Антибиотик ассоциированная диарея микробиология

Антибиотик-ассоциированная диарея – это заболевание, которое характеризуется появлением неоформленного стула во время или после приема антибактериальных препаратов. Болезнь сопровождается диспепсической симптоматикой (послаблением стула, газообразованием). В тяжелых случаях появляются интенсивные боли в животе, слабость, лихорадка. Диагностика основывается на установлении связи приема АБ с развитием диареи. Дополнительно проводят анализ кала, эндоскопическое исследование кишечника. Лечение предполагает отмену АБ, назначение пробиотиков и дезинтоксикационных препаратов. При выявлении возбудителя болезни проводят этиотропную антибактериальную терапию.

Общие сведения

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД, нозокомиальный колит) – три и более эпизода жидкого стула, повторяющиеся на протяжении не менее двух дней и связанные с приемом антибактериальных препаратов (АБ). Расстройство может проявляться в течение 4-х недель после отмены АБ. В развитых странах поражение кишечника является наиболее частой реакцией на антибиотикотерапию: у лиц, принимающих антибиотики, ААД встречается в 5-30% случаев. Патология протекает как в легкой самокупирующейся форме, так и в виде тяжелого затяжного колита. В современной гастроэнтерологии не менее 70% случаев заболевания приходится на идиопатическую ААД, 30% – на Clostridium difficile-ассоциированную диарею. Болезнь в равной степени поражает мужчин и женщин.

Антибиотик-ассоциированная диарея

Причины ААД

Антибиотик-ассоциированная диарея чаще развивается после назначения антибиотиков пенициллинового ряда, тетрациклинов, цефалоспоринов. Способ введения лекарств практически не влияет на вероятность появления диареи. При пероральном приеме медикаменты воздействуют на слизистый слой ЖКТ. При парентеральном пути введения метаболиты АБ выделяются с желчью и слюной, оказывая влияние на облигатную микрофлору. С учетом причин возникновения болезни различают 2 формы ААД:

Идиопатическая (ИААД). Развивается в результате негативного воздействия АБ на эубиоз желудочно-кишечного тракта. Влияние патогенных микроорганизмов на ЖКТ является одной из возможных причин развития данного заболевания. Среди многообразия возбудителей часто встречаются стафилококки, протеи, энтерококки, клостридии, грибы. Риск возникновения ААД увеличивается при длительном (более 10 дней), частом и неправильном приеме АБ (превышении дозы).
Clostridium difficile-ассоциированная диарея (C. difficile-АД). Этиологически связана с нарушением микрофлоры и избыточным заселением ЖКТ условно-патогенными бактериями Clostridium difficile. Дисбактериоз возникает в результате приема АБ из группы цефалоспоринов, амоксициллина, линкомицина. Известны случаи развития внутригоспитальной антибиотик-ассоциированной инфекции путем передачи возбудителя через средства личной гигиены (полотенца, мыло, посуда), медицинский инструментарий при некачественной обработке.

Помимо прямого воздействия антибактериальных средств на стенку кишечника, существуют факторы риска, увеличивающие вероятность развития болезни. К ним относят детский и пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии (сердечная, почечная недостаточность), бесконтрольный прием антацидных препаратов, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хирургические вмешательства на брюшной полости, зондовое питание. Хронические заболевания ЖКТ (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) также способствуют возникновению антибиотик-ассоциированного колита.

Патогенез

Противомикробные препараты уменьшают рост и размножение не только патогенных, но и симбионтных микроорганизмов. Происходит уменьшение облигатной микрофлоры кишечника, развивается дисбактериоз. Данный факт лежит в основе патогенеза обоих видов антибиотик-ассоциированной диареи. При идиопатической форме также играет роль усиление моторики кишечника, токсическое поражение слизистой оболочки или нарушение обменных процессов в кишечнике.

Антибиотик-ассоциированный клостридиальный колит возникает вследствие изменения состава эндогенной нормофлоры ЖКТ при приеме цефалоспоринов III и IV поколения, фторхинолонов, пенициллинов. Дисбактериоз способствует размножению C. Difficile, которые в большом количестве выделяют 2 вида токсинов (А и В). Находясь в просвете ЖКТ, энтеротоксины разрушают эпителиоциты и вызывают воспалительные изменения стенки кишечника. Колит преимущественно поражает толстый кишечник с формированием диффузной гиперемии и отечности слизистой. Стенка ЖКТ утолщается, образуются налеты фибрина, имеющие вид желтоватых бляшек (псевдомембраны).

