Диарея после правосторонней гемиколэктомии
Постколэктомический синдром. ПатогенезПоследствия радикальных операций на толстой кишке резко снижают качество жизни пациентов. И если синдрому короткой тонкой кишки уделялось и уделяется достаточно много внимания, то последствия гемиколэктомий, проктоколэктомий с реконструкцией стали вновь привлекать внимание специалистов в последние годы. Тем не менее, радикализм колэктомии ставит перед хирургом, а в отдаленном периоде и перед терапевтом, гастроэнтерологом, нутрициологом сложную задачу обеспечения функциональной адаптации кишечника. Решение этой задачи базируется на физиологических и патофизиологических особенностях различных отделов толстого кишечника. Известно, что ободочная кишка выполняет главным образом накопительную и резервуарную функции, пищеварение в ней практически отсутствует. Это калообразующий орган, участвующий не только в формировании, но и в эвакуации каловых масс, а также в процессах всасывания воды, электролитов, некоторых витаминов и даже в определенной степени глюкозы и аминокислот. Известно также, что из общего количества выпитой и секретированной жидкости (1,5 л слюны, 2,5 л желудочного сока, 0,5 л желчи, 1,5 л панкреатического секрета, 1,0 л кишечного «сока») в ободочную кишку попадает в среднем 1,5—2,0 л, но лишь 100,0—150,0 мл выделяется с калом, остальной объем всасывается в ней. При этом слепая и восходящая кишки всасывают еще и жидкость, и электролиты, витамины, а также утилизируют случайно попавшие из тонкой кишки фрагменты белка, клетчатку. Однако большинство хирургов на основе анализа качества жизни пациентов при сохранении и удалении илеоцекального угла все же придерживаются позиции, что этот отдел функционально значим как регулятор моторной активности и как заслонка от транслокации кишечной микрофлоры в проксимальном направлении, что он принимает участие во всасывании и обмене прежде всего витамина В12. Долгое время считалось, что это и есть все основные функции толстой кишки. Однако при анализе последствий обширных резекций толстой кишки и колэктомий, уровня резекций выявляются весьма специфические изменения как в культе толстой кишки, так и в других органах и системах, функционально взаимосвязанных с толстой кишкой (П.К. Климов). Качество жизни большинства пациентов, перенесших обширные резекции различных участков толстой кишки, существенно страдает не только от нарушений, связанных с калообразованием и дизэлектролитемиями, но и от патологических изменений в межуточном обмене, постепенно развивающихся в соответствующих органах. Поэтому при уточнении программы метаболической (в т.ч. нутритивной) коррекции особое внимание следует уделять лимитирующим органам (печени с ее уникальной дезинтоксикационной функцией, почкам, возможностям верхних отделов пищеварительного канала по обеспечению достаточной перевариваемости и усвояемости вводимых трансинтестинально рационов и др.). Следует отметить, что одним из патогенетически значимых компонентов развития последствий после гемиколэктомий является транслокация микроорганизмов, которые в наиболее значительных количествах и разнообразии представлены в толстой кишке. Кроме того, в толстой кишке микробная флора обеспечивает переваривание пищевых волокон, клетчатки, которая не усваивается в вышележащих отделах. Этот процесс напрямую участвует в дополнительном энергообеспечении за счет продуктов, синтезируемых толстокишечной микрофлорой (короткоцепочечных жирных кислот — КЦЖК) в процессе ее жизнедеятельности (усвоения ею клетчатки).
