Частичная кишечная непроходимость при опухолях

Полная или частичная кишечная непроходимость является патологическим состоянием, при котором у больного нарушается пассаж пищи по пищеварительному тракту.

Развитие частичной непроходимости кишечника может быть связано с врожденными аномалиями, спаечным процессом, грыжами, наличием желчных или каловых камней, инородных тел в просвете кишечника, а также с доброкачественными и доброкачественными опухолями.

Основные жалобы пациентов с подозрением на частичную непроходимость кишечника:

• схваткообразная боль;
• вздутие живота;
• многократная обильная неукротимая рвота;
• запоры и задержка газов.

Для того, чтобы верифицировать диагноз частичная непроходимость кишечника, в Юсуповской больнице проводятся самые прогрессивные диагностические мероприятия:

• ректальное или влагалищное обследование;
• контрастная рентгенография органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• колоноскопия:
• ирригоскопия.

Кроме сбора анамнеза пациентам Юсуповской больницы назначается проведение детальных консультаций у ведущих онкологов, гастроэнтерологов, хирургов, диетологов.

В случае отсутствия симптомов перитонита лечение частичной кишечной непроходимости может быть консервативным, комплексным. Оно включает в себя следующие методы:

• декомпрессия ЖКТ: выполняют промывание желудка, назоинтестинальную интубацию с помощью зонда Миллера-Эббота;
• коррекция гиповолемических расстройств и водно-электролитного баланса;
• постановка очистных и сифонных клизм;
• медикаментозная терапия – прием спазмолитических, обезболивающих и антихолинэстеразных препаратов;
• диетотерапия – в рацион больного вводят продукты, обогащенных клетчаткой, способствующие усилению моторики кишечника;
• антибактериальная терапия;
• симптоматическая терапия.

При отсутствии эффективности консервативной терапии пациентам Юсуповской больницы назначается хирургическое лечение:

• деторсионное – для расправления кишечника при завороте;
• дезинвагинационное;
• висцеролиз – рассечение спаек, обусловливающих кишечную непроходимость;
• вскрытие кишки и удаление обтурирующего тела;
• резекция кишки (при наличии некроза или опухоли).

Благодаря внушительному практическому опыту хирургов отделения онкологии Юсуповской больницы, их виртуозному владению техникой и оснащению операционных инновационной медицинской аппаратурой достигаются высокие результаты лечения частичной кишечной непроходимости.

Наши специалисты

Частичная кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость – это опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей толстого и тонкого кишечника, а также новообразований других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Она бывает полной и частичной. Хирурги-онкологи Юсуповской больницы в течение короткого периода времени устанавливают диагноз частичной кишечной непроходимости на основании жалоб пациента, данных объективного обследования и результатов современных инструментальных диагностических методов, поскольку при неоказании своевременной медицинской помощи в течение первых 4-6 часов развития заболевания от острой кишечной непроходимости погибает 90% больных.

При частичной кишечной непроходимости нарушается пассаж (нормальное физиологическое прохождение) пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Локализацию препятствия для продвижения пищи врачи определяют при проведении гастроскопии или колоноскопии. Онкологи устанавливают, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, которая подвешивает двенадцатиперстную кишку. Это имеет значение для определения прогноза острого осложнения онкологического заболевания.

Хирурги Юсуповской больницы после установки причины частичной кишечной непроходимости проводят комплексное лечение, направленное на восстановление проходимости кишечника. Хирургическое вмешательство онкологи выполняют в плановом порядке, после стабилизации равновесия внутренней среды организма, полного обследования и подготовки пациента к операции. Врачи отделения хирургической онкологии индивидуально подходят к выбору вида оперативного вмешательства каждому пациенту, широко выполняют эндоскопические и лапароскопические операции.

Пациенты во время лечения в клинике хирургии пребывают в палатах с европейским уровнем комфортности. Медицинский персонал в совершенстве владеет техникой манипуляций, осуществляет профессиональный уход за пациентами, внимательно относится к их пожеланиям. Психологи помогают пациентам, которым наложена стома (противоестественное анальное отверстие) адаптироваться к жизни в новых условиях.