Классификация

Выделяют две формы идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи: инфекционную и неинфекционную. Среди возбудителей инфекционной формы ААД часто встречаются клостридии перфрингенс, золотистый стафилококк, сальмонеллы, клебсиеллы, грибы рода Кандида. Неинфекционная ИААД представлена следующими видами:

Гиперкинетическая. Клавуланат и его метаболиты увеличивают двигательную активность ЖКТ, прием макролидов вызывает сокращение 12-перстной кишки и антрального отдела желудка. Данные факторы способствуют появлению неоформленного стула.
Гиперосмолярная. Развивается за счет частичного всасывания АБ (цефалоспоринов) или при нарушении углеводного обмена. В просвете кишечника накапливаются метаболиты углеводов, которые вызывают повышенную секрецию электролитов и воды.
Секреторная. Формируется за счет нарушения эубиоза кишечника и деконъюгации желчных кислот. Кислоты стимулируют выделение воды и солей хлора в просвет кишки, следствием этих процессов является частый неоформленный стул.
Токсическая. Формируется из-за негативного воздействия метаболитов пенициллинов и тетрациклинов на слизистую кишечника. Развивается дисбактериоз и диарея.

Проявления C. difficile-АД могут варьировать от бессимптомного носительства до молниеносно развивающихся и тяжелых форм. В зависимости от клинической картины, данных эндоскопии выделяют следующие виды антибиотик-ассоциированной клостридиальной инфекции:

Диарея без колита. Проявляется неоформленным стулом без интоксикационного и абдоминального синдромов. Слизистая оболочка кишечника не изменена.
Колит без псевдомембран. Характеризуется развёрнутой клинической картиной с умеренной дегидратацией и интоксикацией. При эндоскопическом исследовании наблюдаются катаральные воспалительные изменения в слизистой оболочке.
Псевдомембранозный колит (ПМК). Данное заболевание характеризуется выраженной интоксикацией, дегидратацией, частым водянистым стулом и болями в животе. При колоноскопии определяется фибринозный налет и эрозивно-геморрагические изменения слизистой.
Фульминантный колит. Наиболее тяжелая форма антибиотик-ассоциированного расстройства ЖКТ. Развивается молниеносно (от нескольких часов до суток). Вызывает серьезные гастроэнтерологические и септические нарушения.

Симптомы ААД

При идиопатической антибиотик-ассоциированной диарее симптоматика возникает во время (у 70% пациентов) или после прекращения лечения антибиотиками. Основным, иногда единственным, проявлением болезни служит неоформленный стул до 3-7 раз в сутки без примесей крови и гноя. Редко отмечаются боли и чувство распирания в животе, метеоризм вследствие усиленной работы ЖКТ. Заболевание протекает без повышения температуры тела и симптомов интоксикации.

В отличие от идиопатической формы, клинический спектр проявлений Clostridium difficile-АД варьирует от бессимптомного колита до тяжелых фатальных форм болезни. Бактерионосительство выражается отсутствием симптоматики и выделением в окружающую среду клостридий с калом. Легкое течение заболевания характеризуется только жидким стулом без лихорадки и выраженного абдоминального синдрома. Чаще наблюдается C. difficile-ассоциированный колит средней степени тяжести, который проявляется повышением температуры тела, периодическими схваткообразными болями в околопупочной области, многократной диареей (10-15 раз/сутки).

Тяжелое течение болезни (ПМК) характеризуется частым (до 30 раз/сутки) обильным водянистым стулом, имеющим зловонный запах. Кал может содержать примеси слизи и крови. Болезнь сопровождается интенсивными абдоминальными болями, которые исчезают после акта дефекации. У пациентов отмечается ухудшение общего состояния, выраженная слабость и повышение температуры до 38-39°С. В 2-3% случаев регистрируется фульминантная форма заболевания, которая проявляется стремительным нарастанием симптомов, выраженной интоксикацией и появлением ранних тяжелых осложнений антибиотик-ассоциированной диареи.

