Через желудочно кишечный тракт парентеральный
Лекарственные средства могут быть введены в организм различным путем в зависимости от их свойств и цели терапии. Путь введения в значительной степени определяет скорость наступления длительность и силу действия лекарств, спектр и выраженность побочных эффектов.
Различают энтеральные (через желудочно-кишечный тракт) и парентеральные (минуя желудочно-кишечный тракт) пути введения лекарств. Энтеральные: через рот (орально), под язык (сублингвально) и через прямую кишку (ректально).
Введение лекарств через рот – наиболее удобный и естественный для больного путь. Всасывание лекарств, принятых через рот, происходит преимущественно путем простой диффузии неионизированных молекул в тонкой кишке, реже – в желудке. При этом до поступления в общий кровоток лекарства проходят два активных в биохимическом отношении барьера – кишечник и печень, где на них воздействуют соляная кислота, пищеварительные (гидролитические) и печеночные (микросомальные) ферменты, и где большинство лекарств разрушаются (биотрансформируются). Скорость и полнота всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта зависит от времени приема пищи, ее состава и количества. Так, натощак кислотность меньше, и это улучшает всасывание алкалоидов и слабых оснований, в то время как слабые кислоты усваиваются лучше после еды. Лекарства, принятые после еды, могут взаимодействовать с компонентами пищи, что влияет на их всасывание. Например, кальция хлорид, принятый после еды, может образовывать с жирными кислотами нерастворимые кальциевые соли, ограничивающие возможность всасывания его в кровь.
Прием натощак влияет и на проявление побочного эффекта. Например, никотиновая кислота может вызвать ангионевротический синдром, антибиотиков линкомицина и фузидина-натрия – осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта и т.д. При оральном пути введения побочное действие лекарств нередко проявляется в полости рта (аллергические стоматиты и гингивиты, раздражение слизистой оболочки языка – “пенициллиновый глоссит”, “тетрациклиновые язвы языка” и т.д.). Иногда этот путь введения невозможен из-за состояния пациента (заболевания желудочно- кишечного тракта, бессознательное состояние больного, нарушение акта глотания и т.д.). Некоторые лекарства при введении внутрь разрушаются в кислой среде желудка (пенициллины, инсулины). Масляные растворы (например, препараты жирорастворимых витаминов) всасываются только после эмульгирования, что требует жирных и желчных кислот. Поэтому при заболеваниях печени и желчного пузыря введение их внутрь малоэффективно.
Быстрое всасывание лекарств из подъязычной области (при сублингвальном введении) обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. При таком способе введения лекарственный препарат не разрушается желудочным соком и ферментами печени, действие наступает быстро (через 2-3 мин). Это позволяет вводить сублингвально некоторые препараты неотложной, ургентной помощи (нитроглицерин – при болях в сердце; клофелин – при гипертонических кризах и др.) или лекарства, разрушающиеся в желудке (некоторые гормональные препараты). Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок (тринитролонг).
Ректальный путь введения используют реже (слизи, суппозитории): при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при бессознательном состоянии больного. Всасывание из прямой кишки происходит быстрее, чем при введении внутрь. Около 1/3 лекарственного препарата поступает в общий кровоток, минуя печень, поскольку нижняя геморроидальная вена впадает в систему нижней полой вены, а не в портальную. Скорость и сила действия при этом способе введения выше, чем при введении через рот.
Парентеральные пути введения: на кожу и слизистые оболочки, инъекции, ингаляции.
При наружном применении (смазывание, ванночки, полоскания) лекарственный препарат образует комплекс с биосубстратом на месте введения – местное действие (противовоспалительное, анестезирующее, антисептическое и т.д.), в отличие от резорбтивного, развивающегося после всасывания.
Инъекционно вводят лекарственные вещества, которые не всасываются или разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Этот путь введения используется также в экстренных случаях для оказания неотложной помощи. При подкожном введении лекарство всасывается через капилляры и попадает в общий кровоток. Эффект развивается через 10-15 мин, величина его больше, а длительность меньше, чем при введении через рот.
Еще более быстрое всасывание и, следовательно, эффект имеет место при внутримышечном введении. Эти инъекции менее болезненны, чем подкожные.
