Бактериальная кишечная инфекция история болезни

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè áàêòåðèàëüíîé êèøå÷íîé èíôåêöèè íåÿñíîé ýòèîëîãèè ñ õðîíè÷åñêèìè ãàñòðèòîì è ïàíêðåàòèòîì â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïëàí îñìîòðà, ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç, ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

14

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èì. À.È. Åâäîêèìîâà.

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé è ýïèäåìèîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ

Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 6 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà

î÷íî-çàî÷íîé ôîðìû îáó÷åíèÿ 617 ãðóïïû Áîáûêèíà È.È.

Ìîñêâà 2017

Îñíîâíîé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåÿñíîé ýòèîëîãèè. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Îáåçâîæèâàíèå I ñòåïåíè.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò, Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè: íà áîëè ïî âñåìó æèâîòó, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïåðèîäè÷åñêè ñõâàòêîîáðàçíûå. Æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè. Âçäóòèå è óð÷àíèå æèâîòà. Ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ îáåèõ ãîëåíåé.

Ïðè îñìîòðå: íå ïðåäúÿâëÿåò.

Anamnesismorbi Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 12 ìàðòà 2017, êîãäà ïîÿâèëèñü òÿíóùèå, à çàòåì ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå, ñîïðîâîæäàâøèåñÿ âçäóòèåì è óð÷àíèåì, æèäêèé ñòóë – âíà÷àëå êàøåöåîáðàçíûé, çàòåì âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé äî 10 ðàç â ñóòêè. Ïðèíèìàë àêòèâèðîâàííûé óãîëü – 10 òàáëåòîê, ñìåêòó ïî 1 ïàêåòèêó 3 ðàçà â òå÷åíèå äíÿ, ìåçèì 3 òàáëåòêè – âñ¸ áåç ýôôåêòà.13 ìàðòà ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, ñòóë äî 10 ðàç âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé; äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåé â æèâîòå ïðèíèìàë ôîñôàëþãåëü – ïðèíîñèë îáëåã÷åíèå, ëèíåêñ 10 êàïñóë.  íî÷ü ñ 13 íà 14 ìàðòà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ, íàðîñëà ñëàáîñòü. Âûçâàë “ñêîðóþ ïîìîùü”, áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÈÊÁ ¹ 2.

Ýïèä. àíàìíåç

Ïåíñèîíåð. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ æåíîé è ñûíîì. Âîäîñíàáæåíèå è êàíàëèçàöèÿ öåíòðàëèçîâàííûå. Çà ïîñëåäíèå 2 ìåñÿöà íèêóäà íå âûåçæàë, êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò. Ïåðåëèâàíèå êîìïîíåíòîâ êðîâè, ïàðýíòåðàëüíûå âìåøàòåëüñòâà çà ïîñëåäíèé ãîä îòðèöàåò. Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ñâî¸ çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ óïîòðåáëåíèåì â ïèùó êîíñåðâèðîâàííûõ îâîùåé (êàïóñòà, îãóðöû) 11 ìàðòà 2017ã.  ñåìüå áîëüøå íèêòî íå çàáîëåë.

Anamnesisvitae Ðîäèëñÿ 10.03.1945 ãîäà â ãîðîäå Ìîñêâå. Â ïîëíîé ñåìüå. Â äåòñêèé ñàä è øêîëó ïîøåë â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì. Ïåðèîä äåòñòâà è øêîëüíûé ïðîøëè áåç îñîáåííîñòåé. Âñå ïðèâèâêè ñäåëàíû â ñðîê. Áîëåë êðàñíóõîé, âåòðÿíîé îñïîé, ÎÐÂÈ.

Äî âûõîäà íà ïåíñèþ ðàáîòàë èíæåíåðîì. Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè îòðèöàåò.

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. ïàíêðåàòèò (ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå â 2015ã.), õð. ãàñòðèò (íàáëþäàåòñÿ â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü (âîäêà) ïî 100 ãðàììîâ 1 ðàç â íåäåëþ. Êóðåíèå, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àë.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Íàñòîÿùååñîñòîÿíèåáîëüíîãî

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Òèï òåëîñëîæåíèÿ – íîðìîñòåíè÷åñêèé.

