Аппарат для кишечного шва

К этой группе инструментов, соединяющих ткани, следует отнести

аппараты для наложения механического сосудистого шва, швов при абдоминальной и торакальной хирургии.

Аппараты для наложения сосудистого шва. Отечественными хирургами и инженерами во главе с инженером Гудовым созданы аппараты для наложения механического шва сосудов. Такие аппараты дают возможность наложить шов на сосуд даже в диаметре 1,5 мм. Аппарат дает возможность сшить поврежденный сосуд конец в конец. В зависимости от диаметра сосуда имеется набор сменных втулок различных по диаметру. Принцип наложения сосудистого шва таков: при сшивании сосуда конец в конец каждый конец сосуда необходимо вывернуть в виде манжеты на соответствующий по размеру втулке и сблизить оба конца так, чтобы интима одного отрезка соприкасалась с такой же оболочкой другого отрезка.

Наибольшее распространения получили аппараты АСЦ-4, АСЦ-8М, АСЦ-8 и АСЦ-20. Аппарат АСЦ-4 предназначен для сшивания сосудов диаметром от 1,5 до 4 мм, а аппарат АСЦ-8М для сшивания сосудов диаметром от 3 до 8 мм. Аппарат АСЦ-20 предназначен для сшивания сосудов диаметром от 9 до 20 мм. Принцип действия и конструкции этих аппаратов одинаковы. Аппарат состоит из двух половин: левой скобочной, в которой помещается скобочная втулка, и правой упорной, в которой находится упорная втулка. Соединение двух половин осуществляется с помощью затвора-регулятора.

Скобочная половина состоит из корпуса, на котором смонтированы: скобочный кровоостанавливающий зажим, сжимающий сосуд с целью прекращения кровотока и удерживания сосуда в аппарате. Далее, скобочная планка, осуществляющая разъединение скобочной втулки на две части, т.е. две полувтулки, которые служат для того, чтобы освободить сшитый сосуд от аппарата. В пазы полувтулок устанавливаются скобки и выталкивающие их толкатели. Затем манжетные зажимы, двумя своими губками прижимающие к полувтулке навернутые на нее манжеты сосуда; рычаги, продвигающие толкатели скобок.

Скобочный корпус состоит из корпуса, на котором установлены: рычаг, две губки манжетного зажима.

Скобочная планка состоит из планки, на которой установлены рычаг планки и задвижка, штифты для крепления.

Упорная половина состоит из корпуса, на котором установлены: упорный кровоостанавливающий зажим, упорная планка, осуществляющая разъем упорной втулки на две части, две упорные втулки, манжетные зажимы, затвор регулятор.

Кровоостанавливающий зажим состоит из четырех частей: неподвижной губки, подвижной губки, прижима и винта. Кроме того, имеется Т-образный штифт.

Разборка аппарата проста, не требует никакого инструмента, категорически запрещается применение отверток, молотков, ножей и др., которые неизбежно повредят детали аппарата.

При подготовке к сшиванию сосуда аппарат разъединяют на шесть частей для того, чтобы наложить его на концы сшиваемого сосуда.

Для чистки и промывки аппарата каждую из шести частей также разбирают на детали, общее количество которых (не считая полувтулок) составляет 21.

При зарядке аппарата скобками внутренний диаметр втулок должен быть несколько меньшим диаметра сосуда для того, чтобы легче было производить разбортовку концов сосуда.

Скобки для зарядки втулок следует выбирать в зависимости от того, какой сосуд предполагается сшить. Для сшивания вен аппаратом АСЦ-8М рекомендуется применять скобки длиной 1,8 мм. Для сшивания артерий этим же аппаратом – скобки длиной 2,3 мм. В аппарате АСЦ-4 втулки с внутренним диаметром 1,3; 2; 2,9 мм надо заряжать скобками шириной 1,07 мм; втулки с внутренним диаметром 1,6; 2,5; 3,6 мм – скобками шириной 1,33 мм.

Установка скобок в гнезда втулки производится специальным пинцетом, прилагаемым к аппарату. Спинка каждой скобки изогнута примерно по тому радиусу, по которому расположены гнезда втулки. Это нужно иметь в виду при зарядке. Скобки удерживаются во втулке за счет трения.

