Что такое функциональная диарея

Что такое функциональная диарея thumbnail

Функциональная диарея – это непрерывное или периодическое расстройство функций кишечника, проявляющееся учащением дефекаций до 3 или более раз в сутки с отхождением жидкого либо кашицеобразного стула. Боли в животе отсутствуют. Возможны императивные позывы, урчание, метеоризм и ощущение неполного опорожнения кишечника. В кале нередко обнаруживаются примеси слизи. Функциональная диарея диагностируется на основании жалоб, истории болезни, эндоскопических и радиологических методов исследования, УЗИ, баллонографии, лабораторных анализов и других методик. Лечение – устранение провоцирующих факторов, диета, медикаментозная терапия, психотерапия.

Общие сведения

Функциональная диарея – постоянное или эпизодическое учащение актов дефекации с отхождением недостаточно оформленного стула. Наряду с синдромом раздраженного кишечника (СРК), функциональными запорами, функциональным вздутием живота и неспецифическим расстройством кишечника функциональная диарея входит в группу функциональных кишечных расстройств. Отличается от СРК отсутствием болей и дискомфорта в животе, связанных с актом дефекации. Как и другие функциональные расстройства, функциональная диарея характеризуется выраженностью психосоматического компонента и склонностью к упорному рецидивирующему течению. Несмотря на отсутствие органической патологии, тяжело переносится больными из-за многообразия клинической симптоматики и неблагоприятного психоэмоционального фона.

Является широко распространенной патологией. Диагностируется у 1,5-2% жителей развитых стран. Может поражать людей любого возраста и пола. Функциональной диареей чаще страдают лица старше 40 лет. Среди людей молодого и среднего возраста отмечается преобладание пациентов мужского пола. В пожилом возрасте половое распределение меняется, после 70 лет женщины болеют функциональной диареей чаще мужчин. Данные о заболеваемости у детей отсутствуют. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и психотерапии.

Функциональная диарея

Функциональная диарея

Причины

Причины развития функциональной диареи точно не выяснены. Специалисты считают, что усиление кишечной моторики и учащение актов дефекации возникают в связи с двумя основными обстоятельствами: первое – расстройство нервной регуляции деятельности кишечника, обусловленное психологическим и эмоциональным напряжением (острыми и хроническими стрессами); второе – повышенная чувствительность нервных окончаний, расположенных в стенке кишечника, к давлению каловых масс.

У больных функциональной диареей даже незначительное растяжение кишечной стенки становится причиной возникновения позывов на дефекацию. При неблагоприятном психоэмоциональном состоянии пациента двигательная активность кишечника еще больше усиливается, а кишечная стенка становится еще более чувствительной к раздражителям. В результате функциональная диарея возникает или становится более выраженной перед экзаменами, переходом на новую работу, в периоды трудностей в отношениях с родственниками и в других ситуациях, связанных с высоким уровнем неопределенности и сопровождающихся выраженной тревогой. Толчком к развитию или обострению функциональной диареи могут стать как отрицательные, так и положительные переживания, например, свадьба, назначение на более высокую должность и т. д.

Патогенез

Установлено, что при функциональной диарее отмечается усиление моторики кишечника, в результате которого кишечное содержимое быстрее продвигается по пищеварительному тракту. Следствием ускоренного пассажа содержимого становится учащение дефекаций и ухудшение всасывания жидкости в нижних отделах толстой кишки. В норме в каловых массах содержится 60-70% воды. У пациентов с функциональной диареей содержание воды в кале увеличивается до 75-90%, в зависимости от количества жидкости стул становится кашицеобразным, жидким или водянистым.

Симптомы диареи

Основными признаками функциональной диареи являются увеличение частоты дефекаций и изменение консистенции стула. Для постановки диагноза необходимо, чтобы эти симптомы появились как минимум за полгода до начала диагностики, сохранялись как минимум в течение 3 месяцев, наблюдались в ¾ случаев дефекации и не сопровождались дискомфортом или болью в животе. Наряду с перечисленными клиническими проявлениями при функциональной диарее нередко наблюдаются урчание и метеоризм.

Стул жидкий или кашицеобразный, позывы обычно достаточно стабильно возникают по утрам и повторяются несколько раз в течение дня, сразу после еды. Реже желание испражниться появляется до приема пищи. В ночное время позывы отсутствуют. В большинстве случаев дефекация при функциональной диарее учащается до 3-5 раз в сутки, реже – до 6-8 раз в сутки. Чем чаще возникает акт дефекации, тем меньше объем и ниже плотность каловых масс. Ложные и императивные позывы обычно наблюдаются при значительном учащении дефекации, как правило, эти симптомы выражены незначительно или умеренно.

