Барановский кондрашина дисбактериоз и дисбиоз

Некоторые аспекты возможной коррекции дисбиоза кишечника пробиотиком энтерожермина

Ключевые слова: дисбиоз кишечника, острые кишечные инфекции, пробиотики, энтерожермина

Актуальность

Дисбактериоз кишечника и коррекция его микробного пейзажа продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения. Существуют различные трактовки понятия дисбактериоза кишечника, предложены множества методов восстановления кишечной микрофлоры. По статистике дисбактериозом страдает более 90% взрослого населения и около 95% детей [11]. 

Несмотря на то, что термин дисбактериоз, как микробиологическое понятие существует более 80 лет, клиницисты стали интересоваться этим вопросом в последние 2025 лет. В то же время проблема дисбактериоза кишечника является предметом острой дискуссии среди врачей разных специальностей: инфекционистов, гастроэнтерологов, педиатров и др. Это связано с рядом нерешенных проблем – не сформировано единое понимание дисбактериоза кишечника, окончательно не решен также вопрос терминологии: дисбактериоз или дисбиоз кишечника, а также абсолютизация, зачастую спекулятивная, состояния микрофлоры кишечника, возведение этого понятия в ранг клиникобактериологического диагноза [6].

Применение термина дисбиоз кишечника более обоснован, учитывая, что кишечный микробиоценоз в норме, а тем более при патологии, представлен не только бактериями, но и вирусами, грибами, бактероидами, споровыми формами микроорганизмов и т.д. [9].

Под общим понятием дисбиоз/дисбактериоз подразумевается клиниколабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных определенными клиническими проявлениями [9]. 

По мнению других авторов [6,7], дисбактериоз – такое состояние микроэкосистемы кишечника, при котором имеют место выраженные ее количественные и качественные изменения, сопровождающиеся появлением ряда клинических симптомов болезни, причем эти изменения являются существенными и стойкими.

Хавкин А.И. считает, что дисбактериоз не является симптомом, синдромом или симптомокомплексом, а изменение состава микрофлоры правильнее всего определять как патогенетическое звено в цепи патологического процесса в желудочно-кишечном тракте, отражением состояния его микроэкологии, т.е. дисбактериоз кишечника всегда вторичен [6].

Причинами развития нарушений микробиоценоза кишечника могут быть самые различные –неправильное и нерациональное питание, перенесенные острые кишечные инфекции, заболевания желудочно – кишечного тракта, печени и желчных путей, эндокринной системы, ожирение, необоснованный и длительный неоправданный прием антибиотиков, особенности иммунной и нервной систем, и видимо, дефекты местного иммунитета [6-9].

Яковенко Э.П. и соавт. отмечают, что микрофлора пищеварительного тракта представляет собой сложную экологическую систему, включающую наряду с кишечными бактериями, компоненты пищи, вирусы, грибы [11]. Основная масса нормальных кишечных бактерий фиксирована к специфическим рецепторам энтероцитов слизистой оболочки желудочнокишечного тракта, образуя микроколонии (мукозная, пристеночная микрофлора), и лишь незначительная ее часть находится в свободном состоянии в просвете кишки (внутрипросветная микрофлора). 

В слизистой оболочке тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии преимущественно аэробной флоры, а в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов [2]. В тонкой кишке микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно, в которой обитают облигатные анаэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии и др.). 

Толстая кишка является основным местом обитания нормальной кишечной флоры и имеет высокую микробную кантаминацию, несет самую большую функциональную нагрузку по сравнению с другими биотопами. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки, клостридии, лактобактерии, кишечная палочка, стрептококки, грибы рода кандида, стафилококки и ряд других бактерий [1]. 

Дисбиоз толстой кишки означает изменение количественного и/или качественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочнокишечных расстройств [3].

Клинические проявления кишечного дисбиоза включают местные (кишечные) симптомы и синдромы, а также системные нарушения, обусловленные транслокацией кишечной микрофлоры и ее токсинов во внутреннюю среду макроорганизма, с нарушением процессов всасывания, иммунологическими сдвигами и др. Нарушения кишечной микрофлоры, как правило, ассоциируются с наличием раздражающих субстанций в кишке и моторными расстройствами, основными из которых являются: гипермоторная дискинезия с наличием поносов; гипомоторная дискинезия с наличием безболевых запоров; гипомоторная дискинезия с эпизодами интестинальной псевдообструкции (интенсивные боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм); спастическая дискинезия толстой кишки с развитием запоров с бобовидным калом и болями в животе [3]. 

