Алгоритм ухода при диарее

Диарея, или понос (от греч. «dia» -движение сквозь, «rrhoia» – истечение), – учащённая дефекация (свыше 3 раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию.

Диарея обычно связана с ускоренной перистальтикой кишечника и вследствие этого быстрым продвижением по кишечнику и ускоренной эвакуацией кишечного содержимого. В основе диареи лежат также уменьшение всасывания воды и электролитов в кишечнике, усиленная секреция в полость кишечника и повышенное слизеобразование. Если при этом возникает воспаление слизистой оболочки кишечника, в жидких испражнениях появляются различные примеси.

В зависимости от локализации патологического процесса в кишечнике различают диарею энтеральную (при энтерите – воспалении тонкой кишки) и колитическую (при колите – воспалении толстой кишки).

При энтеральной диарее испражнения жидкие, обильные, желто-зеленого цвета, 3-6 раз в сутки.

Для колитической диареи характерно более частое опорожнение кишечника (10 раз в сутки и чаще). Испражнения обычно скудные, небольшими порциями, нередко «плевком», с примесью слизи, могут быть кровянистыми. Для колитической диареи характерны тенезмы – болезненные позывы на дефекацию.

Различают острую диарею, которая внезапно возникает и длится до 2 недель и хроническую – более 2 недель или имеющую рецидивное течение. Острая диарея обычно имеет инфекционный характер (вирусная, бактериальная, протозойная). Хроническая диарея может быть функциональным симптомом или проявлением тяжелого заболевания.

При наличии поноса важно не пропустить, прежде всего, дизентерию, сальмонеллез, холеру, брюшной тиф, поэтому во всех случаях необходимо отправить кал для лабораторного исследования на кишечно-патогенную флору.

Больной и его окружение должны соблюдать санитарно-противоэпидемические правила до выяснения причины поноса.

Уход за больными с диареей заключается прежде всего в поддержании чистоты тела больного, а также постели и белья. Больной должен пользоваться не унитазом, а судном, чтобы врач мог осмотреть кал. После каждой дефекации больному следует обмывать область заднего прохода дезинфицирующим раствором «Мукосанин» или «Аквин».

Осложнениями длительной диареи выступают потеря электролитов (натрия, калия, магния и др.), обезвоживание организма, снижение артериального давления. Медсестра должна внимательно наблюдать за состоянием больного, контролировать пульс, АД, количество выпитой и выделенной жидкости, кратность стула и вид испражнений. Пациента необходимо взвешивать каждый день с регистрацией массы тела в температурном листе.

Диарея часто бывает проявлением инфекции, поэтому до выяснения причины диареи необходимо проводить текущую дезинфекцию. Следует выделить такому больному комнату или часть общей комнаты около окна, оставив в ней лишь необходимые предметы.

Уборку комнаты больного и мест общего пользования необходимо проводить 2-3 раза в день влажным способом. Полы следует мыть горячей водой с мылом и содой; дверные ручки, сиденье в туалете, унитаз и пол в туалете – протирать тряпкой, смоченной дезинфицирующим раствором (0,1% раствор «Хлороцид»). Для этой цели нужно иметь отдельные ведро и тряпки, которые периодически специально обрабатывают и дезинфицируют либо кипятят. У входа в палату нужно положить коврик, смоченный дезинфицирующим раствором (0,1% раствор «Хлороцид»).

Посуду больного с целью дезинфекции замачивают в 0,1% растворе «Хлороцид» на 120 минут, после чего проводят мытье с моющим средством.

Если больной пользуется индивидуальным горшком или подкладным судном, после дезинфицирующей обработки их следует ставить на подставную скамейку, подложив лист бумаги, который необходимо менять после каждого использования горшка, а загрязнённую бумагу – сжигать. Кал и мочу больного в горшке (судне) нужно залить 0,2% раствором «Хлороцид» на 120 минут, а затем сливать в канализацию.

Предметы ухода за больным необходимо ежедневно обрабатывать с использованием дезинфицирующего раствора (0,1% раствор «Хлороцид» – экспозиция 60 мин при погружении предметов в раствор или протирание). Грязное бельё, не загрязненное выделениями, замачивают в 0, 015% растворе «Хлороцид» – экспозиция 60 минут, после чего стирают при помощи моющего средства. Белье, загрязненное выделениями, перед стиркой замачивают в 0,2% растворе «Хлороцид» – экспозиция 120 минут.

