Диарея от ингибиторов протонной помпы

Процесс  образования  соляной  кислоты  непрерывен и  регулируется  нервными,  гуморальными и   эндокринными   центрами. Данные  системы   приводят  к  выделению   париетальными  клетками   желудка   ионов  водорода.

Препараты  ингибиторы  протонной  помпы (ИПП) являются  блокаторами   выработки  соляной  кислоты.  При этом  секреция  желудочного   сока  также   значительно   снижается.

Доступные  ИПП

На  данный  момент  мы  располагаем  несколькими  эффективными  средствами  из  группы  ИПП,  которые   в современной гастроэнтерологии  используются   очень  часто. Это:

• омепразол;
• лансопразол;
• пантопразол;
• эзомепразол;
• рабепразол;
• декслансопразол.

Эффективность  лечения  данными  лекарственными  препаратами  доказана  и  подтверждена  многими   клиническими  исследованиями,  однако  при   длительном  их  применении   возникает  риск   развития  различных  осложнений,  из  которых выделим    увеличение   частоты   клостридиальной  инфекции, а  также   увеличение  риска   возникновения    интерстициального  нефрита и  частоты  переломов.

Протонная  помпа, как   она  есть

В  париетальных  клетках, в  частности   в  их  плазматической  мембране  имеются  специальные насосы,  которые  и  называются  протонными  помпами. Механизм  создания  кислой  среды  в  желудке  заключается  в обмене  иона   водорода  на  ион  калия посредством  фермента  H + / K +-АТФазы.

Каждый   ИПП   является   производным   безимидазола,  который  обладает  свойством   необратимо  ингибировать  протонную  помпу.  При   увеличении   кислотности   желудка   включается  обратная  связь и    париетальные  клетки  перестают  вырабатывать  соляную  кислоту. Когда   синтезируются  новые    ферменты,  происходит   и  увеличение  секреции   кислоты. Обычно  это  происходит  в  течение  1-2  суток. Метаболизм  ИПП   происходит  в  печени.

Область  и  особенности  применения  ИПП

На  данный  момент  ИПП   используются   для  лечения  и  профилактики  заболеваний,  которые  возникают  в  связи  с  увеличением   уровня  кислотности  в  желудке.

Используются препараты  ингибиторы  протонной  помпы  курсами  до  2 месяцев при  гастроэзофагеальной  рефлюксной  болезни (ГЭРБ), при  язвенной  болезни  желудка (ЯБЖ),  эрозивном   эзофагите. Если   это   обычная  изжога  ИПП  применяют   не  более  2 недель.

Побочные  эффекты

Из  нежелательных  и  побочных  реакций   можно  выделить:

• боль в  животе;
• диарея;
• тошнота и  рвота;
• головная  боль;
• метеоризм.

Из  наиболее  серьёзных  побочных  эффектов  стоит остановиться  на   пневмонии,  гипомагниемии,   диарее,  которая  вызвана C. Difficile,  переломах,  тромбоцитопении,  недостатке   железа и  витамина  В12,  остром  интерстициальном  нефрите,  кишечных  инфекциях,  рабдомиолизе,  кишечных  инфекционных  заболеваниях.

Пневмония

Механизмы   повышения  частоты  заболеваемости  пневмония  при   длительной  терапии  ИПП следующие. Когда  происходит  повышение   кислотности   в  желудке из-за   применения   ИПП,  увеличивается   активность   размножения  аэробных  микробов. При  их  нахождении в   содержимом  желудка  возможна   микроаспирация в  дыхательные  пути,  что  в свою  очередь  будет  способствовать  формированию  пневмонии.

Несколько   клинических  исследований  доказали,  что   долгое  использование  ИПП   является  причиной  развития  пневмоний.  Высокие  дозы  ИПП   провоцируют  развитие    внутрибольничных  пневмоний, а  низкие  дозы  увеличивают  риск  появления   внебольничных. При этом  стоит  уточнить,  что   в данных  исследованиях  никакой  поправки  на   внешние   факторы  риска  развития  пневмонии  не  проводилось. Также  и  ГЭРБ  может  явиться   фактором  риска,  однако  в  этих  исследованиях  коррекции   данной  болезни  не  проводилось.