Осложнения

Идиопатическая ААД хорошо поддается лечению и не вызывает осложнений у пациентов. Диарея, вызванная С.difficile, приводит к стойкому снижению артериального давления, развитию электролитных нарушений и обезвоживанию организма. Потери белка и воды способствуют возникновению отеков нижних конечностей и мягких тканей. Дальнейшее развитие болезни провоцирует появление мегаколона, изъявлений слизистой оболочки ЖКТ вплоть до перфорации толстой кишки, перитонита и сепсиса. Отсутствие своевременной диагностики и патогенетического лечения в 15-30% случаев приводит к летальному исходу.

Диагностика

При появлении обильного жидкого стула и дискомфорта в животе, вызывающих подозрение на развитие антибиотик-ассоциированной диареи, требуется консультация гастроэнтеролога. Специалист с помощью изучения анамнеза жизни и заболевания, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных обследований составит соответствующее заключение.

Для диагностики идиопатической антибиотик-ассоциированной диареи достаточно выявить связь между приемом АБ и началом диареи, исключить сопутствующую патологию ЖКТ. В этом случае лабораторные показатели остаются нормальными, изменения слизистой оболочки кишечника отсутствуют. При подозрении на Clostridium difficile-ассоциированную диарею для подтверждения диагноза используются следующие методы:

Лабораторные анализы крови. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия; в биохимическом – гипопротеинемия.
Исследование кала. В копрограмме обнаруживаются лейкоциты и эритроциты. Основным диагностическим критерием заболевания служит выявление возбудителя в кале. Диагностикой выбора являются цитопатогенный тест (ЦТ) и реакция нейтрализации токсина (РНТ), которые определяют токсин В. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) чувствителен к А и В-эндотоксинам. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) используется для идентификации генов, кодирующих токсины. Культуральный метод позволяет обнаружить клостридии в посеве кала.
Эндоскопия толстой кишки. Колоноскопию выполняют для визуализации патологических изменений кишечника (псевдомембран, фибриновых пленок, эрозий). Эндоскопическая диагностика при тяжелом колите может представлять опасность в связи с риском прободения кишки.

Диагностика антибиотик-ассоциированного расстройства стула обычно не вызывает трудностей. Идиопатическую форму болезни дифференцируют с пищевыми токсикоинфекциями легкой степени. Клиника C. difficile-ассоциированной диареи, а именно псевдомембранозного колита, может напоминать течение холеры, болезни Крона, язвенного колита и тяжелого пищевого отравления. Дополнительно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, КТ толстого кишечника.

Лечение ААД

Лечение неклостридиальной антибиотик-ассоциированной диареи предполагает отмену или снижение дозы антибактериального средства, назначение противодиарейных препаратов (лоперамид), эубиотиков и пробиотиков (лактобактерии, бифидобактерии). При многократных эпизодах жидкого стула целесообразно проводить нормализацию водно-солевого баланса.

Выявление клостридий диффициле является показанием для отмены АБ и назначения этиотропной, симптоматической и дезинтоксикационной терапии. Препаратом выбора для лечения заболевания является метронидазол. В тяжелых случаях и при непереносимости метронидазола назначают ванкомицин. Коррекция дегидратации и интоксикации осуществляется парентеральным введением водно-солевых растворов (ацесоль, р-р Рингера, регидрон и др.).

В комплексную терапию клостридиального колита входит использование энтеросорбентов, пробиотиков. Последние назначаются после проведения этиотропной терапии для восстановления нормофлоры кишечника курсом на 3-4 месяца. При осложнениях ПМК (перфорация кишки, мегаколон, рецидивирующее прогрессирующее течение колита) показано хирургическое лечение. Выполняют резекцию части или всей толстой кишки (гемиколэктомию, колэктомию).

Прогноз и профилактика

Прогноз идиопатической ААД благоприятный. Заболевание может купироваться самостоятельно после отмены антибиотиков и не требовать специфического лечения. При своевременной диагностике и адекватном лечении псевдомембранозного колита удается добиться полного выздоровления. Тяжелые формы диареи, игнорирование симптомов болезни могут повлечь осложнения как со стороны ЖКТ, так и всего организма.

Рациональная антибиотикотерапия предполагает прием медикаментов по строгим показаниям только при назначении врачом и под его тщательным контролем. Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи включает применение пробиотиков для поддержания нормальной микрофлоры ЖКТ, рациональное питание и ведение активного образа жизни.