В кале больных функциональной диареей нередко выявляются примеси слизи. Слизь может перемешиваться с фекальными массами или располагаться в виде мазков на поверхности. В отдельных случаях возможно отхождение слизи почти без примесей кала. Кровь и гной в каловых массах при функциональной диарее отсутствуют. Стеатореи не наблюдается. Определяются вздутие живота и умеренная болезненность при пальпации без четкой локализации боли. Иногда зона максимальной болезненности находится в проекции сигмовидной кишки.

Диагностика

При проведении детального опроса пациента предварительная диагностика функциональной диареи, как правило, не вызывает затруднений. В процессе опроса врач-проктолог выявляет наличие связи между обострением заболевания и стрессовыми ситуациями, определяет время появления позывов (после еды), отмечает отсутствие болевого синдрома перед началом и во время дефекации. Копрограмма больного функциональной диареей свидетельствует об отсутствии воспаления толстого кишечника. Жир в кале не выявляется. Для постановки окончательного диагноза «функциональная диарея» необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся или осложняющиеся поносами.

Из-за необходимости исключения большого количества различных патологических состояний план обследования при функциональной диарее включает в себя множество инструментальных исследований, в том числе – колоноскопию, гастроскопию, обзорную рентгенографию брюшной полости, ирригоскопию, допплерографию сосудов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и баллонографию. В перечень лабораторных тестов входят общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмма, анализы кала на дисбактериоз и на бакпосев и т. д.

Читайте также:  Когда диарея что нужно делать

План необходимых диагностических мероприятий составляется индивидуально. Для выявления соматической патологии и уточнения перечня исследований пациента с подозрением на функциональную диарею направляют на консультации к эндокринологу, урологу и гинекологу. Для определения значимости психоэмоционального компонента и оценки психического состояния больного назначают консультацию психотерапевта.

Дифференциальную диагностику функциональной диареи проводят с синдромом раздраженного кишечника, непереносимостью различных пищевых продуктов, инфекционными колитами, воспалительными заболеваниями толстого кишечника (неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона), побочным эффектом при приеме лекарственных препаратов, диареей при СПИДе и поносах, обусловленных эндокринными заболеваниями и нейроэндокринными опухолями.

Лечение функциональной диареи

Лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Врач совместно с больным выявляет факторы, способствующие появлению и сохранению симптомов функциональной диареи, а затем составляет план устранения или уменьшения значимости этих факторов. Может потребоваться коррекция диеты (состава пищи, частоты и регулярности употребления и т. п.) и прием пробиотиков для устранения дисбактериоза. Важную роль играет снижение уровня тревоги и стресса, поэтому пациенту, страдающему функциональной диареей, предлагают по возможности устранить стрессогенные влияния и обратиться за помощью к психотерапевту.

При подборе диеты врач рекомендует больному полностью исключить продукты, вызывающие пищевую аллергию, провоцирующие усиление моторики кишечника и вздутие живота. При функциональной диарее, отягощенной побочными эффектами приема лекарственных средств, гастроэнтеролог заменяет препарат, провоцирующий учащение стула, или направляет пациента к врачу соответствующего профиля для коррекции медикаментозной терапии того или иного заболевания. При сохранении поносов пациенту с функциональной диареей назначают противодиарейные препараты (лоперамид и его аналоги), адсорбенты, антациды и пр. При неэффективности перечисленных лечебных мероприятий в некоторых случаях используют антидепрессанты.

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Функциональная диарея (K59.1)

Разделы медицины: Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Функциональная диарея – непрерывный или рецидивирующий синдром, характеризующийся отхождением мягкого (кашицеобразного) или водянистого стула не менее чем в 75% случаев дефекации, без наличия боли в животе или дискомфорта, с частотой более 3 раз в сутки. При этом симптомы возникли по меньшей мере за шесть месяцев до момента диагностики и сохраняются на протяжении по меньшей мере 3-х последних месяцев до момента диагностики.

Для детей функциональная диарея определяется как безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель, с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Определяющим критерием функциональной диареи является не частота стула, а содержание в нем воды. Если в норме содержание воды в стуле составляет 60-70%, то жидкий стул принято определять как содержащий 85% воды, а водянистый стул – 90% и более.

