Актуальность желудочно кишечных заболеваний

Медико-социальная значимость болезней органов пищеварения (БОП) определяется их высокой распространенностью, а также ежегодным ростом заболеваемости и смертности. В настоящее время БОП в России занимают 4-е место в структуре общей заболеваемости (7,7%) и смертности (5,2%) [1]. По прогнозам экспертов ВОЗ, в середине XXI века БОП будут занимать одно из ведущих мест [2]. Это обусловлено во многом образом жизни современного человека (стрессы, нерациональное питание, гиподинамия, вредные привычки), загрязнением окружающей среды, увеличением в рационе питания доли некачественных продуктов питания [3].

На долю больных с БОП в диспансерной группе терапевта приходится почти 32%. Пациенты с БОП в 2,6 раза чаще берут лист нетрудоспособности, а в течение года отсутствуют на рабочем месте по причине болезни на 3—4 нед больше по сравнению со средними показателями, рассчитанными для всего населения [4]. Лечение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) требует госпитализации.

Качество жизни больных с БОП снижено не только за счет испытываемых болевых ощущений, но и за счет необходимости периодического обследования, лечения, соблюдения диеты, ограничения трудовой деятельности, т. е. социальной дезадаптации [5].

В настоящее время наблюдается рост частоты БОП, в том числе язвенной болезни, особенно среди лиц трудоспособного возраста; более того у них почти в 2 раза выше смертность от БОП по сравнению со всей взрослой популяцией [6].

13 августа 2015 г. Минздрав России обнародовал результаты анализа причин роста смертности в 2014 г. [7]. При этом среди основных причин смертности трудоспособного населения выделены сердечно-сосудистые заболевания (вклад в смертность — 30%), внешние причины (вклад — 28,2%), новообразования (вклад в смертность — 14,1%), БОП (вклад в смертность — 8,9%, при этом среди всей взрослой популяции ниже — 5,2%) (рис. 1).

Рис. 1. Структура смертности у лиц трудоспособного возраста (2014 г.) [6].

БОП могут привести к длительной нетрудоспособности и инвалидности, они влекут за собой большие прямые и непрямые затраты, связанные с недопроизведенной продукцией, необходимостью дорогостоящего лечения и реабилитации пациентов. Они причиняют огромный экономический ущерб. Поэтому профилактика и противорецидивное лечение этих заболеваний — не только медицинская, но и социальная проблема [8].

Формирование неблагоприятной ситуации с БОП выражается в обременении ресурсоемкой патологией. Известно, что стоимость диагностических, лечебных и профилактических процедур в отношении этих заболеваний является одной из самых высоких [8]. В этой связи особое внимание при диспансеризации населения должно уделяться ранней выявляемости БОП. Успешное проведение диспансеризации может обеспечить существенный вклад как в снижение смертности от БОП, так и смертности от злокачественных новообразований, где доля онкологических БОП составляет 1/5 от всех новообразований [9].

Согласно Порядку диспансеризации [10, 11], основной ее целью в отношении БОП является:

— раннее, своевременное выявление заболевания;

— выявление и коррекция модифицируемых факторов риска (ФР) неинфекционных заболеваний (НИЗ), влияющих на возникновение и развитие БОП (чрезмерное потребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела, низкая физическая активность и т. д.).

Выявление и коррекция модифицируемых ФР служит первичной, а своевременное выявление начальных симптомов заболевания, пока патология не перешла в хроническую форму, — вторичной в профилактике неинфекционных заболеваний.

Цель настоящей работы — изучение результативности диспансеризации взрослого населения за 2015 г. в отношении раннего выявления БОП с целью совершенствования диагностики, дифференцированной технологии профилактического консультирования в процессе выявления и диспансерного наблюдения пациентов с этими заболеваниями в структурах первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

В анализ включены обобщенные результаты диспансеризации определенных групп взрослого населения во всех регионах нашей страны, проведенной в субъектах РФ в 2015 г., оцененные, по данным статистической формы 131, согласно приказу Минздрава России № 87н от 06.03.15 [12]. В Порядок диспансеризации и программу медицинского осмотра уже на I (скрининговом) этапе включена единая методология оценки риска, вероятности и наличия БОП [11].