Величина зазора между втулками должна быть равна двойной толщине стенки сосуда или несколько меньше. Для установки зазора следует затвор-регулятор продвинуть вперед так, чтобы оба разбортованных конца сосуда плотно прилегали друг к другу. Как правило, для вен рекомендуется установить меньшие зазоры (0,2 – 0,3 мм), для артерий – большие (0,4 – 0,6 мм).

Снятие аппарата после сшивания выполняется в такой последовательности: 1) отвести от манжет сосуда губки манжетных зажимов; 2) оттянув на 2 – 3 деления шкалы затвор-регулятор, несколько развести половины аппарата с целью облегчения переброски манжет; 3) перебросить левую манжету сосуда со скобочной полувтулки на упорную. С освобожденной от манжеты скобочной половины аппарата снять откидную планку; 4) обе манжеты сосуда вновь перекладываются на левую сторону и снимается откидная планка с упорной половины; 5) осторожно отделить скобочный и упорный корпус, не разъединяя их от сшитого сосуда и кровоостанавливающих зажимов. Обе манжеты сосуда завертываются на одну сторону (лучше против тока крови) для более полного соприкосновения и лучшего срастания; 6) после того, как на сосуде остались только кровоостанавливающие зажимы, следует осторожно снять вначале тот из них, который наложен на периферический конец сосуда; 7) затем осторожно снять зажим с центрального конца сосуда. На этом заканчивается операция сшивания сосуда.

Ушиватель кровеносных сосудов с ножом (УКСН-25) предназначен для ушивания кровеносных сосудов с одновременным их пересечением. Ушиватель одновременно накладывает на кровеносный сосуд два двухстрочных шва и после этого пересекает его между швами.

Рис. 65 УшивателькровеносныхсосудовсножомУКСН-25Б.

Ушиватель состоит из следующих частей: магазина, ограничителя, гайки, толкателя, корпуса скобочного, штурвала, ручки и корпуса упорного, который является несущей деталью ушивателя, на котором укрепляется матрица с лунками. Он представляет собой крючок, удлиненная часть которого имеет корытообразное сечение. Для удобства манипулирования ушивателем в ране на его корпусе укреплена ручка. В удлиненной части корпуса расположены скобочный стержень и стержень толкателя. Соединение корпуса скобочного с корпусом упорным осуществляется при помощи штифта направляющего и упоров, которые соответственно входят в пазы корпуса.

Принцип действия ушивателя заключается в том, что ушиваемый сосуд располагается между рабочими частями ушивателя, сдавливается до зазора прошивания и прокалывается скобками, ножки которых, попадая в лунки матриц, загибаются в В-образную форму, образуя шов. Одновременно с загибом скобок нож пересекает сосуд между швами.

Ушиватель УС-20 и УС-30 применяются для наложения герметического шва на культю сосуда металлическими скобками. Принцип их действия такой же, как и в УКСН-25, разница лишь в том, что в этом аппарате нет ножа для пересечения сосуда.

Рис. 66 УшивательсосудовУС-30Б

Аппарат СМТ-0,15 односкобочный предназначен для наложения продольного шва и дополнительных швов на сосуды и мочеточники. Аппарат СМТ-0,25 применяется для сшивания подкожной клетчатки, фасций, плевры и сосудов. Аппарат СМТ-0,4 применяется для наложения одиночных швов на бронх, культю бронха, желудок, кишку, пищевод, легкое и большие сосуды. Этими аппаратами прошивание производят танталовыми скобками различного размера (как по ширине, так и по диаметру). Установлено, что такие скобки меньше раздражают ткани, чем шелковая или капроновая нить.

Рис. 67 Аппарат для наложения боковых желудочно–кишечных анастомозов (НЖКА–60).

