Аллергия в желудочно кишечном тракте

Аллергический гастрит – это клинический вариант аллергии на пищевые продукты, основными проявлениями которого являются симптомы поражения желудка. Данное состояние может быть первым проявлением аллергического заболевания, развивается при непосредственном попадании в желудок антигена. Зачастую сочетается с поражением кишечника и протекает в форме гастроинтестинальной аллергии, чаще развивается в детском возрасте. Основным этиологическим фактором являются белки коровьего молока, а также яйца, рыба, некоторые фрукты, грибы. Лечение основано на назначении элиминационной диеты, специфической иммунотерапии, симптоматических мероприятий.

Общие сведения

Аллергический гастрит – иммуноопосредованное поражение желудка, служащее проявлением гиперчувствительности к пищевым продуктам. Часто заболевание сопровождается вовлечением других органов и систем: в 60% случаев имеют место также кожные симптомы, реже – респираторные проявления, висцеральные нарушения, гемопатии, крайне редко – анафилактические реакции. В связи с большим количеством потенциальных аллергенов, наличием перекрестной, скрытой аллергии, схожими симптомами других заболеваний желудочно-кишечного тракта точная верификация диагноза затрудняется, в связи с чем имеет место гипер- и гиподиагностика. Около 65% пациентов с аллергологической патологией указывают на непереносимость продуктов питания, но истинный аллергический гастрит имеет место приблизительно у трети из них. Гистологически заболевание характеризуется эозинофильной инфильтрацией слизистой и более глубоких слоев, поэтому данная патология также носит название «эозинофильный гастрит».

Аллергический гастрит

Причины

Причиной данной патологии является попадание в желудок антигенов пищевых продуктов. Ведущую роль играет аллергия на белки коровьего молока, которая определяется у 90% детей до года после перевода на искусственное вскармливание. В коровьем молоке содержится до 20 белков, имеющих высокий сенсибилизирующий потенциал. Также мощными аллергенами являются яйца, рыба, злаки, некоторые овощи и фрукты, грибы.

Часто реакция развивается на содержащиеся в продуктах добавки: ароматизаторы, эмульгаторы, консерванты. Причиной может стать и этилен – нефтепродукт, которым обрабатывают собранные неспелые фрукты. Доказано, что аллергический гастрит у детей раннего возраста чаще вызывают аллергены коровьего молока, у пациентов старшего возраста – шоколада, цитрусовых, клубники.

Сенсибилизация развивается не только к пищевым продуктам, но также к аллергенам непищевой природы. Это объясняется перекрестной аллергией, вызванной схожестью антигенных детерминант пищи, пыльцы растений, бытовых аллергенов, медикаментов. Например, довольно распространенной является перекрестная аллергия между натуральным латексом (соски, игрушки, перчатки) и авокадо, киви и другими продуктами.

Развитию гастроинтестинальной аллергии способствуют такие факторы, как наследственная предрасположенность к атопии, неблагоприятная экологическая обстановка, гестозы у матери, ранее ведение прикорма у детей, особенности слизистой оболочки ЖКТ.

Формирование аллергического гастрита тесно связано с нарушением толерантности к антигенам, сдвигами в местном иммунитете ЖКТ и общими изменениями иммунной системы, функциональными расстройствами пищеварения вследствие дефицита пептидаз, снижения кислотности желудочного сока, нарушения микробиоценоза ЖКТ, избыточного высвобождения биогенных аминов (гистамина, ацетилхолина, серотонина).

Важную роль в развитии гастроинтестинальной аллергии у детей играет неправильное питание матери в период беременности, а также нерациональное кормление ребенка в течение первого года жизни, в том числе раннее введение прикорма, кормление неадаптированными молочными смесями.

Симптомы аллергического гастрита

При данной патологии эозинофильная инфильтрация крайне редко ограничивается одним отделом желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто в процесс вовлечены желудок и тонкая кишка. Симптоматика зависит от того, насколько глубоко стенка органа инфильтрирована эозинофилами. Если поражена только слизистая оболочка, преобладают такие симптомы, как боль в эпигастральной области, диарея, тошнота, рвота. При вовлечении мышечного слоя превалируют признаки непроходимости кишечника (вздутие живота, тошнота, рвота). Инфильтрация субсерозного слоя сопровождается развитием асцита, при этом в асцитической жидкости определяется большое количество эозинофилов.