Он также принимает участие во всасывании воды, натрия, хлора, кальция, магния. Адекватная дезинтоксикационная функция толстой кишки также в определенной степени связана с возможностями микробиоты. Другой механизм дезинтоксикации, связанный с микрофлорой толстой кишки, связан с преобразованием билирубина в уробилиноген, который частично всасывается и экскретируется с мочой, а частично тоже выводится с калом. Локально КЦЖК принимают также участие в регуляции кишечной моторики, что видно на выполненных в ЦНИИГ электромиограммах желудочно-кишечного тракта, позволяющих не только оценить состояние двигательной функции различных отделов кишечника, но и сопоставить, в частности, моторику толстой кишки с сократительной активностью желчного пузыря у больных с право- и левосторонними гемиколэктомиями. У больных с последствиями левосторонней гемиколэктомии, как правило, наблюдаются выраженное снижение массы тела, боли по ходу толстой кишки и запоры. Это сопоставимо с характеристиками электромиографических кривых холедоха и культи толстой кишки. У больных с левосторонней гемиколэктомией, как правило, отмечается гипомоторная дискинезия толстой кишки (амплитуда 0,11±0,02 мВ, частота 4,0±0,6 в мин.). После лечения с применением корригирующей питательной смеси для энтерального введения электрическая и двигательная активность толстой кишки имеет тенденцию к восстановлению (амплитуда электрической волны возрастает примерно до 0,2 + 0,02 мВ, частота — до 6,3 + 0,6 отражений в мин.). У больных с правосторонней гемиколэктомией (выполненной по поводу осложненной болезни Крона) моторная активность гладких мышц билиарного тракта повышена, как, впрочем, и двигательная активность мускулатуры толстой кишки . Лечение пре- и пробиотиками в сочетании с мукофальком приводило к снижению частоты медленных волн электромиографической активности (ЭМА) до 6,0 ± 0,7 в минуту; амплитуда составляла 0,22 ± 0,04 мВ. Таким образом, электромиографические изменения могут использоваться для уточнения особенностей моторики кишечника после обширных операций на толстой кишке и показаний к выбору тактики энтеральной коррекции ее двигательной активности и общей белково-энергетической недостаточности. Поэтому роль толстокишечной микробиоты также отражается на липидном обмене, что при колэктомиях и обширных толстокишечных резекциях проявляется липидным дистресс-синдромом. Иными словами, при нарушениях активности толстокишечной микробиоты можно ожидать: При выборе тактики сипинговой и парентерально-энтеральной коррекции у больных с обширными толстокишечными резекциями важно обратить внимание на возможный витаминный дефицит, т.к. другая важная метаболическая функция кишечной микрофлоры — синтез витаминов (особенно групп В и К). Витамин К, как известно, необходим организму для кальцийсвязывающих белков, обеспечивающих функционирование свертывающей системы крови, нейромышечной передачи, структуры костей и др. Он представлен комплексом химических соединений, таких как витамин К1 — филохинон (растительного происхождения), витамин К2 — группа менахинонов, — синтезирующихся более тонкокишечной микрофлорой и др. Однако и при отсутствии значительных участков толстой кишки рядом авторов отмечены проявления недостаточности этих витаминов. Выбирая состав для алиментации рассматриваемого контингента, целесообразно обращать внимание на состояние микробиоты в толстокишечной культе, корригируя ее активность, например, пребиотиками (в т.ч. готовыми промышленными составами для нутритивной поддержки). Таким образом, определяя тактику нутритивной поддержки при последствиях постколэктомического синдрома или последствиях обширных резекций толстой кишки, в первую очередь необходимо уточнить уровень и объем резекции, особенности клинических проявлений ее последствий, степень функциональной сохранности и выраженность приспособительных реакций. Удаление всей ободочной кишки, как правило, клинически проявляется признаками некомпенсированных нарушений водно-электролитного, белково-энергетического балансов, выпадением функций регуляторных гормонов, источником которых служит в том числе ободочная кишка: энтероглюкагон, пептид YY, нейротензин, частично мотилин (Мо-клетки). – Также рекомендуем “Осложнения формирования резервуаров после резекции толстой кишки. Питание” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
анонимно, Мужчина, 33 года
Здраствуйте.Поставили диагноз синдром пайра ,правосторонний колоноптоз долихосигма.Один из проктологов Москвы советует делать правостороннюю гемиколэктомию.Но предупреждает,что после операции всю жизнь придется сидеть на диете.Какой смысл от такой операции? Я думал ,что диета нужна только для восстановления после операции в течении года.На что он неуверенно ответил,мол случаи бывают разные.Также уже не первый врач не гарантирует восстановление перистальтики кишечника.Думаю все они просто перестраховываются,так как я понял,что операция действительно непростая! Крайне важно услышать ваше мнение!