Специфическое воздействие на кишечный микробиоценоз осуществляют с помощью антибактериальных средств, кишечных антисептиков, иммуномодулирующих препаратов, а также пре и пробиотиков [5-7]. Однако наиболее часто с целью коррекции дисбактериоза применяют про и пребиотики, грамотное назначение которых в большинстве случаев бывает достаточно для достижения положительного эффекта [4,5].

Пробиотики – апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условнопатогенных бактерий, обеспечивающие восстановление и стабилизацию нормальной микрофлоры. Пребиотики–вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие метаболической активности нормальной микрофлоры. Выбор этих препаратов при лечении дисбиоза толстой кишки должен осуществляться в соответствии с учетом определенных критериев, основным из которых является присутствие в его составе штаммов микроорганизмов с доказанной эффективностью, обладанием колонизационным потенциалом и кислотоустойчивостью [10]. Этим требованиям отвечает препарат энтерожермина®, в состав которого входит 2χ109 спор Bacillus clausii.

Цель исследования – изучение эффективности коррекции дисбиоза толстой кишки препаратом энтерожермина®.

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 104 пациента в возрасте от 17 до 50 лет, из них 56 мужчин и 48 женщин.

Из рис. 1 видно, что среди больных в определенной степени превалируют лица мужского пола (53.8% мужчин, 46.2% женщин).

Для обследования нашего контингента применялись клинические, бактериологические, статистические методы. 

При отборе больных были исключены лица с органической патологией желудочнокишечного тракта – язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, язвенным колитом, новообразованиями, болезнью Крона, долихосигмой и др.

Рис. 1. Распределение больных по полу (%)

Необходимость назначения препарата Энтерожермина® диктовалась наличием у обследованных лиц длительного применения антибиотиков, длительных поносов и/или запоров, перенесенных острых кишечных инфекций, а также выявлением изменений микрофлоры толстой кишки по бактериологическому исследованию кала на дисбактериоз.

Контрольную группу составили 25 здоровых лиц, у которых отсутствовали жалобы со стороны пищеварительного тракта и при бактериологическом исследовании кала на дисбактериоз, патология не была выявлена. 

Результаты исследования и обсуждение. Анализ данных анамнеза показал, что из наблюдаемых нами пациентов 23 (22.1%) перенесли острое кишечное заболевание, 25 (24.0%) длительно применяли антибиотики по поводу различных заболеваний, 31 (29.8%) отмечали нерациональное и несбалансированное питание. У 25 (24.0%) обследуемых не выявили какихлибо причин для развития дисбиоза толстой кишки.

Давность заболевания колебалась от 3 мес. до 2 лет. Основные жалобы (рис.2), которые предъявляли больные, были вздутие живота (93 больных – 89.4%), патологические примеси в кале (91 больной – 87.5%), боли в животе (82 больных-  78.8%), понижение аппетита (69 больных- 66.3%), склонность к запорам (69 больных – 66.3%), учащение стула до 5-6 раз в сутки (35 больных – 33.6%).

Рис. 2. Распределение обследованного контингента по предъявляемым жалобам (%)

Указанные жалобы больных, естественно, не могли не отразиться на качестве жизни, настроении и общего самочувствия. 

При объективном осмотре отмечались обложенность языка, при пальпации живота – урчание и болезненность по ходу толстой кишки. Были жалобы также на раздражительность, переменчивость настроения и нарушение сна.

При бактериологическом исследовании кала на дисбактериоз у всех пациентов было выявлено значительное снижение уровня нормальной микрофлоры: E.coli – у 98 больных (94.2%), бифидобактерий – у 102 (98.1%), лактобактерий – у всех больных (100%).

На этом фоне у 49 больных (74.1%) была выявлена патогенная микрофлора: E.coli с гемолизирующими свойствами у 32 обследованных, Shigella – у 9, Salmonella – у 6 (табл. 1). 

Таблица 1

Частота обнаружения патогенных микроорганизмов в кале до и после лечения

При сопоставлении жалоб, у этой группы больных превалировали учащение стула и наличие патологических примесей в виде крови и слизи в кале. Соответственно другие признаки острого кишечного заболевания (повышение температуры тела, явления общей интоксикации и обезвоживания) у них отсутствовали.