Несмотря  на   многие    моменты   результаты  могут свидетельствовать  о   необходимости  более  тщательного  применения  диагностических  средств и  более серьёзного  отношения   к терапии   пациентов.

Инфицирование  C.difficile

Если  в желудке  присутствует  нормальная   кислотность,  происходит  подавление   патогенных  микроорганизмов. При  использовании   ИПП   повышается кислотность   желудка, а  бактерии  при  этом   чувствуют  себя  очень  неплохо. Они   прекрасно  не  только  выживают, но   и  размножаются  в такой  неблагоприятной  среде.

При   проведении  испытаний  оказалось,  что   заболеваемость   инфекциями,  вызванными  C.difficile,  у пациентов   с  длительной   терапией  ИПП  намного   выше,  чем  у пациентов,  которые  не  получали   эти  препараты.

Каждый  пациент,  принимающий  препараты ингибиторы  протонной  помпы   должен   быть  предупреждён  врачом  о  возможности  развития  клостридиальной  инфекции.

Возможность  появления  переломов

В  наш  организм   кальций   попадает в виде   соли уксусной  или  соляной  кислоты. Данные  соединения  не  растворяются  в воде и чтобы   получить  возможность  к растворению,   среда   должна   быть  кислая.  Кислая  среда   способна ионизировать  кальций. Если  происходит   снижение  кислотности  соли  кальция   плохо   ионизируются,  отчего  достаточное  количество  кальция  не  может  всосаться   через  слизистую  в  кровь и  поступить  в кости. При  этом  часто  развивается  гиперпаратиреоз. Резорбция  костей,  то  есть  вымывания  из  них   минералов,   происходит из-за  повышения  уровня  паратгормона.  Костная  масса,  в конце  концов,  начинает  снижаться,  что   ведёт  к   повышению  риска  переломов.

Исследования  доказали,  что  применение   омепразола у пожилых  пациенток  в  течение   недели  может   увеличить  риск  переломов  костей путём  снижения  всасывания  кальция  с 9,2 до  3,5%.  К  тому  же   увеличивается  частота  назначения  препаратов   от  остеопороза  после  длительного лечения  ИПП.

Наиболее  частыми  переломами  при  применении  ИПП   становится перелом  шейки  бедра. Особенно   эта  тенденция  заметна  у   больных с  хроническим  алкоголизмом,  болезнями  почек,  сахарным диабетом,  у  курильщиков  и  при   приёме   глюкокортикостероидных  гормонов.

Данные   факты  говорят  о  том,  что   использование   длительное  время  ИПП   считается  всего  лишь  одним  из  факторов  риска  учащения   переломов,  но  далеко  не   единственным. При  этом  не   заострялось  внимание  в исследованиях  на   возраст  и пол  пациентов,  их  двигательную  активность и  семейный  анамнез.

Из  выше  сказанного  следует,  что  при  длительном  использовании  ИПП  обязательно   стоит  проводить  денситометрию,  дабы   вовремя выявить  нарушения  в  плотности   кости. Особенно  это касается  пациенток,  находящихся  в  менопаузальном  периоде.

Гипомагниемия

Медициная   знает  несколько  описанных в литературе  примеров развития  гипомагниемии  на  фоне  приёма  ИПП. Развитие  данного  осложнения   происходило  на   3  месяце  приём    ингибиторов  протонной  помпы или  же   спустя  год  и   более. После  завершения  терапии  уровень магния   восстанавливался   в недельный  срок. Иногда    развивались  клинические  симптомы  гипомагниемии: судороги, тремор,  сердечно-сосудистые  нарушения.

Для   того,  чтобы  не  допустить  развития   гипомагниемии,  необходимо   проводить   периодический  контроль  уровня  магния  в крови.