Виды и причины частичной кишечной непроходимости

В зависимости от локализации патологического процесса хирурги выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. Если отсутствует препятствие пассажу пищи в виде полного сдавления или закупорки просвета кишки, кишечная непроходимость называется динамической. Она бывает спастической или паралитической. При наличии механического препятствия на пути пищевых масс (опухоли, отёка прилежащих тканей, обусловленных новообразованием, или спайки, возникшей вследствие ранее проведенных операций по поводу рака кишечника), такая частичная кишечная непроходимость называется механической или обтурационной. При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) развивается странгуляционная кишечная непроходимость.

Частичная кишечная непроходимость может развиться под воздействием следующих факторов:

• Спаечного процесса в брюшной полости (как следствия взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнения после операций по удалению первичного очага опухоли);
• Индивидуальных особенностей строения кишечника (долихосигмы, подвижной слепой кишки, дополнительных карманов и складок брюшины);
• Грыж передней брюшной стенки и внутренних грыж;
• Сдавления кишечника опухолью извне;
• Сужения просвета кишечника.

Частичная механическая кишечная непроходимость может развиться не только при злокачественных опухолях кишечника, но и при раках других локализаций (почки, печени, мочевого пузыря, матки). Паралитическая непроходимость может быть следствием травмы, перитонита (воспаления брюшины), нарушений обмена веществ (при низком уровне калия в крови). У онкологических больных частичную паралитическую кишечную непроходимость обусловливает декомпенсация функции почек и печени, нарушение углеводного обмена при наличии сахарного диабета. Спастическая кишечная непроходимость развивается при отравлении солями тяжёлых металлов, поражении головного или спинного мозга.

Механизм развития опухолевой кишечной непроходимости

Основной причиной развития частичной или полной кишечной непроходимости опухолевого происхождения является рак толстой кишки. Значительно реже к развитию заболевания приводят неэпителиальные новообразования и аденомы толстой кишки, а также злокачественная опухоль тонкой кишки. К кишечной непроходимости может привести канцероматоз висцеральной брюшины с поражением тонкой кишки, деформацией и закрытием её просвета.

Заболевание развивается в несколько стадий. В связи с неполным закрытием просвета кишечника нарушается транзит пищевых масс. Патологический процесс в этом случае прогрессирует медленно. Острое начало может быть обусловлено полным закрытием просвета суженного участка кишечника опухолью или плотными каловыми массами.

В раннюю стадию частичной кишечной непроходимости перистальтика кишечника усиливается. При этом он своими сокращениями стремится преодолеть появившееся препятствие. Перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяжённости, но становятся чаще. В дальнейшем, в результате повышения тонуса симпатической нервной системы, перерастяжения кишечника, резкого угнетения тканевой перфузии, моторная функция кишечника угнетается.

Расстройства обменных процессов в кишечных клетках усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая, увеличивает кислородное голодание тканей. Происходит потеря жидкости с рвотными массами. Она депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отёчной кишечной стенке и её брыжейке, в свободной брюшной полости. В течение суток пациент может утратить более четырёх литров жидкости.

Вследствие потери калия нарушается электролитный баланс. Теряется до 300 г белков в сутки за счёт рвоты, голодания, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Эти изменения гуморального статуса обусловливают принципы предоперационной комплексной терапии, которых придерживаются хирурги-онкологи Юсуповской больницы. Она включает переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов.

Важным звеном патофизиологических процессов при частичной кишечной непроходимости является эндотоксикоз. В условиях циркуляторного кислородного голодания кишка утрачивает функцию биологического барьера. Значительная часть токсических продуктов поступает в общий кровоток. Это способствует нарастанию интоксикации.

За счёт застоя кишечного содержимого нарушается нормальная микробиологическая экосистема. Это способствует бурному росту и размножению микроорганизмов. Микрофлора, характерная для дистальных (конечных) отделов кишечника, мигрирует в проксимальные (верхние) отделы, для которых она чужеродна. Выделяются экзотоксины и эндотоксины, нарушается барьерная функция кишечной стенки. Бактерии перемещаются в портальный кровоток, лимфатическую жидкость и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, которые характерны для острой кишечной непроходимости.

В механизме развития кишечной непроходимости значительная роль отводится компартмент синдрому – гипертензии в брюшной полости. При стремительном повышении внутрибрюшного давления нарушается кровоснабжение внутренних органов, понижается жизнеспособность тканей, что при развитии полной кишечной непроходимости приводит к полиорганной недостаточности. Чтобы этого не произошло, хирурги-онкологи Юсуповской больницы проводят раннюю хирургическую декомпрессию кишечника и рациональную инфузионную терапию.

