Диарея хроническая более одного месяца

Содержание

Разделение диареи на острую и хроническую базируется на временном критерии. Острая диарея — это частые дефекации, при которых стул изменяет свою нормальную консистенцию, становится очень жидким. Нарушения стула могут сопровождаться многими другими пищеварительными или общими расстройствами (повышение температуры, боль, рвота), либо понос возникает как единственное проявление. Обычно такие проблемы кратковременны, проходят самостоятельно, после изменений питания или лечения. Если же понос длится несколько недель подряд, говорят о наличии хронической диареи.

Что такое хроническая диарея

Одним из самых подходящих определений для такого сложного понятия как хроническая диарея, может стать состояние с тремя или более эпизодами ненормально разжиженного стула на протяжении четырех недель или более. Врачи выделяют при таком заболевании:

• водянистый стул (образующийся за счет секреторного или осмотического механизма),
• жирный стул (его называют стеатореей),
• воспалительный стул (со слизью, гноем, избытком лейкоцитов).

Считается, что данный тип диареи может иметь как инфекционное происхождение, так и развиваться в результате неинфекционных механизмов, проблем с работой кишечника и многих других органов, неправильного питания, расстройств обменных процессов и эндокринных нарушений.

Хроническая диарея: механизм развития

Рассмотрим механизм развития такого состояния, как хроническая диарея, причины которой можно отнести к функциональным: при этом нет нарушений в структуре кишечника, а понос развивается из-за повышения в просвете кишечника уровня особых веществ (осмотически активных, притягивающих к себе воду). Это приводит к увеличению содержания в кале воды и объема стула. Обычно проблемы со стулом быстро исчезают, если выявлено и устранено из употребления вещество, продукт, который содержит те компоненты, которые провоцируют осмотическую диарею.

Причины диареи секреторного типа связаны с переносом ионов в области эпителия кишечника. Это могут быть как врожденные дефекты всасывания ионов, так и приобретенные: например, при удалении части кишки на фоне глубокого и распространенного поражения кишечника. К хронической диарее секреторного типа могут приводить патологические влияния гормональных веществ, микробных токсинов, слабительных препаратов. Хроническая диарея по секреторному типу может быть проявлением гормоно-активных новообразований (лимфомы тонкого кишечника, гастриномы), результатом применения некоторых медикаментов — антибиотиков, мочегонных, антидепрессантов.

Хроническая диарея: причины развития

Хроническая диарея причины может иметь различные. Например, это нарушение всасывания определенных веществ, которые, не усвоившись в нужном месте и продвигаясь по кишечнику, приводят к разжижению стула. Прежде всего, это приобретенные или врожденные проблемы с всасыванием углеводов. Врожденными патологиями, которые могут приводить к хроническому поносу, считают нарушение усвоения фруктозы, дисахаридов или галактозы. Всасывание углеводов может нарушаться после перенесенной кишечной инфекции, если были повреждены клетки, ответственные за всасывание дисахаридов.

Также нарушается всасывание некоторых пищевых компонентов, влияющих на стул, в результате нарушения микрофлоры кишечника и избыточной активности ее условно-патогенной группы. Тогда стул будет сопровождаться дискомфортом в животе, вздутием.

Длительный понос развивается при наличии целиакии (непереносимость белка злаков — глютена). К хроническому поносу с нарушением всасывания могут приводить паразитарные инфекции, поражения слизистой кишки, перенесенные операции на органах пищеварения (резекция желудка или кишечника), что нарушает всасывание желчных кислот, которые обладают слабящим эффектом.

Хроническая диарея может развиваться, если в организм поступает много углеводов, которые не всасываются или усваиваются с большим трудом — лактулоза, маннитол, сорбитол. Провоцирует поносы избыток потребления отрубей или грубых пищевых волокон (клетчатки). Хроническая диарея также может являться результатом избыточного потребления магния, входящего в состав принимаемых антацидных или слабительных препаратов, препаратов с сульфатами, цитратами или фосфатами натрия.

Воспалительная хроническая диарея

При данном виде патологии внутри кишечника образуются активный или вяло текущий воспалительный процесс, приводящий к эрозиям и язвам. При этом в стуле обнаруживаются кровянистые, гнойные, слизистые примеси, наблюдается выделение белка. При воспалительной хронической диарее также нарушается всасывание и усвоение питательных веществ. Такого рода поносы возникают при паразитозах, хронических вирусных или микробных поражениях кишечника, при воспалительных процессах (болезнь Крона, колит, илеит). Аналогичное действие могут оказывать препараты для химиотерапии или облучение при лечении злокачественных новообразований.

