Анастомоз кишечный по автору
В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника — искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).
Цель создания такой структуры:
- обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
- формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.
Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.
Какие виды анастомозов используются в хирургии?
По соединенным частям различают анастомоз:
- пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
- желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
- межкишечные.
Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:
- тонкотолстокишечный,
- тонкотонкокишечный,
- толстотолстокишечный.
Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:
- конец в конец;
- бок в бок;
- конец в бок;
- бок в конец.
Каким должен быть анастомоз?
Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:
- обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
- отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
- полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.
Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум
Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:
- отдел кишечника и его анатомические особенности;
- наличие воспалительных признаков в месте операции;
- кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.
Наиболее часто используются классические швы:
- Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
- Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.
Описание и характеристика сути анастомозов
Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.
Тип «конец в конец»
Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.
Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости.
Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем — передняя
Анастомоз «конец в бок»
Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:
- На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
- Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.
Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.
Тип «бок в бок»
Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.
Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:
- необходимость резекции большого участка;
- опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
- малый диаметр соединяемых участков;
- формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.
К преимуществам метода относят:
- отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
- плотное соединение;
- гарантированное предупреждение образования кишечного свища.
При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики
Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.
Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.
Предупреждение осложнений
Осложнениями анастомозов могут быть:
- расхождение швов;
- воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
- кровотечение из поврежденных сосудов;
- формирование свищевых ходов;
- образование сужения с кишечной непроходимостью.
Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:
- участок операции обкладывается салфетками;
- разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
- ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
- пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
- в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
- в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.
Современные способы защиты анастомозов
В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:
- воспалительную реакцию на шовный материал;
- активацию условно патогенной флоры кишечника.
Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.
Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).
С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):
- из брюшины;
- сальника;
- жировых подвесок;
- брыжеечного лоскута;
- серозно-мышечного лоскута стенки желудка.
Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.
Процесс наложения анастомоза – кропотливая работа
Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:
- коллаген;
- эфиры целлюлозы;
- поливинилпирролидон (биополимер);
- Сангвиритрин.
А также антибиотики и антисептик:
- Канамицин;
- Цефамезин;
- Диоксидин.
Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.
Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).
Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.
Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок
Послеоперационный атонический запор
Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.
Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.
При спастическом запоре необходимо:
- снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
- понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
- для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.
Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.
Секреторно-противовсасывающими считаются:
- листья сенны,
- кора крушины,
- корень ревеня,
- Бисакодил,
- касторовое масло,
- Гуталакс.
Осмотическим действием обладают:
- глауберова и карловарская соль;
- сульфат магния;
- лактоза и лактулеза;
- Маннитол;
- Глицерин.
Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке — Мукофальк.
Раннее лечение анастомозита
Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:
- антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
- при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
- мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
- пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.
Если формируется непроходимость кишечника
Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.
При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Любые осложнения требуют проведения лечения
Технические причины
Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.
Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.
Источник
Оглавление темы “Перитонит.”:
1. Определение тяжести повреждения органов брюшной полости.
2. Перитонит. Классификация перитонита. Виды перитонита.
3. Ведение перитонита. Контроль за источником инфекции. Контроль за повреждениями в брюшной полости.
4. Агрессивные варианты ведения перетонита. Тактика при перетоните.
5. Интраабдоминальные абсцессы. Необходима ли перитонеальная бактериология?
6. Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.
7. Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.
8. Техника наложения анастомоза. Контроль за анастомозом.
9. Когда не следует накладывать анастомоз? Противопоказания к наложению анастомоза.
10. Желудочно-кишечные кровотечения. Проблема желудочно-кишечных кровотечений.
Кишечные анастомозы. Идеальный анастомоз. За и против анастомоза.
Лучшее — враг хорошего, а первое впечатление наилучшее, зачем же его портить?
Идеальный анастомоз
Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относительно редкие) представляют собой смертельно опасную беду. Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функционирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.
Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения анастомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерывный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему перечисленному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?
За и против анастомоза
Большое количество экспериментальных и клинических исследований позволяет сделать следующие заключения.
Утечки (несостоятельности) анастомоза. Расхождение анастомозов встречается независимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.
Стриктуры (сужения) анастомоза. Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анастомозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.
Неудачи наложения анастомоза. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам»
Скорость наложения анастомоза. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В целом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.
Шовный материал для анастомоза. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или пролен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей окружности анастомоза.
Стоимость наложения анастомоза. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наиболее экономичен однорядный непрерывный шов.
– Также рекомендуем “Выбор техники анастомоза. Отечная кишка.”
Источник
Год выпуска: 2013
Автор: Шальков Ю.Л.
