Чаши клойбера на рентгенограмме при кишечной

Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков кишечной непроходимости является чаша Клойбера.

Определение кишечной непроходимости

Симптомы кишечной непроходимости просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:

• вздутие живота;
• запор;
• тошнота или рвота;
• распирающие боли в животе, иногда отдающие в спину.

Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.

Исследование рентгеном

При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген брюшной полости. Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген – это основной метод исследования кишечника.

Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:

• кишечные арки;
• чаша Клойбера;
• отсутствие газов в кишке;
• переливание жидкости с одной петли кишки в другую;
• исчерченность кишки в поперечном направлении.

Подробнее о чашах Клойбера

Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.

Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.

Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.

Лечение кишечной недостаточности

В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.

Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.

Соблюдение диеты после операции

После того как сделают рентген брюшной полости, врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.

Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.

Чаша Клойбера – грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование – основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки.

Кишечные арки (рис. 48-1) возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

Рис. 48-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Видны кишечные арки.

Чаши Клойбера (рис. 48-2) – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционнои непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости – через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

Рис. 48-2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости – чаши Клойбера.

Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (рис. 48-3).

Рис. 48-3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Симптом перистости (растянутой пружины).

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает (рис. 48-4).

Рис. 48-4. Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 ч после приёма взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Отчётливо заметна перистость кишечника.



При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью (рис. 48-5), а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации).

Рис. 48-5. Ирригограмма. Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После использования с лечебной целью клизм, дистальный (отводящий) участок кишки очищают от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым проявления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

УЗИ брюшной полости обладает небольшими диагностическими возможностями при острой кишечной непроходимости в связи с выраженной пневматизацией кишечника, осложняющей визуализацию органов брюшной полости.

Вместе с тем в ряде случаев этот метод позволяет обнаружить опухоль в толстой кишке, воспалительный инфильтрат или головку инвагината, визуализировать растянутые, заполненные жидкостью петли кишечника (рис. 48-6), которые не перистальтируют.

Рис. 48-6. Ультразвуковая сканограмма при кишечной непроходимости. Видны раздутые, заполненные жидкостью петли кишечника.



А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

1. Чаша Клойбера – горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши. Количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Чаши Клойбера в толстой кишке при ее обтурации встречаются нечасто, их бывает немного и располагаются они в наружных отделах брюшной полости, причём на фоне газа видны «гаустры».

2. Кишечные арки и аркады. Дугообразно раздутые газами петли тонкой кишки с горизонтальными уровнями жидкости в основаниях арок.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность в форме растянутой пружины) связан с растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой (складки Керкринга).

4. Особого внимания заслуживает локальное скопление газа в тонкой кишке с расширением ее просвета, позволяющее заподозрить «изолированную петлю», свидетельствующую о наличии странгуляционной непроходимости. При латероскопии эти признаки становятся ещё более выраженными.

5. Пневматоз кишечника. Растяжение кишки над местом препятствия, скопление газа в ней и спавшееся состояние дистальных отделов являются важными признаками непроходимости.

Отдельные виды ОКН

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечника и развивается как осложнение различных заболеваний:

1. Патология органов брюшной полости – перитонит, панкреатит, холецистит и другие.

2. Травмы и травматические операции на кишечнике.

3. Патология забрюшинного пространства – флегмона, опухоли, почечная колика

4. Патология органов грудной клетки – инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нижнедолевая пневмония, плеврит.

5. Травматические и воспалительные повреждения спинного мозга.

6. Патология ЦНС – опухоли, воспаление, травмы.

7. Нарушение гомеостаза.

Обтурационная кишечная непроходимость– непроходимость, развившаяся в результате закупорки просвета кишечника или сдавления извне, что задерживает прохождение его содержимого и газов, но при этом кровообращение кишечной стенки, в основном, не страдает.

Высокая тонкокишечная непроходимость уже на ранних этапах сопровождается бурной функциональной реакцией. Возникает мучительная обильная рвота, не приносящая облегчения. Появляются признаки гипогидратации – «заостряются» черты лица, отмечается сухость слизистых оболочек, жажда.

При низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости заболевание начинается внезапно умеренными и разлитыми болями по всему животу, которые позже становятся приступообразными, интенсивными и локализованными. Может быть рефлекторная рвота, которая в поздних стадиях становится обильной с кишечным содержимым. Появляются задержка газов и стула, вздутие живота.

При осмотре живота можно видеть медленно перекатывающиеся валы или внезапно появляющиеся и исчезающие выпячивания (симптом Шланге).

При пальпации живот мягкий, болезненный по всем отделам. Симптомы раздражения брюшины появляются в поздние сроки. При легком сотрясении брюшной стенки можно услышать «шум плеска» – симптом Склярова. При низкой кишечной непроходимости определяется атония сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы).

При перкуссии определяется тимпанический звук над раздутыми петлями кишечника и участки зон притупления, соответствующие местоположению петли кишки, наполненной жидкостью.

При аускультации брюшной полости можно уловить «шум падающей капли» – симптом Спасокукоцкого-Вильмса. При аускультации и одновременном постукивании по стенке живота выслушивается высокий звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). При развитии пареза кишечника все звуковые феномены исчезают («гробовая тишина») и можно определить симптом Бейли-Лотейссена – выслушивание через переднюю брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов.

Диагностика. На рентгенограмме – растянутые газом петли тонкой кишки с многочисленными горизонтальными уровнями жидкости, чаши Клойбера. При пассаже контрастной массы по тонкой кишке можно установить локализацию механического препятствия. Ирригоскопия позволяет установить локализацию и причину непроходимости в толстой кишке.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости начинается с консервативных мероприятий. Неэффективность консервативного лечения свыше 2-3 часов является показанием к операции.

