Что такое кишечный эксикоз

Медицинский термин “эксикоз” не относится к часто употребляемым. К счастью, далеко не каждому из нас доводится столкнуться с ним на личном опыте, но знать о том, что это такое, необходимо. Потому что за этим непонятным словом скрывается очень опасное состояние, которое в некоторых случаях даже несет угрозу жизни.

Что такое эксикоз и каким он бывает?

Эксикоз – это состояние организма, являющее собой обезвоживание. В зависимости от того, имеется ли дефицит воды или электролитов, различают вододефицитный и соледефицитный эксикоз. Но чаще всего он бывает изотоническим, когда организм потерял эти компоненты в равной мере.

Эксикоз – это не заболевание, а следствие недугов. В подавляющем большинстве случаев его причиной становятся различные желудочно-кишечные инфекции. Но может он сопровождать также и ОРЗ, грипп, пневмонию, инфекции, вызванные стафилококками, и т. д. Больной теряет жидкость в результате поноса, рвоты, обильного потоотделения и даже через легкие и почки. Это происходит настолько стремительно, что потери часто не успевают компенсироваться даже при обильном питье. В результате кровь не поступает к жизненно важным органам.

Обезвоживание бывает как у детей, так и у взрослых. В группе риска груднички и малыши дошкольного возраста, пожилые люди, а также больные, прикованные к постели.

Степени эксикоза

Далеко не всегда эксикоз – это очень опасно. Все зависит от его степени. А их различают три.

• При первой степени потери жидкости составляют максимум пять процентов от массы тела. Такой дефицит вполне реально быстро устранить обильным питьем.
• Вторая степень эксикоза характеризуется потерей до десяти процентов от массы тела.
• В случае же третьей степени организм теряет более десяти процентов, и состояние становится критическим.

  

Симптомы эксикоза

Проявления эксикоза разных видов отличаются друг от друга. Но поскольку соледефицитный и вододефицитный эксикоз – это редкость, подробно останавливаться на них не будем. Единственное, отметим, что в первом случае у человека снижается температура тела, он становится апатичным и вялым. А во втором все наоборот – температура повышена, состояние близко к лихорадочному, пульс учащен, нарушен сон, присутствует сильная нервозность.

Более же распространенный вид эксикоза – изотонический – характеризуется наличием следующих симптомов.

1. Первая степень: сильно хочется пить, во рту сухо, слюна напоминает клей, мочеиспускание становится реже и уменьшается количество выделяемой мочи, она приобретает темно-желтый оттенок.
2. Вторая степень: жажда невыносимая, во рту все полностью пересохло, походы в туалет «по-маленькому» не превышают трех раз в сутки; моча – ближе к коричневому цвету, холодеют конечности, слегка кружится голова, сердцебиение учащено.
3. Третья степень: процесс обезвоживания быстро прогрессирует, у человека явно меняется поведение (паника, страх, смущенность, рассеянное внимание), сильно кружится голова, дыхание учащено, пульс слабый и частый, двигаться сложно, мочеиспусканий практически нет, или они отсутствуют вовсе, возможны обмороки, у грудничков западает родничок.

   

Первая помощь взрослым при эксикозе

Любая степень эксикоза требует немедленного лечения. Но если при начальной стадии больному может помочь пероральная регидратация (то естьбанальное питье жидкости), то в более сложных ситуациях без вмешательства медиков не обойтись. Заметив тревожные симптомы, следует вызвать скорую помощь, но ждать при этом сложа руки нельзя.

• Больному нужно давать пить как можно больше.
• Если присутствует рвота, то воду заливать в рот маленькими дозами (чайной ложечкой или даже при помощи пипетки), но часто.
• Можно попробовать сосать лед или пить через трубочку.
• Лишнюю одежду лучше снять, а остальную ослабить.
• При высокой температуре желательно поместить больного в прохладное помещение либо обернуть влажной простыней, оросить тело холодной водой при помощи распылителя.

При второй степени эксикоза лечение проводится в стационаре, поскольку, скорее всего, потребуется введение различных препаратов внутривенно. А третья степень требует немедленной реанимации больного.

Первая помощь ребенку при эксикозе

Эксикоз у детей бывает чаще, чем у взрослых, и несет гораздо большую опасность. Ведь малыш не может рассказать о своих ощущениях, поэтому определить степень обезвоживания сложно. Не стоит испытывать судьбу. При первых же симптомах (не останавливающиеся понос и рвота, редкое мочеиспускание, вялость или, наоборот, возбужденность, длительный плач) следует вызвать врача. Запавший родничок, отсутствие слез – это уже свидетельства тяжелого состояния, их дожидаться нельзя.

До приезда медиков следует всеми возможными способами пытаться обеспечить доступ жидкости в организм маленького человечка (питье, обтирание, влажность в помещении). Эксикоз у детей развивается очень быстро и грозит непоправимыми последствиями.

Человеческое тело на 70% состоит из воды (а у младенцев этот показатель достигает 80%). Поэтому ее потеря для нас подобна смерти. Необходимо стараться не допускать дефицита жидкости в организме, а если он уже возник, то срочно принимать меры.

