Диагностика аппендицита у детей с кишечными инфекциями

Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

Острый аппендицит в связи с его широким распространением и частотой атипичного течения нередко бывает причиной диагностических ошибок. Причинами последних являются общая симптоматика, характерная для острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций, а также атипичное расположение червеобразного отростка, быстрое развитие в нем деструктивных изменений. Осложнения аппендицита (перитонит, межпетельные абсцессы, забрюшинная флегмона и др.) в значительной степени изменяют клиническую картину болезни.

Кроме того, при диагностике следует учитывать особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста, беременных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Необходимо также всегда помнить о возможности развития микст-инфекции (острый аппендицит на фоне сальмонеллеза, дизентерии, пищевых токсикоинфекций).

Варианты диагностических ошибок: 1) гипердиагностика пищевой токсикоинфекций, ведущая к запоздалой постановке диагноза острого аппендицита, и 2) гипердиагностика острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям при наличии пищевой токсикоинфекций. Сложности диагностики усугубляются, когда острый аппендицит развивается на фоне острой кишечной инфекции.

Клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций характеризуется некоторыми общими симптомами. Проявления острого аппендицита складываются из локальных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам острого аппендицита относятся локальная болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанной симптоматике во многих случаях предшествуют боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, что нередко является одной из причин диагностических ошибок.

Между тем возникновение боли в эпигастральной области при остром аппендиците знаменует “эпигастральную фазу”, что особенно ярко выражено у лиц молодого возраста. Через 3—8 ч боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Для диагностики острого аппендицита предлагается ориентироваться на наличие многих симптомов, наиболее ценнымими из которых являются следующие.

Симптом Образцова — появление болезненности в поясничной области справа при опускании поднятой кверху и вытянутой правой нижней конечности.

В некоторых случаях локальные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Чаще всего это наблюдается при атипичном расположении отростка, ожирении, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. При тазовом расположении червеобразного отростка боль чаще всего определяется над лонным сочленением, нередко наблюдаются частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка развивается соответствующая симптоматика.

В этих случаях большую помощь в диагностике оказывают ректальное и влагалищное исследования. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у 10 % больных напряжение передней брюшной стенки либо не определяется, либо выражено очень слабо. При гангренозном аппендиците в периоде, предшествующем перфорации червеобразного отростка, иногда наблюдается “период затишья”, когда боль в области живота уменьшается, что свидетельствует о развитии некроза стенки аппендикса и гибели нервных рецепторов. Повторное появление болей означает развитие перитонита.

Нередко косвенными симптомами заболевания являются озноб, высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В настоящее время признана ошибочность гипотезы о стадийности развития острого аппендицита. В зависимости от ряда причин, в том числе от степени ишемии червеобразного отростка, в последнем сразу возникают или простые, или деструктивные формы воспаления . Это имеет очень большое практическое значение, так как деструктивные формы аппендицита могут возникать в течение 12—24 ч, что ведет к быстрому развитию перитонита. Деструктивному аппендициту свойственна тяжелая интоксикация, значительно затрудняющая его диагностику.

У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация болей в области живота, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, слабая выраженность температурной реакции и невысокий лейкоцитоз.

По данным некоторых исследователей, деструктивные формы аппендицита наблюдались у 64 % больных пожилого и старческого возраста, при этом гангрена червеобразного отростка отмечалась у 12,8 % больных, а перфорация — у 11,1 % больного.