Диспансеризация проводится в два этапа. Цель I этапа — выявление у обследованных лиц признаков БОП и ФР их развития. С целью уточнения диагноза по показаниям пациенты направляются на II этап диспансеризации. Назначаются дополнительные обследования: консультации специалистов и инструментально-лабораторные исследования.

Диагностические критерии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), а также такой фактор, как нерациональнее питание (Z 72.4 по МКБ-10), изложены в Приложении № 2 к Порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Минздрава России № 36ан от 03.02.15 [11].

На I этапе (скрининг) на основании унифицированного опроса, биохимического анализа, исследования кала на скрытую кровь, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости выявлялась вероятность БОП. Основной целью последнего являлось выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

На II этапе диспансеризации проводилось углубленное диагностическое обследование с установлением диагноза заболевания или подозрения на заболевание. Пациенты, достигшие 51 года, направлялись на эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГС) при выявлении жалоб, связанных с возможными онкологическими заболеваниями верхних отделов ЖКТ или отягощенной наследственностью по онкозаболеваниям органов пищеварения.

По результатам анкетирования и/или при положительной реакции кала на скрытую кровь пациенты направлялись к врачу-хирургу или колопроктологу, а по его назначению — на колоноскопию (с 45 лет). У лиц младше указанных возрастов углубленное диагностическое инструментальное обследование проводилось вне рамок диспансеризации, в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

После окончательного приема (осмотра) врачом-терапевтом устанавливалось заболевание или ставился предварительный диагноз. Определялась группа диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов) для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, санаторно-курортного лечения. При необходимости проводилось дополнительное диагностическое обследование вне рамок диспансеризации для уточнения диагноза, а также при наличии и/или подозрении на онкологическое заболевание больные направлялись к онкологу [10, 11] (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики болезней органов пищеварения в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ SPSS (версия 11.5) c определением относительных величин и частотного распределения средних величин; достоверность оценивалась на основании t-критерия Стьюдента и методики использования четырехпольной таблицы с определением χ2. На основании региональных данных проведен корреляционный анализ связи между поведенческими ФР и БОП с определением коэффициента корреляции Спирмена.

Таблица 1. Впервые выявленные случаи болезней органов пищеварения при проведении диспансеризации у лиц различного пола и возраста (случаи на 100 тыс. обследованных в данной категории лиц) Примечание. М — мужчины; Ж — женщины; * — возрастные различия достоверны между 1-й и 2-й группами; ** — возрастные различия достоверны между всеми группами мужчин и женщин; *** — гендерные различия достоверны.

Дано описание частоты выявленных показателей в выделенных возрастно-половых группах обследованного населения молодого (от 21 года до 36 лет), среднего (39—60 лет) и пожилого (старше 60 лет) возраста согласно Порядку проведения диспансеризации определенных групп населения.

Результаты I и II этапов обследования при диспансеризации. Всего прошли диспансеризацию 22,5 млн человек в возрасте от 21 года и старше: в молодом возрасте (от 21 года до 36 лет) — 34%, в среднем возрасте (39—60 лет) — 42%, в пожилом возрасте (старше 60 лет) — 24%. Это составило 95% от всех лиц, включенных в план диспансеризации во всех регионах. Выявлены различия между мужчинами и женщинами по возрастной структуре обследованных граждан. Так, среди мужчин по сравнению с женщинами была больше доля граждан молодого возраста (37 и 32% соответственно; p<0,05) и меньше доля пожилых (22 и 27% соответственно; p<0,05).

Положительный ответ на любой из вопросов анкеты I этапа диспансеризации, выявляющих заболевания верхних и нижних отделов ЖКТ, был получен у 21% обследованных лиц, что стало показанием к назначению ЭФГС, консультации хирурга/проктолога, и по его назначению — колоноскопии/ректороманоскопии. Биохимический анализ крови (в объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия), проводимый с 39 лет 1 раз в 6 лет, выявил заболевание или подозрение на БОП (в основном печени) в 8,3% случаев. Результаты УЗИ органов брюшной полости, проводимого также с 39 лет 1 раз в 6 лет, выявили БОП в 6,3%, а положительный ответ на тестирование кала на скрытую кровь — в 0,9% случаев (рис. 3).