Поскольку частота стула коррелирует со скоростью прохождения масс по кишечнику, то масса стула обратно пропорциональна частоте дефекаций.

Примечание. Из данной подрубрики исключен: “Синдром раздраженного кишечника с диареей” – K58.0.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез функциональной диареи не установлены.

Патофизиологическая картина свидетельствует об усиленной перистальтике толстой кишки, чаще всего в ответ на психические реакции (волнения, депрессия).

Наиболее распространенным (хотя и не бесспорным) является следующее ниже представление о патофизиологии функциональной диареи.

В основе функциональной диареи лежит ускорение транзита кишечного содержимого, связанное с усилением двигательной активности кишечника.

Нарушение моторики связано с двумя основными факторами:

1. Повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки кишечника к растяжению приводит к позывам на дефекацию, возникающим даже при незначительном растяжении кишечника.

2. Нервно-психические факторы (психоэмоциональные стрессы) ведут к нарушению центральной регуляции моторной секреторной и других функций кишечника, что в свою очередь влечет гиперкинетическую дискинезию кишечника, повышенную возбудимость и сократительную активность кишечной мускулатуры как в покое, так и под влиянием эмоциональных и пищевых нагрузок.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

В целом заболеваемость функциональной диареей немного превышает таковую при синдроме раздраженного кишечника с диареей.

Регион. Наибольшая распространенность наблюдается в промышленно развитых странах и регионах. По различным оценкам она составляет в среднем 1,5-2%, с разбросом 0,9-4,8% и выше.

Пол. В отдельных исследованиях отмечено незначительное преобладание мужчин с выравниванием и даже превышением этого соотношения в пользу женщин в группе пациентов старше 70 лет.

Возраст. Распространено во всех возрастных группах, однако пик обращаемости приходится на возраст 40-80 лет, особенно на возраст 60-80 лет. Заболеваемость в возрасте 18-29 лет была значительно меньше. Средний возраст пациента с функциональной диареей определяется как 48 лет.

Дети. Достоверная статистика для детского возраста отсутствует.

Факторы и группы риска

Факторы риска достоверно не определены.

Вероятные факторы риска:

– стресс;

– повышенный

ИМТ

;

– семейный анамнез функциональной диареи.

Не обнаружено значимой связи между функциональной диареей и условиями жизни, образованием, профессией, общим ежемесячным доходом семьи, курением, потреблением алкоголя или частотой физических упражнений.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

утренняя или дневная диарея; частый стул; императивные позывы на дефекацию; вздутие живота; чувство неполного опорожнения кишечника; метеоризм; урчание в животе

Читайте также:  Что делать при жидкой диарее

Cимптомы, течение

Взрослые

Наиболее распространенные симптомы функциональной диареи:

– кашицеобразный, мягкий или водянистый стул (82%);

– более чем 3 испражнения в день (41%);

– императивные позывы на дефекацию (30%).

Количество (частота) водянистого или жидкого стула должна превышать 75% от всего количества дефекаций.

Симптомы должны быть постоянными в течение 3 месяцев и сохраняться не менее чем в течение 6 месяцев до установления диагноза.

Дефекации происходят обычно в утреннее и/или дневное время.

Другие симптомы у каждого третьего пациента включали в себя:

– чувство неполного опорожнения после дефекации (26%);

– чувство переполнения желудка, вздутие живота (22%);

– примесь слизи во время дефекации (9%).

Дети. Диагностические критерии

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:

– начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни;

– дефекация появляется во время бодрствования;

– нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Клинические симптомыХарактеристика

Боли и/или дискомфорт в животе (локализуются чаще в боковых и нижних отделах живота)

– приступообразный характер

– непродолжительны

– могут быть дистензионные боли, чувство распирания и тяжести внизу живота

Изменение частоты стула

– 2-4 раза в день, в период обострения может

быть и чаще

– обычно в дневные и утренние часы

Изменение консистенции кала– жидкий

– кашицеобразный

– может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий

Наличие примесей в кале

Не характерно

Увеличение объема кишечного содержимого

Не характерно

Чередование запора и поноса

Характерно
Неполное опорожнение кишечникаХарактерно
Вздутие живота, метеоризм, урчаниеХарактерно

Болезненность при пальпации

В области сигмы или по ходу толстого кишечника

Диагностика

Диагноз функциональной диареи ставится методом исключения органической патологии и вторичных функциональных расстройств (при эндокринной патологии, при использовании слабительных или иных лекарственных препаратов с послабляющим эффектом действия).