– Также рекомендуем “Интоксикация при остром аппендиците. Кишечные инфекции как причина аппендицита”

Оглавление темы “Дифференциация кишечных инфекций и хирургических заболеваний”:

1. Инфекции и острый панкреатит. Дифференциация острого панкреатита

2. Острый холецистит и кишечные инфекции. Диарея при холецистите

3. Инфекция и острый аппендицит. Дифференциация токсикоинфекции и аппендицита

4. Интоксикация при остром аппендиците. Кишечные инфекции как причина аппендицита

5. Опухоли кишечника. Рак толстой кишки и кишечные инфекции

6. Нарушенная внематочная беременность. Кишечная инфекция и внематочная беременность

7. Диагностика внематочной беременности. Дифференциация кишечной инфекции и внематочной беременности

8. Ранний токсикоз беременных и инфекции. Перекрут кисты и кишечная инфекция

9. Дифференциация пельвиоперитонита. Кишечные инфекции в пожилом возрасте

10. Токсикоинфекции в старости. Кишечные инфекции как причина обострения заболеваний

Пищеварительная система малыша часто не справляется со своими функциями. Его беспокоит повышенное газообразование, тошнота, диарея, боль в животе. Эти симптомы порой остаются без внимания, так как многие родители считают их проявлением плохой работы кишечника.

К сожалению, иногда данные признаки свидетельствуют о более серьезной патологии – аппендиците, которую невозможно устранить с помощью обезболивающих средств. Родители должны знать, какие признаки свидетельствуют об аппендиците и каковы причины его появления, чтобы правильно отреагировать на появившуюся боль.

Что такое аппендицит?

Аппендицит – это воспаление червеобразного отростка, придатка слепой кишки. Иногда он бывает расположен в районе печени, в области малого таза и за толстым кишечником. Чаще всего отросток находится внизу живота с правой стороны.

Причины возникновения острого аппендицита:

1. Засорение отростка. Просвет аппендикса может закупориться калом, слизью или гельминтами.
2. Воздействие микрофлоры.
3. Врожденное аномальное строение. Сильные изгибы дают возможность патогенным бактериям попадать из пищеварительной системы в аппендикс.
4. Низкий иммунитет. При частых респираторных и вирусных заболеваниях, ангине, отите микробы с кровью попадают в отросток.
5. Патологии желудочно-кишечного тракта (брюшной тиф, амебиаз, иерсиниоз) (рекомендуем прочитать: симптомы и лечение иерсиниоза у детей). Патогенные микроорганизмы переполняют отросток, вызывая его воспаление.

В переполненном аппендиксе происходит быстрый рост бактерий, которые провоцируют его увеличение и напряжение стенок. Это приводит к появлению отека, препятствующего нормальному кровоснабжению органа. Венозный застой вызывает омертвление отростка. При некрозе происходит повреждение стенки аппендикса, и все его содержимого попадает в брюшную полость. Такое состояние называется перитонит.

Чаще всего патология бывает у детей, имеющих проблемы пищеварительной системы:

• частые запоры;
• дисбактериоз;
• наличие гельминтов;
• недостаточное количество клетчатки из-за неправильного питания (в том числе постоянного переедания и злоупотребления сладкими продуктами).

Чаще всего патология поражает детей (мальчиков и девочек) старше 9 лет. В этом возрасте детский аппендикс становится похожим на отросток взрослого человека. Аппендицит у детей в 3 года встречается очень редко, так как просвет аппендикса остается очень маленьким. Патология может встречаться у годовалого ребенка при аномальном строении аппендикса.

Если понять, от чего начинается воспаление, можно принять меры профилактики:

• включать в рацион пищу с достаточным количеством клетчатки;
• не допускать употребления большого количества пищи за один прием;
• ограничить употребление сладких продуктов;
• своевременно проверять малыша на наличие глистов;
• лечить дисбактериоз;
• следить за чистотой рук и продуктов.

Признаки острого воспаления аппендикса у детей

Симптомы зависят от формы патологии:

1. Катаральная. Встречается у пациентов всех возрастов. Характеризуется небольшим воспалением и отеком.
2. Флегмонозная. Аппендикс полностью наполняется слизью и гноем, на его стенках появляются небольшие нарывы.
3. Гангренозная. Происходит отмирание отростка и разложение его тканей.
4. Прободная. Самый опасный аппендицит, при котором аппендикс лопается из-за тромбоза сосудов.