При внутривенном введении лекарство сразу попадает в кровь (всасывание как составляющая фармакокинетики отсутствует). При этом эндотелий контактирует с высокой концентрацией препарата. Во избежание токсических проявлений сильнодействующие препараты разводят изотоническим раствором или раствором глюкозы и вводят, как правило, медленно. Внутривенные инъекции часто используются в неотложной помощи. Если внутривенно лекарство ввести не удается (например, у обожженных), для получения быстрого эффекта его можно ввести в толщу языка или в дно полости рта.
Для создания высокой концентрации (например, цитостатиков, антибиотиков) в определенном органе, препарат вводят в приводящие артерии. Эффект будет выше, чем при внутривенном введении, а побочное действие меньше. При менингитах и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.
Ингаляцию лекарств (бронхолитики, противоаллергические средства и т.д.) используют для воздействия на бронхи (местное действие), а также для получения быстрого (сопоставимого с внутривенным введением) и сильного резорбтивного эффекта, поскольку в легочных альвеолах имеется большое количество капилляров, и здесь происходит интенсивное всасывание лекарств. Этим путем можно вводить летучие жидкости, газы, а также жидкие и твердые вещества в виде аэрозолей.
Источник
Нутритивная заместительная поддержка или парентеральное питание – метод введения в организм необходимых препаратов (энергетических субстратов) внутривенно, исключая попадание таких растворов в кишечный тракт. Чаще всего пользуются именно внутривенной методикой введения, но в некоторых случаях допускается прибегать к питанию, поступающему внутрикостным, внутриартериальным и даже подкожным способом.
В отличие от энтерального питания, осуществляемого через зонд, парентеральное применяется в тех случаях, когда затрагивать работу желудочно-кишечного тракта нельзя по определенным показателям, а пациент не может принимать пищу естественным путём:
• после операций на ЖКТ или при подготовке к ним;
• при травмах или ограниченности функционала челюстей; • при обострениях хронических заболеваний, ограничивающих питание;
• для новорожденных с определенными осложнениями;
• при восстановлении после агрессивного лечения (например, химиотерапия);
• при недостаточности обычного питания или физиологической его невозможности;
• для пациентов с осложнениями при анорексии, особенно кахектической формы;
• во всех других случаях, когда пациент ограничен в стандартном питании через ЖКТ.
Главная задача при парентеральном питании – обеспечить с помощью вводимых растворов питательных веществ тот уровень биологически значимых элементов, что необходим для поддержания жизнедеятельности организма. И парентеральные, и энтеральные виды растворов относятся к группе метаболиков: средств, участвующих в клеточном питании, регулирующих процессы обмена веществ – жиров, углеводов, белков и т.д.
Содержание
Основные виды препаратов для парентерального питания
Гидролизаты белка и аминокислоты
Жировые эмульсии
Углеводы – источники энергии при парентеральном питании
Витамины и минералы
Осложнения при парентеральном питании
Осложнения при тотальном (полном) парентеральном питании
Основные виды препаратов для парентерального питания
Применение этого вида заместительной поддержки организма встречается реже, чем питание через зонд, также парентеральное введение требует высокой стерильности, профессиональных знаний для настройки скорости введения препаратов, отслеживание гомеостаза и наличие технического оборудования. Также внутривенному питанию необходим строгий врачебный контроль, поскольку в качестве осложнений после временной или продолжительной бездеятельности кишечника возможна его атрофия.
Конечная цель парентерального питания – восстановить нарушенный обмен всех веществ в организме.
Способ – растворами, поступающими методом временного вливания, обеспечивать потребности организма в питании, компенсировать любые виды недостаточности баланса питательных веществ.
Если классифицировать любое парентеральное питание по длительности его проведения, применяется три вида заместительной методики: полное, частичное и смешанное введение растворов. Длительное полное поддержание организма с помощью парентерального питания применяется крайне редко, рекомендуемый срок поддержки – 2 недели, возможно немного дольше, по текущим показателям. При частичном и смешанном питании введение нутритивных растворов проводится с продолжительностью до 7-10 дней, в зависимости от вен, выбранных для установки катетера.
Внутривенно пациенту, находящемуся на парентеральном питании, вводятся те же вещества, которые поступали бы в организм в обычной жизни, вместе с пищей. Это углеводы, белки, жиры, витамины, электролиты, минеральные элементы.
Гидролизаты белка и аминокислоты
Один из компонентов комплексного парентерального питания для поддержки необходимого уровня аминокислот, незаменимых и заменимых. Такие растворы могут вводиться и в виде частично расщепленного белка (гидролизат протеинов), а также в форме аминокислот, чья роль в организме настолько огромна, что для описания всех процессов с участием таких соединений потребуется целая книга. Вкратце – без аминокислот невозможен ни один процесс метаболизма в организме, также эти органические соединения являются основой образования белка, который в свою очередь питает все клетки кислородом.