Токсикоз с эксикозом у детей (обезвоживание организма)  это неспецифическая реакция организма на повреждения, вызванные инфекционным агентом, в основе которого лежит нарушения водно-электролитного обмена, гемодинамики, кислотно-основного равновесия вследствие значительных потерь воды и электролитов.

Обезвоживание организма у детей может встречаться при различных  заболеваниях (ОРВИ, пневмониях, менингитах, хирургических заболеваниях и др.). При этом причиной потерь жидкости могут быть гипертермия, одышка, рвота, парез кишечника.

Но наиболее частой причиной обезвоживания организма являются различные кишечные инфекции (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, сальмонеллез, стафилококковая инфекция и др). Поэтому в дальнейшем речь будет идти о кишечном токсикозе с эксикозом.

Клиническая картина кишечного токсикоза с эксикозом определяется величиной потери массы тела.

Различают 3 степени дегидратации.

I степень. Потеря массы тела до 5%. Незначительная жажда, губы сухие, сухость во рту, беспокойство, умеренная тахикардия, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул до 5-ти раз в сутки. Тургор тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная  деятельность удовлетворительная.

II степень эксикоза. Потеря массы тела от 5% до 10%. Определяется сухость слизистых оболочек рта и кожных покровов. Тургор тканей снижен, кожа легко собирается в складку и быстро расправляется. Частая рвота, жидкий стул до15 раз в сутки, заострения черт лица, западение большого родничка. Умерено выраженные гемодинамические нарушения – мраморный рисунок кожи, симптом «белого пятна», холодные конечности. Выражены тахикардия, олигурия.

 III степень эксикоза. Потеря массы более 10%. Состояние ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, «стоячая» кожная складка, сухость склер, слизистой рта, дыхательных путей,  в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Также различают 3 типа дегидртации (в зависимости от потерь воды и электоролитов):

• Изотонический (встречается в 80% случаях);
• Гипертонический (вододефицитный);
• Гипотонический (соледефицитный).

Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде кишечных инфекций, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.

Гипертонический тип обезвоживания (вододефицитный) развивается, когда потерь воды больше чем электролитов (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Вследствие преимущественной  потерей воды над электролитами возрастает осмолярное давление плазмы (за счет повышения натрия). Вода из клеток перемещается в интерстиций. Развивается клеточная дегидратация.

Клинически больные долго удерживают гемодинамику. Характерна жажда. Рано развиваются неврологические нарушения (центральная гипертензия, беспокойство, раздражительность). Могут быть судороги, которые опережают потерю сознания.

Симптомы:
Гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко – возбуждение, нарушение сна. Сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.

Гипотонический тип обезвоживания (соледефицитный) отмечается, когда потеря электролитов (натрия) больше чем воды. В следствие понижения натрия  отмечается низкая осмолярность плазмы. Вода из интерстиция идет в двух направлениях в ОЦК и клетку. Характерна нестойкая гемодинамика (истощается интерстиций). Отмечается отек клеток.
В первую очередь повреждается ЦНС. Стволовая симптоматика. Потеря сознания, а потом судороги.

Симптомы:
Отказ от питья. Вялость. Адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечается мраморность и акроцианоз. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничек втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется.

При потере массы тела более 10% развивается гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия.

Для определения степени и вида обезвоживания, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Исследования уровня калия и натрия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) выявляет степень дегидратации. ЦВД указывает суммарно на эффективность работы сердца и состояние гемодинамики.

Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатической функции почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой , — о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе — натрий в сыворотке крови в норме
(норма Na – 130-150 ммоль/л), показатели общего белка умерено повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, гемоглобина, общего белка  в плазме крови повышены, экстрекция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается (Na ниже 130 ммоль/л). Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи –белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено.

Лечение.

Задачи – ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз.

Дефицит массы устраняют с помощью регидрационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально.
Объем суточного количества жидкости определяется с учетом:

• степени эксикоза;
• продолжающихся патологических потерь воды;
• суточной физиологической потребности в жидкости организма.

Начинают лечение с промывания желудка. Для этого используют  физиологический раствор или раствор Рингера. Общий объем для промывания: у детей до года – 100 мл/мес, до 3 лет – 1,5-2 л. Если рвота многократная и упорно продолжается, после промывания  делается декомпрессия желудка (в желудке оставляют зонд для постоянного отсасывания содержимого).

Оральная регидратация

Оральную регидратацию назначают при эксикозе  I — II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, гастролит, оралит и др.). Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду.

Оральную регидратацию проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап осуществляются за 6 ч.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация  не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. При наличии одно или двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается.

Объем жидкости для детей грудного возраста при эксикозе  I степени составляет  в среднем 50 мл/кг, а при II степени 80 мл/кг. За первый этап регидратационной терапии ребенок должен выпить столько жидкости, сколько у него определялся дефицит массы тела.
Последующая тактика лечения зависит от результатов  обследования через 6 часов. При отсутствии признаков токсикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия).

Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 часов в объеме  50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую  регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап (последующие 18 часов) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающими патологическими потерями и составляет в
среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяется путем взвешивания сухих, а затем использованных памперсов или пеленок.

