Чем опасна кишечная непроходимость
Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.
Что такое острая кишечная непроходимость?
Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.
Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.
Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.
При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной).
При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.
При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.
Почему развивается острая кишечная непроходимость?
Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:
- Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
- Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
- Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.
Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.
Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.
Признаки кишечной непроходимости
Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе. Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.
При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.
При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.
Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.
При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.
Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает – «шум вначале, тишина в конце».
Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.
Чем опасна кишечная непроходимость?
Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.
Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.
Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.
Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?
Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:
- рентгенография брюшной полости,
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.
В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.
В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:
- регидратация,
- введение белковых растворов, электролитов,
- введение антибиотиков,
- освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
- промывание кишечника,
- обезболивание и пр.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.
При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.
По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют анастомоз «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза – «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.
При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки – «двухствольная стома».
В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:
- наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
- цекостома – слепой,
- асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
- при сигмостомии – из сигмовидной кишки.
При операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.
Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?
Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:
- Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
- Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.
Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.
Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.
Что происходит с выведенной стомой?
В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.
В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.
Возможно ли помочь больному без операции?
Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.
Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.
Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.
Источник
Дата публикации 28 декабря 2018Обновлено 22 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Кишечная непроходимость (от латинского іleo — обёртывать, завёртывать) относится к числу наиболее тяжёлых неотложных патологий органов брюшной полости.
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это симптомокомплекс (синдром), возникающий в результате нарушения пассажа по кишечнику от рта до ануса механического или динамического характера.
Частота ОКН составляет от 1,2 до 3,5-4% от общего числа хирургических стационарных больных и до 9,4% среди неотложных заболеваний органов брюшной полости. На 10000 городского населения заболеваемость составляет 1,6 случаев. Чаще встречается в возрасте 30-60 лет, у мужчин — в два раза чаще, чем у женщин. Из общего числа пациентов с ОКН в 88% встречается механическая, а у 12% динамическая непроходимость. Послеоперационная летальность при ОКН составляет 5-12%.[9] При неоказании первой медицинской помощи в первые 4-6 часов летальный исход составляет 90%.
Причины развития кишечной непроходимости:
- спаечный процесс в брюшной полости;
- доброкачественные и злокачественные опухоли толстого кишечника, приводящие к обтурационной непроходимости;
- индивидуальные особенности строения кишечника — долихосигма (удлинённая сигмовидная кишка), подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки в брюшной полости;
- грыжи передней брюшной полости;
- сдавление кишечной трубки опухолью из соседних органов;
- сужение просвета кишечника в результате перифокальной опухолевой или воспалительной инфильтрации.[10]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы кишечной непроходимости
- схваткообразные боли в животе — совпадают с перестальтической волной, могут сопровождаться симптомами шока (тахикардия, гипотония, бледность кожи, холодный пот);
- синдром нарушения пассажа — сопровождается задержкой стула и газов;
- вздутие живота — принято включать в классическую триаду самых важных симптомов ОКН;
- понос с кровью — следствие внутреннего кровоизлияния;
- многократная рвота — имеет цвет и запах желудочных масс, не приносит облегчения;
- визуально неправильная форма живота;
- усиленная перистальтика петель.
Все эти симптомы сопровождаются обезвоживанием.
Стихание болей в животе может быть следствием некроза (отмирания) стенки кишечника с последующим развитием перитонита — воспаления брюшины.
При низкой кишечной непроходимости происходит задержка стула и газов.
При высокой непроходимости некоторое время может быть стул, так как часть кишечника расположенна ниже препятствия опорожняется.
При инвагинации (внедрение одной части кишки в другую) наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При неоказании помощи через несколько суток у человека с ОКН начнет развиваться общая интоксикация организма:
- обезвоживание организма;
- учащение ЧДД;
- нарушение мочеотделения;
- септический процесс;
- повышение температуры тела.
Интоксикация может привести к летальному исходу.
Если пациент обратился на ранней стадии процесса, то на фоне правильной диагностики и комплексного лечения исход будет благоприятным. На поздних стадиях всё зависит от возраста и правильно подобранной хирургической тактики. Большое значение имеет антибактериальная терапия. Если она подробна неправильно, то распространение септического процесса продолжится.
Патогенез кишечной непроходимости
Существует несколько патогенетичех механизмов кишечной непроходимости.
Основными звеньями патогенеза ОКН являются гиповолемия (снижение объёма циркулирующей крови) и обезвоживание, приводящие к снижению антидиуретического гормона, который отвечает за удержание воды в организме и сужение сосудов. В результате снижения этого важного гормона происходит задержка мочи, внутриклеточный и метаболический ацидоз (увеличение кислотности — pH).