Клинические признаки, позволяющие предположить функциональный характер диареи:

– отсутствие диареи в ночное время;

– утренний стул (как правило, после завтрака);

– императивный позыв на дефекацию.

Программа обследования (аналогична программе обследования у больных с синдромом раздраженного кишечника)

МетодЦелесообразностьКратность
РектороманоскопияИсключить язвенный колит, опухоли прямой кишкиОднократно
Эзофагодуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишкиИсключить целиакию, болезнь УипплаОднократно
Рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишкиИсключить опухоли тонкой кишкиОднократно
Колонофиброскопия с биопсией и осмотром дистальных отделов подвздошной кишки или ирригоскопияИсключить болезнь Крона, опухоли толстой кишки, дивертикулезОднократно
УЗИ органов брюшной полости и петель кишечникаИсключить заболевания печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, изменения просвета кишки (сужение, расширение)Однократно
Желудочная рН-метрияИсключить гипо-, гиперсекрециюОднократно
Допплерография сосудов брюшной полостиИсключить синдром абдоминальной ишемииОднократно
Сфинктероманометрия (при запорах)Диагностическое значениеОднократно
Электромиография мышц тазового дна (при запорах)Диагностическое значениеОднократно
БаллонографияДиагностическое значениеОднократно
ЭлектроколонографияДиагностическое значениеОднократно
ЭнтерографияИсключить лимфомуОднократно

Консультации специалистов

СпециалистЦелесообразностьКратность
ЭндокринологТиреотоксикозОднократно
ГинекологГинекологические заболеванияОднократно
УрологПростатит, импотенцияОднократно
ПсихоневрологПсихоэмоциональные нарушенияДвукратно: до и после лечения
ФизиотерапевтОценка эффективности леченияДвукратно: до и после лечения

Лабораторная диагностика

Специфические изменения отсутствуют.

Лабораторная диагностика включает:

ПоказательЦелесообразностьКратность*
Общий анализ кровиСкринингОднократно
Общий анализ мочиСкринингОднократно
КопрограммаСкринингОднократно
Кал на дисбактериозСкринингОднократно
Бактериологический анализ калаИсключить острую кишечную инфекциюТрехкратно
Анализ кала на скрытую кровьДифференциальная диагностика с

воспалительными или онкологическими заболеваниями толстой кишки

Трехкратно
Общий билирубин крови, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТПИсключить сопутствующее заболевание печениОднократно
Иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коаглютинации на антигены кишечных инфекцийИсключить острые кишечные инфекции (остаточные явления или в анамнезе)Однократно
Исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциямИсключить острые кишечные инфекции в анамнезеОднократно
Исследование иммуноглобулинов сыворотки кровиВозможно снижение, исключить

гипогаммаглобулинемию

Однократно
Исследование гормонов щитовидной железыИсключить гипертиреоз

Гипотиреоз

Однократно
Исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (вазоактивный интестинальный пептид, гастрин) при тяжелой диарее.Дифференциальная диагностика с гормонально-активными опухолямиОднократно
Водородный дыхательный тест с лактозойОпределить степень бактериального обсеменения тонкой кишки. Исключить лактазную недостаточностьОднократно

* При отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения.

Также необходима визуальная оценка кала по Бристольской шкале.

Дифференциальный диагноз

1. Синдром раздраженного кишечника с диареей (СРК-Д). Симптомы при функциональной диарее схожи с СРК-Д, но отличаются меньшей выраженностью проявлений и, в первую очередь, отсутствием боли в животе.

Сочетание периодических поносов и запоров с болью в животе характерно для СРК-Д, тогда как безболевая частая диарея малыми порциями характерна для функциональной диареи. Применительно к детям дифференциальная диагностика может быть сложна.

2. Диарея, связанная с пищей. Пробная селективная диетотерапия (исключение тех или иных продуктов) может исключить дисахаридазную недостаточность, целиакию, алиментарный и аллергический энтероколит. Догадки могут быть подтвеждены биопсией и исследованием специфических антител, уровнем эозинофилов, IgE и других показателей.

3. Инфекционные энтероколиты (включая синдром избыточного роста в тонком кишечнике). Диагностика не представляет затруднений. Острое начало, признаки интоксикации, лихорадка, быстрое обезвоживание, нахождение в кале токсинов, паразитов, лейкоцитов, положительные серологические и бактериологические тесты.

4. Неинфекционные колиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит; микроскопические, токсические колиты; болезнь Уиппла; тропическая спру и другие) характеризуются примесью крови в стуле, потерей веса, специфическими изменениями при визуализации, специфическими маркерами и прочим.