Тромбоцитопения

Сведений  о  сопутствии  тромбоцитопении   терапии  ИПП   практически  нет. В  одном  случае  у пациента  со  случившимся   желудочно-кишечным  кровотечением и  получавшим  лансопразол  в дозе  60  мг дважды в день тромбоциты  снизились до 36х103/mm3 со  160х103/mm3  за  3  дня. Когда  лансопразол   был  отменён и  вместо  него  назначен  ранитидин, тромбоциты  в  конечном   итоге   увеличились  до  215х103/mm3.  В  связи  с этим  авторы  предположили,  что   лансопразол  и  тромбоцитопения   сопутствовали  друг  другу  не  случайно и  скорее  всего   приём   ИПП спровоцировал  снижение  тромбоцитов. Однако  не  может   быть  достоверно  и  точно   установлена  полноценная   взаимосвязь  между   этим  двумя   моментами.

Недостаток  железа

Если   железо  попадает  в наш  организм  в нужной  форме,  всасывается  оно  хорошо. Причём  зависит   всасываемость  его  также  и  от   кислотности   желудочного  сока. В  диете   человека  негемовое  железо   составляет  около  70% от  всего  поступающего  в  организм  железа. Для  него  требуется  закисленная  среда. Остальные  же  30%  составляет  гемовое  железо, которое   всасывается  в кровь  очень  хорошо и  без  наличия  кислой  среды.

Негемовое  железо  в основном   представлено   соединением  с  трёхвалентным   элементом. В  кислой  среде  трёхвалентный  ион  окисляется  до  двухвалентного,  который  всасывается  слизистой   желудка  в  100  раз   быстрее  и  лучше. При   подъёме  кислотности  желудка  выше  3 окисление   проходит  плохо и  достаточного  образования    двухвалентного  железа не  происходит, отчего   железо  перестаёт  нормально  всасываться.

Результаты  нескольких  клинических  случаев  навели  на   мысль,  что препараты ингибиторы  протонной  помпы  могут   приводить к  недостатку   железа  в организме.

Недостаток  витамина  В12

Витамин  В12 является  водорастворимым   веществом связанным   с  пищевыми  белками. Соляная  кислота  и  пепсин  высвобождают   данное  вещество  из  пищевых  белков,  что  способствует  его  связыванию  с фактором  Касла. Такой  комплекс  перемещается   к  подвздошной  кишке и кобаламин  всасывается.

В  некоторых  исследованиях всасывание  кобаламина  снижалось   при   использовании   в лечении  ИПП.  В   другой  группе   исследований  такой    закономерности  выявлено  не  было.

Однако,  если   планируется    длительная  терапия ИПП,  стоит  определить    исходный  уровень  кобаламина,  чтобы иметь  отправную  точку  в случае   его  снижения.

Рабдомиолиз

Причиной   рабдомиолиза  является   травма и   высокие  физические  нагрузки  на  мышцы. ИПП  очень  редко  могут  приводить  к  рабдомиолизу. Это  возможно,  согласно  литературным  данным,  при  наличии  в анамнезе   сопутствующих  заболеваний и  одновременного  применения  нестероидных  противовоспалительных  препаратов (НПВП).

Скорость  развития  рабдомиолиза  в разных  случаях  различна —  от  1 недели  до   десятка  лет.

Острый  интерстициальный  нефрит (ОИН)

При  использовании  ИПП  может  развиться  и ОИН,  который  проявляется:

• слабостью и  отсутствием  аппетита;
• недомоганием;
• эритроцитурией;
• повышением  креатинина.

Стоит  отметить, что   данный  побочный  эффект  купировался  достаточно   быстро  при    отмене  ИПП. Развивался   же  ОИН  от  нескольких  дней   до  1,5  лет.  Особенностью  возникновения  ОИН   является  неожиданное  его  начало. При  отмене  препарата   ОИН  может  пройти  самостоятельно  без  потребности  в назначении   специализированных  лекарственных  средств.

Препараты ингибиторы  протонной  помпы   считаются  достаточно   безопасными и  эффективными  препаратами. Риск  появления  осложнений  намного  ниже   ожидаемой  пользы. Каждый  врач  должен  иметь  представление о  профиле   безопасности  ИПП. Также,  если   длительного  приёма  ИПП  не   избежать,  врач  обязан  периодически  контролировать  состояние и  наблюдать  за  изменениями  в организме  пациента,  при  этом  вовремя  реагируя  на  них.