Диагностика частичной кишечной непроходимости

Клиническая картина частичной кишечной непроходимости вследствие поражения раковой опухолью толстой кишки на ранних этапах развития патологического процесса стёртая. Схваткообразная боль в животе обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, без предвестников, в любое время суток. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 минут. При острой обтурационной непроходимости боль сразу постоянная. Она усиливается периодически во время волны перистальтики.

Для частичной кишечной непроходимости характерны вздутие и асимметрия живота. Определяются следующие симптомы:

• Валя – относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
• Шланге – перистальтика кишок, усиливающаяся после пальпации;
• Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;
• Спасокукоцкого-Вильмса – «шум падающей капли» при аускультации кишечника;
• Кивуля – усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки, определяющийся при перкуссии живота.

Патогномоничным признаком частичной кишечной непроходимости является задержка стула и газов. Это ранний симптом низкого нарушения проходимости кишечника. При высоком характере непроходимости, в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул. Он за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия, бывает многократным. Рвота при частичной кишечной непроходимости носит рефлекторный характер.

Из заднего прохода могут выделяться патологические выделения кровянистого, слизистого или смешанного характера. Они появляются вследствие слизеобразования, распада опухоли, травматизации её каловыми массами, а также воспалительных явлений в проксимально расположенных отделах кишечника. При низкой кишечной непроходимости определяется симптом Обуховской больницы, проявляющийся баллонообразным вздутием пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса.

При поступлении в отделение хирургической онкологии пациента с подозрением на кишечную непроходимость врачи, в первую очередь, проводят его осмотр, при котором оценивают состояние кожного покрова, лица, рассчитывают индекс массы тела. К обязательным методам исследования относится термометрия, измерение пульса и артериального давления, аускультация, перкуссия и пальпация живота. Затем хирург-онколог проводит пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно проводит вагинальное исследование.

Хирурги выполняют пациентам с частичной кишечной непроходимостью ректороманоскопию, ирригоскопию или колоноскопию, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию органов таза, брюшной полости и забрюшинного пространства. Проводится осмотр пациентов терапевтом и анестезиологом, женщин – гинекологом.

Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не превышает двух часов. Если в течение этого времени не удаётся исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к экстренной операции, пациента госпитализируют в отделение хирургической онкологии, где продолжают лечебно-диагностические мероприятия.

Консервативная терапия частичной кишечной непроходимости

При отсутствии симптомов воспаления брюшины хирурги проводят консервативные лечебно-диагностические мероприятия по подтверждению или исключению частичной кишечной непроходимости, определяют её происхождение и уровень. Проводят коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение эндогенной интоксикации. Врачи клиники хирургии применяют следующие элементы консервативного лечения:

1. Обеспечивают декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд;
2. Ставят очистительные и сифонные клизмы, с помощью которых в ряде случаев удаётся добиться опорожнения отделов толстой кишки, расположенных выше препятствия (очистительные клизмы при частичной непроходимости в отделении хирургической онкологии является исключительно врачебной процедурой);
3. Проводят инфузию кристаллоидных растворов с целью коррекции водно-электролитных нарушений, ликвидации гиповолемии. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления, для чего хирурги устанавливают центральный венозный катетер;
4. Выполняют коррекцию белкового баланса путём переливания белковых препаратов.

При частичной кишечной непроходимости врачи дополнительно назначают сбалансированные питательные смеси. Оперативное вмешательство при частичной кишечной непроходимости выполняют в плановом порядке на фоне указанной консервативной терапии в течение не более десяти суток от установления диагноза.

Для ликвидации частичной кишечной непроходимости врачи с помощью эндоскопа устанавливают саморасширяющиеся сетчатые системы (стенты – self-expanding metallic stents – SEMS). Их вводят впросвет кишки на уровень новообразования. После установки стента он расширяется, раздвигает ткань опухоли и восстанавливает проходимость кишечника. Разрешение частичной кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что позволяет врачам Юсуповской больницы использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки пациента к плановому оперативному вмешательству. В некоторых случаях хирурги-онкологи после ликвидации острой кишечной непроходимости выполняют операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стомы.

Пациентам отделения хирургической онкологии доступны все современные методы диагностики и лечения частичной кишечной непроходимости. При появлении признаков частичной кишечной непроходимости звоните по телефону контакт центра. Пациентов с острой патологией органов брюшной полости госпитализируют в Юсуповскую больницу ежедневно круглосуточно.