Аппарат для наложения желудочно кишечных анастомозов

СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ – устройства для механического соединения органов и тканей при хирургических операциях.

Наиболее ранние сведения об устройствах, позволяющих механизировать процесс наложения хирургических швов, относятся к концу 19 – началу 20 в. Первый сшивающий аппарат был предложен Жаннелем (М. Jeannel) в 1904 г. Впоследствии Хюльтль (H. Hultl, 1908) создал аппарат, к-рый сшивал ткани скобками из нейзильбера, и Ган (F. Hahn, 1911) – аппарат, прошивавший ткани цепочкой шелковых швов. В России Н. Стаховский в 1907 г. описал метод и специальные инструменты для сшивания тканей П-образными металлическими скобками, предложенными франц. хирургом Мишелем (P. Michel), и подчеркивал перспективность этого метода. Попытки разработать и применить более совершенные Сшивающие аппараты, с использованием мягкого шовного материала, не увенчались успехом, тогда как аппараты для наложения шва с помощью металлических скобок, отличавшиеся относительной простотой конструкции и сравнительной надежностью формирования шва, получили дальнейшее развитие. Но и они не нашли широкого применения, за исключением аппарата Пеца (A. Petz, 1924) и его модификаций.

Новый этап в развитии сшивающей техники ознаменовался открытием способа и созданием аппарата для сшивания кровеносных сосудов. В 1945 г. советский инженер В. Ф. Гудов с группой врачей и инженеров: П. И. Андросовым, М. Г. Ахалая, H. Н. Капитановым, Л. И. Кукушкиным, Н. П. Петровой, А. А. Стрекопытовым и др. впервые в мире сконструировал и применил в клинике сосудосшивающий аппарат, за создание к-рого его авторы были удостоены в 1951 г. Государственной премии. В дальнейшем в НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов (ныне Всесоюзный научно-исследовательский и испытательный ин-т мед. техники М3 СССР) был разработан ряд С. а., оригинальных по конструкции и методике применения: для сшивания сосудов диам. от 1,5 до 20 мм (АСЦ), для сшивания бронхов (СБ), ушивания культи бронха (УКБ), корня легкого (УКЛ), ткани легкого (УТЛ), культи желудка (УКЖ), для сшивания кишок (СК), для наложения жел.-киш. анастомозов (НЖКА) и др. С. И. Бабкиным, Б. С. Бобровым, Ю. Я. Грицманом, Т. В. Калининой, В. С. Касулиным и др. разработаны аппараты для наложения анастомозов в хирургии жел.-киш. тракта, получившие признание у нас и за рубежом. Достижения советской науки в создании Сшивающих аппаратов способствовали разработке этих аппаратов и их производству в других странах (США, Япония и др.). Амер. фирмами в СССР закуплены лицензии на производство ряда Сшивающих аппаратов

Сшивающие аппараты бывают односкобочными и многоскобочными; для наложения линейных, круговых, овальных и других швов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков относительно линии шва; для наложения одноэтажных и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, с фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другими приводами шьющего механизма. Перечисленные типы С. а. не исчерпывают возможных конструктивных, функциональных и эксплуатационных особенностей аппаратов, обусловленных обилием методик наложения хирургических швов и разнообразием условий проведения операций.

Наиболее распространены С. а., соединяющие ткани посредством П-образных скобок. Первоначально применяли танталовые скобки; затем скобки стали производить из сплава 40 КХНМ (40% кобальта, 20% хрома, 16% никеля, 7% молибдена и др.).

Рис. 1. Схема сшивания тканей металлическими скобками: а – сшиваемые ткани сжаты между магазином и матрицей; б – скобка выталкивается толкателем из магазина, прокалывая ткани; в – скобка, попав концами ножек в лунки матрицы, деформируется и сшивает ткани; 1 -матрица; 2- лунки; 3 – сшиваемые ткани; 4 – магазин; 5 – скобка; 6 – паз; 7 – толкатель (стрелкой показано направление его движения).

