Артрит у ребенка после кишечной инфекции
Реактивный артрит у ребенка — это воспалительное негнойное суставное заболевание, которое развивается вследствие иммунных нарушений на фоне урогенитальной, респираторной, кишечной инфекций. Основные симптомы поражения суставов: боль в покое и при движениях, припухлость и деформация, покраснение и гиперестезия кожи. Клиника артрита дополняется проявлениями конъюнктивита, уретрита. Диагностический комплекс включает методы визуализации (ультразвуковое и рентгенологическое исследование суставов), лабораторные анализы для определения вида возбудителя. Проводится этиотропная терапия антибиотиками, дополняемая патогенетическими и симптоматическими препаратами.
Общие сведения
Распространенность реактивного артрита у детей достигает 32,7 на 100 тыс. населения (56% от всех вариантов поражения суставов в этом возрасте). У подростков патология встречается чаще — 86,9 случая на 100 тысяч, а ее удельный вес в структуре суставных заболеваний составляет 32%. Мальчики болеют в 9-20 раз чаще девочек. Приведенные данные указывают на значимость реактивного артрита в современной педиатрии и необходимость подбора дифференцированных лечебных тактик для его устранения.
Реактивный артрит у ребенка
Причины
В последнее время изменились подходы к определению этиологической структуры реактивных артритов. Ранее считалось, что заболевание вызвано любой текущей или перенесенной инфекцией, независимо от возбудителя и локализации поражения. Сейчас же врачи выделяют 3 основных группы патогенных микроорганизмов, инфицирование которыми способно привести к негнойному воспалению суставов у ребенка. К ним относят:
- Кишечные инфекции. Такие причины более распространены среди детей младшего возраста. Основными возбудителями являются иерсиния, сальмонелла, кишечная палочка. Возрастает роль шигеллеза и кампилобактериоза. Артрит чаще ассоциируется с персистирующей или затяжной инфекцией, особенно когда ребенок не получает должное лечение.
- Урогенитальные инфекции. Основной возбудитель этой группы — Chlamydia trachomatis. В пубертатном периоде микроорганизм провоцирует до 80% реактивных поражений суставов. Это связано с пандемией хламидиоза в мире, особенностями путей передачи и цикла развития хламидий, затрудняющими лечение.
- Респираторные инфекции. Вызывать реактивный артрит у ребенка могут внутриклеточные паразиты Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumonia, но их доля в общей структуре заболеваемости составляет не более 10%. Они регистрируются во всех возрастных группах.
Патогенез
Механизм развития реактивного артрита у ребенка довольно сложен, включает иммунные и генетические факторы. Некоторые бактерии кишечной и урогенитальной групп способны синтезировать артритогенные пептиды, которые связываются со специфическими Т-лимфоцитами. При этом собственные иммунные клетки активизируются, прикрепляются к синовиальной оболочке и оказывают повреждающее действие, вызывая воспаление сустава.
При персистирующей бактериальной инфекции в организме возрастает количество провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухолей), что усугубляет поражение суставной сумки. Немаловажную роль играет генетический антиген HLA-B27, который ассоциирован со спондилоартропатиями. Он обнаруживается у 65-80% детей, больных реактивным артритом, и является предиктором тяжелого течения.
Симптомы
Классическим клиническим проявлением реактивного артрита у ребенка служит синдром Рейтера, который характеризуется триадой признаков — уретрит, конъюнктивит, артрит. Если к симптомам присоединяется кератодермия, говорят о тетраде Рейтера. Первые признаки патологии появляются спустя 2-4 недели после начала урогенитальной или кишечной инфекции, но при латентных или персистирующих формах четкий временной интервал не прослеживается.
Острое начало типично для артрита, ассоциированного с бактериями кишечной группы. Сначала у ребенка повышается температура тела до 38-39°С, беспокоят отсутствие аппетита, слабость и сонливость. У многих пациентов патология манифестирует с конъюнктивита и уретрита, а спустя пару дней присоединяются симптомы реактивного артрита. При хламидиозе клиническая картина развивается не так остро, первым симптомом является поражение мочеполового тракта.
Суставной синдром при реактивном артрите имеет патогномоничные признаки. В основном возникает олигоартрит с вовлечением коленных, голеностопных и межфаланговых сочленений на ногах. Ребенок жалуется на резкую боль, суставы отекают и деформируются, кожа над ними красная и горячая на ощупь. Болевой синдром настолько сильный, что пациент не может опираться на ногу. У 50% детей отмечаются энтезопатии — болезненность при надавливании на кожу в местах прикрепления связок.