Аппарат УКЖ (ушиватель культи желудка) предназначен для ушивания культи желудка при его резекции двурядным погружающим швом металлическими скобками из тантала. Аппарат УКЖ состоит из верхней и нижней половин корпуса. Обе они соединяются в средней своей части центральным винтом, на квадратную головку которого надевается штурвал. При вращении штурвала в ту или другую сторону раскрываются и закрываются бранши аппарата, связанные между собой шарниром, в который вставляется ось. В верхней половине аппарата имеется рабочая часть с двумя рядами двойных вертикальных пазов для вставления скобок. Сшивающий механизм расположен над скобочными пазами, который перемещается по бранше, выталкивая при каждом движении рычага из скобочных пазов по одной скобке. На внутренней поверхности нижней половины корпуса имеется ряд лунок соответственно расположению скобочных пазов верхней половины. Благодаря лункам происходит сгибание скобок в момент перемещения сшивающего механизма. Кроме того, на внутренней стороне обеих половин аппарата имеются кожухи, в которых перемещаются иглы, фиксирующие желудочную стенку.

Аппарат для наложения кисетных швов применяется для ушивания культи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки и купола слепой кишки. Принцип устройства этого аппарата несложен и заключается в следующем: внутренняя поверхность инструмента гофрирована, что позволяет после наложения изогнутого зажима на двенадцатиперстную кишку и прямого на тонкую кишку провести через отверстие и щель внутри каждой губки инструмента специальную иглу с ниткой. Проходя через отверстие одной и другой губки инструмента, игла прокалывает только серозный и мышечный слои. Затем снимают иглу и после пересечения кишки зажим инструмента; затягивая шов, получают замыкание кишки кисетным швом.

Аппарат для наложения пищеводно-кишечных соустий ПКС-25М предназначен для одномоментного сшивания круговым швом пищевода с кишкой или с желудком при одновременном образовании анастомоза (соустья) между ними. Аппарат состоит из следующих основных частей: гриба со штоком, штока с толкателем и ножом, корпуса аппарата, гайки соединительной с гайкой привода гриба, шайбы фиксирующей, рукоятки подвижной с предохранителем. Перемещение гриба со штоком осуществляется при вращении гайки. При вращении гайки по часовой стрелки гриб со штоком приближается к упорной плоскости корпуса аппарата.

Перемещение штока толкателя с ножом вдоль корпуса происходит при сведении рукояток (предохранитель выключен), при этом пластины толкателя входят в пазы корпуса. Когда рукоятка доводится до упора, торцы пластины толкателя выходят за наружную плоскость корпуса. При заряженном аппарате, когда плоскости гриба и корпуса сближены (в момент доведения рукоятки до упора), происходит выталкивание скобок. Скобки, упираясь в лунки на плоскости гриба, загибаются в В-образную форму, а нож, прорезая сшиваемые органы, образует внутренний просвет между ними (анастомоз).

Ушиватель тканей и органов УТО-70 предназначен для ушивания тканей легкого при типичной краевой и клиновидной резекциях двухэтажным скобочным погружным швом с плевритизацией его. Кроме того, аппарат позволяет прошивать ткани легкого двухстрочечным швом без погружения последнего.

Рис. 68 Ушиватель органов УО-60.

Аппарат можно также применять для закрытия культи желудка двухэтажным погружным швом при резекции, для ушивания с перитонизацией концов двенадцатиперстной кишки (за исключением резекции желудка по поводу язвенной болезни), тонкой и толстой кишок.

Первый (двухстрочечный) шов аппарата обеспечивает герметичность и гемостаз ушиваемого органа; второй (однострочечный) шов обеспечивает плевритизацию при операции на легком и перитонизацию при ушивании желудка и кишок.

Принцип действия аппарата. Пластины толкателей двухстрочечного и однострочечного швов при перемещении толкателей в скобочном корпусе аппарата входят в пазы магазина, надетого на скобочный корпус. Скобочный корпус, в свою очередь, перемещается в упорном корпусе при помощи винтовой пары, благодаря чему создается определенный зазор между магазином и матрицей упорного корпуса. Если в пазы магазина вставлены скобки и плоскость магазина сближена с плоскостью матрицы упорного корпуса, то пластины толкателей при их перемещении до упора выталкивают скобки из пазов магазина; скобки прокалывают сшиваемую ткань и, упираясь в лунки матрицы, загибаются, принимая В-образную форму.

Аппарат УТЛ-70 с длиной шва 70 мм состоит из упорного корпуса с крюком, на внутренней плоскости которого неподвижно закреплена матрица двухстрочечного шва с лунками для загиба скобок в В-образную форму и матрица однострочечного шва с выступами и отверстиями для фиксации ткани к аппарату иглами; скобочного корпуса с опорным стержнем, имеющим резьбовое отверстие; сменного магазина с пазами для скобок двухстрочечного и однострочечного швов и выступами с соостными отверстиями для фиксации ткани к аппарату иглой, толкателя двухстрочечного шва, перемещающегося по пазу скобочного корпуса; толкателя однострочечного шва, перемещающегося по соответствующему пазу скобочного корпуса с другой его стороны; игл; ключа для гаек; болта-барашка, который западает своей выточкой за выступы упорного корпуса, а резьбой соединяется с резьбовым отверстием в опорном стержне скобочного корпуса; погружателей, служащих для инвагинирования первого двухстрочечного шва; гаек фиксируемых выточкой на скобочном корпусе, и свинчиваемых с резьбовыми хвостиками толкателей; предохранительной двухрожковой скобы, служащей ограничителем хода толкателей; двухрожковых вилок, удерживающих ткань с открытой стороны крюка упорного корпуса.

Аппараты СБ-2 и СБ-3 – сшиватели бронхов. Они предназначены для наложения межбронхиальных анастомозов на долевые и главные бронхи взрослых и детей. Кроме того, сшиватели могут быть использованы для сшивания других тканей: кровеносных сосудов, кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др..

Аппарат СРКЧ-22 предназначен для сшивания концов резецированных ребер, ключицы, нижней челюсти металлическими скобками. СРКЧ-22 позволяет также наложить механический шов при торакопластике, множественных переломах ребер, переломах ключицы и нижней челюсти.

Рис. 69 Сшиватель ребер,ключици нижней челюсти СРКЧ-22.

Аппарат для сшивания грудины и ребер СГР-20. Операция восстановления пересеченных ребер и грудины ручным способом занимает много времени и весьма трудоемка для хирурга, тяжела для больного. С целью усовершенствования техники сшивания грудины и ребер разработан специальный сшивающий аппарат СГР-20. Механическое сшивание грудины или ребер этим аппаратом значительно сокращает время операции, повышает прочность шва.

Аппарат СГР-20 обеспечивает соединение грудины и ребра различной толщины и плотности при помощи металлических скобок. На пересеченное ребро или рассеченную в поперечном направлении грудину аппаратом можно одновременно наложить две скобки. При необходимости повторного наложения скобок надо только сменить магазин. Металлические скобки, применяемые в аппарате для сшивания, изготавливаются из специального кобальтового сплава. Скобки не вызывают раздражения тканей, воспалительной инфильтрации. В зависимости от толщины грудины применяют для сшивания скобки различных размеров.

Аппарат СГР-20 состоит из 7 основных частей: упорного корпуса с крюком, скобочного корпуса с неподвижной рукояткой и резьбовым хвостиком, гайки; толкателя; магазина (один в аппарате и два запасных); подвижной рукоятки с предохранителем и пружины.

Техника применения аппарата СГР-20. Края поперечно рассеченной грудины устанавливают встык путем наклона головы и плечевого пояса больного вперед. Крюк аппарата (поочередно – с одной и другой стороны) подводится под края грудины через межреберный промежуток. Вращением гайки аппарата по часовой стрелке захватывают края грудины и фиксируют их между плоскостями матрицы и магазина. После того, как сшиваемые края хорошо зафиксированы между магазином и крюком аппарата, производят сшивание. Для этого предохранитель отводят в положение В и с силой сводят рукоятки до упора.

После прошивания вращением гайки против часовой стрелки освобождают прошитую грудину, проверяют хорошо ли загнулись скобки с внутренней стороны и достаточно ли прочно удерживаются сшитые края. При непрочном удерживании краев допускается постановка дополнительной скобки (одной или двух). Плохо загнутые скобки необходимо подогнуть каким- либо инструментом. Затем производят сшивание грудины с противоположной стороны таким же образом. Процесс сшивания производится под контролем зрения и занимает около 2 минут.

Аппарат позволяет сшивать концы ребра при переломе его в результате травмы и создает при этом полную неподвижность ребра в области перелома. К аппарату придается два запасных магазина, что дает возможность хирургу последовательно применить его три раза.