По такому же типу формируется хроническая диарея при пищевой аллергии, наличии эозинофильных гастроэнтеритов, аутоиммунных поражениях толстой кишки.

Хроническая диарея с нарушениями моторики

Зачастую диарея развивается при существенно ускоренной моторике кишечника, продвижении пищевых масс в просвете кишки. Это приводит к тому, что многие полезные вещества просто не успевают всасываться, в кале остается много воды, пищевых масс, которые активно продвигаются к выходу из кишечника. Подобная диарея типична для синдрома раздраженной кишки, она также может возникать при удалении желудка. Этот механизм развития поноса характерен для людей, страдающих сахарным диабетом, имеющим дискинезию желчных путей с массивным выделением желчи просвет кишки. Такой тип диареи может развиваться при наличии гиперфункции щитовидной железы или при приеме некоторых медикаментов.

Каким бы ни был механизм диареи, если она длится более 2-3 недель, не имея тенденции к прекращению, если при этом идет потеря веса и возникают расстройства обменных процессов, необходимо немедленное обращение к врачу. Такой понос может быть первым признаком очень серьезных заболеваний.

Хроническая диарея

Существует несколько механизмов развития диареи: гиперсекреторный, гиперосмотический, гиперкинетический и гиперэкссудативный.

1. При гиперсекреторной диарее наблюдается более интенсивная, чем в норме, секреция воды и электролитов в просвет кишечника. Секреция может быть пассивной либо активной. Хроническая диарея в результате повышения пассивной секреции выявляется при увеличении гидростатического давления вследствие:

• правожелудочковой сердечной недостаточности;
• некоторых заболеваниях лимфатической системы и системных болезнях, сопровождающихся поражением лимфатических сосудов данной анатомической области (болезни Уиппла, амилоидозе, лимфоме, лимфангиэктазиях).

Причиной хронической диареи с интенсивной активной секрецией могут стать некоторые жирные кислоты, желчные кислоты, токсины, выделяемые патогенными микроорганизмами (холерным вибрионом, кишечной палочкой, стафилококком), слабительные препараты и пептидные гормоны (серотонин, глюкагон, вазоинтестинальный пептид).

2. Гиперосмотическая хроническая диарея развивается при расстройствах переваривания и всасывания питательных веществ в различных отделах ЖКТ. Спровоцировать данный тип хронической диареи может:

• патология поджелудочной железы (опухоль, хронический панкреатит);
• механическая желтуха;
• уменьшение продолжительности контакта кишечного содержимого со стенкой тонкой кишки (состояние после удаления части тонкого кишечника, наличие анастомоза или межкишечного свища);
• врожденные и приобретенные расстройства всасывания (синдром мальабсорбции).

3. Гиперкинетическая хроническая диарея возникает в результате излишней неврогенной, гормональной либо фармакологической стимуляции моторной активности кишечника.

• Неврогенная стимуляция наблюдается при синдроме раздраженного кишечника, функциональной хронической диарее и диабетической энтеропатии.
• Гормональная стимуляция выявляется при тиреотоксикозе, болезни Аддисона и нейроэндокринных неоплазиях.
• Фармакологическая стимуляция отмечается при приеме некоторых слабительных средств. Последний механизм чаще встречается при острой, а не при хронической диарее, поскольку после появления поноса пациенты корректируют дозу препарата. Вместе с тем, некоторые больные злоупотребляют слабительными втайне от врача или даже вопреки его рекомендациям, поэтому данную причину диареи следует исключать в ходе дифференциальной диагностики.

4. Гиперэкссудативная хроническая диарея обусловлена воспалением кишечной стенки и повышенным выделением экссудата в просвет кишки. Хроническая диарея с усилением экссудации наблюдается при:

• воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите, болезни Крона);
• хронических инфекциях (актиномикозе, туберкулезе, сифилисе);
• энтеропатиях, ишемической болезни кишечника, полипах и злокачественных новообразованиях толстой кишки.