Другим немаловажным механизмом ОКН является эндотоксикоз — образование и накопление в организме токсичных соединений. Вследствие застоя содержимого в кишечнике происходит процесс гниения этого содержимого с последующим всасыванием продуктов распада через кишечную стенку и путём циркуляции в кровеносном русле, что является одной из основных причин смерти
Также при ОКН происходит нарушение моторной и секреторно-резорбтивной функций кишечника. Это приводит к нарушению барьерной функции и снижению иммуннинтета.
Развитие ОКН становится пусковым механизмом для различных патологических процессов, которые затрагивают все органы и системы. Патологический каскад изменений начинается в тонком кишечнике, так как именно он является первичным источником интоксикации.
В результате активного перерастяжения кишечных петель и нарушения микроциркуляции нарушаются функции тонкого кишечника, что приводит к расстройству гомеостаза (поддержания жизнедеятельности органа).
Нарушение кровообращения стенки кишки, по причине которого орган не получает достаточное количество крови и кислорода, негативно сказывается на барьерной функции слизистой, нарушая её. Вследствие этого бактерии и продукты их жизнедеятельности через неполноценный слизистый барьер проникают в систему воротной вены и лимфоток, что приводит к интоксикации.
Изменения в организме, возникающие при ОКН, наиболее выражены в случае ущемлённой формы непроходимости. Бактерии значительно быстрее преодолевают слизистый барьер кишечника и раньше оказываются в кровотоке, хотя при этом некроза участка кишки может и не быть.
В первую очередь происходят расстройства, связанные с нарушением движения крови по сосудам. Приток артериальной крови сокращается, а отток венозной — снижается, так как сосуды сдавливаются брыжейкой кишки. В связи с этим происходит высвобождение особых белков, нарушающих проницаемость сосудистой стенки. Такой процесс приводит к возникновению интерстициального отёка, который усугубляется расстройством коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы крови и интерстициальной жидкости. После такого угнетения нарушается пассаж кишечника с секвестрацией жидкости и волемическими нарушениями.
Возникшая ишемия при воздействии микробных и тканевых эндотоксинов приводит к патологическим изменениям стенки кишечника.[1][19]
Классификация и стадии развития кишечной непроходимости
По происхождению ОКН бывает:
- врождённой
- приобретённой.
По механизму возникновения ОКН делится на:
- динамическую:
- паралитическую — образуется чаще всего, связана со снижением мышечного тонуса кишечника;
- спастическую — встречается редко, связана с повышенным тонусом кишечника;
- механическую:
- обтурационную — характерна закупорка просвета кишки изнутри опухолями, каловыми камнями, аскаридами и другими факторами, а также сдавливание кишечника извне опухолями и пакетами увеличенных лимфоузлов;
- странгуляционную — возникает по причине заворотов, узлообразования и ущемления грыжы;
- смешанные формы — инвагинация и некоторые формы спаечной непроходимости.
По уровню (локализации) обструкции выделяют два типа кишечной непроходимости:
- тонкокишечная непроходимость:
- высокая (тощая кишка);
- низкая (подвздошная кишка);
- толстокишечная непроходимость.
По клиническому течению ОКН бывает:
- частичной;
- полной:
- острой;
- подострой;
- хронической рецидивирующей.
В развитии патологического процесса выделяют три стадии синдрома:
- I стадия — стадия острого нарушения кишечного пассажа;
- II стадия — стадия острых расстройств гемоциркуляции в стенке кишки;
- III стадия — стадия перитонита.
Одной из редких форм КН является синдром Огилви — ложная толстокишечная непроходимость. Этот синдром проявляется клинической картиной толстокишечной непроходимости, но при проведении операции обнаруживается отсутствие какого-либо механического препятствия в толстой кишке.
Осложнения кишечной непроходимости
Самым жизнеопасным осложнением является некроз с последующей перфорацией кишечной стенки. В свою очередь, это приводит к перитониту — более грозному осложнению, нередко приводящему к летальному исходу.[17]
Большое значение имеет правильное послеоперационное ведение пациента (его нужно “вынянчить”). Это связано с риском несостоятельности кишечного анастомоза (места соединения двух частей кишечника). Как правило несостоятельность кишечного анастомоза чаще бывает в месте первого или последнего стежка. Поэтому необходимо проводить целый комплекс действий для его предотвращения и использовать современный шовный материал (викрил, ПДС и другие). В настоящее время одним из эталонов кишечного шва является однорядный или рецензионный кишечные швы.