Ðîñò – 165 ñì., ìàññà òåëà – 75 êã. ÈÌÒ – 27,5. Íàðóøåíèå îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ. Îòìå÷àåòñÿ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, ëèöà, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãðàäóñîâ.

Êîæíûé ïîêðîâ

Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíûé, ÷èñòûé, ñóõîé.

Î÷àãîâ êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, íîãòè íå èçìåíåíû.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà

Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî.

Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.

Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà

Ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âñåõ ãðóïï íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðèëåãàþùèå ê ëèìôàòè÷åñêèì óçëàì êîæíûé ïîêðîâ è ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà íå èçìåíåíû.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà

Íå óâåëè÷åíà, ìÿãêî ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè. Ñèìïòîìû òèðåîòîêñèêîçà îòñóòñòâóþò.

Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò, îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû – óìåðåííîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøö è ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ.

Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íå âûÿâëåíî.

Êîñòíàÿ ñèñòåìà

Æàëîá íåò. Ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà è êîíå÷íîñòåé äåôîðìàöèé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ.

Èññëåäîâàíèå ñóñòàâîâ

Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà.

Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ. Áîëåâûå îùóùåíèÿ, õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóþò.

Äûõàòåëüíàÿñèñòåìà

Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèé ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò.

Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, íà ìåñòàõ ïðîåêöèè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ (ñàìîñòîÿòåëüíûõ, à òàêæå ïðè îùóïûâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè) íåò. Ãîðòàíü: æàëîá íåò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî. Ïðè îñìîòðå ãîðòàíü íîðìàëüíîé ôîðìû, ïðè îùóïûâàíèè îáëàñòè ãîðòàíè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè

Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèé. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Íàä – è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîì óðîâíå, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè äâèæóòñÿ ñèíõðîííî. Âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ – áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 16 â ìèíóòó.

Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñíèæåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíîêîâîå.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

Ñèñòåìàêðîâîîáðàùåíèÿ

Æàëîá íåò. Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ

Ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè íå îòìå÷àåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îáíàðóæåí.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà

Читайте также:  Как лечат в стационаре кишечную инфекцию у детей

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ì/ðíà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 3 ñì, íèçêèé, óìåðåííîé ðåçèñòåíòíîñòè.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ – 1 ñì. êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ì/ð: ëåâàÿ – â 5 ìð íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – íà óðîâíå III ðåáðà (ïî ëèíèè, ïðîõîäÿùåé íà 1 ñì. êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû è ïàðàëëåëüíî åìó). Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íå èçìåíåíà.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ – ëåâûé êðàé ãðóäèíû; ëåâàÿ – 2,5 ñì. êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3 ì/ð. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà – 12 ñì.

Ïðàâàÿ è ëåâàÿ ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàñïîëàãàþòñÿ âî 2 ì/ð ïî ñîîòâåòñòâóþùèì êðàÿì ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà – 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå. 1 òîí âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè ñîâïàäàåò ñ ïóëüñàöèåé ñîííîé àðòåðèè. Ñîîòíîøåíèå òîíîâ ïðàâèëüíîå. Àêöåíòû, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ïðîèçâåäåíû îñìîòð è ïàëüïàöèÿ âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, àðòåðèé òûëà ñòîïû: îíè óìåðåííî ïóëüñèðóþò, ýëàñòè÷íû, èçâèòîñòè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé, áîëüøîé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

ÀÄ – 120/70 ìì. ðò. ñò.

Ïðè îñìîòðå, ïàëüïàöèè è àóñêóëüòàöèè âåí èçìåíåíèé íåò.

Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò. Çóáû ÷àñòè÷íî îòñóòñòâóþò, ïðîòåçîâ íåò.

ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ñóõîé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì.

Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò çà íåáíûå äóæêè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.