Жанр: Хирургия
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы
Описание: Наложение кишечных швов и формирование анастомозов во многих случаях является основным и наиболее ответственным звеном оперативного вмешательства на полых органах желудочно-кишечного тракта, поскольку именно оно определяет непосредственный исход хирургического лечения. Однако, несмотря на многовековую историю, проблема кишечных швов остается не менее актуальной, чем 50 и 100 лет назад. Острота проблемы даже возрастает, что связано с высокой хирургической активностью, выполнением более сложных и объемных оперативных вмешательств, особенно в онкологической практике. Контингент же больных, как правило, остается достаточно тяжелым, ибо многие из них это лица старших возрастных групп, страдающие сопутствующими заболеваниями. Наконец, выполнение объемных и травматических операций нередко является вынужденным и единственным способом, обеспечивающим выздоровление.
Актуальность проблемы обусловлена достаточно высоким процентом различных послеоперационных осложнений, главным из которых является несостоятельность наложенных швов и сформированных анастомозов. Сводные статистические данные [Корепанов В.И., 1995] свидетельствуют, что частота несостоятельности кишечных швов (анастомозов) составляет 5,6-8,4%. Хотя другие исследователи [Рамазанов М.Р., 1986] приводят более высокие цифры: опыт 60 авторов, основанный на 9525 оперативных вмешательствах на органах пищеварительного тракта, сопровождался 1082 случаями несостоятельности — 11,6%. В свою очередь следует отметить, что в каждом втором случае такого осложнения больные погибают от развившегося перитонита.
Важность проблемы формирования кишечных швов и анастомозов поддерживается другим обстоятельством: чрезвычайно низкой и даже сомнительной эффективностью научных исследований, направленных на поиски оптимизированных способов наложения кишечных швов и снижения частоты осложнения. Недостатка же в подобных исследованиях нет, о чем свидетельствуют регулярные публикации по проблеме, приводимые анализы причин неудовлетворительных исходов, продолжающиеся поиски и разработки новых способов формирования кишечных швов и анастомозов, помимо уже существующих более 500 различных видов. Лишь за последние десятилетия были опубликованы многочисленные монографии по проблеме кишечных швов, как будто бы разрешающие все сомнения и вопросы, связанные с несостоятельностью кишечных швов, вскрывающие и анализирующие причины осложнений, и в то же время однозначно показывающие пути устранения и снижения частоты расхождения анастомозов (И.Д. Кирпатовский, A.B. Шотт, O.A. Чибис, В.И. Корепанов и др.). Эти работы не потеряли своего научного и прикладного значения и в настоящее время.
Проблема наложения кишечных швов и формирования анастомозов намного сложнее, чем это кажется на первый взгляд. Несмотря на «очевидность» тех или иных положений, часто встречающихся в литературе изречений типа «не требует доказательств то положение…», «давно установленный факт…», «не вызывает сомнений…» и пр., в проблеме очень много спорных положений, заставляющих усомниться в «установленном» факте, и, на наш взгляд, пока существует больше вопросов, чем достоверных ответов на них. К примеру, как трактовать весьма значительный диапазон в частоте несостоятельности кишечных швов у различных авторов? Или почему одна группа хирургов считает методом выбора механический компрессионный шов (анастомоз), как позволяющий максимально снизить частоту несостоятельности, а другие исследователи также с уверенностью приводят минимальные случаи осложнений, но совершенно не пользуясь компрессионными аппаратами?
Наконец, чем объяснить противоположные взгляды и установки на целесообразность наложения однорядного или, наоборот, только двухрядного кишечного шва? Где завязывать узлы — на серозной оболочке или со стороны слизистой? Какой шов лучше — сквозной или субмукозный, вворачивающийся или выворачивающийся? К сожалению, достоверных и убедительных ответов нет. Обоснованно считать, что лишь принципиально разобравшись в причинах имеющихся противоречий можно достигнуть истины.
Главные трудности в оценке преимуществ и недостатков той или иной методики кишечного шва или способа анастомоза кроются в отсутствии однозначных, строго очерченных критериев сравнения, нередко в некорректном формировании групп исследования. Зачастую исследователь ориентируется лишь на выбранный им критерий, являющийся, по его мнению, наиболее информативным среди других факторов.
Нередко проводимые исследования, к анализу некоторых из них мы обратимся, относятся к описательным и не всегда являются доказательными, основываются на небольшом числе наблюдений, без статистической обработки, из-за чего получаются поспешные, не всегда обоснованные выводы и рекомендации. Там, где нет научной оценки результатов, желаемое легко выдать за действительность.
