Диарея у детей патогенез
Диарея – это один из наиболее частых симптомов у детей. В норме у ребенка в возрасте старше 1 года кратность стула составляет 1-2 раза в день, кал оформленный, умеренно твердый, без примесей крови, слизи, зелени и других патологических признаков. Для детей на первом году жизни физиологической нормой считается стул до 7-8 раз в сутки2.
При диарее увеличивается частота и объем стула, меняется его характер – кал становится жидким, нередко с патологическими примесями2, а его суточный объем превышает 200 мл (г)2. У детей такие изменения могут быстро привести к дегидратации, электролитным нарушениям, развитию гиповолемического шока.
Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития тяжелых осложнений3.
У детей раннего и младшего возраста диарейный синдром сопровождает многие заболевания и приводит к различным органическим поражениям кишечника и функциональным нарушениям.
По характеру течения диарея делится на острую (до 12 недель) и хроническую (более 12 недель)1.
Распространенность и причины диареи
Причиной острой диареи у детей чаще становятся инфекции, хронический диарейный синдром обычно связан с неинфекционными факторами4.
По распространенности острые кишечные инфекции (ОКИ) в детском возрасте занимают второе место после ОРВИ. И такая структура заболеваемости сохраняется в течение последних 10 лет5. Причем оценить реальную картину сложно, так как стертые и легкие формы заболеваний обычно не регистрируются.
По статистике в РФ в 2018 году зафиксировано около 520 тысяч случаев острых кишечных инфекций среди детей до 14 лет5. Такие высокие показатели обусловлены широким спектром возбудителей, разнообразием путей передачи и ограниченными возможностями специфической профилактики.
Острые диарейные заболевания входят в четверку главных причин детской смертности в мире. Примерно 11% всех смертей детей до 5 лет ассоциированы с острой диареей1. В Европейском регионе этот показатель достигает 13%.
Спектр возбудителей кишечных инфекций включает1:
бактерии – например, Salmonella, Shigella, патогенные штаммы E. coli, Campylobacter, Staphylococcus, Klebsiella и др.
вирусы – ротавирусы группы А и норовирусы, астровирусы, аденовирусы F, саповирусы – на их долю приходится 50-80% всех кишечных инфекций,
простейшие.
Кроме того, специалисты выяснили, что в ряде случаев заболевание могут вызывать сразу несколько микроорганизмов. На долю сочетанных инфекций приходится от 26 до 32% ОКИ5. Чаще всего встречается сочетание двух вирусов (ротавирус-аденовирус, ротавирус-норовирус и т.д.). Второй самой распространенной микст-инфекцией является сальмонеллез в сочетании с ротавирусом, а также вирусно-бактериальные инфекции, вызванные E.coli совместно с вирусами5.
Характерны различия в распространенности ОКИ в зависимости от возраста6:
У детей до 5 лет преобладают эшерихиозы, сальмонеллезы, ротавирусная инфекция, а также кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой
Среди детей старшего возраста больше распространены шигеллезы, сальмонеллез, ротавирусная инфекция, иерсиниоз, кампилобактериоз.
Каждый из видов ОКИ имеет свои патофизиологические и клинические особенности.
Патогенез диареи
В основе диареи лежит воспалительный процесс в одном или нескольких отделах желудочно-кишечного тракта, в результате которого может быть гибель эпителия слизистой и эндотоксикоз6.
Различают следующие типы диареи1:
1. Секреторная – обусловлена прямой стимуляцией секреции воды и электролитов в просвет тонкой и толстой кишки под действием секреторных агентов. К ним относятся бактериальные токсины (холерный, сальмонеллезный, стафилококковый и другие), энтеровирусы и т.д.
Это наиболее частый вид инфекционной диареи, к которому относится и диарейный синдром путешественников. Также выросла частота инфекции, вызванной Clostridium difficile, которая нередко становится причиной тяжелых внутрибольничных диарей1.
При этом виде расстройств не только увеличивается кишечная секреция, но и уменьшается всасывание жидкости и электролитов. Поэтому быстро развивается обезвоживание и дефицит основных элетролитов, особенно калия.
2. Осмотическая – развивается как следствие нарушения полостного пищеварения и накопления в просвете кишечника осмотически активных нутриентов, а также при злоупотреблении осмотическими слабительными и другими ионосодержащими лекарственными средствами.
3. Моторная – связана с усилением кишечной моторики с ускорением транзита. Возможно нарушение регуляции или влияние стресса. Характерна для синдрома раздраженного кишечника и функциональной диареи.
4. Экссудативная – возникает при воспалении и изъязвлении слизистой оболочки толстой кишки. Стул скудный, многократный, с патологическими примесями. Может быть симптомом различных колитов, в том числе инфекционных.