Уточните – Вам предлагается именно правосторонняя гемиколэктомия?
анонимно
Да, именно правостороняя.В заключении после ирригоскопии с двойным контрастированием в заключении было указано:Долихотрансверзум.Гипотонус правого фаланга толстой кишки.Тазовое положение слепой кишки.
Изменения только в тазовом расположении слепой кишки и удлинении поперечного отдела ободочной кишки? Другой патологии нет?
анонимно
При первой ирригоскопии с одинарным контрастом в заключении было :синдром пайра,трансверзоптоз,дивертикулит,долихосигма.В заключении после второй ирригоскопии с двойным контрастированием в было указано:Долихотрансверзум.Гипотонус правого фаланга толстой кишки.Тазовое положение слепой кишки.После всех обследований врач пишет:при ирригоскопии выявлена атония правой половины толстой кишки,ее расширение,опущение.Диагноз:Синдром Пайра.
Выложил снимки от первой ирригоскопии.
Исходя из представленной информации и снимков, целесообразность проведения именно правосторонней гемиколэктомии, на мой взгляд, сомнительна. Но если вопрос стоит именно о диете, то после правосторонней гемиколэктомии придерживаться диеты потребуется не менее 6ти месяцев. Далее – по обстоятельствам, в зависимости от функционального состояния кишечника.
анонимно
А какую бы вы предложили операцию в даном случае?
Опираясь только на представленные снимки, можно говорить о целесообразности проведения расширенной левосторонней гемиколэктомии с колопексией.
анонимно
Спасибо,за ответ.Мне врачи врачи говорили просто про гемиколэктомию,а я видать подумал,если колоноптолоз правостороний,значит и гемиколэктомия должна быть правостороняя.А сколько стоит такая операция в вашей клинике?
Стоимость в нашей клинике составляет от 180 до 230 т.р.
анонимно
Скажите,а после левостороннней гемиколэктомии нужно придерживаться диеты тоже не менее 6-ти месяцев?
После левосторонней гемиколэктомии придерживаться диеты обычно нужно около месяца.
анонимно
Мне врачи кроме ирригоскопии рекомендовали пройти рентненоконтроль пассажа бария по всему жкт.Есть ли смысл делать это исследование и на сколько оно важно в моем случае?
В Вашем случае при наличии выявленных аномалий есть все основания провести пассаж бария.
анонимно
А можно у вас узнать какой процент успешных операций проводится при левосторонней гемиколэктомии? Ведь возможны осложнения такие как спаечная болезнь,перитонит и т.д. Вы знаете мучаюсь всю жизнь,но боюсь сделать себе еще хуже.Сколько бы не предоставлял бы снимков и не писал бы про симптомы разным врачам,все равно выбор остается только за мной.И все ясно станет только после операции!
Выбор всегда за пациентом, так как ни один доктор не может гарантировать 100% успеха, а при подобных операциях – тем более. Процент успешных операций довольно высок, но развитие спаечной болезни, острой кишечной непроходимости, несостоятельности анастомоза и т.д. вполне возможно. Всё зависит от исходного состояния кишечника, адекватности выбора объёма резекции и адекватности ведения в послеоперационном периоде.
анонимно
Скажите,а сколько по времени должно проводится исследование пассажа бария? Одни говорят 30 мин.,другие 5-6 часов,вплоть до 3 суток.
Должно быть сделано 8 снимков за трое суток.
анонимно
Не подскажите в каких клиниках Москвы можно сделать данное исследование таким образом (8 снимков за трое суток)?
Я направляю в ОАО Медицина. Тел. администратора +7 915 015 4657 (Ирина).
Консультация врача проктолога на тему «Нужна ли диета на всю жизнь после гемиклэктомии» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Источник
Показания, этапы, техника гемиколэктомии справа
а) Показания для правосторонней гемиколэктомии:
– Плановые: злокачественные опухоли илеоцекальной области, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки; доброкачественные поражения восходящей ободочной кишки, при которых менее обширная резекция не допустима.
