РЕЗЮМЕ
Диарея является частым, но часто пропускаемым осложнением трансплантации почки. Диарею постоянно игнорируют, так как пациенты и врачи часто считают ее неизбежным побочным эффектом иммуносупрессивных режимов. Это, однако, связано со значительным ухудшением качества жизни. Тяжелая и хроническая после трансплантационная диарея может привести к обезвоживанию, нарушению всасывания, повторной госпитализации, подавлению иммунитета, несоблюдению режима, и большему риску потери трансплантата и смерти. Таким образом, существует необходимость оптимизации и стандартизации управления посттрансплантационной диареи с последовательными диагностическими и терапевтическими стратегиями. Недавнее исследование предположило, что повышенная чувствительность молекулярных инструментов может помочь в раннем выявлении возбудителя и ведении антибактериальной терапии. Большинство бактериальных и протозойных инфекций легко лечится соответствующими антимикробными препаратами; однако криптоспоридиоз и инфекции, вызванные Клостридиум диффициле, могут быть осложнены рецидивирующим течением. Кроме того, идентификация кишечных вирусных геномов в стуле, еще больше сокращает после трансплантационную диарею неизвестного происхождения. Хроническая после трансплантационная диарея, связанная с норовирусом, возникающая в результате взаимодействия вируса и иммуносупрессивных препаратов, становится новым вызовом в этой области. Чтобы оценить эффективность и безопасность инновационных анти-норовирусных терапий, а также оптимальных иммуносупрессивных режимов, для инициации клиренса вируса, одновременно предотвращая отторжение и образование донор специфических антител, необходимы перспективные контролируемые исследования. Целью этого обзора, является обеспечение основы для разработки будущих клинических перспективных исследований.
КОММЕНТАРИИ
Определение диареи:
Три или более мягких или жидких стула в день. Острая диарея длится менее 14 дней, в то время как симптомы, сохраняющиеся в течение более чем 14 дней или 1 месяца называются постоянной или хронической диареей, соответственно.
После трансплантационная диарея является частым осложнением трансплантации почки. После трансплантационная диарея связана со снижением качества жизни, ускоренным снижением функции трансплантата и более высоким уровнем смертности.
Хронический норовирусная инфекция только недавно стала одной из ведущих инфекционных причин посттрансплантационной диареи у реципиентов почечного трансплантата, подчеркивая то, сколько еще остается неизвестно о причинных факторах посттрансплантационной диареи. Этот вывод также указывает на то, что многочисленные случаи посттрансплантационной диареи в прошлом, неправильно приписывались исключительно токсичности иммуносупрессивных препаратов, что приводило к диагностическим заблуждениям и неправильным процедурам.
Общая заболеваемость диареей, как сообщается, составляет 11,5%, 17,5% и 22,6% через 1, 2 и 3 года после трансплантации почки, соответственно. После трансплантационная диарея неизвестного происхождения (неинфекционная) была связана с двукратным увеличением потери трансплантата и риском смерти.
Диарея может ухудшить функцию трансплантата почек в результате последовавшего обезвоживания и потери веса. Кроме того, снижение ферментативной активности кишечного Р-гликопротеина в контексте диареи приводит к повышенным остаточным уровням такролимуса и последующей почечной токсичности. Стеаторея и мальабсорбция могут быть результатом тяжелой и хронической посттрансплантационной диареи и вызвать кишечную гипероксалурию.
В поиске причины.
Микофенолата мофетил (ММФ), индуцированная после трансплантационная диарея, вызывает обеспокоенность тем, что ее фактическая распространенность может быть переоценена. Не существует четкой корреляции между дозой микофенолокислоты (MPA) или уровнем MPA метаболита и появлением диареи. Кроме того, то, что прекращение ММФ приводит к уменьшению диареи может быть результатом пониженной прямой токсичности препаратов, но также может быть связано с уменьшением патогена-ассоциированной диареи, особенно связанной с норовирусом.
Такролимус сам по себе является токсичным для кишечника; следовательно увеличение диареи, связанное с сочетанием такролимуса и ММФ по сравнению с циклоспорином А и ММФ может не просто быть вызвано повышенным воздействием MPA.
Также имеет место высокая частота посттрансплантационной диареи при режимах ингибиторов мишени рапамицина в клетках млекопитающих (mTORi), хотя данный механизм остается мало изученным.
Возбудитель легко идентифицировать в от 20% до 30% случаев посттрансплантационной диареи при оценке с помощью стандартных анализов и до 70% молекулярными методами.
Дисбаланс симбиотической флоры увеличивает риск патогенных микробов, наиболее проблемным из которых в настоящее время является Клостридиум диффициле. Клостридиум диффициле является наиболее распространенной причиной внутрибольничной диареи и на него приходится большая часть инфекционных диарей в течение первых месяцев после трансплантации. Хотя кампилобактерные виды инфекций (в том числе Кампилобактер еюни), как правило, само-ограничены в иммунокомпетентных хозяевах, у пациентов с ослабленным иммунитетом, может произойти тяжелый колит, или энтерит. Влияние кишечной палочки на диарею при трансплантации, оценить сложно.
Другие кишечные патогены, включая сальмонелл, шигелл и иерсиний, выявлены у от 2% до 3% больных с диареей. С использованием триметоприм-сульфаметоксазоловой (TMP-SMX) профилактики, диарея вызванная листерией моноцитогенной стала чрезвычайно редкой.
Заболеваемость цитомегаловирусным (CMV) заболеванием, вовлекающим желудочно-кишечный тракт резко снизилась с использованием универсальной профилактики. Тканевое вторжения цитомегаловируса подтверждается биопсией с помощью ЦМВ-специфической иммунной окраски. Внутривенный ганцикловир остается золотым стандартом лечения тканей-инвазивной цитомегаловирусной инфекции, хотя пероральный валганцикловир оказался эффективным при ЦМВ гастроэнтерите и колите.
Норовирус стал ведущей причиной острого гастроэнтерита у иммунокомпетентных лиц и хронической диареи у пациентов с ослабленным иммунитетом. На норовирус приходится от 17% до 26% тяжелой посттрансплантационном диареи у реципиентов трансплантации почек.
Попытки вылечить хроническую инфекцию норовируса рибавирином, нитазоксанидом или пероральными иммуноглобулинами, по-прежнему безрезультатны. В настоящее время, снижение иммуносупрессии является наиболее эффективной стратегией для управления норовирусной инфекцией.
После трансплантационная аденовирусная инфекция чаще встречается у детей, особенно в возрасте до 5 лет, чем у взрослых, как следствие, иммунологически необученного статуса и большего воздействия вируса. Ротавирусная инфекция является ведущей причиной гастроэнтерита у детей, но не у взрослых.
Микроспоридии являются условно-патогенными внутриклеточными спорообразующими простейшими, вызывающими заболевание у больныхс иммунодефицитом. Микроспоридия на сегодняшний день является наиболее частым штаммом, находимым у реципиентов трансплантации почек. Недавнее открытие фумагиллина сталокрупным прорывом в лечении микроспоридия-связанных диарей, лечении, которое может привести к устойчивому клиренсу микроспоридий, с минимальным снижением иммуносупрессии. Использование фумагиллина может, однако, быть ограничено из-за лекарственной тромбоцитопении.
Не существует оптимальной терапии для инфекции криптоспоридии, наблюдаемой в небольших, ограниченных вспышках. Клиническое течение часто имеет рецидивирующий характер. Может потребоваться снижение иммуносупрессии и длительная терапия, в том числе нитазоксанид, азитромицин, спирамицин, или паромомицин.
Pr. Jacques CHANARD
Профессор нефрологии