Попадание в желудок аллергена приводит к повышению моторики, усилению секреции желез слизистой оболочки, спастическим сокращениям антрального отдела. Может развиться гастроэзофагеальный рефлюкс, при этом возникает жжение, боль в эпигастрии, обильное отделение слюны, тошнота, рвота. Характерны вегетативные нарушения: слабость, бледность кожи, учащенное сердцебиение, головокружение.

Диагностика

Диагностика данной патологии проводится в двух направлениях: оценка клиники, лабораторных, инструментальных исследований и диетодиагностика. Важную роль в верификации играет определение взаимосвязи между употреблением аллергена и появлением симптоматики. Особое внимание уделяется данным пищевого, аллергологического, фармакологического анамнеза, анализу дневника питания. Оценивается степень поражения пищеварительной системы, сочетание с симптомами со стороны других органов.

Для установления причины заболевания проводится специфическая аллергодиагностика (кожные прик-тесты, оценка уровня специфических IgE, провокационные тесты). Обязательно ведение пищевого дневника. Пациент отмечает в нем употребляемые продукты, регистрирует появившиеся симптомы. Для определения этиологического фактора проводится элиминационная проба. Она заключается в том, что потенциальные аллергены на 1-2 недели исключаются из рациона. Если подозреваемых продуктов несколько, проба проводится последовательно с исключением каждого из них. Наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы. Данные методы проводятся не ранее чем через месяц после исчезновения жалоб острого характера.

Для исключения других заболеваний, а также оценки степени повреждения слизистой осуществляется эндоскопическая диагностика с исследованием биоптатов. Проводится гастроскопия с одновременной эндоскопической биопсией. Данные гистологического исследования биоптата показывают увеличение содержания эозинофилов. В анализе крови определяется повышенное содержание эозинофилов на фоне отсутствия других изменений.

Дифференциальная диагностика аллергического гастрита проводится с другими заболеваниями и аномалиями пищеварительного тракта (прежде всего с катаральным, атрофическим и гиперпластическим гастритом, язвой желудка), метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными, эндокринными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями.

Лечение аллергического гастрита

Терапией данного заболевания занимается лечащий гастроэнтеролог совместно с аллергологом-иммунологом. Методики лечения гастроинтестинальной аллергии подразделяются на специфические и неспецифические. К специфическим методам относятся исключение пищевого аллергена (назначение специализированной диеты), а также АСИТ – антиген-специфическая иммунотерапия с применением пищевых аллергенов.

Неспецифическая фармакотерапия подразумевает назначение антисеротониновых препаратов, системных глюкокортикостероидов, препаратов, предупреждающих выброс биологически-активных компонентов из тучных клеток, иммуномодуляторов, а также средств, нормализующих функции ЖКТ: панкреатических ферментов, гепатопротекторов, энтеросорбентов, пробиотиков, пребиотиков.

Элиминационные мероприятия предполагают полное исключение не только самого антигена, а также продуктов, в составе которых он находится даже в крайне малых количествах. При этом пациент должен получать питание, соответствующее энергетическим и питательным потребностям. Если неизвестно, какой именно продукт стал причиной гастрита, проводят эмпирическую элиминационную диетотерапию – исключают все потенциальные пищевые аллергены.

Прогноз и профилактика

Основой профилактики гастроинтестинальной аллергии является предотвращение в раннем детском возрасте контакта с аллергеном, рациональное питание женщин в период беременности, естественное вскармливание, при его невозможности – использование адаптированных смесей, индивидуальное составление диеты у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом. Прогноз заболевания при адекватном лечении, рациональном питании благоприятный. Пищевая аллергия с возрастом утрачивает доминирующую роль, однако длительно существующий аллергический гастрит может стать причиной язвенного колита, других иммуноопосредованных заболеваний.

Источник

Часть 1

Пищевая аллергия характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, поражая различные органы и системы [1]. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является тем самым «шоковым» органом, который в первую очередь вовлекается в патологический процесс из-за ежедневного контакта с множеством чужеродных веществ, обладающих антигенными и токсическими свойствами. При этом аллергическое воспаление может развиться на любом участке ЖКТ, начиная с ротовой полости и заканчивая толстым кишечником. Гастроинтестинальная аллергия обусловлена развитием аллергического воспаления непосредственно в слизистой оболочке пищеварительного тракта. Ведущим иммунологическим механизмом реализации гастроинтестинальной пищевой аллергии являются IgE-опосредованные реакции. При аллергическом поражении желудочно-кишечного тракта могут иметь место и не-IgE-опосредованные реакции, обусловленные IgG-антителами или реакциями гиперчувствительности замедленного типа [2].