Именно в аспекте парентерального питания все аминокислотные растворы выполняют задачу донаторов пластического материала, то есть участвуют в клеточном питании и в процессах формирования любых тканей организма.
• Нормализуют процессы обмена веществ;
• Оказывают дезинтоксикационный эффект;
• Выступают в роли нейромедиаторов;
• Восполняют дефицит аминокислот.
При парентеральном питании наибольшую эффективность демонстрируют комбинированные средства, содержащие, например, гидролизаты белков, декстрозу, минералы.
Примеры составов белков и аминокислот при внутривенном питании
Аминокровин, Аминофузин, Инфузамин, Инфезол, Аминовен, Полиамин, Аминоплазмаль (разные производители), Гидролизина раствор, Аминостерил, Реоглюман, Стерамин-С, Казеина гидролизат, Вамин, Альвезин, Мориамин С-2, Фриамин, Аминосол Нео, препараты Альбумина и пр.
Жировые эмульсии
Являются источником жирных кислот и энергии при внутривенном питании, составы содержат разные вещества, в зависимости от производителя:
• линолевая кислота – влияет на снижение уровня холестерина;
• линоленовая кислота – окисляет жиры, препятствует набору массы;
• холин – витамин В4;
• лецитин – с гиполипидемическим, общетонизирующим, стимулирующим клеточный метаболизм действием.
Питание клеток различными жировыми энергетические субстратами может поддерживаться также глицерином, соевым маслом, альфа-токоферолом, триглицеридами (Омега-3), рыбьим жиром, фосфолипидами, входящими в состав субстрата.
Такие эмульсии для парентерального питания высококалорийны, обеспечивают организм уровнем жирных кислот в объёме до 70% естественных потребностей в сравнении с естественным питанием, в то же время не оказывая влияния на функционирование почек, плазмы крови.
Примеры жировых эмульсий при внутривенном питании
Липофундин, Омегавен, Липомайз, СМОФлипид, Интралипид, Венолипид, Липидин-2, ЛипоПлюс, Липофизан, Липовеноз, Липозан, триглицериды и т.д.
Углеводы – источники энергии при парентеральном питании
Первенство в популярности среди высокоуглеводных средствах для внутривенного введения принадлежит препаратам Глюкозы – этот метаболит потребляется практически всеми клетками организма и в то же время участвует в синтезе нуклеиновых кислот. Кроме высокой энергетической ценности глюкозосодержащие составы при питании внутривенно оказывают также белковосберегающее, гидратирующее, дезинтоксикационное действие. В комбинациях с другими субстратами и в зависимости от состояния пациента, находящегося на парентеральном питании, введение глюкозы может сопровождаться слабительным и желчегонным эффектом.
Кроме Глюкозы применяются инфузии хорошо очищенного этанола (спирта) двойной и тройной перегонки. Подобная практика, несмотря на высокую энергетическую отдачу соединения, имеет ряд побочных эффектов. Введение этанолов способствуют питанию организма углеводами, но в то же время пагубно воздействуют на клетки головного мозга, печени, других органов. По этой причине этанол чаще выступает в роли вспомогательного вещества при внутривенном питании, спиртовое соединение добавляют к углеводам или аминокислотам, до 5% от общего вливаемого объема.
Основное восполнение нормы углеводов для организма обеспечивается глюкозой, фруктозой, декстрозой, а также сорбитом, ксилитолом.
Примеры составов с углеводами при внутривенном питании
Глюкоза (разных производителей), Ликадекс ПФ декстрозы моногидрат, Глюкостерил, Инвертный сахар (Инвертоза), Стерофундин Г-5 (калорический), Сорбитол (комбинированные составы, Торрокс, Аргинина+Сорбитол), Ксилитол, Фруктоза, также состав для дополнения парентерального питания – Гексозофосфат, янтарная кислота, могут вводиться с растворами аминокислот.
Витамины и минералы
Как и для капсулированных, а также любых других форм для перорального применения, витаминные препараты для парентерального питания могут быть водо- и жирорастворимыми. Любое витаминное дополнительное питание внутривенно вводится в виде смесей с другими растворами: жирорастворимые формы соответственно с жировыми эмульсиями, водорастворимые – с глюкозой, аминокислотами. Также при заместительном нутритивном питании широко применяются многокомпонентные составы, уже готовые к введению, без необходимости предварительного смешивания:
– ОлиКлиномель
– Нутрифлекс Спешиал (глюкоза с аминокислотами)
– Кабивен (центральный и периферический).