5. Стеаторея. Изменения в крови и стуле.

6. Диарея при СПИДе. Маркеры ВИЧ, идентификация специфической флоры.

7. Лекарственная диарея. Анамнез.

8. Гормональные проблемы (гиперпаратиреоз, гормонпродуцирующие опухоли и пр.). Определение показателей в крови, методы визуализации.

Осложнения

Осложнения функциональной диареи не описаны.

Как предполагаемые осложнения могут встречаться раздражение кожи области ануса водянистым стулом, преимущественно у маленьких детей.

Никто из пациентов с функциональной диареей не имел признаков электролитного дисбаланса, обезвоживания, белково-энергетической недостаточности, отставания в физическом или умственном развитии.

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Лечение построено на тех же принципах что и лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей.

Как только диагноз установлен, врач и пациент должны сначала сосредоточиться на выявлении, устранении и/или лечении отягчающих факторов, которые могут включать:

– физиологические (например, избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике);

– психологические (например, стресс и тревогу);

– диетические (например, нарушение всасывания углеводов).

После устранения описанных факторов может быть начата соответствующая медикаментозная терапия.

В целом лечение включает следующие параметры:

– коррекция диеты;

– изменение образа жизни;

– фармакологическая терапия;

– альтернативные методики (психологические методики коррекции).

Основные аспекты терапии

1. Важными представляются установление доверительных отношений с врачом, уверенное изложение и объяснение симптомов функциональной диареи пациенту.

2. Нормализация диеты и отмена лекарств. Исключение всех потенциально могущих вызвать диарею и вздутие живота продуктов (кофеин, бобовые, сорбит), а также дисахаридов и медикаментов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта.

Отдельными исследователями доказана роль увеличения содержания клетчатки в пище.

3. Эмпирическая терапия антидиарейными препаратами, которые аналогичны применяемым при лечении синдрома раздраженного кишечника с диареей. В этом отношении наиболее эффективным препаратом является лоперамид, который тормозит кишечную перистальтику, повышает тонус сфинктера заднего прохода и тормозит процессы секреции в кишечнике. Также применяются антацидные препараты с преобладанием алюминия, адсорбенты, селективные блокаторы кальциевых каналов (пинавериум).

4. При неэффективности, возможна терапия антидепрессантами.

См. также “Синдром раздраженного кишечника с диареей” – K58.0.

Прогноз

Прогноз благоприятный для жизни. Описаны случаи купирования заболевания в течение 3-5 лет, особенно у детей.

У пациентов с функциональной диареей отмечаются значительные потери рабочего времени, связанные с частыми визитами к врачам.

Госпитализация

Не требуется. В отдельных случаях для проведения

колоноскопии

, рентгеноконтрастного исследования, других исследований.

Профилактика

Информация

Источники и литература

  1. “Antidepressivos na gastroenterologia – Parte 2” Carlos Alberto Crespo de Souzapolbr, “Psychiatry on line Brasil”, №18, 2013
    1. “Epidemiology of al Diarrhea and Comparison with Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome: A Population-Based Survey in China” Yan-Fang Zhao, Xiao-Jing Guo, Zhan-Sai Zhang еtс, www.plosone.org, aug 2012
      1. “Evaluation of lower al gut disorders” Andrews CN, Storr M, “Canadian Journal of Gastroenterology”, №22(7), 2008
        1. “al Bowel Disorders” George F. Longstreth, W. Grant Thompson, William D. Chey, Lesley A. Houghton, Fermin Mearin, Robin C. Spiller, “Gastroenterology” journal, №130, 2006
          1. “al diarrhea” Farthing MJ, “Current Gastroenterology Reports” journal, №7(5), 2005
            1. “Treatment of al diarrhea” Dellon ES, Ringel Y, “Current Treatment Options in Gastroenterology” journal, №9(4), 2006
              1. al bowel disorders. Contributed by the International Foundation for al Gastrointestinal Disorders (IFFGD) and edited by the Patient Care Committee of the ACG. The American College of Gastroenterology

                Мобильное приложение “MedElement”

                • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
                • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

                Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                Мобильное приложение “MedElement”

                • Профессиональные медицинские справочники
                • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

                Скачать приложение для ANDROID / для iOS

                Внимание!

                Если вы не являетесь медицинским специалистом:

                • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
                • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
                • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
                • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
                • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

                Источник

                Читайте также:  Что делать если диарея на работе