Эпидемиология пищевой аллергии

Сведения о распространенности пищевой аллергии, в том числе и гастроинтестинальной аллергии, весьма разноречивы. По данным эпидемиологических исследований распространенность истинной пищевой аллергии в развитых странах у детей первого года жизни составляет 6–8%, у подростков 2–4%, у взрослых 1,5% [3]. Среди 4000 обследованных людей частота аллергических реакций на пищевые продукты составляла 34,9% случаев, однако истинная пищевая аллергия была выявлена лишь у 3,8% из них [4, 5].

Определены возрастные особенности пищевой аллергии к различным пищевым продуктам (табл. 1). Дебют пищевой аллергии к коровьему молоку, куриному яйцу, злакам чаще приходится на первый год жизни ребенка; к рыбе — на 2–3 год; овощам, фруктам, бобовым — на третий год; после трех лет возможно развитие перекрестных реакций между пищевыми продуктами и пыльцевыми аллергенами [5].

Эпидемиология пищевой аллергии

Этиология пищевой аллергии (пищевые аллергены)

Многие пищевые продукты ответственны за развитие или обострение пищевой аллергии. Этиологически значимыми аллергенами пищевых продуктов являются белки (простые) или сложные (гликопротеины), способные вызывать у генетически предрасположенных индивидуумов специфическую активацию Th2-хелперов и выработку IgE-антител и/или проникать через барьер желудочно-кишечного тракта и вступать в контакт с иммунокомпентеными клетками во внутренней среде организма. Ряд пищевых продуктов (коровье молоко, арахис, яйцо) содержат несколько антигенных детерминант (эпитопов), обеспечивающих их аллергенность, однако не все они способны вызывать выработку специфических IgE-антител [6]. Наиболее часто аллергические реакции вызывают гликопротеины с молекулярной массой от 10 000 до 70 000 дальтон. Они хорошо растворимы в воде, обычно термостабильны, устойчивы к воздействию кислот и протеолитических ферментов. С другой стороны, некоторые продукты, например треска, обладают одним доминирующим аллергенным белком.

Таким образом, аллергенность пищевого белка определяется сложным комплексом факторов, включающих наличие в нем специфических аллергенных детерминант, достаточную степень агрегации (поливалентность) антигена и его способность в такой форме проникать через желудочно-кишечный барьер. Важно отметить, что от знания структуры специфических аллергенных детерминант пищевого белка зависит разработка гипоаллергенных специализированных продуктов [7].

Такие компоненты пищевых продуктов, как жиры, углеводы, минеральные соли и микроэлементы, не являются аллергенами и не вызывают аллергических реакций. Пищевая непереносимость углеводов и жиров связана, как правило, с недостаточностью пищеварительных ферментов.

Одним из первых пищевых продуктов, вызывающих пищевую аллергию у детей первого года жизни, является коровье молоко. Чаще всего это связано с переводом ребенка на искусственное вскармливание смесями на основе коровьего молока. Антигенный состав коровьего молока обусловлен сывороточными белками и казеином (табл. 2). Среди всех белков коровьего молока максимальная аллергенность отмечается у бета-лактоглобулина. В составе этого белка выявляются эпитопы, распознаваемые как IgE-, так и IgG-антителами.

Аллергенные белки коровьего молока

Аллергия к белкам куриного яйца составляет большую долю всех видов пищевой аллергии. Антигенный состав куриного яйца весьма сложен. Аллергенами яйца являются овомукоид, овальбумин, кональбумин и лизоцим (табл. 3).

Наибольшая активность овомукоида обусловлена способностью длительно сохранять свои антигенные свойства в кишечнике, ингибируя активность трипсина. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем белка. Часто непереносимость яичного белка сочетается с непереносимостью куриного мяса и бульона. Следует помнить о возможности развития аллергических реакций при проведении прививок вакцинами, содержащими примесь тканей куриного эмбриона или различных частей плодного яйца (например, сыворотка против клещевого энцефалита, желтой лихорадки и др.).