Îñìîòð æèâîòà

Æèâîò ìÿãêèé, îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè, ðóáöîâ è äðóãèõ èçìåíåíèé êîæíîãî ïîêðîâà íå îòìå÷àåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà

Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò óìåðåííî áîëåçíåíåí â âåðõíèõ îòäåëàõ, âîêðóã ïóïêà, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè óìåðåííîå.

Ïðè èññëåäîâàíèè “ñëàáûõ ìåñò” ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (ïóïî÷íîå êîëüöî, àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, ïàõîâûå êîëüöà) ãðûæåâûõâûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ.

Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:

ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå áåçáîëåçíåííîãî ãëàäêîãî öèëèíäðà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîä ðóêîé êèøêà íå óð÷èò, ïîäâèæíà â ïðåäåëàõ 3 ñì.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè,

äèàìåòðîì 3 ñì., ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 1-2 ñì., íåóð÷àùàÿ.

Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ æåëóäêà è îïðåäåëåíèå åãî íèæíåé ãðàíèöû

Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ìåòîäîì ñòåòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.

Ìåòîäîì ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû è ìåòîäîì ïåðêóòîðíîé ïàëüïàöèè (îïðåäåëåíèå øóìà ïëåñêà) íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Èññëåäîâàíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Çàõàðüèíà, Âàñèëåíêî, Ìåðôè, Ãåîðãèåâñêîãî-Ìþññè – îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè

Ðàçìåðû ñåëåçåíî÷íîé òóïîñòè: ïîïåðå÷íèê – 6 ñì., äëèííèê – 10 ñì.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè

Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ñëåãêà çàîñòðåííûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò çà êðàé ð¸áåðíîé äóãè.

Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè

âåðõíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ óâåðõíèé êðàé VI ðåáðà,

ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ VI ðåáðî

ïðàâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ VII ðåáðî

íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè:

ïðàâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ Õ ðåáðî

ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ íèæíèé êðàé ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè,

ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ 2 ñì íèæå êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè,

ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ 3 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà

ñëåâà íà 2 ñì êíàðóæè îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà – êðàé ëåâîé ð¸áåðíîé äóãè

Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó: 10õ9õ8 ñì

Èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.

Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.

Ñèñòåìàìî÷åâûäåëåíèÿ

Æàëîá íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç ýïèöèñòîñòîìó. Ýïèöèñòîñòîìà ôóíêöèîíèðóåò, êîæà âîêðóã áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ñóòî÷íûé äèóðåç 1,5-2 ë. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèéñòàòóñ

Áîëüíîé ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíâ ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Êîíòàêòåí. Íàñòðîåíèå ðîâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.

Ïðåäâàðèòåëüíûéäèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè, âçäóòèå æèâîòà, ñëàáîñòü, ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ); ýïèä. àíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîíñåðâèðîâàííûõ îâîùåé), ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ îñòðî, ìåíåå, ÷åì ÷åðåç ñóòêè ïîñëå “ïîäîçðèòåëüíîé” åäû; äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà (æèâîò óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè è âîêðóã ïóïêà, âçäóò, âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ÿçûê ñóõîâàò, îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì), ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóòî÷í¸ííîé ýòèîëîãèè. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Ýêñèêîç I ñòåïåíè.

Ïëàíîáñëåäîâàíèÿ

1. Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ:

· Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (Hb, Ht, Ýðèòðîöèòû, ëåéêîöèòû ñ ôîðìóëîé, ÑÎÝ)

· Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

· Áàê. èññëåäîâàíèå êàëà (Salm, BD)

· Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (Îáùèé áåëîê, ÀñÒ, Àëò, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, àìèëàçà)

· Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HBS Ag, anti HCV

2. Èíñòðóìåíòàëüíûå:

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

· ÝÊÃ

Äàííûåàíàëèçîâèñïåöèàëüíûõèññëåäîâàíèé

ÝÊÃ îò 14.03.2017 ã.

Ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ – 82 â ìèíóòó. Íîðìàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ

îñü ñåðäöà. Åäèíè÷íûå ïðåäñåðäíûå ýêñòðàñèñòîëû.

Çàêëþ÷åíèå: ÝÊà â ïðåäåëàõ íîðìû.

