Ципрофлоксацин при кишечной палочке

Ципрофлоксацин при кишечной палочке thumbnail

Комментарии

Опубликовано в журнале “Фарматека”

И.И. Деревянко

НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Синтез соединений из группы фторхинолонов, осуществляемый в широких масштабах с целью поиска новых антимикробных препаратов, проводится свыше 15 лет. За указанный период в этом ряду химических веществ были разработаны высокоэффективные лекарственные средства, которые с успехом применяются для лечения различных бактериальных заболеваний, хламидиозов, микоплазменной инфекции.

В настоящее время фторхинолоны рассматриваются как важная самостоятельная группа химиотерапевтических препаратов в составе класса хинолонов – ингибиторов ДНК-гиразы, которые характеризуются высокой клинической эффективностью (в т.ч. при пероральном использовании), широкими показаниями к применению и составляют серьезную альтернативу b-лактамным антибиотикам широкого спектра действия.

Особенно большой клинический опыт накоплен в отношении применения ципрофлоксацина – одного из первых и наиболее активных препаратов этой группы, в настоящее время применяемых в клинике. Ципрофлоксацин очень широко используется в клинической практике в различных регионах мира, превосходя по частоте назначений все остальные фторхинолоны со сходным механизмом действия. В целом ципрофлоксацин был применен у 340 млн., офлоксацин – у 170 млн., левофлоксацин – у 150 млн., ломефлоксацин – у 15 млн., моксифлоксацин – у 10 млн. и спарфлоксацин – у около 5 млн. пациентов (Материалы компании Байер, 2002 г.).

К настоящему времени разработано более 15 фторхинолонов. Несколько новых активных соединений этого класса проходят расширенную клиническую апробацию, поэтому целесообразно привести общие сведения, характеризующие лекарственные препараты указанной группы.

Основные характеристики действия фторхинолонов состоят в следующем (В.П. Яковлев и соавт., 2000):

  • широкий антимикробный спектр действия, включающий грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, микоплазмы, хламидии и некоторые простейшие;
  • хорошее проникновение в микробную клетку;
  • бактерицидный тип действия;
  • высокая активность в отношении микроорганизмов с внутриклеточной локализацией;
  • высокая активность в отношении микроорганизмов, устойчивых к другим антимикробным препаратам (включая полирезистентные штаммы);
  • активность в отношении штаммов, устойчивых к нефторированным хинолонам;
  • ингибирование ДНК-гиразы (топоизомераза II бактерий) и топоизомеразы IV, повреждение внешней мембраны микробных клеток;
  • повреждение микробных клеток в суббактериостатических и суббактерицидных концентрациях;
  • подавление индукции экзоферментов, экзотоксинов, адгезивных свойств, снижение вирулентности патогенных штаммов (в т.ч. инфицированном организме);
  • длительный постантибиотический эффект;
  • способность к элиминации плазмид. К вышеперечисленным свойствам можно добавить следующие:
  • высокая степень биодоступности;
  • возможность перорального и парентерального введения;
  • относительно низкая токсичность;
  • хорошая переносимость больными. Ограничение применения фторхинолонов в педиатрии связано с их повреждающим действием на растущий хрящ, поэтому препараты этой группы не рекомендуется применять беременным и детям до 16 лет. Данные об активности ципрофлоксацина в отношении уропатогенов in vitro представлены в таблице 1. Таблица 1. Активность ципрофлоксацина в отношении уропатогенов in vitro (В.П. Яковлев и соавт., 2000)
    Микроорганизмы МПК90(мг/л)
    E. coli 0,008-0,5
    Citrobacter spp. 0,03-0,39
    Klebsiella spp. 0,03-3,13
    Enterobacter spp. 0,03-0,5
    Proteus mirabilis 0,03-0,25
    Proteus vulgaris 0,01-0,25
    M. morganii 0,01-6,25
    Providencia rettgeri 0,03-4,0
    Serratia marcescens 0,12-12,5
    Acinetobacter spp. 0,03-128,0
    Psudomonas aeruginosa 0,25-8,0
    Staphylococcus spp. 0,25-0,5
    Enterococcus faecalis 64,0
    N. gonorrhoeae 0,002-0,12
    Gardnerella vaginalis 1,0
    C. trachomatis 0,5-3,1
    C. pneumoniae 1,0-2,0
    U. urealiticum 0,5-32,0

    Наиболее важное значение для медицинской практики имеет высокая активность ципрофлоксацина в отношении практически всех патогенных и условнопатогенных грамотрицательных аэробных бактерий и стафилококков. Концентрации ципрофлоксацина, которые создаются в крови, органах и тканях при применении препарата в терапевтических дозах, как правило, превышают не только величины МПК для этих микроорганизмов, но и бактерицидные концентрации, а активность in vitro коррелирует с эффективностью ципрофлоксацина в клинике. Кроме того, этот фторхинолон в достаточной степени активен в отношении хламидий и микоплазм. При указанных инфекциях хороший лечебный эффект может быть достигнут при использовании ципрофлоксацина в качестве монотерапии. В урологической практике чрезвычайно важное значение придается такому микроорганизму, как кишечная палочка. В наибольшей степени E. сoli распространена в амбулаторной практике при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП). На рисунке 1 представлены спектры уропатогенов, встречающихся при ИМП в амбулаторной практике и различных отделениях стационара. Так, при остром цистите, который, как правило, лечится в амбулаторных условиях, доля кишечной палочки составляет 87%, а при хроническом цистите и неосложненном пиелонефрите, которые также лечатся амбулаторно, – 73%. Совсем иная картина складывается при ИМП в стационаре – в отделениях общего профиля и интенсивной терапии: здесь доля кишечной палочки неуклонно снижается, составляя 41% и 23% соответственно. В то же время среди стационарных уропатогенов значительно чаще обнаруживаются возбудители из трибы Klebsiella/Enterobacter и Entercoccus spp., значительно хуже поддающиеся антимикробной химиотерапии, на долю которых приходится соответственно 7-17% и 23-25%. Появляются также и другие грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Proteus spp.). Рис. 1. Спектр уропатогенов в амбулатории и стационаре
    В результате многочисленных исследований установлено, что, по сравнению с другими фторхинолонами, МПК90 ципрофлоксацина для чувствительных штаммов E. сoli имеет наименьшее значение (рис. 2). Рис. 2. Диапазон подавляющих концентраций фторхинолонов для чувствительных штаммов E. coli
    Эти данные подтверждаются исследованиями Л.С. Страчунского (рис. 3, 4). Он оценивал резистентность разных штаммов E. coli в России при неосложненных ИМП и пришел к выводу, что лучшим препаратом для лечения такого рода инфекций является ципрофлоксацин. К наиболее проблемным возбудителям инфекций в урологической практике, трудно поддающимся антибактериальной терапии, можно отнести P. aeruginosa и Enterococcus spp. Е.Н. Падейской и соавт. (1998) были изучены подавляющие концентрации фторхинолонов в отношении этих микроорганизмов (рис. 5,6). По активности в отношении P. aeruginosa ципрофлоксацин превосходит все другие фторхинолоны. В обоих случаях определялись достаточно низкие показатели МПК ципрофлоксацина, что свидетельствует о высокой эффективности этого фторхинолона при указанных инфекциях. Рис. 5. Подавляющие концентрации фторхинолонов на P. aeruginosa
    Рис. 6. Подавляющая концентрация (МПК 50) фторхинолонов против энтерококков
    Важно подчеркнуть, что ципрофлоксацин и сегодня остается одним из самых активных фторхинолонов в отношении грамотрицательных патогенов, преобладающих в структуре возбудителей ИМП. По этому показателю он превосходит все традиционно применяемые фторхинолоны и не уступает так называемым «новым» фторхинолонам.Существуют четкие рекомендации в отношении дозировок ципрофлоксацина при лечении ИМП (табл. 2). Таблица 2. Дозы ципрофлоксацина (мг) для взрослых пациентов с ИМП при применении 2 раза в сутки

    Читайте также:  Кишечная палочка нужно ли лечить мужчину
    Внутрь Внутривенно
    Разовая Суточная Разовая суточная
    125-500 250-1000 100-200 200-400

    Очень важным является вопрос о продолжительности лечения ципрофлоксацином различных ИМП. Эти данные представлены в таблице 3. Таблица 3. Продолжительность лечения ципрофлоксацином различных ИМП

    ИМП Длительность
    терапии (дни)
    Острая неосложненная гонорея 1-3
    Неосложненные ИМП 3-5
    Осложненная гонорея, осложненные ИМП 7-14

    Сравнительно недавно компанией Ranbaxy (Индия) была создана новая лекарственная форма ципрофлоксацина – таблетки пролонгированного действия Цифран ОД. Этот препарат в дозе 500 или 1000 мг предназначен для приема 1 раз в сутки. В литературе имеются данные, свидетельствующие о высокой эффективности пролонгированного ципрофлоксацина при лечении ИМП. Так, в контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем 891 женщину с неосложненными ИМП, клиническая эффективность ципрофлоксацина (Ципро ОД), назначавшегося в дозе 500 мг 1 раз в день, была выше, чем у ципрофлоксацина (Ципро), принимаемого по 250 мг 2 раза в день – 95% и 91,5% соответственно (США, Bayer, 2002). Эрадикация возбудителя при применении этих препаратов была сходной и достигалась в 94% случаев. Другое сообщение касается применения пролонгированного ципрофлоксацина в дозе 1000 мг при осложненных ИМП (США, Bayer, 2003). В этом исследовании клиническая эффективность указанного препарата, принимаемого 1 раз в день, составила 97% против 94% при приеме традиционного ципрофлоксацина, назначавшегося по 500 мг 2 раза в день. Бактериологическая эффективность (эрадикация микроорганизма через 5-11 дней после лечения) в случае приема пролонгированного препарата достигала 89%, а традиционного ципрофлоксацина – 85%. У нас имеется собственный небольшой опыт применения Цифрана ОД (500 мг 1 раз в день) при лечении осложненных ИМП. Были исследованы 15 пациентов, у которых имелись следующие ИМП:

  • Хронический пиелонефрит в стадии обострения (осложняющие факторы – мочекаменная болезнь, единственная почка, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, цистостома, посттравматическое недержание мочи, уретрокишечный свищ);
  • Осложненный цистит в стадии обострения (осложняющие факторы – стрессовое недержание мочи, слинговая операция, нейрогенный мочевой пузырь);
  • Обострение хронического простатита (осложняющие факторы – доброкачественная гиперплазия предстательной железы, цистостома). У исследованных больных были выделены следующие микроорганизмы: E. coli, P. mirabilis, K. ozaenae, P. vulgaris, P. aeruginosa, Enterobacter spp., S. marcescens, S. saprophyticus. Курс лечения составлял 14 суток. После проведенной терапии все микробные культуры были элиминированы. Важно подчеркнуть, что ципрофлоксацин до сих пор занимает ведущее место при лечении основных инфекционно-воспалительных урологических заболеваний (табл. 4,5). Таблица 4. Рекомендации по применению ципрофлоксацина при различных формах цистита
    Показания к применению Схема применения ципрофлоксацина (препарат 1 выбора)
    Острый цистит 250 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней
    Рецидивирующий цистит 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней
    Длительная антибактериальная профилактика 250 мг однократно перед сном
    Госпитальный острый цистит 250 мг 2 раза в день в течение 3 дней
    Специфическая терапия цистита (установленные по данным микробиологического исследования возбудители: E. coli, другие энтеробактерии и P. аeruginоsa 250 мг 2 раза в день в течение 3 дней

    Таблица 5.Рекомендации по применению ципрофлоксацина при различных формах пиелонефрита

    Показания к применению Схема применения ципрофлоксацина
    Острый гнойный пиелонефрит 400 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель (в первые 5-7 дней обязательно парентеральное введение, затем возможен переход на прием внутрь)
    Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные) 250-500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней
    Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение) 200 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней (при положительной клинической динамике возможна ступенчатая терапия)
    Госпитальный пиелонефрит 200 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней
    Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии 400 мг внутривенно 2 раза в день ± аминогликозид в течение 10-14 дней
    Этиотропная терапия – госпитальные штаммы: – Enterobacteriaceae – P. аeruginosa 200-400 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней 400 мг внутривенно 2 раза в день ± аминогликозид в течение 10-14 дней
    Читайте также:  Антибиотик чувствителен к кишечной палочке

    Ципрофлоксацин является одним из немногих антибактериальных препаратов, хорошо проникающих в предстательную железу (табл. 6.), поэтому он может активно применяться при лечении бактериальных простатитов (табл. 7). Таблица 6. Проникновение антибактериальных препаратов в секрет предстательной железы

    Препарат Доза внутрь, мг Средняя концентрация в крови, мг/л Средняя концентрация в секрете простаты, мг/л Соотношение концентраций в простате/крови
    Норфлоксацин 800 1,40 0,14 0,10
    Ципрофлоксацин 750 0,88 0,23 0,26
    Офлоксацин 400 2,00 0,66 0,33

    Таблица 7.Рекомендации по применению ципрофлоксацина при бактериальном простатите и эпидидимоорхите

    Показания к применению Схема применения ципрофлоксацина
    Острый бактериальный простатит: – тяжелая генерализованная форма – менее тяжелая форма 400 мг внутривенно 2 раза в день в течение 3-4 недель 500 мг внутрь 2 раза в день
    Хронический бактериальный простатит 500 мг внутрь 2 раза в день
    Эпидидимоорхит 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10-14 дней

    Таким образом, более чем 10-летний опыт использования ципрофлоксацина в клинике, включающий его применение у многих миллионов больных, свидетельствует, что эффективность этого фторхинолона практически не снижается. Высокую терапевтическую эффективность ципрофлоксацин проявляет и при бактериальных ИМП. При осложненных формах ИМП, преобладающих сегодня в урологической практике, ципрофолоксацин должен рекомендоваться в стандартной суточной дозе 1000 мг (2 приема по 500 мг или 1 прием 1000 мг Цифрана ОД). Дозу 500 мг в сутки (2 приема по 250 мг или 1 прием 500 мг Цифрана ОД 500) следует рекомендовать для терапии неосложненных ИМП. Налицо наметившаяся общемировая тенденция отхода от применения низких доз ципрофлоксацина (2 приема по 100-125 мг в сутки) при остром цистите.Ципрофлоксацин следует рассматривать как одно из антимикробных химиотерапевтических средств системного действия, сравнимым по ряду показателей с цефалоспоринами III и IV поколений, с карбапенемами (имипенем, меропенем) и некоторыми аминогликозидами. Можно надеяться, что появление пролонгированной лекарственной формы ципрофлоксацина, позволяющей принимать препарат 1 раз в сутки и повышающей, тем самым, приверженность больных к проводимой терапии, будет способствовать оптимизации лечения различных инфекций, включая ИМП, и повышению качества жизни пациентов. РЕФЕРАТЦипрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможностиНаиболее широко применяемым и хорошо изученным препаратом из группы фторхинолонов является в настоящее время ципрофлоксацин, который активно используется в урологической практике при лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Приводятся данные о влиянии ципрофлоксацина на различные уропатогены, даются рекомендации по применению этого препарата у урологических больных. Обсуждаются результаты исследований по применению у пациентов с ИМП пролонгированного ципрофлоксацина, принимаемого 1 раз в день. Отмечается, что по эффективности он, по крайней мере, не уступает традиционным препаратам ципрофлоксацина. ЛИТЕРАТУРА
    1. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Москва, 1998.
    2. Яковлев В.П. и соавт. Ципрофлоксацин в клинической практике. Москва, 2000.
    3. Яковлев С.В. Инфекции в амбулаторной практике, Москва, 2002.

  • Комментарии

    (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

    Источник

    867 просмотров

    16 февраля 2020

    После пластической операции пью Ципролет 500 х 2раза, 5 дней. Получила анализ на дисбактериоз с большим количеством кишечной палочки. Пожалуйста, посоветуйте как продолжить лечение Ципролетом уже от дисбактериоза, раз уж сложилось, что я его пью. Чувствительность прилагаю. Также сейчас употребляю Вобэнзим 5шт х3раза, Бак-сет форте 3р. Бактериофаги не предлагать, на них, увы, уже денег нет. Спасибо!

    Хронические болезни: Полиартроз.

    фотография пользователя

    ЛОР, Детский ЛОР

    Здравствуйте. Да пролечить их ципролетом( они чувствителтны к ципрофлоксацину) 7 дней+ курс пребиотиков

    фотография пользователя

    Терапевт

    Здравствуйте, продолжить курс ципрофлоксацина 2 р/сутки 500 мг, 7 дней, затем бак сет форте, при развитии диареи энтерол по 1 пакетику в сутки.

    фотография пользователя

    Педиатр

    Здравствуйте эшерихию колли на 100%уберет цефалоспоринового ряда антибиотик (супракс)

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Елена, спасибо. Какая доза, ск дней?

    фотография пользователя

    Педиатр

    Супракс 400 мг раз в день 10 дней

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Елена, спасибо. склоняюсь продолжить терапию Супраксом. с ним рекомендуют Энтерол. ваше мнение?

    фотография пользователя

    Педиатр

    Можно энтерол или линекс
    Главный тут супракс

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    фотография пользователя

    Терапевт

    Добрый день! А жалобы на кишечник какие?

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Лариса, метеоризм, стул в сторону запора.

    фотография пользователя

    Терапевт

    Нет необходимости лечить отдельно палочку, поскольку инфицирование изолированно имеетдругую симптоматику. Надо разобраться, что вызывает запор и вздутие, и лечить причину. На этот анализ самопоглощение или хирург направил?Узи брюшной полости есть? ФГДС?

    Читайте также:  Чем можно вывести кишечную палочку

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Лариса, хронический гастрит. больше ничего. УЗИ в норме.

    фотография пользователя

    Терапевт

    Если это беспокоит длительное время, то ищите причину. А если добавите второй антибиотик, то разрушите кишечный биоценоз, уменьшите количество бактерий кишечника и снизите механизмы имуннойтзащиты.

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Лариса, ищите причину – ответ любого врача. а еще: “забейте! живите как живется, что вы ходите и ходите по врачам постоянно”
    поиском причин и занимаюсь всю свою жизнь. толку только нет. разве что идти учиться в мединститут, но. судя, по ответам врачей, там тоже ответов не знают. никто не желает помогать искать причину. так что обойдусь антибиотиками, чтобы не доставать бедных врачей хождениями. извините, наболело))

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Конечно пролечитесь. Обязательно после курса пробиотики в течение месяца. Для усиления эффекта к пробиотикам добавьте Хилак форте. Из пробиотиков самый хороший Энтерол адиарин пробио, бак-сет И повторные курсы потом, через месяц через два. Кисломолочные продукты желательно хорошего качества.

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Наталья, рада вас видеть. продолжить ципролет? ск дней?

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Вы главное параллельно с ципролетом, максимальный курс его 7 дней и принимайте в обед пробиотик и Хилак форте. Я не скажу что это очень хорошая идея, но если кишечная палочка к ципрофлоксацину чувствительна, а затем вы продолжите курс пробиотиков с Хилак форте, то вероятность того что у вас будет эффект есть

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Наталья, а какая идея была бы хорошая в моем случае?

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Наталья, ципролет назначили в качестве подстраховки после пластики, сами понимаете

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Наталья, по 40мл 3 раза. ск дней?

    Оксана, 16 февраля

    Клиент

    Наталья, расскажите про коли-протейный. по 40мл 3 р. ск дней?

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Хотя бы 30 – 2 раза. Это 30 на ночь в микроклизме. 10 дней. А с ним конечно же пробиотик и Хилак форте! 14 дней

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Наталья, круто, но на данный момент не тяну с деньгами. тут рекомендуют продолжить лечение Супраксом и Энтеролом. что скажете?

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Энтерол на самом деле грибок. И антибиотики ему по барабану. Это лучшее из решений, которое можно пить именно с антибиотиком. После него, лучший бак сет. Но всё это нужно по совмещать с Хилак форте, потому что он усиливает действие пробиотиков в 2 раза

    фотография пользователя

    Педиатр, Терапевт, Массажист

    Я поняла, что вы его пьёте, хотите использовать эту ситуацию в свою пользу. Поэтому ей пишу, что у вас есть все шансы

    фотография пользователя

    Гастроэнтеролог

    Здравствуйте! Антибиотики лучше употреблять совместно с препаратом Энтерол по 1 табл 2 раза в день за 1 час до еды , а псоел антибиотика – пробиотики – Пробиолог по 1 табл 2 раза в день во время еды 2-3 недели Здоровья Вам и удачи!

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Марина, спасибо. тут некоторые рекомендуют продолжить лечение Супраксом. ваше мнение?

    фотография пользователя

    Гастроэнтеролог

    Обнаруженная у Вас кишечная палочка чувствительна к Ципролету. Зачем менять антибиотик, тем более, что Вы его уже принимаете?

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Марина, говорят, Супракс более действенен от кишечной палочки

    фотография пользователя

    Гастроэнтеролог

    Анализ на дисбактериоз Вы сдавали до начала приема антибиотика?

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Марина, да, до. ципролет пью всего 4 дня

    фотография пользователя

    Гастроэнтеролог

    Ну и продолжите его до 10 дней…

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Марина, услышала вас. благодарю!

    фотография пользователя

    Гастроэнтеролог

    фотография пользователя

    Инфекционист

    Здравствуйте! проведите курс лечение Супраксом в течение 10 дней, затем пробиотики месяц

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Нина, спасибо. склоняюсь продолжить терапию Супраксом. с ним рекомендуют Энтерол. ваше мнение?

    фотография пользователя

    Инфекционист

    Правильнее принимать пробиотик после окончания антибактериальной терапии, потому что антибактериальное средство будет воздействовать на всех бактерий и прием препарата пойдет впустую

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Нина, это понятно, это обязательно. энтерол, вроде, не пробиотик.

    фотография пользователя

    Инфекционист

    Этот препарат содержит сахаромицеты, которые обладают антагонизмом к патогенным и условно патогенным микроорганизмам. Это бактерии, принимайте их после приема антибиотиков.

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Нина, поняла вас. спасибо. а если к нему добавить бак-сет?

    фотография пользователя

    Инфекционист

    Бак сет состоит из 14 видов бактерий. Реально можно использовать хилак форте, который создает благоприятную среду для роста “хороших” микробов.

    Оксана, 17 февраля

    Клиент

    Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

    Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.

    Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

    Источник