Ухаживающие за больными поверх своей одежды должны надевать халат из легко моющейся ткани и строго соблюдать правила личной гигиены: после уборки помещения, дезинфекционной обработки посуды, подачи судна тщательно мыть руки с мылом и щёткой, выходя из палаты снимать грязный халат и обтирать обувь дезинфицирующим раствором.

Медицинская сестра должна объяснить больному, страдающему диареей, что он должен употреблять не менее 1,5-2 л жидкости в сутки, в том числе чай с лимоном, отвар шиповника, сок черники и др.

Уход и помощь больным при недержании и неудержании кала.

Недержание кала–непроизвольная дефекация без предшествующего позыва, возникающая у больных в результате нарушения нервной регуляции акта дефекации, при заболеваниях нервной системы, болезнях, сопровождающихся потерей сознания (инфекции, кровоизлияния в мозг и др.).

Неудержание кала–непроизвольная дефекация с предшествующими императивными позывами, которые больной не может удержать из-за слабости сфинктера. Неудержание кала может быть следствием местных воспалительных, опухолевых и травматических заболеваний в области сфинктеров прямой кишки.

Больных с непроизвольной дефекацией следует помещать в отдельную палату. Питание таких больных должно быть высококалорийным и легкоусвояемым. Ежедневно утром таким больным следует ставить очистительную клизму. Пациенты с непроизвольной дефекацией должны периодически лежать на резиновом судне или на специально оборудованной кровати; при этом необходимо постоянно обеспечивать соблюдение чистоты тела больного (частое подмывание, обтирание, смена белья и пр.).

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ. ОСТРАЯ ДИАРЕЯ

Диарея (понос) – защитная реакция организма, направленная на
удаление из желудочно-кишечного тракта токсинов, продуктов жизнедеятельности
микроорганизмов, не переваренной пищи, слизи.

Понос
представляет
собой частый жидкий стул с неприятным
запахом и наличием примесей, сопровождается болями в животе, урчанием и
метеоризмом (синдром диареи). Частота от 3 до 30 раз в сутки. Запах
может быть кислый, гнилостный, прогорклого жира. Зловонным запах
становится при распаде опухоли толстой кишки. При усилении бродильных
процессов кал может быть пенистым. Цвет зависит от вида пищи, принятой
накануне: при молочной пище он светло-коричневый, при мясной –
тёмно-коричневый. При усиленной перистальтике кишечника и ускорении пассажа пищи
по кишечнику кал имеет жёлтый цвет. Примесями может служить
слизь, гной, кровь. Если
слизи много и она перемешана с калом – энтерит. Большое число слизи на
поверхности каловых масс – колит. При дизентерии кал выделяется в виде
“ректального плевка”: небольшое количество кала, слизи и крови. Гной может быть
отдельными комками или
перемешан с калом. Боль чаще схваткообразная, режущая, интенсивная. При
поражении прямой кишки могут быть тенезмы и императивные позывы к дефекации.
Милена – чёрный жидкий дегтеобразный стул при кровотечениях из желудка и верхних
отделов тонкой кишки. При кровотечениях их нижних отделов кишечника кровь алая
или вишнёвая.

Диарея сопровождается
синдромами эксикоза (обезвоживание),
диспепсии (мальдигестии, нарушения переваривания пищи), мальабсорбции
(нарушения всасывания переваренной пищи), интоксикации и астении.

Патогенез
диареи включает потерю способности эпителия к всасыванию жидкости, активную
секрецию воспалительной жидкости (экссудата) в просвет кишечника, ускорение
перистальтики кишечника.

Диарея может быть острой и хронической. Хроническая продолжается
более 3 недель.

Причины развития острой диареи.

1. Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта
вирусной (энтеровирусы, ротавирусы), бактериальной (шигеллы, сальмонеллы, иерсении,
энтеропатогенные штаммы кишечной палочки), протозойной (лямблиоз,
амебиаз), паразитарной этиологии (гельминты); диарея путешественника (энтеропатогенные штаммы кишечной палочки,
простейшие).

2. Сосудистые заболевания кишечника: ишемический колит,
тромбоз артерий толстой кишки, облитерирующий атеросклероз артерий толстой
кишки

3.
Лекарственная терапия препаратами наперстянки, холинэргическими средствами,
слабительными, магнийсодержащими антацидами, цитостатиками и антибактериальными
средствами.

Причины
хронической диареи

-воспалительные,
опухолевые заболевания органов пищеварения,

-глютеновая
болезнь (целиакия), болезнь Крона, неспецифический язвенный колит,

-синдром энтеропатии – ферментативной
недостаточности тонкой кишки,

-дисбиоз и дисбактериоз.

Острая
диарея вирусной этиологии развивается сразу после попадания инфекции в
желудочно-кишечный тракт, продолжается 1-3 дня и редко бывает тяжёлой.

Бактериальную
диарею можно заподозрить, если зарегистрированы случаи
одновременного заболевания у нескольких людей, употреблявших пищу вместе. Если
диарея развивается в пределах 12 часов после приёма пищи, то она обусловлена
бактериальным токсином. При латентном периоде более 3 суток можно предполагать
иерсиниоз, дизентерию, сальмонеллез или поражение патогенным штаммом кишечной
палочки. Бактериальная диарея имеет средне тяжёлое и тяжёлое течение.

Протозойная
диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных
районов. Клиника протозойной диареи: длительный водянистый понос с примесью
крови и слизи. Протозойная диарея может осложняться перфорацией толстой кишки с
развитием перитонита и абсцессами печени.

Обострение
неспецифических воспалительных заболеваний кишечника
(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) сопровождается признаками
системного поражения.

Диарея,
вызванная ишемией ободочной кишки, чаще развивается у лиц
пожилого и старческого возраста. Заболевание часто начинается с внезапной
сильной боли в животе, кровавого поноса.

Острая диарея может развиваться при применении антибиотиков. Она
возникает вследствие неполного всасывания воды (при приёме цефоперазона и
цефиксима), стимулирующего действия на двигательную функцию кишечника (клавулановая
кислота), протекает легко, и прекращается после отмены препарата или снижения
его дозы. Более тяжёлое течение (с интоксикацией, болями в животе, появлением
крови в стуле, лейкоцитозом) присуще псевдомембранозному
колиту, который развивается в результате размножения микроорганизмов
Clostridium difficile на фоне применения антибиотиков (тетрациклин,
левомицетин, эритромицин, клиндамицин, ампициллин и др.).

Функциональные поносы
– “медвежья болезнь”. Развиваются при психо-эмоциональном перенапряжении. Иногда сочетаются
с недержанием кала. Копрограмма в норме. Симптом
будильника – понос рано утром.

Осложнения: эксикоз (обезвоживание), гиповолемический или
инфекционно-токсический шок, ОПН, нарушения ритма сердца.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

При острой
нетяжелой диарее, не сопровождающейся осложнениям, нет необходимости в проведении
диагностических исследований, массивной терапии. Лечение симптоматическое на дому.

На
догоспитальном этапе

1)
постельный режим; судно, ширма (уединение),
туалетная бумага, подмывание, смена нательного и постельного белья, определение
степени обезвоживания – определение тургора
кожи, тонуса глазных яблок, взвешивание ежедневно, подсчёт водного баланса;

2) диета № 4 (3-5 дней с
уменьшением рациона на 20-50% – голодные и водно-чайные диеты не рекомендуются,
так как даже при тяжёлых формах диареи пищеварительная функция кишечника
сохраняется) – слизистые супы, рис на воде, подсушенный хлеб, солёный крекер,
печёный картофель, яйца вкрутую, кисломолочные продукты. Исключить жирное и
острое, продукты, стимулирующие перистальтику кишечника, алкоголь, кофе и
цельномолочные продукты), затем № 15,

3) частое обильное питьё
малыми порциями (отпаивание) – смотри алгоритм оказания неотложной помощи;

4) энтеросорбенты после
каждой дефекации: СМЕКТА 3г (1 пакетик), суточная доза 9-12г или
АТТАПУЛЬГИТ (КАОПЕКТАТ), по 1,5г на первый приём, а затем – 750 мг
после каждой дефекации. Максимальная суточная доза 9г или
КАРБОЛЕН по 2-4 таблетки или ЭНТЕРОСОРБ – 5г порошка (1 ч. ложка) растворяют в 100 мл
кипяченой воды или ПОЛИФЕПАН
(ФИЛЬТРУМ) по 2 таблетки. Продолжительность лечения энтеросорбентами не
более 2 суток;

5) спазмолитические средства: АТРОПИНА
СУЛЬФАТ 0,1% раствор 1 мл в/м или п/к, вводить до появления чувства лёгкой
сухости во рту каждые 4-6 ч. или РЕАСЕК применяют внутрь
по 5 мг каждые 4-6 ч до ослабления симптомов диареи или
ДРОТАВЕРИН (НО-ШПА), БАРАЛГИН по таблетке 3-4
раза,

6) стимуляторы опиоидных
рецепторов (лоперамид (ИМОДИУМ), дебридат). Эти препараты подавляют моторику
кишечника, что может усугубить тяжесть заболеваний, обусловленных инвазивным
энтеропатогенными штаммами за счёт усиления всасывания токсинов в кровь; разовая
доза 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Препарат применяют не более 48 часов
при полной уверенности, что процесс не инфекционный.