Также после больших операций возникает спаечный процесс. Профилактика этого процесса предполагает :
- брюшной диализ;
- интенсивная антибактериальное лечение до и посоле операции;
- стимуляция моторики кишечника (например, с помощью прозерина и “Нейромидина”);
- использование фибринолитических препаратов — фибринолизин, трипсин, химотрипсин, урокиназа и стрептокиназа;[18]
- применение антикоагулянтов — гепарина, “Фраксипарина” и преднизолона с новокаином.
Парез кишечника — одно из сложнейших осложнений в послеоперационном периоде. Он может произойти из-за пересечения нервных сплетений в забрюшинном пространстве. Для того, чтобы избежать его, необходимо как можно меньше наносить повреждений брыжейке кишечника и минимально резецировать её с целью сохранения адекватного кровоснабжения кишечника.
Для предупреждения развития инфекционных осложнений и ускорения процессов регенерации должна проводиться тщательная обработка послеоперационных ран антисептиками.
Диагностика кишечной непроходимости
Основные диагностические критерии ОКН:
- иногда через брюшную стенку можно видеть глубокую перистальтику приводящей петли кишки, которая вызывает шум плеска (симптом Склярова);
- быстро нарастает обезвоживание организма, заостряются черты лица, западают глазные яблоки, учащается пульс до 120 ударов в минуту;
- перкуссия живота определяет неравномерно распределённый тимпанический звук, который чередуется с участками притупления — тупость в отлогих местах живота (симптом Гангольфа);
- при ректальном исседовании ампула кишки пустая, раздута газом, сфинктер иногда расслаблен (симптом Обуховской больницы);
- перкуторно над раздутой петлёй отмечается высокий тимпанический звук, при более низноком — над соседними участками (симптом Валя).
Огромное знначение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно производится в положении на боку, в коленно-локтевом положении или на корточках. При ректальном исследовании определяется симптом Обуховской больницы (расширенная ампула прямой кишки) . Также этот метод диагностики позволяет определить каловый завал, инородное тело прямой кишки, опухоли и воспалительные инфильтраты, которые являются причиной непроходимости, а также низко расположенную головку инвагината. При инвагинации и опухолях, распадающихся на вытянутом пальце, часто обнаруживается кровь.[3]
Лабораторные исследования (анализ крови и мочи) в определённой степени свидетельствуют об обезвоживании организма и не являются точным критерием для диагностики непроходимости кишечника.
Лабораторные признаки ОКН:
- кровь в кале;
- выраженный эритроцитоз;
- повышение процентного содержания гемоглобина;
- относительно незначительный лейкоцитоз;
- завышенные показатели гематокрита;
- анемия;
- увеличение СОЭ;
- белок и цилиндры в общем анализе мочи.
Для более точной диагностики необходимо проведение МРТ и рентгенологического исследования с контрастированием (чаще используется барий).[4] Для проведения последнего пациент выпивает контраст с барием, который будет виден при рентгенологическом исследовании во время прохождения по желудочно-кишечному тракту. Его наибольшее скопление будет в месте закупорки кишечника. Данная методика позволяет определить уровень непроходимости кишечника и правильно подобрать тактику оперативного лечения.
Рентгенологические признаки ОКН:
- чаши Клойбера;
- симптом перистости;
- кишечные аркады.
Новые технические возможности и накопленный опыт позволили широко использовать для диагностики ОКН ультразвуковую аппаратуру. Применение ультразвуковых методов расширяет спектр диагностических возможностей и позволяет поставить правильный диагноз до появления изменений на рентгенограммах.
Сонографические признаки ОКН:[1][2][5][6]
- гиперпневматоз кишечника — на эхограммах газ в кишечнике выглядит как гиперэхогенная полоса с выраженной акустической тенью;
- секвестрация жидкости в просвете кишечника;
- усиление кишечной перистальтики с интенсивным перемешиванием содержимого в просвете кишки по типу броуновского движения или “снежной бури”;
- увеличение высоты крекинговых складок и расстояния между ними — данный симптом обусловлен перерастяжением кишки;
- изменение стенки кишки — сопровождается нарушением лимфо- и гемоциркуляции кишечника с изменением структуры кишки (её утолщение):
○ при утолщении кишки более, чем на 6 мм выраженная неоднородность её структуры и появление ленточных анэхогенных структур свидетельствуют о деструктивных изменениях стенки;
○ утолщение, неоднородность и отсутствие перистальтики свидетельствуют о нарушении гемоциркуляции.[14]
В тех случаях, когда все диагностические возможности, имеющиеся в распоряжении врача, исчерпаны, а диагноз остаётся неясным, не исключается возможность непроходимости кишечника, поэтому оправдана диагностическая лапаротомия. Она тем более обоснована, когда есть очевидная картина острой хирургической патологии, а топическая диагностика (определение локализации) затруднена.[11]
Лечение кишечной непроходимости
Правильная диагностика и тактика врача играют большую роль в лечении кишечной непроходимости. Лечение предполагает:
- своевременность инфузионной терапии;
- выявление причины патологического процесса;
- выбор метода снятия компрессии;
- определение объёма оперативного вмешательства;
- профилактика послеоперационных осложнений и реабилитация пациента.