ÓÇÈ îò 18.03.2017 ãîäà.

Çàêëþ÷åíèå: Ýõîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.

Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îò 14.03.2017

Ìàðêåðû Âà è ÂÈ× îòðèöàòåëüíûå

RW – îòðèöàòåëüíàÿ.

Ðåàêöèÿ íà àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí – îòðèöàòåëüíàÿ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.03.2017

Îáù. áèëèðóáèí 22,5

ÀÑÒ 26 ÌÅ/ë

ÀËÒ 18 ÌÅ/ë

ÙÔ 103

Êðåàòèíèí 103 ììîëü/ë

Àìèëàçà 54

Ãëþêîçà 4,7 ììîëüë

Îáùèé áåëîê 80,7 ã/ë

Ìî÷åâèíà 3,7 ììîëüë

Îáù. õîëåñòåðèí 5,2

Çàêëþ÷åíèå: Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè áåç ïàòîëîãèè

Читайте также:  Кишечная инфекция у детей сыпь

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 14.03.2017

ãåìîãëîáèí 118 ãë

ýðèòðîöèòû 4,41õ1012 ã/ ë

öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0.8 ëåéêîöèòû 9,8 õ109 /ë

ïàëî÷êîÿäåðíûå 4

ñåãìåíòîÿäåðíûå 86

ëèìôîöèòû 7

ìîíîöèòû 3

ÑÎÝ 23 ìì÷

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ ïðèçíàêàìè ãèïîõðîìíîé àíåìèè, óìåðåííûì ëåéêîöèòîçîì, ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèåì ÑÎÝ, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ áàêòåðèàëüíûõ èíôåêöèé.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 14.03.2017

Öâåò – ñâåòëî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ – ph = 5 (êèñëàÿ)

Óäåëüíûé âåñ – 1008

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëíàÿ

Áåëîê, ñàõàð, àöåòîí, æåë÷íûå ïèãìåíòû – íåò

Ëåéêîöèòû – 1-3 â ï/çð

Ýðèòðîöèòû – 0-1

Çàêëþ÷åíèå: Îáùèé àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Àíàëèç êàëà íà BD è Salm. Îò 14.03.2017 îòðèöàòåëüíûé

Îáîñíîâàíèåêëèíè÷åñêîãîäèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè ñëåäóþùèõ äàííûõ

1. Æàëîá: íà áîëè ïî âñåìó æèâîòó, òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ïåðèîäè÷åñêè ñõâàòêîîáðàçíûå. Æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë äî 10 ðàç â ñóòêè. Âçäóòèå è óð÷àíèå æèâîòà. Ñëàáîñòü, âÿëîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñóäîðîãè â èêðîíîæíûõ ìûøöàõ îáåèõ ãîëåíåé.

2. Àíàìíåçà: ñâÿçü ñ ïèùåé, îñòðîå íà÷àëî

3. Îáùåãî îñìîòðà: áëåäíîñòü, ñóõîñòü êîæíîãî ïîêðîâà, óñèëåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

4. Äàííûõ àíàëèçîâ êðîâè (íèçêîå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ êðîâè, ëåéêîöèòîç, ñäâèã ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ). Àíàëèçà êàëà íà ñàëüìîíåëë¸ç – îòð.

Óñòàíîâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóòî÷í¸ííîãî ãåíåçà. Ýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò. Òå÷åíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýêñèêîç I ñòåïåíè.

Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç

ÏÒÈ ó äàííîãî áîëüíîãî ìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ îáîñòðåíèåì õð. ïàíêðåàòèòà, ïðè êîòîðîì òàêæå âîçíèêàþò áîëè â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà, ÷àñòî ñâÿçàííûå ñ ïðè¸ìîì æèðíîéîñòðîé ïèùè, îäíàêî áîëè ïðè ïàíêðåàòèòå îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, íåñòåðïèìûå, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà, êîòîðûå ó ýòîãî ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò. Äèàðåÿ ïðè ïàíêðåàòèòå ìîæåò âîçíèêíóòü, íî êàëîâîãî õàðàêòåðà, 1-2 ðàçà, ñ ÷àñòèöàìè íåïåðåâàðåííîé ïèùè, ó äàííîãî áîëüíîãî äî 10 ðàç â ñóòêè, âîäÿíèñòîãî õàðàêòåðà. Ïðè áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè ó áîëüíîãî ñ ïàíêðåàòèòîì õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ àìèëàçû, ÷òî ó íàøåãî ïàöèåíòó îòñóòñòâóåò.

Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà òàêæå èñêëþ÷àåòñÿ òåì, ÷òî äëÿ íåãî íå õàðàêòåðíà äèàðåÿ, âçäóòèå æèâîòà.

áàêòåðèàëüíàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ

Ïðè äèô. äèàãíîñòèêå ÏÒÈ ñ ñàëüìîíåëë¸çîì: ïðè ñàëüìîíåëë¸çå áîëåå âûðàæåíû èíòîêñèêàöèÿ è îáåçâîæèâàíèå, êîòîðûå ó äàííîãî áîëüíîãî ïðîÿâèëèñü ëèøü â ñëàáîñòè è ãîëîâîêðóæåíèè. Ñòóë ïðè ñàëüìîíåëë¸çå æèäêèé, çåë¸íîãî öâåòà, çëîâîííûé, âîäÿíèñòûé, ó ïàöèåíòà – âîäÿíèñòûé, áåç ïðèìåñåé. ×àñòî ïðè ñàëüìîíåëë¸çå ïðåîáëàäàåò ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé âàðèàíò ñ òîøíîòîé, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé. Ó ïàöèåíòà ýòè ïðèçíàêè îòñóòñòâóþò.

Ðîòàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ êàòàðàëüíî-ðåñïèðàòîðíûì ñèíäðîìîì (íàñìîðê, êàøåëü ñóõîé, ñëåçîòå÷åíèå), ó íàøåãî áîëüíîãî îí îòñóòñòâóåò. Ñòóë ïðè ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèè ïåíèñòûé, çëîâîííûé, áîëè â æèâîòå ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèëüíûì óð÷àíèåì â æèâîòå.

Ëå÷åíèå

Îáùèå ìåðîïðèÿòèÿ:

1. Ïîëóïîñòåëüíûé ðåæèì. Ïðè ñòàáèëèçàöèè ñòîÿíèÿ – îáùèé.

2. Äèåòà ùàäÿùàÿ, ñ èñêëþ÷åíèåì ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, êîï÷¸íîñòåé, îñòðûõ è ïðÿíûõ áëþä, ñûðûõ îâîùåé è ôðóêòîâ.

3. Ðåãèäðàòàöèÿ:

· Îðàëüíàÿ: âîäà, ÷àé, ìîðñû 1-1,5 ë÷àñ

· Ââ: Õëîñîëü – 400

· Àöåñîëü 400,0

· Ð-ð Na Cl 0,9% – 500,0

Íî-øïà 4,0

Öåðóêàë 2,0

4. Âÿæóùèå è îáâîëàêèâàþùèå ñðåäñòâà (ïîðîøêè ñ âèñìóòîì)

5. Ôåðìåíòû (ìåçèì)

6. Ýóáèîòèêè (áèôèäóìáàêòåðèí)

Äíåâíèê

15.03.17 Æàëîáû: íà ñëàáîñòü, âçäóòèå æèâîòà.

Îáúåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36.2, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ïóëüñ 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ñèììåòðè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì. ðò. ñò. Òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.

ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëîâàòûì íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, óìåðåííî âçäóò. Ñòóëà íå áûëî.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ, ñ êîòîðûì ïîñòóïèë ïàöèåíò – îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé, àëëåðãîëîãè÷åñêèé, ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü. Îñíîâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò»

Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ

Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé

Êóðàòîðñêèé ëèñò

Äèàãíîç: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Êóðàòîð:

ñòóäåíòêà ãð.1505

Áóðãàíîâà Ã.Ð.