– Альтернативные операции: илеоцекальная резекция, расширенная правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная колэктомия, паллиативная энтероэнтеростомия.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: колоноскопия с биопсией, возможно контрастная рентгенография; исключите отдаленные метастазы: ультразвуковое исследование, возможна компьютерная томография; возможно урологические обследование.
– Подготовка пациента: ортоградный лаваж кишки, катетеризация центральной вены, периоперационная антибиотикотерапия, катетеризация мочевого пузыря; коррекция анемии.
в) Специфические риски, нформированное согласие пациента:
– Недостаточность анастомоза (2% случаев)
– Кровотечение (1% случаев)
– Кишечная непроходимость (2% случаев)
– Раневая инфекция (2-10% случаев)
– Повреждение мочеточника или двенадцатиперстной кишки
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при правосторонней гемиколэктомии. Срединная или правая околосрединная лапаротомия или верхняя поперечная лапаротомия – лучший косметический результат и более низкая частота послеоперационных грыж.
ж) Этапы операции:
– Объем резекции
– План реконструкции
– Доступ
– Рассечение большого сальника
– Рассечение желудочно-ободочной связки I
– Рассечение желудочно-ободочной связки II
– Мобилизация правой половины ободочной кишки
– Рассечение печеночно-ободочной связки
– Определение краев резекции
– Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки
– Линия резекции тонкой кишки
– Линия резекции толстой кишки
– Пересечение поперечно-ободочной кишки
– Пересечение подвздошной кишки
– Анастомоз задней стенки
– Анастомоз передней стенки
– Закрытие дефекта в брыжейке
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Кровоснабжение правой половины толстой кишки обеспечивается подвздошно-ободочной, правой и средней ободочными артериями и венами (краевая аркада).
Правая половина ободочной кишки и правый мочеточник расположены близко друг к другу.
– Резекция большого сальника:
1. Показана при злокачественных опухолях в области печеночного изгиба ободочной кишки: выполняйте резекцию в пределах желудочно-сальниковой сосудистой аркады
2. Не обязательна при злокачественных опухолях в области слепой кишки, возможна резекция правой семенной/яич-никовой артерии и вены.
– Идентифицируйте правый мочеточник: он пересекает общую подвздошную артерию у ее бифуркации на внутреннюю и внешнюю ветвь.
Предупреждение: избегайте разрыва венозного анастомоза между средней ободочной веной и нижней поджелудочнодвенадцатиперстной веной, расположенного близко к нижнему краю поджелудочной железы. Будьте осторожны с натяжением поперечно-ободочной кишки во время мобилизации.
– Пересечение подвздошной кишки выполняется на 10-15 см проксимальнее илеоцекального клапана.
– Пальпируемая пульсация краевой аркады в области резецированной кишки – признак хорошего кровоснабжения.
– Укрытие анастомоза прядью сальника не обязательно.
– Расширенная правосторонняя гемиколэктомия при поражении в области поперечно-ободочной кишки, левого изгиба и, возможно, проксимальной нисходящей ободочной кишки позволяет избегать наложения толстотолстокишечного анастомоза с его ненадежным кровоснабжением и может быть выполнена даже на неподготовленной толстой кишке (например, при непроходимости).
и) Меры при специфических осложнениях:
– Несостоятельность анастомоза: выполните релапаротомию и выведите оба конца кишки в виде стомы по Микуличу или в виде отдельных стом.
– Абсцесс (подпеченочный, поддиафрагмальный, паракольный, тазовый): если возможно, чрескожное дренирование или дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, в противном случае -хирургическое дренирование.
к) Послеоперационный уход после правосторонней гемиколэктомии:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-3-й день и дренажи на 7-8-й день.
– Возобновление питания: разрешите глотки жидкости с 3-4-го дня, твердая пища – после первого послеоперационного стула, приблизительно с 7-го дня.