В данной книге особое внимание уделено тем исследованиям, в которых авторы приводят цифровой материал в контрольной и основной группах, что позволяет оценить достоверность результатов простейшими методами статистики. И таким образом, независимо от точки зрения исследователя, уже «постфактум» установить правомочность выводов предлагаемой методики и пр.
Решение проблемы наложения кишечных швов и формирования анастомозов значительно продвинулось. Это особенно очевидно при сравнении частоты несостоятельности кишечных соединений в период 50-80-х годов и в настоящее время. К примеру, частота осложнений при формировании
пищеводных анастомозов еще 30-40 лет назад составляла в лучшем случае 12-15% (М.З. Сигал, М.И. Давыдов, B.Л. Ганул, А.Ф. Черноусов). Аналогичная ситуация в динамике летальности имеет место при толстокишечных и ко-лоректальных анастомозах. Таким образом, сравнение опыта формирования кишечных швов и анастомозов прошлых десятилетий может стать одним из основных критериев улучшения исходов.
Мы задаем себе вопрос о целесообразности данного издания, нашем праве серьезно анализировать определенные положения проблемы, предлагать новые подходы, надеясь на лучшее. Целесообразность диктуется тем, что прежде всего практические хирурги получают еще один источник, в котором они непременно почерпнут для себя что-то новое. Хирург вправе соглашаться или не соглашаться с доводами исследователей. Однако он должен критически воспринять предложенную информацию, что также является полезным делом. Мыслящий и ищущий хирург скорее постигнет истину и попытается принять лучшее. Большой практический опыт работы хирургов включает более 5000 операций, выполненных на органах желудочно-кишечного тракта. Важно и то, что последние 20 лет авторы целенаправленно уделяли внимание вопросам наложения кишечных швов и формирования анастомозов, критически оценивали накапливаемый опыт, перенимали рекомендации своих коллег, анализировали причины неудач. Накопленная хирургическая практика касалась в целом всех видов кишечных швов и анастомозов: пищеводных, желудочных, тонко- и толстокишечных, колоректальных, а также оперативных вмешательств, как плановых, так и в неотложной абдоминальной хирургии.
Право высказывать и обосновывать свою точку зрения нам предоставляет факт убедительного снижения частоты несостоятельности анастомозов до эпизодических. В то же время мы далеки от мысли об абсолютной правоте своих убеждений. По-видимому, редкий автор способен избавиться от переоценки приводимых данных, от большей или меньшей доли субъективизма. Они присутствуют и в данной книге. Тем не менее, в свою очередь, это должно повысить интерес и критическое восприятие практического хирурга.
В изложении материала мы сознательно отошли от принципов академизма, некоторую научную информацию даже старались дать в более простой и понятной форме. Хотелось бы, однако, предостеречь, что книга не предназначена для чтения по «диагонали» или «через строчку». Она не призывает во всем соглашаться с излагаемыми положениями, но предназначена для выяснения причин разногласий как теоретических, так и особенно практических.
Содержание книги
«Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»
Требования к наложению кишечных швов и формированию анастомозов
Несостоятельность анастомозов
- Общие сведения
- Технические дефекты операции как причина несостоятельности кишечных анастомозов
- Причины несостоятельности желудочно-кишечного соустья
- Трактовка причин несостоятельности тонкокишечных соустий
- Причины несостоятельности толстокишечных и колоректальных анастомозов
- Ишемия как фактор несостоятельности анастомозов
- К оценке несостоятельности кишечных швов и анастомозов в неотложной хирургии
Оценка способов формирования анастомозов
- Способы формирования анастомозов
- Погружные анастомозы
- Оценка кишечных швов и анастомозов по виду соединения
- К эволюции однорядного и многорядного кишечного шва
- Оценка однорядного и двухрядного шва
Алгоритм формирования анастомозов
- Общие принципы
- Ключевые особенности формирования отдельных видов анастомозов
- Формирование пищеводного анастомоза
- Формирование желудочно-кишечного анастомоза
- Формирование тонкокишечного анастомоза
- Формирование тонкотолстокишечного анастомоза
- Формирование толстокишечного соустья
- Формирование колоректального (эндоректального) соустья
- Формирование анастомоза в условиях перитонита
Несостоятельность анастомозов: распознавание, лечебная тактика
Краткий алгоритм статистической оценки различий показателей в сравниваемых группах
- Определение достоверности различий показателей
- Оценка достоверности научных достижений и практических рекомендаций формирования анастомозов
Заключение
Список литературы
купить бумажную книгу: «Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»
скачать учебник: «Кишечные швы и анастомозы в хирургической практике»
Источник