Клинические проявления и тяжесть течения диареи
Тяжесть течения ОКИ определяется возбудителем, а также возрастом и индивидуальными особенностями. У детей до 1 года повышен риск тяжелой дегидратации, так как у них относительно высокая потребность в жидкости7.
Определенной комбинации симптомов, которая определяла бы тот или иной вид возбудителя, нет, однако по совокупности клинических проявлений можно определить наиболее вероятную причину инфекции, что имеет важное значение для назначения этиотропной терапии до получения результатов лабораторных исследований.
Так, для бактериальной инфекции характерны значительное повышение температуры тела (400С и выше), наличие крови в стуле, боль в животе и симптомы поражения нервной системы. Подтвердить предположение могут внезапное начало диареи, частота стула более 4 раз в день7.
В пользу вирусной этиологии говорят рвота и респираторные синдромы. В этом случае объем терапии определяется степенью обезвоживания7.
По упрощенной схеме ВОЗ7
степени дегидратации можно определить по следующим признакам:
тяжелая дегидратация – необходимо наличие минимум двух признаков из таких: сонливость и/или нарушения сознания, запавшие глаза, неспособность пить или отсутствие жажды, медленное расправление кожной складки;
умеренная дегидратация – возбуждение, запавшие глаза, жажда, медленное расправление кожной складки;
отсутствие признаков дегидратации.
Для успешного лечения диареи необходимо несколько условий: установление причины, понимание патогенеза и знание механизма действия лекарственных средств1. Только в этом случае можно добиться результатов, а не довольствоваться симптоматической терапией.
Принципы лечения
Современная терапия острой диареи включает в себя1:
Этиотропные средства – действуют на причину инфекции, показаны при бактериальных и микст-инфекциях.
Патогенетические – ферменты, пробиотики и другие антидиарейные препараты.
Симптоматические – купируют или уменьшают симптомы (частоту стула, срочные позывы, недержание). К ним относятся ингибиторы кишечной моторики и секреции, регидратанты, сорбенты, вяжущие средства.
Литература:
1. Е.А.Белоусова, Н.В.Никитина. Диарея: правильный алгоритм действий врача. Медицинский совет, 2017, №15, с.130-140.
2. Е.И.Юлиш. Антисекреторная терапия у детей. Здоровье ребенка. 2014, №3(54), с.103-109.
3. О.Ю.Белоусова, Е.В.Савицкая и др. Диарея у детей младшего возраста (клиника, диагностика, принципы терапии). Здоровье ребенка. Клиническая гастроэнтерология, 2018, 13/1, с.63-68.
4. С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина. Диарея у детей: основные причины и пути лечения.
5. С.В.Николаева, Ю Д.В.Усенко, А.В.Горелов. Сочетанные острые кишечные инфекции у детй: клинические особенности, подходы к терапии. РМЖ «Медицинское обозрение», №5 от 18.06.2019, с.26-29.
6. Н.Н.Смолянкин, А.И.Грекова, Л.П.Жаркова. Острые кишечные инфекции с инвазивным типом диареи у детей: эпидемиология, микробиология, патогенетические и клинические особенности. Вопросы практической педиатрии, 2014, т.9., №3, с.60-65.
7. Т.В.Куличенко. Острая инфекционная диарея у детей. Медицинский совет, 2010, №5-6, с.28-36.
Источник
Диарея у ребенка может быть вызвана физиологическими факторами (погрешности в питании, стрессы) или патологическими причинами, к которым относят кишечные инфекции, пищевые аллергии, воспалительные и медикаментозные повреждения кишечника. Для диагностики этиологических факторов заболевания проводится ультразвуковая и рентгенологическая визуализация органов ЖКТ, копрограмма и бактериологическое исследование кала, общеклинические и серологические анализы крови. Лечение диареи предполагает диету, адекватную пероральную или парентеральную регидратацию, этиопатогенетическую терапию (энтеросорбенты, антибиотики, пробиотики).
Причины диареи у ребенка
Физиологические факторы
Частые жидкие испражнения, вызванные поражением желудочно-кишечного тракта, не следует путать с нормальным калом периода новорожденности и грудного возраста. У младенцев наблюдается пастообразный или жидкий стул с легким кислым запахом, если они находятся на грудном вскармливании, и более плотный и вязкий кал при кормлении смесями. Физиологическая частота дефекации у новорожденных — до 8 раз в сутки, что не относится к понятию «диарея».
Кратковременный понос встречается при погрешностях в диете — одномоментном употреблении большого количества сладостей, жирной или вредной пищи. У грудничков расстройство желудка бывает при переводе на другую смесь или при введении прикорма. Симптом проходит за пару дней и не сопровождается общим ухудшением самочувствия. Иногда диарея у ребенка начинается при сильном стрессе, но после устранения провоцирующего фактора она сразу же исчезает.
Кишечные инфекции
Это самая распространенная причина нарушений стула у детей, которая выявляется во всех возрастных группах, но наибольшую угрозу представляет для малышей до 5 лет. Для инфекционных диарей характерно острое внезапное начало, наличие других признаков отравления — тошноты и рвоты, резей в брюшной полости, урчания и метеоризма. По этиологическому принципу кишечные инфекции разделяют на следующие группы:
- Вирусные. Ротавирусы, норовирусы, энтеровирусы — основные причины поноса в педиатрической практике. Они вызывают жидкий стул, в котором заметны примеси слизи, с частотой до 15-20 раз за сутки. Иногда при дефекации наблюдаются водянистые выделения с каловым запахом, что указывает на тяжелую секреторную форму диареи.
- Бактериальные. При сальмонеллезе выделяется жидкий зловонный кал зеленого цвета, при эшерихиозе — ярко-желтые или оранжевые испражнения, при шигеллезе происходит дефекация скудным объемом слизи с примесью крови по типу «ректальному плевка». Для холеры характерны водянистые испражнения в виде «рисового отвара».
- Протозойные. Педиатры периодически сталкиваются с лямблиозом, который протекает как типичный энтерит или энтероколит. Реже у детей развивается амебиаз, для которого патогномонична диарея «малиновым желе» — слизистые испражнения с большим количеством кровяных прожилок.
Диарея у ребенка
Пищевая аллергия
Аллергические энтероколиты у детей проявляются жидким слизистым стулом, в котором могут присутствовать частицы пищи. При тяжелой форме болезни в кале появляется примесь крови. Интенсивность симптома зависит от количества съеденного аллергена и типа реакции гиперчувствительности — диарея может возникать в промежутке от нескольких часов до нескольких дней с момента употребления аллергена. Она сочетается с респираторными и кожными симптомами.
Хронические заболевания ЖКТ
Затяжная диарея длительностью более 14 дней либо протекающая с периодами обострения и ремиссии наблюдается у больных гастроэнтерологического профиля. Она более характерна для детей школьного возраста, в основном связана с неинфекционными воспалительными поражениями кишечника, других органов пищеварения. К этой группе патологий относятся:
- Врожденные расстройства. Длительные и многократные поносы развиваются у детей, страдающих целиакией, дисахаридазной недостаточностью. Типично ухудшение состояния пациента после приема соответствующих продуктов. При дефекации выделяются обильные кашицеобразные или жидкие зловонные массы, в стуле могут быть частицы непереваренной пищи.
- Соматические болезни. Периодические эпизоды диареи встречаются при неадекватной диете и недостаточном медикаментозном контроле хронического панкреатита, холецистита, гепатита. Обострение возникает после употребления запрещенных продуктов. Жидкий стул сопровождается болью в проекции пораженного органа, тошнотой, рвотой.
- Воспалительные патологии кишечника. При болезни Крона ребенок жалуется на многократные жидкие испражнения, сильную боль в животе. Иногда в момент дефекации открывается обильное кровотечение, в каловых массах появляются алые прожилки или темные кровяные сгустки. При неспецифическом язвенном колите поносы скудные, в испражнениях видны примеси крови.
Хирургические заболевания
Острый аппендицит в детской хирургии может протекать под маской пищевой токсикоинфекции. У ребенка наблюдается многократный жидкий стул без патологических примесей, и это отличает клиническую картину воспаления аппендикса от «взрослого» варианта. Понос сопровождается отказом от еды, тошнотой и рвотой, болями в полости живота. При этом патогномоничные физикальные симптомы и защитное напряжение мышц выражены незначительно.
Осложнения фармакотерапии
В современной педиатрии встречается антибиотик-ассоциированная диарея, причем ее частота максимальна у детей первых лет жизни, что связано с неполноценностью кишечной микрофлоры. Обычно симптомы расстройства ЖКТ провоцирует лечение цефалоспоринами, тетрациклинами, линкозамидами и макролидами. У ребенка отмечается стул до 10-15 раз в день. Каловые массы жидкие или пенистые, зловонные, с зеленоватым оттенком.
Диагностика
При обследовании педиатр тщательно собирает анамнез, интересуется, не было ли в семье или в организованном детском коллективе больных с подобной симптоматикой. Чтобы исключить острую хирургическую патологию, оценить нутритивный статус, степень обезвоживания, проводится физикальный осмотр. Для выяснения причины диареи применяется ряд диагностических методов:
- УЗИ брюшной полости. Сонография — быстрый и неинвазивный метод, который позволяет исключить неотложные хирургические состояния и изучить особенности строения ЖКТ. В ходе обследования врач может обнаружить хронические воспалительные процессы, врожденные аномалии развития, признаки повреждения печени, поджелудочной и других органов.
- Рентгенография ЖКТ. При хронической диарее гастроэнтеролога интересует состояние стенок желудка и кишечника, поэтому он назначает рентгеновские снимки с контрастированием бариевой взвесью. Ирригография помогает исключить поражение толстой кишки.
- Анализы кала. Типичные отклонения в копрограмме: наличие непереваренных частиц пищи, исчерченных мышечных волокон, повышенное содержание слизи и лейкоцитов. Бакпосев испражнений производится для исключения бактериальных кишечных инфекций. Вирусные возбудители идентифицируются с помощью ПЦР кала.
- Исследования крови. Клинический и биохимический анализы нужны для оценки общего состояния ребенка, диагностики наличия и степени обезвоживания. Серологические реакции используют для выявления инфекционных возбудителей при тяжелом течении и генерализации заболевания.
Лечение
Помощь до постановки диагноза
Если у ребенка диарея, его следует регулярно поить, чтобы не допустить эксикоза. Для этих целей подойдет слегка подсоленная кипяченая вода, компот из сухофруктов, некрепкий травяной чай. Жидкость дают маленькими порциями (по 1-2 чайной ложки) каждые 5-10 минут. После жидкой дефекации нужно давать 50-200 мл воды, в зависимости от возраста и веса. При категорическом отказе от приема пищи, нельзя насильно заставлять ребенка кушать.
Чтобы быстро вывести токсины из организма, можно использовать энтеросорбенты. Самостоятельно назначать лечение антибиотиками и другими лекарствами запрещено. Если диарея у ребенка сопровождается примесями крови в кале, полным отказом от воды и еды, резким повышением температуры, нужно обратиться за экстренной медицинской помощью. Еще один тревожный признак — резкие абдоминальные боли, особенно в правой половине живота, что может указывать на аппендицит.
Консервативная терапия
Детям с удовлетворительным общим состоянием лечение проводится амбулаторно. Остальные категории пациентов подлежат госпитализации в инфекционный, гастроэнтерологический или хирургический стационар. Поскольку чаще всего встречается острая инфекционная диарея, основным принципом терапии является адекватная регидратация. Соответственно тяжести эксикоза она проводится по трем схемам:
- План А. При отсутствии обезвоживания или легкой степени дегидратации назначают пероральную регидратацию водой или специальными растворами оральной регидратационной соли (ОРС). Ребенку дают жидкость регулярно маленькими глотками, после испражнения он должен выпить не меньше половины стакана воды. Младенцам на естественном вскармливании рекомендуют увеличить частоту прикладывания к груди.
- План Б. При умеренном эксикозе в первые 4 часа обеспечивают усиленную пероральную водную нагрузку, чтобы ликвидировать патологические потери при частой дефекации. После улучшения самочувствия переходят на стандартную поддерживающую регидратацию, как в плане А.
- План В. Тяжелый эксикоз требует немедленного начала внутривенных вливаний солевых растворов. Их объем и электролитный состав рассчитываются на основе веса пациента и результатов анализов крови. После выведения ребенка из тяжелого состояния используют пероральный способ регидратации.
Важную роль играет диета. При острых диареях в первые дни необходимо щадящее питание — протертые каши, слизистые супы, сухое галетное печение, небольшое количество тушеных овощей. Далее рацион расширяют нежирным мясом, кисломолочными продуктами. При поносах на фоне холецистита или панкреатита меню составляют, учитывая основную болезнь. Расстройства стула из-за целиакии требуют строгого соблюдения безглютеновой диеты.
Медикаментозное лечение подбирается с учетом причины диареи. При легких и среднетяжелых острых кишечных инфекциях этиотропное лечение не проводится. Однако тяжелые бактериальные инфекции с гемоколитом — абсолютное показание к антибиотикотерапии. Обязательно назначают антибиотики детям, страдающих первичными и вторичными иммунодефицитами, тяжелыми сопутствующими патологиями.
Энтеросорбенты, противорвотные и противодиарейные препараты (по строгим показаниям!) составляют патогенетическое лечение диарейного синдрома. Для улучшения микрофлоры кишечника детям рекомендованы пробиотики в комбинации с пребиотиками. Лекарства сокращают длительность расстройств стула, ускоряют восстановление функций пищеварительного тракта у детей. При хронических кишечных патологиях гастроэнтеролог должен пересмотреть схему терапии.
Хирургическое лечение
Неотложная помощь детских хирургов требуется при остром аппендиците. К плановым оперативным вмешательствам прибегают у детей с тяжелым и часто рецидивирующим течением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Оперативное лечение назначается для остановки кровотечения, иссечения изъязвленного участка кишечника, сегментарной резекции с наложением анастомоза.
Источник