Ïðåïîäàâàòåëü:

Òêà÷åâà Ñ.Â.

Êàçàíü, 2012

I. Îáùèå ñâåäåíèÿ

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Âåðà Äìèòðèåâíà

2. Âîçðàñò: 51 ãîä

3. Ìåñòî ðàáîòû è àäðåñ: íå ðàáîòàåò, íà áèðæå

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: äîñòàâëåíà áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 14.11.2012 ãîäà â 22:00 ñ äèàãíîçîì ÏÒÈ.

II. Àíàìíåç

Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà 16.11.2012 íà:

– ñëàáîñòü;

– òîøíîòó;

– ãîëîâîêðóæåíèå;

– áîëè â æèâîòå;

– ñóõîé êàøåëü.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåëà îñòðî. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 09.11.2012ã., êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü ñèíäðîìû çàáîëåâàíèÿ: èíòîêñèêàöèîííûé è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé.

 7 ÷àñîâ óòðà 10.11.2012ã ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ ñõîäèëà â òóàëåò, ñòóë áûë îôîðìëåííûé îáû÷íîãî öâåòà. Ïðèìåðíî ÷åðåç 30 ìèíóò ïîÿâèëñÿ æèäêèé ñòóë, ïîçûâû ó÷àñòèëèñü (10-12 ðàç). Ñíà÷àëà ñòóë áûë êîðè÷íåâîãî öâåòà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, ñî ñëîâ áîëüíîé «êàê âîäà». Áîëüíàÿ âûïèëà 6 òàáëåòîê àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ, ëåã÷å åé íå ñòàíîâèëîñü. Ïîÿâèëàñü ðâîòà, 5 ðàç. Ðâîòíûå ìàññû áûëè áåñöâåòíûå. Áîëüíàÿ îáúÿñíÿåò ýòî òåì, ÷òî ñ óòðà íè÷åãî íå åëà, à ïèëà òîëüêî âîäó. Ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â æèâîòå, îçíîá è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38?Ñ. Áîëüíàÿ ñáèâàëà òåìïåðàòóðà ïàðàöåìîëîì 3 äíÿ. 14.10.2012 âûçâàëà ñêîðóþ ïîìîùü è áûëà äîñòàâëåíà â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñ öåíòðàëèçîâàííûì âîäîñíàáæåíèåì è êàíàëèçàöèåé ñ äî÷êîé è âíó÷êîé. Äåêðåòèðîâàííûõ ëèö â ñåìüå íåò. Ïèòàåòñÿ äîìà ïðèãîòîâëåííîé äîìà ïèùåé. Ïðîäóêòû äëÿ ïðèãîòîâëåíèÿ ïèùè áûëè êóïëåíû â ãèïåðìàðêåòå «Ïåðåêðåñòîê», õðàíèëèñü â õîëîäèëüíèêå. Íà óæèí 09 íîÿáðÿ â ïèùó áûëà óïîòðåáëåíà êîï÷åíàÿ êîëáàñà, ÷òî è ïîñëóæèëî, ïî ìíåíèþ áîëüíîé, ïðè÷èíîé îòðàâëåíèÿ. Çàáîëåëà îäíà, õîòÿ òîæå ñàìîå åëè è îñòàëüíûå ÷ëåíû ñåìüè.

 ïèòü¸ áîëüíàÿ óïîòðåáëÿåò êèïÿ÷åíóþ ôèëüòðîâàííóþ âîäîïðîâîäíóþ âîäó.

Çà ïîñëåäíèå 3 äíÿ íå ïîñåùàëà ðîäñòâåííèêîâ è çíàêîìûõ. Ðàíåå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå áûëî. Êîíòàêò ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ

Ïåðåáîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé, íî áîëüíàÿ íå ïîìíèò êîãäà.

 2005 ãîäó áîëüíîé áûëà ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ.

ÎÊÇ íå áûëî.

Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Òóáåðêóëåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûå ãåïàòèòû îòðèöàåò. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàëà.