Источник

Антибиотик-ассоциированная диарея является результатом вызванного антибиотиками дисбаланса в микрофлоре кишечника. Воздействие на микрофлору изменяет углеводный обмен с уменьшением поглощения короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к осмотической диарее. Другим последствием антибиотикотерапии, ведущим к диарее, является чрезмерный рост потенциально патогенных организмов, таких как Clostridium difficile, что приводит к частому жидкому и водянистому стулу без каких-либо других осложнений[1].

Антибиотики являются эффективным средством лечения множества инфекционных заболеваний, однако они могут вызывать побочные эффекты, приводить к появлению устойчивых штаммов бактерий, а также приводить к учащению возникновения связанных с приёмом антибиотиков заболеваний[2]. Диарея является распространённым побочным эффектом применения антибиотиков и наблюдается у 5 %—30 % пациентов. Она может возникнуть как на фоне лечения, так и в течение двух месяцев после его окончания[3]. Примерно в 10 %—20 % всех случаев антибиотик-ассоциированной диареи возбудителем является бактерия Clostridium difficile. В остальных случаях диарея может вызываться Clostridium perfringens, золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus), Klebsiella oxytoca (англ.)русск., грибками из рода Candida и сальмонеллами[4]. Также диарея может быть специфичной для определённых антибиотиков, которые сами выступают в роли причины[5].

Этиология[править | править код]

Бактерия Clostridium difficile, более известная как C. diff, вызывает от 10 % до 20% случаев диареи, связанной с применением антибиотиков, поскольку антибиотики, применяемые для лечения некоторых заболеваний, таких как язвенный колит, непреднамеренно убивают большую часть кишечной флоры, являющейся нормальной для кишечника. При снижении количества нормальных для кишечника бактерий избыточный рост C. diff приводит к выработке энтеротоксинов (англ.)русск.[1].

В некоторых случаях диарею может вызывать сам антибиотик, например, диарея является побочным эффектом эритромицина, а приём неомицина в больших количествах может приводить к мальабсорбции[5].

Клиническая картина[править | править код]

По степени тяжести антибиотик-ассоциированная диарея может протекать в форме неосложнённой диареи, колита и псевдомембранозного энтероколита[6]. Большинство случаев антибиотик-ассоциированной диареи протекает неспецифично и в лёгкой форме. В подобных случаях диарея обычно проходит с окончанием курса лечения антибиотиками[5].

Диагностика[править | править код]

На антибиотик-ассоциированную диарею может указывать продолжительная диарея при условии употребления антибиотиков в течение предшествующих двух месяцев или при недавней госпитализации. Если в подобном случае не удаётся обнаружить возбудителя, то диагноз может основываться на факте употребления антибиотиков и исключении других возможных факторов, вызывающих диарею. Недавняя госпитализация может указывать на Clostridium difficile, обнаружить которую можно с помощью соответствующих лабораторных проб[7].

Лечение[править | править код]

При неосложнённой антибиотик-ассоциированной диарее лечение сводится к смене антибиотика на другой, если таковая возможна. В случае более серьёзной диареи, вызванной C. difficile, могут применяться специфичные антибиотики, направленные против данного патогена, например, ванкомицин или метронидазол[8].

Профилактика[править | править код]

Эффективной мерой профилактики может быть использование пробиотиков, которые нечувствительны к назначенному в рамках лечения антибиотику[9]. Метаанализ показал, что пробиотики могут защищать от диареи, связанной с антибиотиками, как детей, так и взрослых[10][11]. Однако доказательств недостаточно, несмотря на снижение частоты возникновения колита из-за C. difficile[12].

Эффективность профилактики антибиотик-ассоциированной диареи пробиотиками зависит от используемых штаммов и от дозировки[13][14]. Применение пробиотиков может снижать до 50 % случаев антибиотик-ассоциированной диареи[15], при этом сообщения о побочных эффектах отсутствуют. Людям с иммунодефицитами или с нарушениями кишечной проницаемости (англ.)русск. рекомендуется соблюдать осторожность при использовании пробиотиков из-за риска инфекции, вызванной самими пробиотиками.

Также существуют рекомендации снижения чрезмерного использования антибиотиков, поскольку их чрезмерное использование приводит к повышению частоты возникновения антибиотик-ассоциированной диареи. Антибиотики излишне назначаются при острых респираторных вирусных инфекциях и при бронхите[9].