Признаки аппендицита у детей различаются в зависимости от возраста:

1. До трех лет. Пропадает аппетит, малыш становится вялым и капризным. Начинаются сильные рези в животе, при этом ребенок ложится на правый бок с поджатыми ногами, плачет и не дает трогать проблемное место. Часто поднимается температура тела до 38 градусов, начинается рвота и понос со слизью.
2. До пяти лет. В этом возрасте ребенок уже может сказать, что его беспокоит боль в животе, но указать конкретное место локализации болевых ощущений ему трудно. Чаще всего малыш показывает на область пупка или весь живот. У ребенка начинается жар, тошнота и рвота.
3. Старше пяти лет. Распознать аппендицит в этом возрасте легче, так как ребенок может указать на место боли и ее характер. Температура тела может оставаться нормальной, но пульс становится учащенным.

Боль в животе и ее локализация

Боль в животе – первый признак развития острого аппендицита. Чаще всего она локализуется в районе пупка и перемещается в нижнюю правую часть. Однако существуют случаи, когда болевые ощущения появляются в других областях живота.

Это объясняется разным расположением отростка:

• тазовое – боль в надлобковой области совместно с диареей и частым мочеиспусканием;
• подпеченочное – болезненные ощущения под ребрами справа;
• за прямой кишкой – боль в области поясницы.

Боль может дополняться признаками:

• неровности живота;
• сокращение мышц;
• втянутость брюшной полости;
• отечность.

Характер боли зависит от формы патологии. Катаральный аппендицит характеризуется сильными, резкими или колющими болевыми ощущениями. Флегмозная стадия сопровождается ноющими болями с резкими обострениями.

Повышение температуры

Патология может развиваться без значительного повышения температуры тела. Чаще всего при катаральной форме температура колеблется в пределах нормы, не превышая 38 градусов. Флегмонозная стадия характеризуется значительным жаром, так как аппендицит поражает все слои отростка. Гипертермия зависит от возраста:

• до 3 лет – высокая температура (около 40 градусов);
• до 5 лет – температура достигает 38–39 градусов;
• 6–11 лет – наблюдается незначительное повышение температуры (не выше 38 градусов);
• у подростков в возрасте 13–14 и старше симптомы такие же, как у взрослых.

Тошнота и рвота

Тошнота проявляется через 2 часа после начала воспалительного процесса. При этом меняется общее состояние малыша и его настроение, он становится вялым и капризным, часто плачет. Приступы тошноты носят волнообразный характер, т. е. она может затихать на некоторое время, затем появляться с удвоенной силой.

У детей старше 10–12 летнего возраста рвоты может не быть. Выделение рвотных масс может произойти один или два раза при сильной интоксикации. Чаще всего рвота бывает у малышей младше 3-х лет.

Изменение стула

Чаще всего острый аппендицит начинается с сильного поноса. Диарея может появиться до начала болевых ощущений в животе и других симптомов воспалительного процесса. При этом каловые массы имеют водянистую консистенцию со слизью. Стул частый без неприятного запаха. В испражнениях можно заметить кусочки непереваренной пищи. У детей младше пятилетнего возраста на фоне аппендицита начинается запор. Трудности возникают за несколько дней до начала воспаления. При этом на пике воспаления присутствуют сильные боли при попытке дефекации.

Потеря аппетита

На начальной стадии патологии малыш может отказываться от еды. Потеря аппетита объясняется появлением тупых болевых ощущений и общего недомогания. Многие родители оставляют данный симптом без внимания, считая его проявлением капризов или следствием изменения режима дня, перепадов настроения. Если ребенок всегда кушает хорошо, но внезапно аппетит полностью пропал, это должно насторожить и заставить более внимательно отнестись к здоровью малыша.