Рис. 3.Частота выявленной патологии по результатам I этапа диспансеризации в 2015 г.

На II этапе 78% пациентов, у которых были установлены показания к дополнительному обследованию по результатам I этапа диспансеризации, была проведена ЭФГС; выявлено заболевание у 56% из них. На консультацию к колопроктологу/хирургу были направлены 75% из имевших показание, у 37% из них выявлено заболевание. По направлению колопроктолога-хирурга выполнена (и зачтена из ранее проведенных исследований) колоноскопия (ректороманоскопия) у 76% обследуемых, из них наличие заболевания толстой кишки выявлено у каждого третьего (37%).

В 2015 г. показания для II этапа диспансеризации определялись реже, однако процент выявленной патологии был в 2—3 раза выше, чем в 2014 г.; в 2015 г. — у 56% при ЭФГС и у 37% — при колоноскопии; в 2014 г. — у 23 и у 6% соответственно. Результаты оценки финансовой составляющей применения дорогостоящих процедур показали, что более тщательный отбор пациентов на I этапе диспансеризации в 2015 г. привел к большей, чем в 2014 г., результативности II этапа обследования.

Раннее выявление НИЗ. Анализ результатов диспансеризации первых 2 лет показал, что в статистической отчетности такой показатель, как «выявлено заболеваний», не имевший четкого нормативно закрепленного (инструктивного) определения, не позволял оценить диагностическую результативность диспансеризации в отношении выявления БОП и отдельных нозологических форм заболеваний.

Для корректировки методологии регистрации результатов диспансеризации с 1 апреля 2015 г. введены усовершенствованные статистические формы отчета по приказу Минздрава России № 87н [11] с раздельной регистрацией в статистической форме 131 всех зарегистрированных случаев заболеваний, включая ранее известные (таблица 5000) и случаев впервые выявленных при диспансеризации БОП (таблица 5001). Нововведение в методологию диспансеризации с апреля 2015 г. позволило получить по этим показателям более точные данные, а также показатель общей заболеваемости взрослого населения [10—12]. Значимым для оценки результативности и в дальнейшем эффективности профилактического консультирования стала регистрация новых случаев возникновения БОП, что позволило выделить в отдельную группу больных с диагнозом, установленным впервые.

В настоящее время в Методических рекомендациях по практической реализации приказа Минздрава России № 36ан от 03.02.15 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» имеются соответствующие уточнения и дополнения [10].

Частота впервые выявленных при проведении диспансеризации БОП. Возрастно-половые особенности. В целом частота впервые выявленных при проведении диспансеризации БОП у мужчин с возрастом статистически достоверно нарастает: если у мужчин от 21 года до 36 лет заболеваемость равна 889,4 на 100 тыс. обследуемых мужчин этой возрастной категории, то в среднем возрасте (39—60 лет) этот показатель составляет 1476,2, а после 60 лет — 1661,5 на 100 тыс. населения, что в 2 раза выше, чем в первой группе (χ2=20,5; р<0,001) (табл. 1). Преимущественно это связано с язвенной болезнью (85, 152,4 и 149 случаев на 100 тыс. населения соответственно). Имеет значение и увеличение частоты неинфекционных энтеритов и колитов, которые в среднем возрасте встречаются в 2 раза чаще, чем у молодых, а в пожилом возрасте это различие возрастает в 5 раз (15,2, 35,0, 197,3 на 100 тыс. населения соответственно). Можно предположить, что здесь речь идет о болезни Крона (К50) и неспецифическом язвенном колите (К51).