Помимо снижения общего количества E.coli, при бактериологическом исследовании кала на дисбактериоз, у 98 больных наблюдался также дисбиоз, ассоциированный с условнопатогенной микрофлорой, причем наиболее часто за счет повышения количества стафилококков (табл. 2). Таким образом, анализ представленных данных показывает, что при бактериологическом исследовании кала были выявлены разнонаправленные изменения микробного пейзажа, как с повышением уровня патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, так и снижением нормальной флоры.

Таблица 2

Частота обнаружения повышенного уровня условнопатогенной микрофлоры до и после лечения

* различие достоверно (t≥2)

Препарат энтерожермина® назначался всем больным в течение 15 дней с 2кратным приемом в день.

Оценку динамики клинических проявлений дисбиоза проводили через 5-6 дней от начала лечения, в конце лечения (через 15 дней приема препарата) и через 1 месяц после завершения курса терапии.

Уже через 5-6 дней после приема препарата отмечалось улучшение самочувствия и общего состояния пациентов. Однако у части больных сохранялись жалобы: вздутие у 19 человек (18.3%) и боли в животе у 9 (8.6%) (рис. 3).

Рис. 3. Частота диспептических явлений (вздутие и боли в животе) до и после лечения

После окончания курса лечения 102 пациента не предъявляли какихлибо жалоб. Общее самочувствие было нормальным, диспептические проявления полностью прошли. У этих пациентов сохранялось стабильно нормальное состояние, стул был регулярный, без патологических примесей, при исследовании кала на дисбактериоз какихлибо отклонений от нормы не было выявлено.

Повторное бактериологическое исследование кала на дисбактериоз было проведено через 1 месяц после окончания лечения (табл. 1,2). Стабильно нормальное состояние сохранялось у 102 пациентов. Только у 2 наблюдаемых имели место диспептические явления в виде непостоянного вздутия живота и полуоформленного стула 2-3 раза в день. У этих больных сохранялось некоторое снижение количества кишечной палочки в кале.

Выводы. Проведенные нами исследования и полученные результаты позволяют заключить: 

• Энтерожермина® способствует эллиминации патогенной микрофлоры из кишечника. 
• Энтерожермина® повышает уровень бифидо- и лактобактерий – важнейших компонентов нормальной микрофлоры кишечника. 
• Энтерожермина® обладает хорошей переносимостью, не вызывает побочных воздействий. 
• Энтерожермина® оказывает позитивное влияние на общее состояние больных, страдающих дисбиозом толстой кишки, улучшает качество жизни пациентов путем купирования диспептических проявлений. 

Учитывая результаты проведенных исследований и вытекающих из них выводов, препарат Энтерожермина® рекомендуется для широкого применения в клинической практике врачей различного профиля при лечении дисбиоза кишечника и острых кишечных инфекций, а также при назначении антибиотиков. Прием препарата рекомендуется в течение 15-30 дней.

Литература

1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Препараты пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов. Фарматека, 2003, 7, с.56–63.
2. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., Воробьев А.А. Микроэкологические изменения кишечника и их коррекция с помощью лечебно–профилактических препаратов. Ж. гастроэнтеролии гепатологии колопроктологии 2003, № 4 (приложение № 20). с. 66-76.
3. Бондаренко В.М., Чупринина Р.П., Воробьева М.А. Механизм действия пробиотических препаратов. Биопрепараты. 2003, 3. с. 2-5.
4. Грачева Н.М., Бондаренко В.М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника. Инфекционные болезни 2004, №2. с. 53-58.
5. Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про и пребиотиков при дисбиозе
6. 1.кишечника у детей. Методическое пособие. СПб., 2004, с. 23.
7. Хавкин A.M. Нарушения микроэкологии кишечника. Принципы коррекции. Метод. Рекомендации. М., 2004, с. 40.
8. Корниенко Е.Л. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. Учебное пособие. 2006, с. 48.
9. Ильина Н.О., Мазанкова Л.Н. и соавт. Гастроэнтерология. 2007, №1. с. 32-39.
10. Барановский А.Ю., Кондрашин Э.А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. СПб, 2008, с. 240. 
11. Пробиотики и пребиотики: Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. World Gastroenterology Organisation. 2008, с. 24.
12. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Казарина А.В., Маматходжаев Р.Х. и соавт. Нарушение нормального состава кишечных бактерий: клиническое значение и вопросы терапии. Рус. Мед. Журнал, 2008, т. 10, №2, с. 41-47.