Это комбинированные составы, которые обеспечивают потребности не только в витаминно-минеральном питании, но часто содержат набор необходимых средств нутритивной поддержки: энергетические субстраты с декстрозой, минералами, аминокислотами, жировыми эмульсиями.
В то же время витаминно-минеральные составы могут не входить в набор комбинированных средств, а выступать индивидуальным фоном поддержки к сбалансированному энергетическому парентеральному питанию. Список необходимых витаминов и элементов определяется исходя из состояния пациента, его потребностей в витаминном питании. Для восполнения именно витаминно-минерального дефицита внутривенно вводятся тиамин, рибофлавин, никотинамид, биотин цианокобаламин, пиридоксин, фолиевая кислота, соединения натрия, железа, электролиты и т.д.
Парентеральное питание невозможно без контроля водного, электролитного, кислотно-щелочного баланса. Эти показатели являются основными факторами гомеостаза – способности организма к саморегуляции, соблюдению равновесия в обмене веществ. При внутривенном питании качество метаболизма существенно нарушается, а на фоне патологических состояний любые колебания водно-электролитного баланса могут привести к появлению осложнений: метаболического, респираторного, диабетического ацидоза, алкалоза и другим угрожающим жизни состояниям.
Задача инфузионных средств – нормализовать кислотно-щелочное и водно-электролитное равновесие. Для этого к парентеральному питанию добавляют корректоры и регуляторы КСЩ, плазмозамещающие составы.
Примеры витаминных составов и регуляторов при внутривенном питании
Солювит N, Аддамель Н, Виталипид (детский и взрослый), Церневит, Стерофундин изотонический, Квинтасоль, Рингера ацетат, Фриостерин, В12, фолиевая кислота, анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол), комбинированные составы.
Осложнения при парентеральном питании
Поскольку такая заместительная терапия подразумевает длительное введение всех без исключения элементов питания в соответствии с текущими потребностями организма, не исключено появление индивидуальных реакций организма на непривычный, неестественный метод питания. Все нетипичные ситуации принято разделять на четыре категории:
• технические осложнения (индивидуальные реакции на катетер, как на инородное тело, повышается нагрузка на вены);
• септические (катетерные инфекции, реже – сепсис);
• органопатологические (заболевания, ставшие следствием парентерального питания);
• метаболические (некорректный расчет дозировки вводимых при внутривенном питании средств).
Недостаточная нагрузка на слизистую ЖКТ, атрофия желез секреции, лимфоидной ткани, ферментная недостаточность, застой желчи, изменение состава микрофлоры кишечника – именно эти причины приводят к органопатическим поражениям. При возможности рекомендуется в течение оптимально приемлемого срока заменить парентеральное восполнение необходимых веществ на энтеральное или привычное, через ЖКТ, при отсутствии противопоказаний.
Осложнения при тотальном (полном) парентеральном питании
Наибольшая часть осложнений чаще появляется в ходе именно тотального или полного парентерального питания, продолжающегося в течение двух и более недель.
Несмотря на то, что все препараты сбалансированы по вводимому объёму и процентному отношению друг к другу, неестественное поступление ценных пищевых компонентов при питании внутривенно, так или иначе, провоцирует защитные реакции организма. Кроме того, имеют место состояния, связанные с отсутствием естественной нагрузки на ЖКТ. Большинство перечисленных проблем не являются критическими при питании внутривенно, поскольку подлежат медикаментозной коррекции, а внимание медицинского персонала больше сосредоточено на сопутствующих парентеральному питанию метаболических нарушениях:
• электролитный дисбаланс;
• осложнения при введении углеводов, белков и жиров;
• недостаточность микроэлементов;
• нехватка эссенциальных жирных кислот.
Возможные последствия тотального длительного парентерального питания
Гипо- и гипергликемия (избыток или нехватка глюкозы), дыхательные нарушения, жировая инфильтрация печени, холестаз, повышение уровня азота, тошнота, изменения уровня тромбоцитов, заболевания желчного пузыря, нарушенный метаболизм костной ткани.
Во всех подобных ситуациях парентеральное питание либо временно прекращается, либо осуществляется коррекция дозировки вводимых средств, скорости их поступления в организм.
Источник