Читайте также:  Какой анализ при кишечных инфекциях

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëåêàðñòâåííûì ïðåïàðàòàì, íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ áîëüíàÿ íå îòìå÷àåò.

Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü

Îòåö áîëüíîé óìåð îò ðàêà ïèùåâîäà. Ìàòü áîëüíîé óìåðëà â âîçðàñòå 93 ëåò. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ íå îòÿãîùåíà.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé

Ðîäèëàñü 14 ÿíâàðÿ 1961 ãîäà â ãîðîäå Êàçàíè, â ñðîê.

 7 ëåò ïîøëà â øêîëó. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà.

Æèâåò â èçîëèðîâàííîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, âìåñòå ñ äî÷êîé è âíó÷êîé, íà 1-îì ýòàæå. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóþò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå.

Òðóäîâàÿ æèçíü íà÷àëàñü â 17 ëåò ñðàçó ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû, ðàáîòàëà íà ôàðìàöåâòè÷åñêîé ôàáðèêå ôàñîâùèöåé. Çàòåì ðàáîòàëà çàâ.ñêëàäîì íà çàâîäå ýëåêòðîêîíñòðóêöèé. Ðàáîòà íå áûëà ñâÿçàíà ñ ïðîèçâîäñòâåííûìè âðåäíîñòÿìè. Îáùèé òðóäîâîé ñòàæ – 38 ëåò.

Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë â âîçðàñòå 16 ëåò. Çàìóæåì. Èìååò äâîèõ äåòåé. Âñåãî áûëî 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ: ðîäû – 2, àáîðòû – 2.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò.

Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

III. Ïåðâè÷íûé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò èíòîêñèêàöèè è äèàðåéíîãî ñèíäðîìà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5?Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíîé îêðàñêè, ñûïè íåò. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ò¸ïëàÿ íàîùóïü, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà.

ßçûê ñóõîé, ãóñòî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Îòåêîâ ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.

Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ 72 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ îäèíàêîâîãî íàïîëíåíèÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, ïîëíûé, ìàëûé, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 140/80 ìì ðò.ñò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ â íîðìå.

Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Æèâîò

Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö 8 ñì äëèíîé.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòÿõ. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóþòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ïëîòíîâàòîãî, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, óð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé ïðèìåðíî 3 ñì.

Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.

Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî.

Ñòóë ñî ñëîâ áîëüíîé æèäêèé, çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå 5 ðàç, âîäÿíèñòûé, áåñöâåòíûé, áåç ïðèìåñåé.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî.

IV.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

êèøå÷íûé èíôåêöèÿ ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêèé ëå÷åíèå

ÎÊÈ (ãàñòðîýíòðèò)

V.Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

ü ÎÀÊ

ü ÎÀÌ

ü Êîïðîãðàììà

ü Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå

ü Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû

Îáùèé àíàëèç êðîâè (15.11.2012):

Íâ – 138 ã/ë

Er – 4,8 õ 1012/ë

ÖÏ – 0,86

ÑÎÝ – 31 ìì/÷ ()

Leu – 8,9 õ 109/ë

Íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå – 3%

ñåãìåíòîÿäåðíûå – 76% ()

Ýîçèíîôèëû – 0% ()

Áàçîôèëû – 0 %

Ìîíîöèòû – 5%

Ëèìôîöèòû – 16%

Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííîå ÑÎÝ

Îáùèé àíàëèç ìî÷è (15.11.2012):

ñîëîìåííî-æåëòûé öâåò, ïðîçðà÷íàÿ

ëåéêîöèòû – 8-9 â ïîëå çðåíèÿ

ýïèòåëèé ïëîñêèé – 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

áàêòåðèè +++

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ, áàêòåðèóðèÿ

Êîïðîãðàììà (15.11.2012):

Ñëèçü –

Ëåéêîöèòû- 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû- 0-1 â ïîëå çðåíèÿ

Ìûøå÷íûå âîëîêíà:

áåç èñ÷åð÷åííîñòè ++

ñ èñ÷åð÷åííîñòüþ +

Ðàñòèòåëüíàÿ êëåò÷àòêà:

ïåðåâàðèìàÿ –

íåïåðåâàðèìàÿ +

Êðàõìàë ++

Íåéòðàëüíûé æèð –

Æèðíûå êèñëîòû –

Ñòåðêîáèëèí –

Äðîææåâûå êëåòêè –

Áàêòåðèè ++

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

Ïîñåâ êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû (03.12.2008): îòðèöàòåëüíûé

VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ñ îáîñíîâàíèåì

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ èíôåêöèÿ íåóñòàíîâëåííîé ýòèîëîãèè, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ãàñòðîýíòåðèòè÷åñêàÿ ôîðìà

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

 ïîëüçó äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóþò:

1- äàííûå àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îçíîá, áîëè â æèâîòå, òîøíîòà, ðâîòà, ÷àñòûé æèäêèé îáèëüíûé âîäÿíèñòûé ñòóë);

2- äàííûå ýïèäàíàìíåçà (óïîòðåáëåíèå â ïèùó êîï÷åíîðé êîëáàñû, êóïëåííîé â ãèïåðìàðêåòå. Íî èç âñåõ óïîòðåáëÿâøèõ ýòó ïèùó, çàáîëåëà îäíà);

3- îáúåêòèâíûå äàííûå è äàííûå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû:

– ñèíäðîì òîêñèêîçà (ëèõîðàäêà, ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü),

– ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ (áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ ýïèãàñòðàëüíîé è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, æèäêèé ñòóë äî 10-12 ðàç, 5-êðàòíàÿ ðâîòà)

– ñèíäðîì ãèïîâîëåìèè (ñóõîé ÿçûê, ñíèæåí òóðãîð êîæè);

4- ëàáîðàòîðíûå äàííûå (îòðèöàòåëüíûå ïîñåâû êàëà íà øèãåëëû è ñàëüìîíåëëû, îòðèöàòåëüíûå àíàëèçà êàëà íà ÿéöà ãëèñò è ïðîñòåéøèå).

IX. Ëå÷åíèå

Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñèíäðîìà èíòîêñèêàöèè (âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) è íàëè÷èå ó áîëüíîé îñòðîãî ãàñòðîýíòåðèòà íåâûÿñíåííîé ýòèîëîãèè – ïàöèåíòêà ïîäëåæèò ãîñïèòàëèçàöèè â îòäåëåíèå îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé.

Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé, åé ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷èòü áîëüíîé äèåòó 4â, îáèëüíîå ïèòüå.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñîñòîÿíèå áîëüíîé íå òÿæåëîå, à òàê æå òî, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîêà íå èçâåñòíà, – íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè íåöåëåñîîáðàçíî.

Ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî è åãî îáîñíîâàíèå.

Ñ öåëüþ äåçèíòîêñèêàöèè è ðåãèäðàòàöèè íàçíà÷àåòñÿ âíóòðèâåííàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.

Ëèñò èíôóçèîííîé òåðàïèè (03.12.2008):

Õëîñîëü 400,0

Àöåñîëü 800,0

Èòîãî 1200,0

Öåðóêàë 2,0 âíóòðèâåííî (ïðîòèâîðâîòíîå ñðåäñòâî)

Ðåãèäðîí ïèòü äðîáíî â îáúåìå 1,5 ëèòðà

Êàëüöèÿ ãëþêîíàò ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ïàíêðåàòèí ïî 25 ÅÄ 3 ðàçà â äåíü

Ñìåêòà ïî 1 ïîð 3 ðàçà â äåíü, ðàçáàâëÿòü â êèïÿ÷åííîé âîäå (äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî ñëèçèñòîãî áàðüåðà (öèòîïðîòåêòîð)

X. Ïðîãíîç

Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ äèíàìèêó ñîñòîÿíèÿ (ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè èíòîêñèêàöèîííîãî è ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîãî ñèíäðîìîâ) è ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè, áëèæàéøèé è îòäàëåííûé ïðîãíîç äëÿ äàííîé áîëüíîé áëàãîïðèÿòíûé.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник