Диарея при питании через зонд

понос при энтеральном питании В подавляющем большинстве случаев, питание, получаемое энтеральным способом вызывает диарею у пациентов. Практически всегда, пациенты интенсивной терапии получать питание иным способом не могут, поэтому частота возникновения диарей довольно высока.

Патогенез

При возникновении осмотической диареи, вызванной зондовым питанием существует ряд провоцирующих факторов. Некоторыми из них являются:

Гипоальбуминемия.
Питательные растворы, вводимые в виде болюса или напрямую в тонкий кишечник.
Плохая работа слизистой тонкого кишечника.
Гиперосмолярность.
Чрезмерное содержание липидов.

Но главная проблема в данном случае заключается в том, что питательные растворы имеют повышенную осмотическую концентрацию, хотя при обычном применении данной практики, данная специфика не очевидна. Согласно последним разработкам препараты, предназначенные для энтерального питания не должны быть возбудителями диареи, так как достаточно изотичны. Очень редко причиной возникновения диареи могут стать гиперосмотические лекарственные средства и некоторые растворы электролитов.

В случае атрофии слизистой, диарея возникает спонтанно. Это вызвано тем, что в процессе лечения слизистая оболочка кишечника претерпела некоторые изменения, так называемую дегенерацию, в связи с прекращением естественного питания в течение нескольких дней. Некоторая часть тонкого кишечника теряет свои функции по всасыванию пищи и питательных веществ, поэтому абсорбция не наступает, что приводит к осмотической диарее. Возможно возникновение синдрома мальабсорбции. Но такие изменения могут возникнуть даже при парентеральном питании, первопричиной которых служит недостаточное количество питательных веществ поступающих в просвет кишечника. Поэтому атрофия слизистой приводит к возникновению диареи. Она возникает из-за непреднамеренного длительного отдыха кишечника, которая возобновляется после возобновления зондового или естественного питания.

Гипоальбуминемия может привести к уменьшению осмотического давления в плазме крови. Из-за данного нарушения жидкость не поступает в капилляры, а стремится в просвет кишечника. Этим и вызвана связь диареи и гипоальбуминемии, которая возникает в результате зондового питания. Но случается, что даже при таких отклонениях диарея не наступает. Поэтому некоторые специалисты считают, что диарея и гипоальбуминемия, являются предвестниками более тяжёлого заболевания и между ними существуют только лишь причинно-следственные отношения. Исследования по данному вопросу продолжаются.

Клиническая картина

Практически всегда диарея проявляется на протяжении двух недель, с момента начала зондового питания. Но проходит достаточно легко. У неё нет сопутствующих симптомов, таких как повышенная температура, рвота, головокружения, озноб или лихорадка. Испражнения довольно жидкие, но в них не присутствуют никакие примеси, так как проблема исходит из тонкого кишечника.

Крайне редко, в случае зондового питания возникает некротизирующий энтероколит. Он является достаточно редкой, но очень тяжелой формой диареи. Зачастую он наблюдается у пожилых людей, у которых присутствует сердечная недостаточность либо одна из разновидностей заболевания периферических сосудов. В этом случае, больные подвержены лихорадке и сильному вздутию живота, а в обильных испражнениях практически всегда присутствуют сгустки крови. Проблема заключается в ишемии кишечника и высокой бактериальной инвазии одной из стенок кишки. Согласно исследованиям, суть проблемы заключается в ослабленном функционировании организма. Он не может усилить мезентериальный кровопоток, происходящий из-за увеличения работу слизистой оболочки, вызванного чрезмерным поступлением питания через зонд.

Диагностирование

Главное, в диарее, вызванной зондовым питанием – это восстановление нормального стула после прекращения питания зондовым способом. Но бывают случаи, когда понос не прекращается даже после окончания зондового питания. Причиной тому может служить колит, который вызван С. difficile, а это в свою очередь достаточно тяжелое осложнение. В некоторых случаях, возбудитель С. difficile, поступает в организм человека, вместе с зондовым питанием. Поэтому диагноз колита, можно исключить у пациентов, которые на протяжении последних двух недель принимали антибиотики.

В случаях колита, вызванного С. difficile, его лечение обязательно, даже если при нём не наблюдаются сопутствующие признаки, такие как лихорадка, жар, артериальное давление.

Отличить осмотическую диарею от токсической, поможет анализ кала. Даже после первичного осмотра анализов можно чётко сказать, явилось ли причиной зондовое питание или же действие токсинов.

Лечение диареи

Основной целью лечения, в данной ситуации, является полное устранение факторов, являющихся возбудителями болезни. Так как если вовремя не среагировать, моторика кишечника может полностью остановиться, а в некоторых случаях может наступить полная атрофия слизистой оболочки кишечника. В таких случаях диарея снова возобновляется, если применять зондовое питание. И даже при естественно употреблении пищи, симптомы диареи могут не пропасть. Только в случае возникновения некротизтрующего энтероколита, зондовое кормление исключается немедленно.

Существуют некоторые меры, которые позволяют эффективно бороться с причинами и последствиями возникновения диареи.

Использование изотонических растворов (Дисоль, Трисоль и другие), с помощью которых снижается осмолярность кишечника. Бывают случаи, что диарея продолжается и при данном методе лечения. Поэтому изотонические растворы не стоит разводить, во избежание увеличения жидкости в кишечнике. Также, стоит снизить количество питательных препаратов, при этом замедлив их ведение.
Стараться вводить питательные вещества непосредственно в желудок. Благодаря тому что, растяжение желудка способствует снижению скорости эвакуации из него пищи, осмолярные препараты должны начинать своё действие только в желудке. В случаях, когда наблюдается регургитация, в специально подобранные питательные смеси необходимо добавить пищевой краситель либо метиленовый синий. После этого начинают исследование секрета выделяемого из дыхательных путей.
Для того, чтобы уменьшить нагрузку на кишечник снижают скорость проникновения питательной смеси. В определённых случаях, темп снижают практически в три раза. Если данная методика действует, то постепенно, постоянно наблюдая за реакцией пациента, скорость введения можно увеличивать до привычного состояния.
Применяется приём отсутствия «отдыха» у кишечника. Данная процедура проводится для того, чтобы кишечник всегда находился в работоспособном состоянии, что приводит к уменьшению вероятности возникновения диареи в дальнейшем. Ситуация стабилизируется, даже после возобновления питания. Но при использовании данной методики, можно вводить лишь минимальные дозы. В некоторых ситуациях, когда работу кишечника следует немедленно прекратить, зондовое питание полностью исключают. Данные меры необходимы, когда существует вероятность токсического мегаколона либо подозрения ишемии кишечника. В таких случаях пациента переводят на внутримышечное питание, до восстановления всех функций, способных поддерживать энтеральное кормление.

Необходимы ли промывания водой для предупреждения дегидратации питаемого через трубку пациента?

Иногда, род риском дегидратации находятся пациенты с пониженным уровнем сознания, поскольку они не способны потреблять воду орально, пожилые пациенты с пониженным порогом жажды и пациенты с большими желудочно-кишечными пор рями электролитов. Следует позаботиться, чтобы общая потребность в воде бы ива рецептурой и множественными промываниями в течение дня. Это примерно 84 свободной воды или 840 мл/л смеси. Для большинства пациентов, не имеющих лихораа^ ки, этого достаточно, чтобы покрыть потребность в жидкости. Использование концентрированных рецептур налагает больший риск дегидратации. Наиболее концентрированные рецептуры (2 ккал/мл) содержат примерно 70 % свободной воды, поэтому нужно уделить внимание потребности пациента в жидкости, для удовлетворения которой могут быть необходимы промывания трубки водой или введение добавочной жидкости.

Какой способ наиболее подходит для контроля диареи у пациентов, находящихся на зондовом питании?

Контроль диареи, которая развивается у пациента на зондовом питании, представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему. Многие воспринимают диарею как неизбежность, но в большинстве случаев ее можно предупредить или взять под контроль. Диарею определяют по-разному, что отражает трудности в констатации факта клинически значимой диареи. Ее часто определяют как аномально низкую плотность и повышенную текучесть кала, которые могут ассоциироваться с болями в животе, позывами на дефекацию, перианальным дискомфортом и недержанием кала. Имейте в виду, что при зондовом кормлении пастообразный стул с менее чем пятью эпизодами в день рассматривается как нормальный. Следует оценить тип диареи осмотическая, секреторная, экссудативная или обусловленная нарушением двигательной функции. Обычные причины ее возникновения — это фармакологические агенты (17 %), инфекция Clostridium difficile (17 %) и непереносимость питания, будь то неудачная рецептура или неправильная техника введения. Во многих случая лекарства в виде эликсира, которые содержат сорбитол, и обусловливают высокую осмотическую нагрузку, что может быть легко установлено путем расчета осмотического разрыва стула, величина которого превышает 140 мОсм/кг. Это рассчитывается так:

осмотический разрыв стула и осмолярность стула – 2 х (уровень натрия + уровень калия в стуле).

Учитывая симптоматику диареи у пациентов на зондовом питании, получающих гипертоническую рецептуру, содержащие магний антациды, с возможной инфекцией Clostridium difficile и получающих эликсир Тайленол как жаропонижающее, в настоящее время полагают, что использование гипертонических рецептур не увеличивает заметно вероятность диареи.

Постоянное кормление — это метод выбора, когда диарея осложняет энтеральное питание. Содержащие пищевые волокна смеси иногда могут помочь, хотя по поводу количества и типа волокон для оптимального функционирования кишечника существуют разногласия. Антидиарейные средства могут оказаться полезными после исключения остальных этиологических факторов.

Источник

Энтеральное питание

Осложнения энтерального питания

Bodoky

Целью зондового кормления является компенсация некоторых нарушений функций пищеварительного тракта или попытка обойти их. Осложнения такой нутриционной поддержки происходят в основном в результате неадекватной компенсации дефицита питательных веществ или вследствие инвазивности методики, часто нарушающей физиологические защитные механизмы. Однако нередко ощутимые осложнения зондового питания в действительности вызваны не нутриционной поддержкой, а основной болезнью или ее лечением. В такой ситуации (неправильное определение причины осложнения) зондовое питание может только усложнить проблему.

Несмотря на то, что эти осложнения можно подразделить на первичные осложнения со стороны ЖКТ, механические и метаболические (табл. 1), когда они возникают впервые, не ясно, какое это именно осложнение, а поэтому необходимы дополнительные диагностические исследования.

Таблица 1. Осложнения энтерального питания

Желудочно-кишечные осложнения (30–38%)	Механические осложнения (2–10%)	Метаболические и инфекционные осложнения
Абдоминальный спазм	Ринит, отит, паротит	Нарушения метаболизма
Абдоминальное вздутие	Фарингит, эзофагит	Кальция, магния, фосфора
Тошнота и рвота	Легочная аспирация	Нарушение баланса жидкости
Эзофагиальный рефлюкс	Эрозия пищевода	Гиперосмолярные состояния
Диарея	Смещение зонда	Гипергликемия и гипогликемия
Нарушение всасывания	Закупорка зонда	Микробная контаминация
Гастродуоденальное кровотечение	Прободение	Колонизация и инвазия

Проблемы, связанные с доступом и введением

Зонды могут быть размещены трансназально, через рот или чрескожно внутрь пищевода, желудка или тонкого кишечника с помощью различных оперативных или неоперативных методов. Методики введения и возникающие непосредственно при этом осложнения описаны в других главах, в этой главе обсуждаются проблемы, встречающиеся при длительном сохранении такого доступа.

Контактный некроз и его осложнения

Наличие зонда может вызвать некроз, изъязвление и образование абсцесса на поверхности слизистой. Это происходит при контакте слизистой оболочки с зондом. У пациентов, которые находятся на ИВЛ, проводимой через интубационную трубку, и одновременно получают питание через зонд, некроз может привести к образованию трахеопищеводного свища. Степень некроза пропорциональна поверхности, времени контакта, а также величине давления, которой подвергается ткань. Для снижения риска используют мягкие зонды малого диаметра. Если планируется проведение нутриционной поддержки в течение длительного времени, то назоэнтеральный зонд заменяется зондом, проведенным через гастростому. При лечении осложнений , являющихся следствием некроза, необходимо устранить причину давления и защитить поврежденную поверхность до заживления.

Смещение зонда и миграция

Если зонд смещен, то питание может попасть не туда, куда надо. Это приводит к аспирации, диарее или, в случае проведения через гастростому или при применении еюностомальных зондов, к перитониту. После того как размещение зонда будет подтверждено, нужно отметить на коже его местоположение. Перед началом введения питательной смеси еще раз следует проверить окончательное размещение зонда. Кроме того, поддувание воздуха во время аускультации брюшной полости, хотя и может привести к ошибочным выводам, все же полезно, если эта процедура проводится специалистом постоянно. Если положение зонда не выяснено, то можно использовать рентгенографию, которая осуществляется практически ежедневно.

Закупорка зонда

Закупорка зонда – одно из наиболее обычных осложнений зондового кормления. Большинство закупорок являются следствием свертывания состава; другими причинами могут быть закупорка фрагментами таблеток, свертывание зонда в петлю, выпадение в осадок не совместимых друг с другом лекарств. Вероятность закупорки зонда зависит от его диаметра, качества ухода за больным, типа зонда (еюностомия или гастростомиия) и продолжительности его применения. Если зонд становится непроходимым в процессе введения энтерального питания, то предпочтительнее ликвидировать закупорку, нежели заменять зонд. Использование теплой воды, промывания зонда из шприца обычно устраняют большинство закупорок, а цитрат или лимонный сок могут помочь растворить казеиновый сгусток.

Осложнения при наложении стомы

Эти осложнения происходят при чрескожном введении зондов. Подтекание жидкости в месте стомы может указывать на повреждение зонда, инфекцию в месте стомы или на то, что диаметр отверстия шире, чем необходимо для зонда. Если причиной является повреждение зонда, то необходима его замена. Если осложнение вызвано инфекцией, то применяют антибиотики или же удаляют зонд.

Проблемы, возникающие при проведении кормления

У здоровых людей пероральный прием пищи, непереносимой кишечником, обычно вызывает такие желудочно-кишечные симптомы, как дискомфорт в животе и тошнота, нередки рвота или диарея.

Регургитация

Пища, которая не может быть усвоена или не может продвигаться вниз по кишечнику, накапливается в просвете кишечника и в конечном итоге произойдет активная или пассивная регургитация, что может привести к аспирации. У пациентов, пребывающих в сознании, настораживающими симптомами являются дискомфорт в животе и/или ощущения вздутия и тошноты. У пациента, контакт с которым невозможен, тщательный контроль работы кишечника и периодическая проверка его состояния должны заменить те физиологические сигналы, о которых может сообщить пациент, находящийся в сознании. Необходимый минимум таких процедур включает ежедневный осмотр живота на предмет наличия вздутия и измерение остаточного желудочного содержимого при каждом добавлении в пакет новой порции смеси.

Аспирация

Аспирация желудочного содержимого в просвет бронхов представляет собой серьезное осложнение энтерального питания. Факторами риска возникновения аспирации являются предшествовавшие случаи аспирационной пневмонии, нарушения психического статуса, наличие неврологических нарушений, отсутствие кашлевого или рвотного рефлекса, искусственная вентиляция и возраст. Положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации.

Диарея

В литературе по энтеральному питанию упоминаются различные симптомы диареи. Они варьируют от однократного жидкого стула в день до более чем 500 мл мягкого или жидкого стула в день в течение двух суток. Однако независимо от того, какое определение будет принято, основной подход к этой проблеме не должен меняться. Ошибочно допускать, что диарея – это нормальное явление, сопровождающее кормление через зонд, или думать, что она может быть предотвращена непрерывным капельным (предпочтительнее, чем болюсным) введением смеси или профилактическим добавлением в питательную смесь антихолинергических медикаментозных средств. Разумеется, зондовое кормление может вызывать диарею, особенно если оно выбрано неправильно и проводится несоответствующим образом. Однако в большинстве случаев диарея вызывается не только самим зондовым кормлением, но и такими факторами, как антибиотики, клостридиальная инфекция и т. д. Наш подход к лечению диареи у пациентов, получающих питание через зонд, состоит из следующих рекомендаций:

обследование пациента с целью исключения возможности того, что запор или недержание кала не зависят от питания. Кал следует направить на посев на clostridium;
изучение режима медикаментозной терапии пациента для выявления лекарств, вызывающих диарею (особенно антибиотики);
если диарея сохраняется, то питание следует прекратить на 24 часа и проконтролировать стул. Скорость инфузии должна быть изменена в соответствии с переносимостью питания;
если подозреваются или уже имеют место нарушения переваривания и всасывания (например,
вследствие атрофии слизистой или энтеритов), то должны быть использованы элементные
или полуэлементные составы. Пищевые волокна также могут быть полезны;
если, несмотря на все вышеперечисленные меры, осмотическая диарея продолжает сохраняться, то должно быть начато парентеральное питание.

Микробная контаминация и инфекция

Есть данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием загрязненных смесей у пациентов, восприимчивых к такого рода факторам. Пероральное или назогастральное кормление здоровых людей редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормальной иммунной системе. Введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, т. е. минуя действие кислоты, может привести к серьезным заболеваниям желудка, в особенности у пациентов с иммуносупрессией. Также и у больных с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, действия антацидов нейтрализующего эффекта пищи, поступившей в организм, бактерии могут размножаться и путем аспирации попасть в легкие. Эти наблюдения доказывают пользу применения стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Метаболические осложнения

Гиперосмолярные состояния могут быть вызваны избыточным введением глюкозы или белка или неадекватным поглощением воды. Потенциальные метаболические нарушения, связанные с энтеральным питанием, подобны тем, которые возникают при внутривенном введении питательных смесей. Следует внимательно контролировать сахар крови. Гипергликемия купируется введением соответствующих доз инсулина. Однако введение инсулина при непрерывной подаче питательной смеси может вызвать гипогликемию. Преренальная азотемия и гипернатриемия имеют место у пациентов, получающих гиперосмолярную смесь, особенно у тех, кто не способен сообщить о своей жажде или у кого нарушена концентрационная способность почек. Это может сочетаться с потерей жидкости, осложненной глюкозоурией, диареей или кишечными свищами. Преренальная азотемия предотвращается рутинной процедурой введения воды, а также осторожным восполнением основных потерь воды и электролитов. Пациенты с сердечными и почечными заболеваниями наиболее уязвимы в отношении перегрузок жидкостью; им можно рекомендовать препараты с повышенной калорийной плотностью.

Резюме

Частота побочных эффектов и осложнений энтерального питания зависит от основной патологии, пути доставки питания и состава питательной смеси. Мы можем разделить осложнения на три категории: механические, желудочно-кишечные и метаболические. Наиболее часто отмечаются осложнения со стороны ЖКТ. Реже бывают механические и метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и немедленная коррекция нежелательных изменений состояния больного – это самые эффективные способы профилактики осложнений энтерального питания.

Список литературы

Microbial Contamination of Enteral Feeds – What are the risks? / Anderton A. Nutricia Ltd., 2000.