Рис. 2. Варианты механического сшивания тканей скобками: а – при наложении охватывающих обжимных стежков; б – при сшивании тканей встык; в – при наложении стежков с введением в ткани иглообразных матриц; г – при наложении стежков путем деформации спинки скобки (пунктиром обозначено исходное положение толкателя и скобки): 1 – матрица; 2 – сосуд; 3 – канавка; 4 – магазин; 5 – толкатель (стрелкой показано направление его движения); 6 – скобка (стежок); 7 – сшиваемые участки; 8 – иглообразные матрицы; 9 – ножки скобки; 10 – спинка скобки; 11 – опорная лапка.

Схема наложения простейшего шва с помощью скобок представлена на рис. 1. Большинство используемых для этого С. а. состоят из матрицы с двумя лунками, магазина с пазом для установки и направления скобки и толкателя. Сшиваемые ткани, предварительно сжатые между магазином и матрицей, прокалываются ножками скобки, к-рые, попав концами в лунки, деформируются и, образуя стежок, соединяют ткани. Форма стежка наряду с другими факторами зависит от расстояния между магазином и матрицей (зазор сшивания), устанавливаемого соответственно толщине сшиваемых тканей и размеру скобки (высота скобки большинства аппаратов от 1,3 до 20 мм, ширина от 1 до 25 мм; диам. проволоки от 0,1 до 1,5 мм). При максимальном зазоре сшивания применяют так наз. О-об-разную форму стежка, на минимальном зазоре – В-образную или с кольцеобразным загибом ножек. Различные варианты механического сшивания тканей скобками представлены на рис. 2. Для ушивания сосудов применяли охватывающие обжимные стежки (рис. 2, а).

Ребра, грудину и др. сшивают встык (рис. 2. б). Для этого сшиваемые участки прижимают друг к другу срезами и сжимают между магазином и матрицей так, чтобы поверхность контакта срезов располагалась между лунками матрицы. При сшивании костных фрагментов различной толщины и сложного профиля используют комбинацию сменных прямых и наклонных матриц (аппарат СРКЧ-22). Для сшивания тканей пользуются также матрицами в виде парных разводящихся изогнутых игл (аппарат типа СБ-2) с канавками для направления и деформации ножек скобки (рис. 2,в). Особенность способа заключается в том, что при сшивании иглы могут быть введены непосредственно в ткани, обеспечивая их фиксацию и возможность подхода к ним только с одной стороны.

В заружебных аппаратах для сшивания кожи и фасции, напр, в аппарате SFS (США), сшивание скобками осуществляется без матрицы путем деформации спинки скобки (рис. 2,г), что обеспечивает возможность подхода к тканям с одной стороны; однако для сближения сшиваемых участков необходим дополнительный фиксирующий инструмент.

Известны также способы механического соединения тканей и органов клипсами, кольцами (см. Клипирование сосудов) и т. п.

Рис. 3. Типы механических швов, применяемых при ушивании органов (a, б, в) и при наложении анастомозов (г, д, е, ж): а – двухрядный с продольным расположением стежков; б – однорядный с поперечным расположением стежков; в – двухэтажный погружной; г – круговой вывернутый; д – линейный ввернутый; е – круговой ввернутый; ж – линейный вывернутый; стрелками указаны швы.

Методики наложения хирургических швов с помощью С. а. разнообразны. При ушивании тканей легкого, сосудов, кишок, желудка и других органов применяют двухрядный шов с продольным расположением стежков (рис. 3, а), выполняемый аппаратами типа У 0-60, УС-ЗОБ, У Г-70; при ушивании бронхов – однорядный шов с поперечным расположением стежков относительно линии шва (рис. 3,6), выполняемый аппаратом типа УБ-40. Для ушивания желудка линейным двухэтажным погружным швом (рис. 3,в) С. а. типа УКЖ-8, УТО-70 снабжены фиксирующим приспособлением и погружателем, с помощью к-рых производят инвагинацию первого этажа шва, а затем накладывают серозно-мышечный погружающий шов. Сшивание сосудов конец в конец осуществляют круговым швом, вывернутым в виде манжеты (рис. 3,г). Для наложения такого шва магазины и матрицы сосудосшивающих аппаратов типа АСЦ-4 имеют разъемные втулки соответственно диаметру сшиваемых сосудов. Существуют аппараты для сшивания сосудов конец в бок, вшивания «заплаты» в дефект стенки сосуда и др. При наложении жел.-киш. и межкишечных анастомозов стенки органов сшивают бок в бок линейными ввернутыми швами (рис. 3,д). Наложение двух рядов скобочных швов осуществляют изнутри после введения шьющей части аппарата НЖКА-60 в полость органов, а рассечение стенок между рядами для образования соустья производят с помощью ножа, встроенного в шьющую часть. Органы жел.-киш. тракта сшивают также круговыми ввернутыми швами (рис. 3,е), к-рые выполняют с помощью аппаратов типа СПТУ, СК-28. Для наложения кишечных анастомозов пользуются также С. а. типа СК-60. Наложение линейного вывернутого шва (рис. 3,ж) производят без раскрытия полости соединяемых органов в процессе операции и без введения в их полость шьющей части С. а., что повышает асептичность операции.