Для мальчиков подросткового возраста характерны боли по ходу позвоночника, особенно в поясничном отделе, и дискомфорт в области пяточного бугра при ходьбе. У 5-10% больных младшего возраста заболевание поражает суставы пальцев кистей и стоп, что сопровождается массивным отеком и «сосискообразной» деформацией. Патология сочетается с резкими постоянными болями, гиперемией и гиперестезией кожных покровов.
Осложнения
Если не проводить адекватное лечение артрита, он может перерасти в ювенильный спондилоартрит. Высокий риск наблюдается у мальчиков-подростков, в генотипе которых присутствует антиген HLA-B27. У 1/3 детей с тяжелым течением болезни Рейтера развивается иридоциклит, который опасен ухудшением зрения и даже слепотой. Длительное воспаление уретры у мальчиков осложняется орхитом, простатитом, а у девочек — циститом, вагинитом, цервицитом.
Диагностика
Обследованием занимается врач-педиатр совместно с детским ревматологом. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза для выяснения связи текущих симптомов с перенесенным инфекционным заболеванием. При внешнем осмотре ребенка врач оценивает количество пораженных суставов, их конфигурацию, наличие местных проявлений воспаления. План диагностики при возможном реактивном артрите включает следующие методы:
- УЗИ суставов. При ультразвуковой визуализации вовлеченных сочленений врач видит признаки воспалительного выпота в суставную полость. При длительном течении реактивного процесса обнаруживают утолщение и отечность околосуставных тканей, признаки синовита.
- Рентгенография суставов. На рентгенологическом снимке на начальных стадиях виден отек суставных тканей. По мере прогрессирования болезни визуализируется периостит, кистообразная деформация эпифизов костей. У пациентов подросткового возраста возможно появление остеофитов в месте прикрепления ахиллова сухожилия.
- ЭКГ. Артрит у ребенка требует дифференцировки с острой ревматической лихорадкой, для чего врач анализирует кардиограмму. При наличии отклонений выполняется ультразвуковое сканирование сердца для выявления признаков кардита и повреждений клапанного аппарата.
- Серологические реакции. Для идентификации триггерных инфекций в крови измеряют титры антител к хламидиям (методом РСК или РИФ), кишечным инфекциям (путем реакции непрямой гемагглютинации). При подозрении на хламидиоз ценную информацию дает антигенный анализ соскоба уретры и конъюнктивы.
- Микробиологическая диагностика. Бактерии урогенитальной группы определяются при микроскопии мазков из уретры после специальной окраски. У девочек дополнительно берут мазок из влагалища. Обязательно проводится бактериологический посев мочи и кала на питательные среды.
Общеклинические исследования имеют вспомогательное значение. На активность воспалительного процесса указывают лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-45 мм/час, возрастание уровня С-реактивного белка. Чтобы исключить другую этиологию суставного поражения, исследуют уровень мочевой кислоты, показатели функций почек и печени. Для дифференцировки ювенильного ревматоидного и реактивного артритов назначается анализ на ревматоидный фактор.
Лечение реактивного артрита у детей
Консервативная терапия
Лечение ребенка, страдающего реактивным артритом, проводится преимущественно амбулаторно, но тяжелые и распространенные формы поражения требуют госпитализации в профильный стационар. До стихания суставных болей показан охранительный режим с ограниченной двигательной активностью. Диета без особенностей. Терапия заболевания состоит из 3 компонентов:
- Этиотропное лечение. При хламидийной инфекции используются антибиотики макролиды, подросткам старше 12 лет рекомендуют фторхинолоны и тетрациклины. Если артрит вызван кишечной флорой, препаратом выбора являются аминогликозидные антибиотики, при неэффективности которых схему дополняют фторхинолонами.
- Патогенетическое лечение. При хроническом хламидийном артрите высокую эффективность показывает иммунотерапия. В педиатрической практике применяют ликопид в таблетированной форме, который принимают не менее 24 дней, до и после курса антибактериальных препаратов.
- Симптоматическое лечение. Для устранения болей при суставном синдроме назначаются нестероидные противовоспалительные средства в возрастных дозировках. При обострениях, интенсивных воспалительных проявлениях показаны кортикостероиды для внутрисуставного введения в течение 3-5 суток. При тяжелых формах артрита применяется иммуносупрессивное лечение.
Прогноз и профилактика
У большинства детей встречается единичный эпизод реактивного артрита, который после комплексной терапии исчезает без негативных последствий. Часть HLA-B27-позитивных пациентов сталкиваются с рецидивирующими формами реактивного воспаления в суставах или его трансформацией в спондилоатрит. Профилактика патологии включает предупреждение заражения хламидиями контактно-бытовым путем от взрослых членов семьи, своевременное выявление и лечение кишечных инфекций у ребенка.
Источник
На сегодняшний день боли в суставах и воспаление внутрисуставных структур после перенесенных инфекционных заболеваний все чаще встречаются и считаются одной из главных проблем детской ревматологии.
Артрит – это воспалительное заболевание, которое поражает структуры крупных суставов, чаще коленных, плечевых и тазобедренных через некоторое время после перенесенных инфекций.
В педиатрии его называют реактивный артрит.
По статистическим данным у мальчиков это осложнение регистрируется значительно чаще у девочек.
Наиболее часто болезнь диагностируется в возрасте от 8 до 14 лет.
Реактивный артрит крупных и средних суставов у детей представляет собой негнойное воспаление основных структурных элементов сустава (хрящи, синовиальную оболочку, капсулы).
При этом важно учитывать факт развития патологических изменений внутри суставов в течение месяца после перенесенного инфекционного процесса.
Реактивный артрит часто путают с инфекционным поражением суставов, который развивается в острый период инфекционного процесса, кроме того механизм возникновения данной патологии иной и не связан с непосредственным проникновением возбудителя в сустав.
Он заключается с развитием атипичной реакции иммунной системы на попадание патогенных микроорганизмов в организм ребенка.
Поэтому ранее этот вид воспаления суставов считалось «асептическим» или «стерильным».
Почему воспаляются суставы
Основной причиной возникновения признаков реактивного артрита является перенесенная инфекция – респираторные вирусные заболевания, бактериальное или вирусное поражение урогенитального тракта или пищеварительной системы.
При этом выделяют несколько основных факторов, предрасполагающих и провоцирующих возникновение реактивного артрита.
К ним относятся:
- стойкое снижение реактивности иммунной системы;
- семейная предрасположенность;
- перенесенная инфекция (урогенитальная, кишечная и вирусные заболевания).
Наследственная (семейная) предрасположенность
Возникновение и развитие воспалительного процесса в суставах у детей обусловлено наличием в крови пациентов генетических маркеров HLA-B27.
Эти компоненты способствуют:
- повышению чувствительности тканей сустава к воздействию различных возбудителей;
- быстрому распространению инфекции в организме;
- образованию специфических антител, которые усиливают повреждающее воздействие на внутрисуставные структуры.
Но при этом нужно помнить, что активность воспаления поддерживается только возбудителем инфекции.
Поэтому своевременно назначенное лечение реактивного артрита у детей вызывает подавление очага инфекции со значительным уменьшением воспалительного процесса в организме и постепенное выведение сформированных антител.
Причины
Чаще всего развитие болезни спровоцировано перенесенной инфекцией:
- респираторными и другими вирусными инфекциями (энтеровирус, аденовирус 7, возбудители герпеса, парагриппа, паротита, краснухи или цитомегаловирус);
- урогенитальными инфекциями (хламидии, уреаплазма, гарднерелла, микоплазма);
- кишечными инфекциями, вызывающими энтероколиты (эшерихии, шигеллы, иерсинии, сальмонеллы, геликобактер);
Также реактивный артрит может вызываться паразитарными инвазиями (амебиаз, лямблии, гельминтозы), клостридиями и кампилобактером.
Отдельным видом реактивного артрита считается асептическое воспаление после проведенной иммунизации (поствакцинальный реактивный артрит).
Особенности попадания возбудителей в организм ребенка
80% всех реактивных артритов вызваны хламидиями.
В организм ребенка возбудители этой инфекции попадают:
- контактно-бытовым;
- оральным путем (через грязные руки, пищу, предметы, шерсть уличных и домашних животных, птиц);
- воздушно-капельным путем при близком контакте с больными людьми.
Внутриутробное инфицирование
Достаточно часто отмечается внутриутробное инфицирование или заражение при прохождении через родовые пути инфицированной мамы.
При этом заболевание долго может не проявляться («дремать» в организме), а признаки болезни развиваются через несколько лет после заражения.
Спровоцировать реактивный артрит суставов у детей может:
- стойкое ослабление иммунной системы;
- частые, рецидивирующие вирусные инфекции;
- интоксикации и отравления;
- функциональная нестабильность иммунологической реактивности организма ребенка (диатезы, дисметаболические нарушения);
- сочетание нескольких факторов.
Артриты коленного сустава после перенесенных респираторных и детских инфекций
Чаще всего развитие реактивного артрита у детей возникают:
- после рецидивирующего и/или тяжелого течения респираторных вирусных инфекций (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции);
- на фоне детских инфекций (паротита, краснухи, кори);
- после внутриутробного инфицирования и активации цитомегаловирусной и герпетической инфекции, токсоплазмоза.
Инфицирование чаще всего происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем.
Реактивный артрит после энтероколитов
Достаточно часто отмечается развитие реактивного энретоартрита. Это заболевание вызвано патогенными микроорганизмами кишечных болезней.
Они проникают в организм ребенка с поступающей пищей, воздушно-капельным и водным путем.
Признаки артрита коленного сустава проявляются в течение месяца после перенесенной бактериальной или вирусной кишечной инфекции.
Признаки заболевания
Главным симптомом заболевания – признаки воспаленного процесса в суставе или суставах, чаще в коленных, голеностопных и плечевых, реже поражаются грудинно-ключичные, пояснично-крестцовый суставы.
Процесс чаще носит односторонний характер, иногда одновременно поражается 1-2 крупных или средних суставов, реже воспаляется несколько суставных групп.
К признакам реактивного артрита у детей относятся:
- стойкая ноющая, простреливающая или тупая боль в суставе, которая усиливается в ночное время, а также при активных и пассивных движениях;
- отек, покраснение кожи в проекции сустава;
- увеличение в размерах;
- утренняя скованность сустава;
- болевой синдром усиливается при пальпации сустава и надавливании на сухожилия;
- боли в области пятки (таллалгия) при поражении коленного и голеностопного суставов.
К дополнительным симптомам относятся:
- признаки урогенитальной инфекции (боли и/или задержка мочеиспускания, выделения из влагалища или уретры);
- поражение пищеварительного тракта (понос, тошнота, рвота);
- симптомы респираторного вирусного заболевания или детских инфекций инфекции (кашель, насморк, недомогание);
- высыпания на коже;
- повышение температуры тела;
- поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит);
- афтозные или язвенные поражения слизистых;
- изменение волос и ногтей.
Наиболее характерным симптомокомплексом реактивного артрита, вызванного хламидийной инфекцией, является синдром Рейтера:
- Ассиметричный артрит крупных суставов;
- Конъюнктивит;
- Уретрит.
Виды реактивного артрита
Среди разновидностей данного заболевания выделяют несколько групп.
Их классификация основана на уточнении причины, вызвавшей патологический процесс:
- Урогенитальный реактивный артрит;
- Болезнь Рейтера;
- Постэнтероколический артрит
- Поствакцинальное воспаление коленного сустава.
В зависимости от длительности течения реактивного артрита выделяют:
- острый (не более 6 месяцев);
- хронический (повторное обострение воспалительного процесса наблюдается более, чем через 6 месяцев после дебюта заболевания).
Лечение реактивного артрита у детей
При установлении причины заболевания и уточнении диагноза «реактивный артрит» терапия назначается незамедлительно.
В большинстве случаев постинфекционное воспаление сустава возникает:
- при неправильном или несвоевременном лечении терапия заболевания, вызвавшего артрит;
- при отсутствии терапии, самолечении, особенно опасно это в случаях, если родители полностью пренебрегают правильным лечением инфекционных заболеваний у ребенка.
Терапия воспалительного процесса в коленном суставе направлена на устранении болевого синдрома и полная элиминация инфекционного агента из организма ребенка.
Дополнительно назначаются лекарственные препараты, уменьшающие аутоиммунные процессы в организме, провоцирующие дальнейшее поражение сустава.
Для устранения болевого синдрома применяются противовоспалительные препараты – НПВС и/или кортикостероиды (внутрисуставно или внутрь).
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов назначается только при отсутствии возбудителей инфекции в оболочке или синовиальной жидкости.
Этиотропная терапия заключается в применении курса антибиотиков и/или противовирусных лекарственных средств, направлена на полное уничтожение источника инфекции (макролиды, аминогликозиды, для подростков – тетрациклины и фторхинолоны).
Антибиотики назначают в возрастных дозировках, длительностью не менее 14 дней.
Патогенетическое лечение направлено на повышение активности иммунной системы маленького пациента:
- витамины;
- иммуномодуляторы или иммуностимуляторы (ликопид, полиоксидоний, таквитин);
- растительные адаптогены.
При высокой активности аутоиммунного воспалительного процесса, подтвержденные лабораторно, назначаются иммуносупрессивные препараты (Д-пеницилламин, азатиоприн).
При симптомах интоксикации и кишечном синдроме назначаются энтеросорбенты и витаминно-минеральные комплексы.
Физиотерапевтическое лечение, парафиновые аппликации, грязевые ванны, ЛФК после устранения симптомов острого воспаления в суставе.
Прогноз для жизни и здоровья в большинстве случаев благоприятен, тяжелое рецидивирующее течение реактивного артрита наблюдается:
- при синдроме Рейтера в связи с трудностями полного излечения хламидийной инфекции;
- при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ВИЧ-инфицирование, онкологические заболевания, первичные или вторичные иммунодефициты).
врач – педиатр Сазонова Ольга Ивановна
Источник