Состояние языка

Аппендицит обычно сопровождается налетом на языке. Он имеет серый, бежевый или молочный цвет и плотную текстуру. Налет локализуется только на поверхности языка, не распространяясь на другие слизистые. Его достаточно трудно снять. У малышей могут появиться маленькие комочки на языке. При этом отсутствует неприятный запах изо рта, что является особенностью аппендицита, отличающей его от заболеваний пищеварительной системы.

Другие симптомы

Другие распространенные симптомы:

• сильное сокращение мышц живота;
• невозможность освободиться от газов;
• рвота или понос с кровью;
• сухость слизистых;
• резкая боль при выпрямлении;
• усиливающиеся болевые ощущения при чихании и кашле;
• метаболизм;
• бледность кожных покровов;
• зеленая рвота, которая свидетельствует о непроходимости кишечника;
• живот болит при ходьбе.

Что нужно и чего нельзя делать до приезда скорой

Уже через 6–8 часов процесс достигает максимального развития. Важно своевременно диагностировать аппендицит, так как в катаральной форме его легко спутать с другими заболеваниями пищеварительной системы, и вызвать скорую помощь.

До приезда медицинских работников категорически нельзя:

1. Давать обезболивающие препараты. Их действие может спутать клиническую картину, что приведет к постановке неправильного диагноза.
2. Ставить очистительную клизму.
3. Принимать слабительные препараты.
4. Греть больное место.
5. Давать еду и обильное питье. От приема пищи следует полностью отказаться, поить можно по чайной ложке каждые 15 минут.
6. Делать массаж живота.

До приезда скорой помощи нужно положить ребенка на правый бок – в таком положении болевые ощущения слегка затихают. Необходимо полностью исключить физические нагрузки. Во время осмотра нужно рассказать врачу свои предположения и объяснить, почему могло начаться воспаление.

Без оказания помощи могут развиться следующие осложнения:

• разрыв отростка и развитие перитонита;
• образование петель из кишечника и брюшины;
• непроходимость кишечника;
• сепсис.

Диагностика

Чтобы выявить аппендицит, используют следующие методы диагностики:

1. Ощупывание живота. Не стоит пытаться самостоятельно определить наличие аппендицита в домашних условиях, только опытный врач способен определить болезненность, сокращение мышц живота при дыхании с помощью пальцевого исследования.
2. Анализ мочи – нужен для исключения инфекции мочевыводящих путей.
3. Анализ крови. Таким способом можно проверить наличие инфекции.
4. Ректальное исследование.
5. Ультразвуковое исследование.
6. Компьютерная томография.

Операция по удалению аппендикса

Для лечения используют хирургическое вмешательство. Существует 2 метода удаления аппендикса:

1. Открытый. Проводится под общим наркозом. В области аппендикса делается небольшой надрез, через который хирург удаляет воспалившийся отросток. В случае разрыва аппендикса устанавливается специальная трубка для выведения гноя и слизи из брюшной полости. Дренаж удаляют при затихании инфекции.
2. Лапароскопический. При этом делается несколько маленьких надрезов, через которые вводят лапароскоп (камеру) и инструменты для удаления аппендикса. Данный способ менее травматичен, но он не применяется при лопнувшем отростке.

Реабилитация после хирургического вмешательства

В среднем операция длится 30–60 минут в зависимости от вида хирургического вмешательства и степени развития патологии. После операции запрещено есть и пить. Жидкость вводят через капельницу непосредственно в кровь. Прием пищи возможен через некоторое время, которое определяется врачом, характер еды также предварительно оговаривается. После хирургического вмешательства при катаральном аппендиците и отсутствии осложнений малыша выписывают на 5–7 сутки.

При тяжелой форме заболевания необходимо провести подготовку к операции. Она заключается в снятии интоксикации путем введения в кровь специальных жидкостей и использовании антибактериальных препаратов. Хирургическое вмешательство проводится более сложным способом, поэтому ребенок дольше остается под наблюдением врачей.

После операции необходимо исключить физические нагрузки и следить за питанием. Если малыш выписывается с дренажной трубкой, ему нельзя купаться.