Широкое применение С. а., особенно в грудной хирургии и в хирургии пищеварительного тракта, является следствием ряда преимуществ механического шва перед традиционным ручным с использованием шелка, кетгута и других нитей. Скобки из тантала и сплава 40КХНМ вызывают минимальную тканевую реакцию, не обладают фитильными свойствами. При механическом шве по сравнению с ручным отмечается меньшая травматизация сшиваемых тканей; этот шов обеспечивает равномерность расположения стежков и сжатия тканей по всей линии шва, возможность регулирования степени сжатия тканей в стежках и достижения благодаря этому необходимой плотности соединения тканей, а также хорошего кровоснабжения в зоне шва. Механические швы позволяют точно сопоставить края сшиваемых органов и обеспечивают равномерное оптимальное расстояние от линии среза тканей до шва, благодаря чему создаются благоприятные условия для регенерации тканей. Немаловажными являются возможность уменьшения потери крови при использовании С. а., повышение асептичности операции, значительное сокращение времени наложения шва и проведения операции в целом.

К 1983 г. мед. промышленность СССР выпускала св. 40 образцов сшивающих аппаратов; нек-рые из них приведены в таблице.

Таблица. СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ И ИХ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Библиография: Акопов Э. М. и Постолов П. М. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов в желудочно-кишечной хирургии, Мед. техника, № 5, с. 24, 1981, библиогр.; Акопов Э. М., Капитанов H. Н. и Стрекопытов А. А. Конструктивные и функциональные особенности ушивателя УГ-70, там же, с. 48, библиогр.; Андросов П. И. Хирургические сшивающие аппараты и их клиническое применение , М., 1971, библиогр.; Богуш Л. К. и др. Аппарат для механического сшивания костной ткани, Мед. техника, № 4, с. 52, 1974; Данилов М. В. и др. Сшиватель для папиллосфинктеропластики, там же, № 5, с. 51, 1981; Калинина Т. В. и Касулин B.C. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968; Капитанов H. Н. и Петрова Н. П. Новое поколение сшивающих аппаратов, Мед. техника, № 5, с. 20, 1981; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, с. 160, М., 1975; Механический шов в хирургии, Указатель литературы на русском языке (1950 – 1979 гг.), сост. А. А. Крапивкин pi др., Харьков, 1981; Пирузян Л. А. и др. О некоторых закономерностях процессов сдавливания и регенерации тканей при формировании «бесшовных» анастомозов полых органов пищеварительного тракта, Изв. АН СССР, сер. биол., № 1, с. 13, 1979; Разгулов М. М. Аппарат для сшивания кровеносных сосудов, Хирургия, № 12, с. 93, 1978; Стаховский Н. Металлический шов и Лигатура, Врач, газ., № 33, с. 907, 1907; Хирургические сшивающие аппараты, под ред. Ю. Я. Грицмана, М., 1967, блиогр.; Inokuchi К. a. Kusaba А. Alternative device for vascular stapling anastomosis, J. cardiovasc. Surg., v. 15, p. 458, 1974; Jeannel, Des ligatures et sutures lligues perdues, Arch. prov. Chir. (Paris), t. 13, p. 385, 1904; Ravitch M. M. a. Steichen F. M. Technics of staple suturing in the gastrointestinal tract, Ann. Surg., v. 17 5, p. 815, 1972; они же, A stapling instrument for end-to-end inverting anastomoses in the gastrointestinal tract, ibid., v. 189, p. 791, 1979; Rubio P. A. a. Farrell E. M. Pulmonary resections with staplers,Int.Surg., v. 64, p. 13, 1979, bibliogr.

Э. М. Акопов.

Источник