Странгуляционная кишечная непроходимость – непроходимость кишечника, когда наряду с препятствием пассажу кишечного содержимого имеется сдавление элементов брыжейки с нарушением кровоснабжения кишечной стенки

Заворот –поворот кишечника вокруг своей оси более 180 градусов с перекрытием его просвета и сдавлением сосудов брыжейки, что может привести к некрозу стенки кишечника.

Заворот начинается с острых внезапных болей, многократной рвоты, задержки стула и газов. Характерна асимметрия живота, когда через брюшную стенку можно увидеть раздутую петлю кишечника, при перкуссии над ней выслушивается высокий тимпанит – симптом Валя. При пальпации живот болезненный. Напряжения мышц брюшной стенки до развития перитонита нет.

При завороте тонкой кишки определяется симптом Тевенара – резкая болезненность на 2 см выше пупка по средней линии.

Для заворота сигмовидной кишки характерно нарастающее вздутие живота, располагающееся в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, живот оказывается как бы перекошенным (симптом Шимана). Специфичным для заворота сигмовидной кишки считается симптом Цеге-Мантейфеля: при постановке очистительной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 – 1000 мл воды. При ректальном пальцевом исследовании определяется симптом Обуховской больницы.

При завороте слепой кишкиопределяется западение правой подвздошной области (симптом Данса), а пальпаторно отмечается «пустая» правая подвздошная область (симптом Шимана). При осмотре можно отметить «косой» живот, ассиметрию за счет вздутия в левой половине, куда переместилась слепая кишка и где она прощупывается в виде раздутого болезненного уплотнения («волейбольный мяч» по Д.П. Чухриенко).

На обзорной рентгенограмме брюшной полости при завороте слепой кишки видна раздутая, как шар слепая кишка с большим горизонтальным уровнем жидкости. При завороте сигмовидной кишки видна резко раздутая сигмовидная кишка, занимающая почти весь живот с характерным симптомом «светлого живота», на фоне которого появляются 1-2 чаши Клойбера с широкими уровнями жидкости.

Лечение при заворотах кишечника всегда хирургическое и заключается в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и декомпрессии кишки, с последующей фиксацией к брюшной стенке (при завороте слепой или сигмовидной кишок). При некрозе кишечника показана резекция поражённого участка.

Узлообразование кишок– вид кишечной непроходимости, протекающий с тяжёлыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки, при этом одна петля кишки оборачивается вокруг другой.

Заболевание начинается с сильных внезапных болей, приводящих иногда к коллапсу, многократной рвоты, задержки стула и газов. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы, а при рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера, уровни жидкости.

Лечебная тактика при узлообразовании – если во время операции кишечные петли жизнеспособны, то нужно стремиться расправить узел. Если развился некроз кишки, то производится резекция нежизнеспособного участка.

Консервативное лечение ОКН:

1. Воздействие на вегетативную нервную систему – двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

2. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назо-гастральный зонд и сифонную клизму.

3. Коррекция водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационная терапия, введение спазмолитических и антихолинэстеразных препаратов.

4. Нормализация функций жизненно важных органов.

Задачи оперативного лечения ОКН:

1. Устранение непроходимости кишечника.

2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.

3. Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки.

4. Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости.

5. Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Иллюстративный материал

10. Рис.: Хирургическая анатомия тонкого кишечника.

11. Рис.: Хирургическая анатомия толстого кишечника.

12. Схема: Основные этиологические факторы острой кишечной непроходимости.

13. Табл.: Классификация острой кишечной непроходимости.

14. Табл.: Основные симптомы острой кишечной непроходимости.

15. Табл.: Рентгенологические признаки ОКН.

16. Рис.: Обзорная рентгенограмма брюшной полости с признаками ОКН.

17. Рис.: Заворот тонкой кишки.

18. Рис.: Узлообразование тонкой кишки

19. Схема: Основные принципы консервативного лечения ОКН.

20. Схема: Задачи оперативного лечения ОКН.

Литература

12. Кузин М.И. Хирургические болезни //М.: «Медицина», 2005. – 784с.

13. Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия //М.: «Триада-Х», 2000. – 560 с.

14. Алиев М.А., Нурмаков А.Ж. Симптомы и синдромы хирургических заболеваний //Алматы: «Асем-Систем», 2005. – 200 с.

15. Нурмаков А.Ж., Нурмаков Д.А. Хирургические болезни //Алматы: Эверо, 2009. – 476 с.

16. Нұрмақов А.Ж. Хирургия //Алматы: Эверо, 2009. – 420 с.

Контрольные вопросы (обратная связь)

1. Определение понятия «Острая кишечная непроходимость».

2. Этиология острой кишечной непроходимости.

3. Патогенез заболевания.

4. Классификация ОКН.

5. Основные клинические проявления ОКН.

6. Рентгенологические симптомы ОКН.

7. Определение понятия «обтурационная кишечная непроходимость».

8. Определение понятия «странгуляционная кишечная непроходимость».

9. Основные принципы консервативного лечения ОКН.

10. Задачи оперативного лечения ОКН.

Тема №10: Перитонит.

Цель: Формирование у студентов знаний по этиологии, патогенезу, клинике, методам диагностики и принципам лечения острого гнойного разлитого перитонита.

План лекции:

1. Определение понятия «Перитонит».

2. Этиология и патогенез перитонита.

3. Классификация перитонита.

4. Клиника разлитого гнойного перитонита.

5. Диагностика перитонита.

6. Лечебная тактика при разлитом гнойном перитоните.

Тезис лекции:

Перитонитострое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания, серьёзными нарушениями функции важнейших органов и систем.

Классификация перитонита