В числе причин возникновения хронической диареи исследователи указывают полипоз, колоректальный рак, гельминтозы, протозойные инвазии и функциональные кишечные расстройства (СРК, функциональная диарея). Кроме того, хроническая диарея может наблюдаться при панкреатической и желудочной ахилии, карциноиде тонкой кишки, кишечной липодистрофии, пеллагре, амилоидозе кишечника, хронических экзогенных интоксикациях, уремии, эндокринных и нейроэндокринных заболеваниях.

Основными признаками данной патологии являются 2-3 и более актов дефекации в течение суток и отхождение недостаточно оформленного (водянистого, жидкого либо кашицеобразного) кала. Мнения специалистов о продолжительности поносов расходятся. Одни исследователи считают, что для постановки диагноза «хроническая диарея» достаточно нарушений стула, сохраняющихся в течение 3 недель, другие указывают цифры 4-6 и более недель. Наряду с перечисленными симптомами, у пациентов могут наблюдаться боли в животе, урчание, метеоризм, тенезмы, императивные позывы и патологические примеси в фекальных массах.

Для хронической диареи при патологии тонкого кишечника характерен обильный жирный либо водянистый стул. При поражении толстого кишечника объем стула уменьшается, а количество дефекаций увеличивается, в кале нередко обнаруживаются примеси гноя, слизи и крови. Толстокишечная хроническая диарея часто сопровождается болевым синдромом (за исключением функциональной диареи), при тонкокишечных поносах боли обычно не наблюдаются. При хронической диарее, возникающей вследствие заболеваний нижних отделов толстого кишечника (при проктитах и ректосигмоидитах различной этиологии) стул еще более скудный, а дефекации – еще более частые, чем при колитах. Пациентов беспокоят ложные позывы.

Остальные симптомы определяются основным заболеванием, ставшим причиной развития хронической диареи. При колоректальном раке наблюдаются слабость, утомляемость, потеря аппетита и снижение веса. Возможно развитие кишечной непроходимости или перфорации кишечника. На поздних стадиях отмечаются раковая интоксикация, гипертермия и кахексия. Для воспалительных заболеваний кишечника, сопровождающихся хронической диареей, характерны гипертермия различной степени выраженности (в зависимости от тяжести заболевания) и внекишечные проявления: артралгии, стоматит и пр. При эндокринных и нейроэндокринных расстройствах наблюдаются признаки нарушений гормональной регуляции.

Поскольку хроническая диарея является не самостоятельным заболеванием, а проявлением других патологических состояний, основной целью диагностики становится выявление причины развития поносов. В процессе обследования врач собирает анамнез, выясняя особенности симптоматики и определяя уровень поражения (тонкокишечная или толстокишечная диарея, заболевания прямой кишки). В диагностических целях проводится:

• Клинический осмотр. При проведении объективного осмотра пациента с хронической диареей специалист обращает внимание на наличие вздутия, болезненности, асимметрии живота, асцита и пр. При осмотре области ануса врач-проктолог выявляет очаги мацерации, следы кала, гноя и слизи.
• Анализы кала. Микроскопическое исследование кала свидетельствует о наличии воспаления. При проведении копрологического исследования у больных с хронической диареей в ряде случаев обнаруживаются стеаторея, амилорея и креаторея.
• Рентгенография. При полипозе и раке в процессе ирригоскопии выявляются одиночные или множественные дефекты наполнения.
• Эндоскопия кишечника. Колоноскопия и ректороманоскопия дают возможность оценить состояние кишечной стенки, определить количество, размеры и локализацию язв, полипов и злокачественных опухолей. При необходимости во время исследования эндоскопист осуществляет биопсию.

При подозрении на заболевания эндокринной системы назначают консультацию эндокринолога, при наличии признаков уремии – консультацию нефролога и т. д.

Лечение хронической диареи может быть патогенетическим и симптоматическим. План патогенетического лечения составляют с учетом выявленной патологии, возможно использование консервативных (медикаментозных и немедикаментозных) и оперативных методик. Пациентам с хронической диареей назначают специальную диету, исключающую употребление продуктов, стимулирующих моторику, процессы брожения и газообразование. Рекомендуют протертые блюда, приготовленные на пару.

При необходимости осуществляют антибактериальную терапию с использованием средств, не вызывающих развития дисбактериоза (нифуроксазида, тилихинола). При хронической диарее на фоне дисбактериоза используют пробиотики. Применяют симптоматические средства адсорбирующего, обволакивающего и вяжущего действия. Для регуляции моторики назначают лоперамид, реже – октреотид и антагонисты кальция.