К наиболее распространенным и сильным аллергенам относят белки рыб. Рыбные антигены отличаются тем, что не разрушаются при кулинарной обработке. Среди антигенов рыбы наиболее важным аллергеном является парвальбумин — термостабильный белок, обозначенный М-антигеном. При аллергии к М-антигену реакция возникает не только при употреблении рыбы, но и вдыхании паров, выделяющихся при ее приготовлении. Установлено, что степень сенсибилизации к рыбе с возрастом не уменьшается и сохраняется у взрослых. Возможны перекрестные реакции на икру, креветки, раков, омаров, устриц и других моллюсков [9–10].

Среди пищевых аллергенов важное значение имеют белки злаков. У детей наиболее часто встречается аллергия к пшенице, реже к ячменю, ржи, овсу. Непереносимость злаков может проявляться как в виде пищевой аллергии, так и глютеновой энтеропатии (целиакии), что зачастую вызывает трудности диагностики и лечения.

Антигенный состав белков злаков представлен в табл. 4.

Из белков пшеничной муки наиболее антигенными свойствами обладают альфа-, бета-, гамма-, омега-глиадин, глютенины, проламины.

Арахис — один из самых распространенных аллергенов у детей и взрослых, страдающих пищевой аллергией. В США среди детей за последние 5 лет распространенность аллергии к арахису увеличилась вдвое, составляя в США 1–2%, а в Великобритании 1%. Определены основные аллергены арахиса: Peanut 1, Ara h1, Ara h2, Ara h3, малый аллерген арахиса [8]. При высушивании или жарке при температуре выше 180 градусов аллергенные свойства белков арахиса увеличиваются — жареный арахис является более аллергенным, чем вареный. Примечательно, что у 49% детей с «бессимптомной» сенсибилизацией к белкам арахиса двойной слепой плацебо-контролируемый нагрузочный тест был положителен.

Перекрестная аллергия

Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, пищевых и пыльцевых аллергенов, пищевых продуктов и лекарств растительного происхождения. Большинство этих аллергенов, вероятно, состоят из конформационных эпитопов и поэтому являются очень неустойчивыми при увеличении температуры, ферментативном расщеплении и, как следствие, трудны для выделения. Однако в последние 5 лет для многих таких аллергенов выделена комплементарная ДНК (кДНК) и получены рекомбинантные протеины, что позволяет надеяться получить в ближайшее время более качественный материал для диагностики. Пациенты часто сенсибилизируются пыльцой растений, а впоследствии при употреблении сырых овощей и фруктов у них возникают назофарингеальные проявления аллергии (т. н. пыльце-пищевая аллергия, или синдром периоральный аллергии) [10]. Аллергены животного происхождения менее многочисленны и не так часто вызывают перекрестные реакции. Значительная перекрестная реактивность характерна для ракообразных, многие дети с аллергией на белки коровьего молока реагируют и на козье молоко, показана перекрестная реактивность в отношении белков яиц, арахиса и сои.

Перекрестная непереносимость пищевых продуктов

Пищевые продукты и аллергены, вызывающие перекрестные реакции, представлены в табл. 5.

Пищевые продукты и аллергены, вызывающие перекрестные реакции

Продукты, содержащие биологически активные вещества (гистамин, тирамин)

Такие продукты, как сыр, вино, шпинат, томаты, кислая капуста, вяленая ветчина, говяжьи сосиски, свиная печень; консервированные продукты: тунец, филе хамсы, филе сельди, копченая селедочная икра; сыры (рокфор, камамбер, бри, грюйр, чеддер, плавленые); пивные дрожжи, маринованная сельдь, авокадо также могут вызывать аллергические реакции.

Клинические проявления аллергических поражений желудочно-кишечного тракта

Аллергические поражения ЖКТ не отличаются специфическими симптомами от неаллергических болезней пищеварительной системы. Для них характерны такие симптомы, как тошнота, рвота, боли в животе (колики), диарея или запоры. В связи с этим диагностика гастроинтестинальных проявлений аллергии весьма затруднительна. Для ее диагностики приходится прибегать к различным дополнительным методам исследования с целью доказательства или опровержения аллергического генеза.

Подозрение на аллергический характер поражения желудочно-кишечного тракта возникает, как правило, в следующих случаях:

появление гастроинтестинальных симптомов в течение нескольких часов (от 2 до 4 часов) после употребления аллергенных продуктов;
отсутствие симптомов при соблюдении элиминационной диеты и возобновление их после провокации;
есть наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
имеются сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, крапивница, ангиотек, аллергический ринит, бронхиальная астма);
наблюдается положительный эффект от приема антигистаминных препаратов;
эозинофилия;
наличие эозинофилов в содержимом желудочного сока или кале.