При оральной регидратации нужно учитывать патологические потери, и проводить коррекцию необходимого объема каждые 6 часов.
Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в 1 сут) составляет 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в 1 сут) – 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в 1 сут и более) – 120-140 мл/кг.

Эффективность оральной регидратации оценивают по уменьшению признаков обезвоживания и увеличения массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% — в последующие дни, считается признаком адекватной регидрационной терапии.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются:

• неэффективность оральной регидратации;
• выраженный токсикоз с эксикозом;
• неукротимая рвота;
• признаки шока;
• коматозное состояние.

Инфузионная терапия

Если есть проявления шока — проводится фаза экстренного восстановления ОЦК, которая занимает от 1 до 2-х часов (не более 2-х часов). Объем жидкости 20 мл/кг/час.
Фаза считается законченной, если у больного восстановился диурез.

Во время проведения этой фазы не отходим от больного (может нарастать легочная гипертензия, может появляться II тон над легочной артерией, увеличится тахикардия, глухость тонов сердца, усилится брадикардия). Дыхание становится более жестким. Следим за размерами печени, за нарастание ЦВД.

Фаза экстренного восстановления ОЦК проводится без симпатомиметической поддержки. Допамин назначается после первого часа терапии. В условиях метаболического ацидоза допаминовые рецепторы не чувствительны. Начинают с дозы 4-6 мкг/кг/мин.

В этой фазе переливают изотонический раствор NaCl, если артериальное давление пониженное тогда гидроксиэтилкрохмалы или 5% альбумин дозе 10 в мл/кг.

Вторая фаза восстановление интерстициальной жидкости.

Общий объем рассчитывается из суточной физиологической потребности  + патологические потери + дефицит жидкости, с которой поступил в стационар.

Физиологическая потребность:

Существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости:

• Схема по Денису (учитывает физиологическую потребность + патологические потери);
• Формула  с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита;
• Метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.
  У новорожденных – 150 мл/кг, 3 мес-140 мл/кг ,1 год — 120 мл/кг, в 4 года -100 мл/кг, 10 лет — 70 мл/кг, 14 лет — 50 мл/кг, взрослые – 40 мл/кг.

Можно определить физиологическую потребность в жидкости по американской схеме, где рассчитывается жидкость на кг в час:

• до 10 кг = 4 мл/кг/час;
• с 10 до 20 кг = 40 мл + (2 мл умножить на каждый кг выше десяти)/час;
• больше 20 кг = 60 мл + (1 мл умножить на каждый кг выше двадцати)/час.

Пример:

• Ребенку 10 кг необходимо вводить – 4 x 10= 40 мл/час;
• Ребенку 15 кг необходимо вводить – 40 +(2 x5)=50 мл/час
• Ребенку 25 кг  необходимо водить – 60 + (1 x 5) = 65 мл/час

Теперь полученную сумму умножаем на 24 часа, получается объем физиологической потребности в сутки.

Патологические потери:

• При повышении температуры тела на каждый градус выше нормы – 10 мл/кг;
• При одышке на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы — 10 мл/кг;
• При поносе и рвоте — 20 мл/кг;
• При парезе кишечника 20-40 мл/кг.

Из полученного суточного объема, при эксикозе II степени внутривенно вводим 50% жидкости, при эксикозе III степени внутривенно – 70-80% жидкости.

В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения.
За вторые 6 часов -25%, за остальные 12 часов — 25%.
На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении сутки.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (гидроксиэтилкрохмалы , раствор альбумина, реополиоглюкин) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Коллоиды при любой степени и при всех видах дегидратации не должны превышать ¼ от всей вводимой расчетной жидкости.

Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды —  солевые растворы (физиологический раствор NaCl, рингера, ацесоль,трисоль, лактосол и др.),  и 5% глюкоза.

• При изотонической дегидратации соотношение солевых растворов к глюкозе 1:1;
• При гипертоничной дегидратации соотношение 1:2(3);
• При гипотонической дегидратации соотношение 2:1.
  Если натрий ниже 120 ммоль/л нужно проводить экстренную коррекцию натрия – 12 мл/кг 3% NaCl на протяжении часа или 6 мл/кг 6% NaCl. Дальше коррекция проводится по дефициту.
  При этом виде дегидратации рекомендуют использовать 10% глюкозу, и начинать инфузию с коллоидов.

Токсикоз с эксикозом  II–III степени всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5% раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40мг, чистого калия. Калий назначается с учетом физиологической потребности в дозе 1ммоль/кг в сутки под контроле ионограммы и ЭКГ. Внуривенно вводят 0,3-1% растворы калия. 7,5% раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы. Нельзя вводить препараты калия при брадикардии и анурии.

Препараты кальция назначаются только при гипокальциемии.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией недостаточности кровообращения и дыхательной недостаточности. В большинстве случаев коррекцию КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната.

Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях  4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

За время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей:

1. Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сутки). Необходимый строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т.е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.
2. Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, ВЕ, относительная плотность мочи.

В заключение хочется отметить об осложнениях инфузионной терапии.
Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений – отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности.
Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) – брадикардию, артериальную гипертензию, правожелудочковую недостаточность.

Михаил Любко