История[править | править код]

Антибиотик-ассоциированная диарея обозначилась проблемой здравоохранения в 1950-х годах, когда повысилось потребление антибиотиков широкого спектра действия, включавших в себя тетрациклин и хлорамфеникол. Однако в то время антибиотик-ассоциированная диарея считалась незначительным побочным эффектом от приёма антибиотиков, пока не обнаружилось, что при приёме клиндамицина в 10 % случаев возникал псевдомембранозный энтероколит — редкое, но серьёзное заболевание. В 1977—1978 годах удалось установить этиологию этого заболевания — выявилась связь с анаэробной бактерией Clostridium difficile[16]. В 1980-х годах внимание привлекли вспышки больничной инфекции, вызываемой C. difficile, а в 1990-х годах исследования сосредоточились на изучении инфекции, вызываемой C. difficile, включая её патогенез, механизмы распространения и факторы риска[16].

См. также[править | править код]

Антибиотикорезистентность

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine / Allan B. Wolfson. — 4th. — 2005. — P. 400. — ISBN 0-7817-5125-X.
↑ McFarland, 2008, p. 563.
↑ Frédéric Barbut, Jean Luc Meynard. Managing antibiotic associated diarrhoea (англ.) // BMJ : British Medical Journal. — 2002. — 8 June (vol. 324, iss. 7350). — P. 1345–1346. — ISSN 0959-8138. — PMID 12052785.
↑ Högenauer, Hammer, Krejs, Reisinger, 1998, Abstract, p. 702.
↑ 1 2 3 Hurley, Nguyen, 2002, Antibiotic-associated diarrhea, p. 2178—2179.
↑ McFarland, 2008, Clinical presentation, p. 564.
↑ McFarland, 2008, Diagnosis of AAD, p. 566.
↑ McFarland, 2008, Treatments for AAD, p. 571.
↑ 1 2 McFarland, 2008, Prevention, p. 573.
↑ Hempel, S (May 9, 2012). “Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis”. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 307 (18): 1959—69. DOI:10.1001/jama.2012.3507. PMID 22570464.
↑ Guo Q, Goldenberg JZ, Humphrey C, El Dib R, Johnston BC (2019). “Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea”. Cochrane Database Syst Rev. 4. DOI:10.1002/14651858.CD004827.pub5. PMID 31039287.
↑ Pillai, A (January 23, 2008). “Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated colitis in adults”. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD004611. DOI:10.1002/14651858.CD004611.pub2. PMID 18254055.
↑ Doron, S. I. (2008). “Probiotics for Prevention of Antibiotic-associated Diarrhea”. Journal of Clinical Gastroenterology. 42: S58—S63. DOI:10.1097/MCG.0b013e3181618ab7. PMID 18542041.
↑ Surawicz, C. M. (2008). “Role of Probiotics in Antibiotic-associated Diarrhea, Clostridium difficile-associated Diarrhea, and Recurrent Clostridium difficile-associated Diarrhea”. Journal of Clinical Gastroenterology. 42: S64—S70. DOI:10.1097/MCG.0b013e3181646d09. PMID 18545161.
↑ Sazawal, S (June 2006). “Efficacy of probiotics in prevention of acute diarrhoea: a meta-analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials”. The Lancet Infectious Diseases. 6 (6): 374—82. DOI:10.1016/S1473-3099(06)70495-9. PMID 16728323.
↑ 1 2 McFarland, 2008, History, p. 563.

Литература[править | править код]

Christoph Högenauer, Heinz F. Hammer, Guenter J. Krejs, C. Reisinger. Mechanisms and Management of Antibiotic-Associated Diarrhea : [англ.] // Clinical Infectious Diseases. — 1998. — Vol. 27, no. 4 (October). — P. 702–710. — ISSN 1058-4838. — doi:10.1086/514958. — PMID 9798020.
Lynne V. McFarland. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment : [англ.] : [арх. 19 июля 2020] // Future Microbiology. — 2008. — Vol. 3, no. 5 (October). — P. 563–578. — ISSN 1746-0921. — doi:10.2217/17460913.3.5.563. — PMID 18811240.
Brian W. Hurley, Cuong C. Nguyen. The Spectrum of Pseudomembranous Enterocolitis and Antibiotic-Associated Diarrhea : [англ.] : [арх. 20 июля 2020] // Archives of Internal Medicine. — 2002. — Vol. 162, no. 19 (October). — P. 2177–2184. — ISSN 0003-9926. — doi:10.1001/archinte.162.19.2177. — PMID 12390059.

Источник