Если жалобы пациента связаны с приемом определенных пищевых аллергенов или медикаментозных средств, то диагностика существенно облегчается. Значительнее труднее установить связь между симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта и употреблением повседневных блюд. Обычно только более тщательно собранный анамнез, длительное наблюдение, обследование больного с привлечением современных методов аллергологической и инструментальной диагностики позволяют установить точный генез вышеперечисленных симптомов.

Клинические проявления гастроинтестинальной аллергии в зависимости от возраста

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта очень часто встречаются у детей с пищевой аллергией (40–50%), дебютируя в раннем детском возрасте. Наиболее частыми и значимыми аллергенами в развитии гастроэнтерологических симптомов являются белки коровьего молока, пшеницы, яйца, сои.

Первыми гастроинтестинальными симптомами при пищевой аллергии являются колики, рвота, диарея, метеоризм, плохая прибавка массы тела, возбудимость, нарушения сна, отказ от еды, резистентные к традиционным методам терапии. Нераспознанным у детей первого года жизни остается гастроэзофагеальный рефлюкс. Существует зависимость возникновения указанных симптомов и приема определенных видов пищевых продуктов. Часто гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии сочетаются с другими атопическими заболеваниями, прежде всего, с атопическим дерматитом, крапивницей или ангиотеком.

Под нашим наблюдением находилось 33 ребенка в возрасте от 1,5 до 8 месяцев с такими симптомами, как срыгивание и рвота (n = 18), колики (n = 24), вздутие и боли в животе (n = 17), снижение аппетита и отказ от еды, связанные с коликами (n = 13), диарея или запоры (практически у всех детей). Среди них 13 детей находилось на смешанном, а 20 на искусственном вскармливании. В питании детей использовались адаптированные смеси на основе цельного белка коровьего молока (Nutrilon, Nutrilon Comfort, Нестожен, Фрисолак, Hipp, Нутрилак, Микамилк, Малютка) или/и кисломолочные смеси (Агуша кисломолочная, NAN кисломолочный, Nutrilon кисломолочный). Описанные симптомы возникали от нескольких минут до нескольких часов после приема молочных смесей и у большинства детей носили упорный характер. У 7 (21,2%) детей отмечались изменение частоты и характера стула, с примесью слизи и крови. Среди наблюдаемых детей мальчиков было 18, девочек 15. Масса тела при рождении (г) составляла 3397,7 ± 288,5, длина тела при рождении (см) 53,3 ± 2,2. Отягощенный аллергологический анамнез со стороны одного родителя отмечался у 14 (42,4%) детей, у обоих родителей у 17 (51,5%). Уровень общего IgE в сыворотке крови наблюдаемых детей колебался от 25,7 МЕ/мл до 225 МЕ/мл (112,5 ± 11,3 МЕ/мл). Определение специфических IgЕ-антител к белку коровьего молока и его фракциям: бета-лактоглобулину, альфа-лактальбумину и казеину — выявило высокую чувствительность к белку коровьего молока у 90,9% детей, казеиновой фракции у 75,7% детей, к бета-лактоглобулину у 87,8%, альфа-лактальбумину у 36,4% детей.

Данное наблюдение показало, что у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом дебют гастроинтестинальной пищевой аллергии был связан с введением молочных смесей. До специального аллергологического обследования многие из этих детей продолжали получать неадекватную терапию, что существенно сказывалось на их соматическом и пищевом статусе. Следует отметить, что дифференциальный диагноз гастроинтестинальных проявлений аллергии необходимо проводить с анатомическими аномалиями, метаболическими, инфекционными и воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лактазной и дисахаридазной недостаточностью. Одним из диагностических признаков пищевой аллергии можно считать купирование симптомов на фоне элиминационной диеты и приема антигистаминных препаратов.

Необходимо помнить, что нарушение микрофлоры кишечника может сопровождать гастроинтестинальную пищевую аллергию. В таких случаях не следует назначать препараты, корригирующие микрофлору кишечника, без элиминации пищевого аллергена и коррекции питания.

Вероятность диагноза гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии существенно возрастет при проведении эзофагогастродуоденоскопии и биопсии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Ранняя диагностика гастроинтестинальной пищевой аллергии, элиминация причинно-значимых аллергенов из рациона и выбор специализированных диетических (лечебных) продуктов, имеющих сбалансированный состав для полноценного роста и развития детского организма, — важнейшее направление работы практического врача.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru

Источник