Госпитализация
показана при тяжёлом течении диареи с токсикозом, эксикозом, наличием
осложнений. Инфекционный стационар: бактериальная и протозойная диарея. Терапевтический
стационар: воспалительные заболевания кишечника, лекарственная диарея,
ишемический колит без признаков массивного кровотечения. Хирургический стационар:
массивное кровотечение.

На госпитальном этапе

1) комбинированные
препараты, содержащие антибактериальный компонент: ТАННАКОМП. Разовая доза 1-2
таблетки, максимальная суточная составляет 8 таблеток. Кишечные антисептики (энтероседив, интетрикс, интестопан) в
тяжёлых случаях диареи; показан энтерол,
содержащий дрожжи Saсcharomyces boulardii, которые
способны подавлять рост условно-патогенной и патогенной флоры – по 2—4 капсулы
в сутки в два приема в течение 5—10 дней;

2) антибиотики: препараты 1-го выбора фторхинолоны: ципрофлоксацин
(Ципролет), офлоксацин, пефлоксацин в среднетерапевтических дозах на 5—7
дней. В качестве альтернативы цефалоспорины
III поколения, 2-й очереди — ко-тримоксазол.Для лечения лёгких форм диареи могут
назначаться нитрофураны (фуразолидон).
Антибактериальная терапия,
как правило, назначается пациентам с экссудативными (инвазивными) диареями, а
также тяжелыми формами течения. Кроме этого, антибактериальная терапия показана
детям до 3 лет и людям пожилого возраста; лицам, имеющим прямые и косвенные
признаки иммуносупрессии. Выбор препаратов диктуется наиболее вероятным (до момента
верификации возбудителя) заболеванием, определяемым в зависимости от наличия
эпидемиологических (климато-географический регион, текущая эпидобстановка,
путешествия) и клинических (энтероколит, примеси крови и слизи в стуле)
признаков. Пациентам с гастроэнтеритическим вариантом острой кишечной инфекции
и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза, как правило, антибактериальную терапию не назначают. Эффективность назначаемых антибактериальных препаратов оценивается в
течение 48 ч от момента начала их назначения. В качестве критериев эффективности
выступают такие признаки, как снижение кратности дефекаций, уменьшение
количества патологических примесей в стуле (крови, слизи, гноя), снижение
высоты лихорадки, улучшение аппетита и др. Наиболее высокая клиническая эффективность
антибактериальных препаратов регистрируется при максимально раннем начале их
применения;

3) САНДОСТАТИН (ОКТРЕОТИД). Препарат подавляет секрецию гормонов, продуцируемых
в гастро–энтеро–панкреатической эндокринной системе, способствует снижению
секреции и моторной активности, уменьшает всасывание в кишечнике; нормализует стул. Вводят п/к в начальной дозе по 0,1-0,25мг
3 раза в сутки;

4) индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов,
способствующий купированию диареи;

5) препараты кальция (кальция
глюконат, кальция карбонат, кальция лактат) для купирования диареи путем активации
фосфодиэстеразы, препятствующей образованию цАМФ;

6) дезинтоксикация парентеральная – смотри лечение
обезвоживания.

7)
вяжущие
средства (порошки Кассирского, десмол);

8) эубиотики (пробиотики): Бион 3 по 1 таблетке в сутки (этот
препарат, кроме бактериальных культур, содержит сбалансированный комплекс
витаминов и микроэлементов), Линекс по
2 капсулы 3 раза в день, Бифидумбактерин
форте по 5 доз 3 раза в день и др., курс лечения которыми продолжается в
течение 7—10 дней, биококтейль NK. Не следует принимать пробиотики на фоне
выраженного диарейного синдрома и сочетать их приём с антимикробными препаратами;

9) ферментные препараты (мезим
форте, фестал, креон, панцитрат и др.), которые используются для улучшения пищеварения начиная с 1
дня болезни и продолжая в течение 7—10 дней.