Деконтаминация желудочно кишечного тракта

Б. Р. Гельфанд, С. 3. Бурневич, Е. Б. Гельфанд

В интенсивной терапии у больных хирургического профиля (абдоминальная хирургия, травматология) метод деконтаминации ЖКТ с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия — селективная деконтаминация ЖКТ (СДЖКТ) — применяют в течение последних 18 лет.

Впервые в комплексном лечении больных с тяжелой политравмой режим СДЖКТ применен H. K. F. Van Saene и С. Р. Stoutenbeek в 1983 г. Представленные первые результаты свидетельствовали о прогрессивном снижении уровня нозокомиальных инфекционных осложнений с 81 до 16% у этой категории больных, что явилось причиной расширения областей клинического применения этого режима антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) убольных хирургическо- Ллго профиля. С этого времени различные клинические исследо-

вания по оценке эффективности режима СДЖКТ проведены у кардиохирургических больных, при заболеваниях пищевода и желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны, перитонитах различной этиологии, деструктивном панкреатите, при сочетанной и комбинированной травме, у крайне тяжелых больных с абдоминальным сепсисом различной этиологии,

ПОН и длительной ИВЛ.

В хирургической практике идеологической основой применения СДЖКТ является профилактика внутригоспиталь- ного и эндогенного инфицирования у наиболее тяжелой категории больных, которым осуществлено или планируется выполнение обширного и длительного по времени хирургического вмешательства или серии операций, сопряженных с длительной интенсивной терапией, продленной ИВЛ с продолженной катетеризацией магистральных сосудов и мочевыводящих путей. По этим же причинам СДЖКТ нашла свое применение в лечении крайне тяжелых больных с комбинированными и сочетанными повреждениями, ожоговой травмой, ПОН в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации различного профиля.

Основной методологией СДЖКТ является устранение гаст- роэнтерогенного источника патологической бактериальной

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

контаминации и (ре)инфицирования у этой категории больных с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма, представленную в первую очередь нормальной микрофлорой ЖКТ. Эти правила определили главную направленность режима СДЖКТ у хирургических больных — профилактика распространения или локальное (селективное) устранение условно-патогенных бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ. Следствием этого является «разрыв» основных звеньев патогенеза внутрибрюшных и экстра- абдоминальных гнойно-септических осложнений.

Вторым веским обоснованием применения режима СДЖКТ явились результаты комплексных исследований, показавших важнейшую роль условно-патогенной микрофлоры ЖКТ как дополнительного источника эндогенной контаминации и инфицирования у больных с различными формами тяжелого абдоминального сепсиса. Это положение подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями при первичном, вторичном и третичном перитоните различной этиологии, механической кишечной непроходимости, деструктивном панкреатите, холангите и механической желтухе, циррозе печени с печеночной неЛл достаточностью. Известно, что при этих нозологических фор-

мах развитие синдрома кишечной недостаточности приводит к нарушению барьерной функции ЖКТ с транслокацией (перемещением) условно-патогенных микроорганизмов за пределы кишечной трубки (spillover-effect). В этих условиях установлено, что эндогенная микрофлора ЖКТ и ее разнообразные (эндо)токсины поступают как в брюшную полость и забрюшинное пространство, так и в портальный и системный кровоток. При подавляющем большинстве неотложных заболеваний органов брюшной полости создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ являются «мотором» развития полиорганной недостаточности и ИТШ независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала. По образному выражению J. L. Meakins и J. S. Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически «недренируемым абсцессом».

В связи с этим в хирургических стационарах и ОИТ больные с абдоминальным сепсисом (с перитонитом и панкреонекро- зом — как наиболее тяжелой его формой) представляют самую проблемную в выборе адекватных методов лечения кишечной недостаточности группу больных.

79

Абдоминальная хирургическая инфекция

Важным фактором, определяющим направленность СДЖКТ в хирургии и интенсивной терапии, является характеристика условно-патогенной микрофлоры ЖКТ. Так, основными возбудителями большинства гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля являются преимущественно микроорганизмы грамотрицательного спектра. Подавляющее большинство этих микроорганизмов имеет «первичное или вторичное» гастроэнтерогенное происхождение. В связи с этим селективная элиминация преимущественно данных бактерий с помощью антибактериальных препаратов, вводимых в просвет желудка и кишечника, позволяет сохранить собственную индигенную анаэробную микрофлору ЖКТ, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания.

Следующим фактором, обосновывающим необходимость СДЖКТ, являются эпидемиологические особенности развития нозокомиальной инфекции в ОИТ хирургического профиля. Так, частота развития нозокомиальной инфекции респираторного тракта у этой тяжелой категории больных широко варьирует — от 7 до 60%, что определяется степенью тяжести пациентов, длительностью ИВЛ. На этом фоне Лл ИВЛ-ассоциированная пневмония развивается, как прави- Лл

ло, при проведении ИВЛ более 48 ч. Летальность у хирургических больных с нозокомиальной пневмонией превышает 50%, и почти у трети больных нозокомиальная пневмония является основной причиной смерти. Главными возбудителями инфекционных легочных осложнений являются условно-патогенные бактерии грамотрицательного спектра.

В этой связи основными критериями эффективности режима СДЖКТ должны являться не столько показатели летальности и продолжительности стационарного лечения, сколько характеристика уровня инфекционных осложнений дыхательной системы (пневмония, трахеобронхит, плеврит) и связанная с ними стоимость лечения. Основные требования, предъявляемые к препаратам для СДЖКТ в абдоминальной хирургии:

низкая степень всасывания из просвета ЖКТ для неад- сорбируемых препаратов (аминогликозиды, полимикси- ны, амфотерицин В), что позволяет создать максимальные концентрации антибиотика в ЖКТ;
для фторхинолонов (преимущественно нофлоксацина и пефлоксацина), входящих в варианты схемы режима СДЖКТ, высокие концентрации в просвете ЖКТ создаются вследствие нарушения всасывательной его функ-

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

ции у наиболее тяжелой категории хирургических больных с развитием кишечной недостаточности и стойкого пареза ЖКТ;

антибактериальные препараты, используемые для СДЖКТ, «перекрывают» практически весь спектр аэробной условно-патогенной микрофлоры ЖКТ;
бактерицидный механизм действия, низкая инактивация этих антибиотиков в ЖКТ в сочетании с методами энтеральной зондовой декомпрессии, детоксикации и энтеросорбции предполагают повышение эффективности СДЖКТ за счет устранения объема кишечного химуса.

Следовательно, препаратами выбора в большинстве клинических исследований является следующий комплекс:

тобрамицин (гентамицин) — 320 мг/сут;
полимиксин Е (колистин) или М — 200—400 мг/сут;
амфотерицин В — 2000 мг/сут;
флуконазол — 50—150 мг/сут.

Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов являются фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые в ряде ситуаций комбинируют с полимиксином М (колистин).

Лл ¦ норфлоксацин — 800 мг/сут; Лл

ципрофлоксацин — 1000 мг/сут;
пефлоксацин — 800—1200 мг/сут.

Системный компонент режима СДЖКТ необходим для того, чтобы на период достижения оптимальной концентрации энтерально вводимых препаратов обеспечить терапевтическую концентрацию антибиотика в системном кровотоке и в очагах некротической деструкции в отношении потенциальных возбудителей при эндогенном (ре)инфицировании. Кроме того, парентеральное использование антибиотиков позволяет предупредить колонизацию или инфицирование мочевыводящих путей, респираторного тракта и кожных покровов «госпитальными» микроорганизмами в период стабилизации энтерального компонента СДЖКТ.

Энтерально препараты вводят четыре раза в сутки в назо- гастральный или назоинтестинальный зонды. При восстановлении функции ЖКТ больной принимает препараты per os.

Ротоглотка и ротовая полость обрабатываются гелями или пастами, содержащими 2%-ный комплекс этих антибактериальных препаратов. Длительность СДЖКТ варьирует от семи суток и определяется индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью пареза ЖКТ, интубации трахеи и катетеризации полых органов, результатами

81

Абдоминальная хирургическая инфекция

микробиологических исследований в динамике заболевания. Обязательным является микробиологический мониторинг проводимого лечения не реже двух раз в неделю.

К 1999 г. было накоплено большое число доказательных данных об эффективности СДЖКТ. Следует отметить, что эти данные претерпели определенную эволюцию: от скептического отношения до убедительного подтверждения положительного влияния СДЖКТ на летальность больных и частоту развития инфекционных осложнений. Приведем хронологию этих доказательств:

1991 г. — заключение согласительной конференции ин- тенсивистов франкоязычных стран в Париже:

доказательств благоприятного влияния СДЖКТ на летальность, длительность интенсивной терапии и стоимость лечения недостаточно;
нет оснований рекомендовать СДЖКТ у больных с продленной ИВЛ;

1992 г. — результаты рандомизированного исследования у 445 больных (H. Gastinne, 1992, Франция):

СДЖКТ не способствует снижению летальности больных при проведении ИВЛ и увеличивает стоимость лече-

Ж ния; Лл

1996 г. — метаанализ 23 опубликованных работ, обобщающих результаты исследований у 4142 больных (X. Sun et al., 1996, США): СДЖКТ способствует снижению летальности у больных в ОИТ;
1997 г. — рандомизированное исследование у 205 больных после гастрэктомии (Н. Schardey, 1997, Германия):

СДЖКТ способствует профилактике несостоятельности эзофагоенального анастомоза;

1998 г. — метаанализ 33 работ, опубликованных в 1984—1996 гг.; результаты исследований у 5727 больных (R. D. Amico et al., 1998, Италия):

СДЖКТ (без парентерального введения антибиотиков) — снижает частоту легочных инфекционных осложнений, но не влияет на летальность;
СДЖКТ + парентеральное введение антибиотиков — снижает частоту пневмонии на 65%, летальность больных на 20%.

Отмечено, что применение лишь энтерального компонента СДЖКТ без системной АПТ у хирургических больных позволяет достоверно уменьшить частоту развития инфекции респираторного тракта, но не меняет структуру летальности. Использование СДЖКТ в комплексе с системной АПТ позволяет

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта

достигнуть существенного снижения летальности в «однородных» группах больных;

1998 г. — рандомизированные многоцентровые исследования, 271 больной (M. S. Garcia et al., 1998, Испания):

СДЖКТ способствует снижению частоты развития нозокомиальной пневмонии (на 11—29%), внелегочной инфекции (на 19—31%), уменьшению летальности и длительности ИВЛ, снижает затраты на лечение;

1999 г. — систематический обзор публикаций 1995—

1998 гг. (R. A. Fowller et al., 1999, Канада):

СДЖКТ снижает частоту развития нозокомиальной пневмонии;
СДЖКТ снижает летальность в критических состояниях;
противоречивые данные о затратах;

1999 г. — систематизированный обзор — 21 опубликованная работа (A. B. Nathens, J. A. Marshall, 1999, Канада):

СДЖКТ у хирургических больных в ОИТ снижает летальность, уменьшает частоту развития нозокомиальной пневмонии, сепсиса, уроинфекции; при этом сни-

Лл жается продолжительность лечения в ОИТ; Лл

СДЖКТ у больных терапевтического профиля способствует только уменьшению частоты возникновения нозокомиальной пневмонии и уроинфекции и не влияет на летальность.

В хирургической практике стратегия использования СДЖКТ определяется сроками развития эндогенного инфицирования ЖКТ. В плановой хирургии ЖКТ (гастрэктомия, резекция пищевода, трансплантация печени) показано профилактическое предоперационное проведение СДЖКТ без парентерального его компонента АПТ. В неотложной абдоминальной хирургии, когда инфицирование больного имеет «первично эндогенный» характер и сопровождается «ранним» развитием тяжелой кишечной недостаточности, абсолютно показан режим СДЖКТ в сочетании с «ранней» системной АПТ. Это положение распространяется на больных, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ — в течение более чем трех суток и при развитии печеночной недостаточности.

Представленные данные составляют теоретическую и практическую основу применения СДЖКТ как одного из «нетрадиционных» режимов АПТ в хирургической практике у больных с панкреонекрозом и перитонитом.

83

Абдоминальная хирургическая инфекция

Источник

Метод селективной деконтаминации кишечника используют с целью профилактики внутригоспитального и эндогенного инфицирования больных при проведении обширных и травматичных вмешательств, длительной ИВЛ, лечении крайне тяжёлых больных с комбинированными повреждениями и полиорганными нарушениями в отделении реанимации и интенсивной терапии различного профиля.

Основная идея селективной деконтаминации кишечника — устранение энтерогенного источника инфицирования (реинфицирова- ния) больных с учётом минимального воздействия на собственную колонизационную резистентность организма, представленную непатогенными анаэробами. Эти правила определяют основополагающую направленность метода — профилактику распространения бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ с целью разрыва главных звеньев патогенеза эндогенных инфекционных осложнений. Селективная деконтаминация кишечника — метод антибактериальной профилактики и лечения больных с интраабдоминальной инфекцией, характеризующихся высоким риском инфицирования и колонизации условно-патогенной микрофлорой.

Так как возбудителями практически всех гнойно-септических осложнений у этой группы больных является большое количество микроорганизмов аэробного спектра, то селективная элиминация этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов позволяет сохранить собственную анаэробную микрофлору кишечника, которая имеет низкий патогенный потенциал.

Основные факторы, определяющие эффективность антибактериальных препаратов при селективной деконтаминации кишечника:

низкое всасывание из просвета ЖКТ;
преимущественное действие на весь спектр аэробной условно- патогенной микрофлоры кишечника;
бактерицидный механизм действия, низкая инактивация в ЖКТ.

В этой связи препаратами выбора является следующий комплекс: тобрамицин — 320 мг/сут, полимиксин — 400 мг/сут, амфотерицин В — 2000 мг/сут. Альтернативой препаратам из группы аминогликозидов может быть представитель группы фторхинолонов, а в качестве противогрибкового препарата — флуконазол.

Деконтаминационный эффект в отношении «внегоспитальных» микроорганизмов достигается, как правило, парентеральным введением цефотаксима (3 г/сут) в течение 4—7 сут. Кроме того, использование цефалоспоринов позволяет предупредить колонизацию или инфицирование «госпитальными» микроорганизмами.

Энтерально препараты вводят 4—6 раз в сутки в назогастральный или назоинтестинальный зонд. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывают гелями или пастами, содержащими комплекс препаратов. Длительность селективной деконтаминации кишечника варьирует от 7 сут и более, что определяется индивидуально в соответствии с тяжестью больного, длительностью интубации трахеи и результатами микробиологических исследований в динамике заболевания. Средством обязательного контроля лечения служит микробиологический мониторинг не реже 2 раз в неделю.

В настоящее время установлено, что селективная деконтаминация кишечника снижает уровни колонизации респираторного и мочевыделительного трактов за счёт преимущественной элиминации грамотрицательных возбудителей. При этом уменьшается риск возникновения нозокомиальной пневмонии и уроинфекции и отмечается тенденция к снижению летальности больных.

Применение селективной деконтаминации кишечника в комбинации с системной антибактериальной терапией целесообразно при следующих клинических ситуациях.

Абдоминальный сепсис при распространённом перитоните.
В качестве компонента профилактики и лечения гнойно-септических осложнений панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенные абсцессы и перитонит).
Тяжёлый сепсис и полиорганная недостаточность любой этиологии.
Трансплантация печени и обширные операции в гепатобилиарной зоне.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

У ряда пациентов в отделениях интенсивной терапии имеются факторы, способствующие транслокации микроорганизмов из кишечника в системный кровоток с последующим возникновением системной инфекции. С целью предупреждения или уменьшения подобного явления используют селективную деконтаминацию кишечника (СД), ввиде энтерального введения антибиотиков с низкой биодоступностью. «Селективность» обеспечивается использованием антибиотиков, которые не подавляют колонизационную резистентность, то есть не проявляют активности к анаэробной микрофлоре кишечника (аминогликозиды, ко-тримоксазол, фузидин, полимиксин). Применение СД приводит к снижению летальности в ОРИТ и стационаре в целом, а также создает условия для профилактики возникновения резистентных штаммов микроорганизмов.

Эффективность противомикробных препаратов в очаге инфекции зависит от их способности достигать там нужной концентрации, равной или большей чем МПК. В частности цефалоспорины первого и второго поколения и макролиды не проникают через гематоэнцефалический барьер, и они не рекомендуются для лечения инфекций центральной нервной системы. Даптомицин, бактерицидный агент против грамположительных бактерий, оказывается не эффективным в лечении пневмонии поскольку инактивируется сурфактантом легких. Многие антибиотики (например, аминогликозиды) менее активны в среде с низким содержанием кислорода, низким рН и высоким содержанием белка (например, в абсцессах, которые, по-возможности, рекомендуется дренировать). Моксифлоксацин из-за низкой почечной экскреции не позволяет добиться значительной его концентрации в моче и поэтому не подходит для лечения инфекции мочевыводящих путей (ИМП), в то время как левофлоксацин и ципрофлоксацин являются отличным выбором в терапии ИМП, вызванной чувствительными к ним бактериями. Наличие инородных тел в очаге инфекции также влияет на антимикробную активность.

Мониторинг лекарственных средств наиболее полезендляпрепаратов, которые имеют довольнонизкий терапевтический индекс, представляющий собой отношение медианной смертельной дозы LD50 к медианной эффективной дозе ED50. Большинствопротивомикробных средствимеют широкийтерапевтический индекс, позволяющий использовать стандартные дозы с учетом возраста, веса, функции почек и печени. Однако ряд препаратов нуждается вмониторинге их сывороточныхуровней в связи с узким терапевтическим окном. Это имеет значение при высоких концентрациях, способных вызывать токсичность (аминогликозиды) или наоборот при низких, когда проявляется недостаточность терапевтического эффекта (ванкомицин), либо при сочетании обоих факторов (вориконазол). Контроль за концентрацией в крови используемого противомикробного препарата позволяет обеспечивать его эффективно достаточный уровень в организме пациента и добиваться положительных результатов в лечении.

Длительность антибиотикотерапии для многих инфекций уже имеет достаточно четко установленные сроки. Это имеет важное значение с позиций возможного появления резистентных штаммов возбудителей, побочных реакций на противомикробные препараты и их стоимостью, что в ряде случаев побуждает специалистов применять сокращенные курсы антибиотикотерапии. Однако в этом случае повышается ответственность клинициста в определении соответствия пациента данному варианту лечения, гарантированного предупреждения рецидива инфекции. Чаще всего, продолжительность применения противомикробных препаратов определяется индивидуально к пациенту на основе клинической картины и диагностических лабораторно-инструментальных данных, рекомендаций инфекциониста и клинического фармаколога.

Оценка эффекта противомикробной терапии осуществляется на основании клинических и микробиологических данных. Клинические показатели улучшения на фоне проводимой терапии не всегда могут согласовываться с данными лучевой диагностики. В частности после перенесенной пневмонии полное исчезновение легочного инфильтрата может происходить в течение нескольких недель и даже месяцев. В некоторых случаях микробиологически выявляемая стойкая бактериемия может быть единственным симптомом, указывающим на наличие не полностью устраненного очага инфекции или возникновение эндоваскулярной инфекции (эндокардит или катетер-ассоциированная инфекция), либо на появление устойчивости к противомикробным препаратам.

Побочные эффекты противомикробной терапии могут возникать непосредственно от влияния противомикробных препаратов и проявляться ввиде аллергии, токсических явлений, реакций лекарственных взаимодействий, идиосинкразии. При оценке частоты встречаемости нежелательных реакций, связанных с применением лекарственных препаратов, 19% были обусловлены использованием антибиотиков, среди которых 79 % были расценены как аллергические реакции. С учетом этого всегда до начала использования антибиотиков следует тщательно выяснять аллергологический анамнез пациента, особенно в отношении противомикробных препаратов.

Токсичность препарата, как правило, но не всегда, связана с его высокими дозами и/или длительным использованием особенно у пациентов с нарушенной функцией почек и печени. Поэтому пациентам, получающим длительную системную антимикробную терапию, необходимо выполнять клинический и лабораторный мониторинг, особенно при использовании препаратов, которые обладают предсказуемой токсичностью с увеличением продолжительности их использования (например, уровень креатинина при аминогликозидах и b-лактамах). В этом случае дозы препаратов следует скорригировать в соответствии с изменениями выявляемыми в показателях крови, чтобы избежать токсичности и достичь их оптимальных концентраций в сыворотке крови.

Многие антимикробные препараты могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами с увеличением или уменьшением их концентрации в плазме крови и соответственно вызываемыми эффектами. Чаще всего это проявляется у противомикробных препаратов, метаболизирующихся с помощью фермента цитохрома P450 или влияющих на него, выступая ввиде его индукторов или ингибиторов. Рекомендуется при назначении антимикробных препаратов пересмотреть список лекарств, получаемых пациентом, с целью выявления возможных лекарственных взаимодействий и возникновения дополнительной токсичности.

Экономическая составляющая противомикробной терапии определяется стоимостью противомикробного препарата, расходами администрирования, длительностью госпитализации, стоимостью мониторинга концентрации препарата в сыворотке крови и клинической эффективности лечения, возможным проявлением побочных эффектов. Вопрос стоимости является одним из факторов, определяющих выбор и продолжение соответствующей антимикробной терапии в больницах неотложной помощи, и находит отражение в использовании противомикробных регламентирующих программ. Эти программы ориентированы на оптимизацию выбора антимикробного препарата, его дозирование, режим и продолжительность применения с целью получения максимального клинического эффекта или профилактики инфекции, при этом ограничивая нежелательные последствия (появление устойчивости флоры к препаратам, побочных эффектов на медикаменты, высокие затраты). Как правило, это компьютеризированные программы, которые координируются врачом инфекционистом и клиническим фармакологом. Некоторые аспекты, рекомендуемые для этих программ, включают следующее: образование, использование клинических порядков и рекомендаций, проспективный аудит и обратная связь для врачей по назначенной антимикробной терапии, формулярные ограничения, деэскалационная терапия.