У женщин выявлена несколько иная картина: частота выявления БОП возрастает у лиц среднего возраста в 1,6 раза по сравнению с молодыми (862,5, 1338,2 на 100 тыс. населения соответственно; р<0,001), в 2 раза чаще встречаются неинфекционные энтериты и колиты и другие кишечные заболевания и в 1,9 раза — язвенная болезнь (см. табл. 1). Значительно (в 2,6 раза) у лиц среднего возраста по сравнению с молодыми возрастет частота и неидентифицированных «Других заболеваний БОП». Очевидно, это связано с ростом патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей (К 80—83), которая по статистике чаще встречаются именно у женщин этой возрастной категории. Это подтверждает и очень высокая доля выявленных при УЗИ патологических состояний (у 6,3% от всех прошедших диспансеризацию).

Поскольку основной целью УЗИ было выявление сонографических признаков онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (К 80—83) не идентифицировались. Более того, они не относятся к ХНИЗ, имеющим тяжелые последствия в виде инвалидизации и преждевременной смертности, а пациенты с этой патологией не подлежат диспансерному наблюдению. Данная группа больных может быть дообследована и наблюдаема в дальнейшем по системе ОМС вне рамок диспансеризации, тем более, что и при УЗИ, и при биохимическом исследовании крови уже на I этапе диспансеризации выявлена патология со стороны гепатобилиарной системы и поджелудочной железы (см. рис. 2).

Что касается женщин старше 60 лет, то особых различий в выявлении БОП в ходе диспансеризации (за исключением кишечной патологии) по сравнению с женщинами среднего возраста не происходит, а частота случаев выявления гастритов и дуоденитов даже имеет тенденцию к снижению (661,0 случая на 100 тыс. женщин среднего возраста и 562, 9 — на 100 тыс. пожилых).

Результаты сравнительной оценки показателей, полученных у всех лиц, прошедших диспансеризацию, свидетельствовали о более высокой частоте впервые выявленных БОП у мужчин (1311,9 на 100 тыс. обследованных мужчин), чем у женщин (1170,5 на 100 тыс. обследованных женщин, χ2=13.8, р<0,001), и главным образом за счет гастритов и дуо-денитов, и особенно язвенной болезни (126,9 против 73,8; р<0,001). Среди больных кишечными заболеваниями гендерных различий не выявлено (см. табл. 1).

Характер возрастной динамики и гендерные различия в сведениях о впервые выявленных отдельных формах БОП полностью совпадают с данными о всех зарегистрированных случаях данной патологии, опубликованных нами ранее [12]. Доля впервые выявленных болезней от всех зарегистрированных при этом составляет от 13,0% (при язвенной болезни) до 25,7% (при кишечных заболеваниях), в среднем 19,2±2,5% (табл. 2).

Таблица 2. Доля впервые выявленных БОП от общего количества зарегистрированных заболеваний (число случаев на 100 тыс. обследованных за 2015 г.)

Связь с питанием. Учитывая роль и значение питания в развитии БОП, для выявления связей между нерациональным питанием и развитием алиментарно-зависимых БОП нами проводился корреляционный анализ с использованием всех региональных данных между случаями выявления нерационального питания и регистрированными новыми случаями БОП. Была выявлена высокая положительная корреляционная зависимость (r=0,87) между нерациональным питанием и новыми случаями БОП (рис. 4). Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой значимости характера питания для развития патологии ЖКТ, что, несомненно, требует совершенствования технологии профилактического консультирования.

Рис. 4. Корреляционная связь между выявленными случаями нерационального питания и впервые выявленными БОП в ходе диспансеризации взрослого населения регионов России. Столбики – нерациональное питание (неприемлемая диета и вредные привычки питания), линия – болезни органов пищеварения, ФО – федеральный округ.

Ранняя диагностика БОП и идентифицированное при опросе нерациональное питание у обследуемых предполагает своевременную терапию и профилактические мероприятия по оздоровлению питания, что может способствовать повышению качества жизни пациентов, препятствовать дальнейшему прогрессированию заболевания, возникновению осложнений, в частности злокачественных новообразований.

Полученные данные могут быть использованы для совершенствования дифференцированной технологии углубленного профилактического консультирования в процессе выявления и диспансерного наблюдения пациентов с данными заболеваниями в структурах первичной медико-санитарной помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Анализ материала, редактирование — А.К.

Статистический анализ — Д.К.

Анализ материала, написание статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.