– Функция кишечника: ожидайте отхождение газов с 3-5-го дня, возможно назначение прокинетика, клизмы небольшого объема с 5-го дня.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
л) Этапы и техника гемиколэктомии справа:
1. Объем резекции
2. План реконструкции
3. Доступ
4. Рассечение большого сальника
5. Рассечение желудочно-ободочной связки I
6. Рассечение желудочно-ободочной связки II
7. Мобилизация правой половины ободочной кишки
8. Рассечение печеночно-ободочной связки
9. Определение краев резекции
10. Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки
11. Линия резекции тонкой кишки
12. Линия резекции толстой кишки
13. Пересечение поперечно-ободочной кишки
14. Пересечение подвздошной кишки
15. Анастомоз задней стенки
16. Анастомоз передней стенки
17. Закрытие дефекта в брыжейке
1. Объем резекции. Радикальная правосторонняя гемиколэктомия подразумевает удаление правой половины ободочной кишки, терминального сегмента подвздошной кишки, региональных лимфатических путей и правой половины большого сальника.
2. План реконструкции. Восстановление непрерывности достигается анастомозом между дистальным сегментом подвздошной кишки и поперечноободочной кишкой; анастомоз укладывается в середине верхнего отдела брюшной полости.
3. Доступ. Хотя для стандартной илеоцекальной резекции будет достаточно выполнения нижней поперечной лапаротомии, для правосторонней гемиколэктомии должна использоваться верхняя поперечная лапаротомия, параректальный разрез или срединный разрез. V пациентов, страдающих выраженным ожирением и имеющих растянутую брюшную стенку, верхняя поперечная лапаротомия иногда дает лучшую визуализацию. Может быть выполнена лапароскопическая мобилизация с выведением препарата и анастомозом через небольшой поперечный разрез.
4. Рассечение большого сальника. Диссекция при правосторонней гемиколэктомии начинается с продольного рассечения большого сальника. Сосуды захватываются между зажимами Оверхольта и перевязываются раздельно. Пересечение большого сальника выполняется до тении поперечно-ободочной кишки.
5. Пересечение желудочно-ободочной связки I. Желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта близко к стенке желудка. Правый край резекции – поддерживающее прикрепление печеночного изгиба, печеночно-толстокишечная связка – пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается с прошиванием.
6. Пересечение желудочно-ободочной связки II. Желудок захватывается зажимом Дюваля и отворачивается в передневерхнем направлении, в то время как ободочная кишка отводится вторым зажимом в передненижнем направлении. Это позволяет выполнить дальнейшее рассечение желудочно-ободочной связки между зажимами Оверхольта в медиальном направлении, близко к желудку. Теперь в глубине раны определяются средние и правые ободочные сосуды.
7. Мобилизация правой половины ободочной кишки. Правая половина ободочной кишки отделяется от ее боковых прикреплений, начинающихся у полюса слепой кишки. Отделение выполняется главным образом острым путем, без перевязки какого-либо крупного сосуда. Правый мочеточник и двенадцатиперстная кишка определяются в глубине раны и тупо отводятся в сторону. Тракция слепой кишки в кранио-медиальном направлении натягивает брыжеечную ножку восходящей ободочной кишки, позволяя обнаружить ее.
8. Рассечение печеночно-ободочной связки. Печеночный изгиб все еще прикреплен в его краниальной части поддерживающими связками. Мобилизация продолжается в два этапа. На поверхностном уровне между зажимами Оверхольта пересекается печеночно-ободочная связка. Печеночно-почечная связка пересекается на более глубоком уровне. После этого правая половина ободочной кишки может быть значительно смещена в медиальном направлении; в глубине раны обнажаются двенадцатиперстная кишка и правый мочеточник.
9. Определение краев резекции. Края резекции правой половины ободочной кишки отмечаются двумя резиновыми петлями, которые перекрывают ее просвет. В просвет кишки может быть введен цитотоксический раствор (200 мл), такой как Betadine (Cardinal Health, Dublin, ОН), для гибели всех свободно плавающих жизнеспособных опухолевых клеток. На этом этапе уточняется объем резекции. При доброкачественных поражениях слепой кишки будет достаточно ее простой резекции (см. ниже). В резекции большого сальника и мобилизации печеночного изгиба нет необходимости. Скелетизация ограничивается диссекцией терминального сегмента подвздошной кишки и восходящей ободочной кишки близко к кишечной стенке. При любых злокачественных поражениях требуется радикальное удаление лимфатических путей. Для этого должны быть выделены подвздошно-ободочная артерия (а), правая ободочная артерия (b) и средняя ободочная артерия (с). С этой целью выполняется диафаноскопия корня брыжейки с последующей диссекцией диатермией и скелетированием.
10. Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки. Брыжейка ободочной кишки пересекается поэтапно у ее корня. Резекция начинается с подвздошно-ободочных сосудов, за которыми следуют правые и средние ободочные вены. Необходимо убедиться в целостности дуги Риолана (гарантия кровоснабжения остающегося сегмента поперечно-ободочной кишки). При сомнениях должна быть сохранена левая ветвь средней ободочной артерии. Сосуды перевязываются у их основания с прошиванием. Это единственный способ обеспечить радикальное удаление лимфатических путей.
11. Линия резекции тонкой кишки. Заключительный этап – разделение сосудистой аркады терминального сегмента подвздошной кишки. Сосуд поднимается между двумя зажимами Оверхольта, пересекается, и его проксимальная часть перевязывается с прошиванием. Хирург должен быть уверен, что терминальный сегмент подвздошной кишки имеет достаточное кровоснабжение. В противном случае необходимо перенести линию резекции выше.
12. Линия резекции толстой кишки. Последняя остающаяся сосудистая аркада поперечно-ободочной кишки захватывается зажимами Оверхольта и пересекается аналогичным образом. Здесь также важно убедиться в достаточном кровоснабжении левой половины поперечно-ободочной кишки.
13. Пересечение поперечно-ободочной кишки. На левую часть поперечно-ободочной кишки накладывается нераздавливающий жом, и под нее подводится полотенце, смоченное антисептическим раствором. После необязательного наложения швов-держалок кишка пересекается в поперечном направлении. Культя кишки орошается антисептическим раствором.
14. Пересечение подвздошной кишки. Резекция подвздошной кишки выполняется между швами-держалками под защитой нераздавливающего жома. Под линию резекции подводится полотенце, смоченное антисептическим раствором, и в косом направлении от дистального брыжеечного к проксимальному противобрыжеечному краю выполняется пересечение кишки. Это позволяет получить широкий косой срез тонкой кишки, соответствующий просвету ободочной кишки. Швы-держалки могут облегчить косое пересечение.
15. Анастомоз задней стенки. Выполняется анастомоз «конец в конец» с использованием техники прерывистого однорядного шва (3-0 PGA). Несоответствие ширины просветов требует сборивания путем наложения стежков в необходимом направлении. Промежутки между стежками составляют 0,6 см. По завершении формирования задней стенки последний шов используется как шов-держалка. Анастомоз между толстой и тонкой кишкой должен быть сконструирован таким образом, чтобы брыжейки толстой и тонкой кишки были расположены с одной стороны («брыжейка к брыжейке»).
16. Анастомоз передней стенки. Шов передней стенки выполняется с использованием такой же однорядной техники. Шов-держалка (то есть, последний угловой шов задней стенки) погружается первыми швами передней стенки. Анастомоз должен быть свободным от натяжения, хорошо кровоснабжаться и иметь широкий просвет. Адекватность ширины просвета подтверждается большим и указательным пальцами.
17. Закрытие дефекта в брыжейке. Дефект в брыжейке закрывается отдельными швами без повреждения сосудов. Можно укрыть анастомоз прядью сальника.
– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника илеоцекальной резекции”
Оглавление темы “Этапы и техника операций на кишечнике”:
- Показания, этапы и техника операции при аппендиците
- Показания, этапы и техника лапароскопической аппендэктомии
- Показания, этапы и техника петлевой трансверзостомии (двуствольной колостомии)
- Показания, этапы и техника операции Гартмана с наложением сигмостомы
- Показания, этапы и техника закрытия стомы
- Показания, этапы и техника удаления полипа толстой кишки (аденомы)
- Показания, этапы, техника наложения анастамоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой
- Показания, этапы и техника гемиколэктомии справа
- Показания, этапы и техника илеоцекальной резекции
- Показания, этапы и техника резекции сигмы
Источник