Задачи и содержание оперативного вмешательства
Декомпрессия кишечника (оперативное устранение его сдавления) разделяется на закрытый и открытым методы.
Закрытый метод заключается во введение 80-100 см назогастрального зонда с множеством боковых отверстий диаметром 0,3-0,4 см — интубация кишечника. Продолжительность дренирования кишечника составляет 2-5 суток.
К открытым методам декомпрессии относятся энтеротомия, еюностомия и колоностомия.
Менее эффективными способами декомпрессии являются:
- интубация кишечника (70-80 см ниже связки Трейца) через микрогастростому;
- концевая илеостома — должна выполняться на расстоянии 25-30 см от слепой кишки;
- подвесная энтеростомия;
- цекостома;
- трансцекальная ретроградная интубация тонкого кишечника;
- противостественный задний проход.
Если имеется толстокишечная непроходимость левых отделов кишечника, то чаще всего выполняют операцию Гартмана. Если же участок окклюзии расположен в прямой кишке, то тактика меняется: проводят экстирпацию прямой кишки и, если хватает длины кишечника, накладывают колоанальный анастомоз.
Для коррекции недержания кала проводят пластику анального кольца с помощью большой приводящей мышцы бедра или магнитного жома.
Выполнение оперативного вмешательства у больных с ОКН в поздний срок и в условиях развитого перитонита имеет свои особенности. Они связаны, прежде всего, с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции.[16]
Большое значение имеет лечение и наблюдение больных в послеоперационном периоде.[3][5] Для этого проводится:
- коррекция гипогидратации — введение полиионных растворов;
- восстановление водно-эликтролитных и колоидно-осматических функций;
- восстановление кислотно-щелочных взаимоотношений.
Важным аспектом при лечение ОКН является инфузионная терапия. Пациенту с ОКН назначаются криталоиды, белковые, гликозированные и коллоидные препараты. Также должна проводится антибиотикотерапия.
При лечении ОКН используются антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, карбапинемы и метронидазол. Продолжительность антибактериального лечения — 7-9 дней.
Вся тактика послеоперационного лечения должна быть направлена на устранение интоксикации, востановление водно-эликтролитного баланса и поддержание моторики желудочно-кишечного тракта. Пациентам назначаются:
- раствор гидрокарбоната натрия;
- 5% раствор глюкозы;
- раствор Рингера.
При отсутствии сокращения стенок кишечника добавляются производные прозерина или нейромидин. В качестве обезбаливающих мероприятий проводится параумбиликальная блокада (если изначальной причиной была патология поджелудочной железы).[15]
В послеоперационный период обязательным мероприятием является промывание кишечника растворами антисептика через зонд, который остаётся до тех пор, пока не восстановится перистальтика кишечника, начнут отходить газы и уменьшится количество отделяемого по кишечной трубке.
Прогноз. Профилактика
Чем раньше диагностирована кишечная непроходимость и начато лечение, тем благоприятнее исход и прогноз. При неоперабельных опухолях длительность жизни зависит от массивности распространения метастазов и правильно подобранной схемы химиотерапии.
Профилактика кишечной непроходимости основана на удалении опухоли кишечника по всем современным принципам онкологии, профилактике спаечного процесса в брюшной полости после операции, соблюдении правил асептики и антисептики в послеоперационном уходе за больным.
Пациентам разрешается употреблять в пищу:
- ржаной хлеб из муки грубого помола;
- рассыпчатые и полувязкие продукты (гречнивая каша, соевый творог, зелёный горошек);
- нежирные сорта мяса (говядина, кролик, курица, индейка) в отварном или запечённом виде;
- супы, преимущественно из овощей на мясном бульоне;
- простокваша;
- растительные масла.
Запрещенные продукты:
- хлеб из муки и высших сортов;
- слоённое или сдобное тесто;
- жирные сорта мяса (свинина, баранина, мясо гуся и утки);
- шашлык, копчённости;
- консервы;
- варёные в крутую яйца;
- копчённая и жирная рыба;
- животные и кулинарные жиры;
- ?