Диарея у стомированных больных

Стома для пациента — проблема по факту наличия, но абсолютная неизбежность по клиническим показаниям. Только единицы из тысяч стомированных пациентов позитивно воспринимают собственную стому, но и они живут мечтой когда-нибудь избавиться от неё.

Стомирование

Стомирование — процесс оперативного вмешательства, конечным результатом которого становится стома. Стомирование проводится при невозможности движения биологических жидкостей и воздуха вследствие блокировки заболеванием естественных анатомических путей.

В большинстве случаев стомирование проводится по экстренным показаниям, когда жизнь человека находится в опасности из-за прекращения движения воздуха или биологических субстратов.

Плановое наложение стомы имеет преимущества перед экстренной операцией по всем аспектам — клиническому и психологическому, потому что позволяет подготовить организм и сознание больного к существенному изменению жизнедеятельности.

Что такое стома?

Стома — созданное хирургически способом отверстие, позволяющее прямое сообщение внутреннего органа с внешней средой, как правило, в обход естественных анатомических путей. Стома формируется для восстановления движения продуктов жизнедеятельности человека наружу — во внешнюю среду или воздуха и пищи — внутрь организма.

Противоестественное отверстие может быть постоянным или временным, создаваемым на определённый срок для оптимальной подготовки и проведения операции по восстановлению проходимости органа.

При большом видовом и органном разнообразии стома относится к фистулам, как и свищ, только свищ — это всегда патологически образующаяся фистула, а стома — исключительно искусственная фистула.

Виды стом

В зависимости от органа стома называется:

• трахеостома — создается на передней поверхности шеи при рассечении стенки трахеи между двумя соседними хрящевыми кольцами для восстановления движения воздушного потока по верхним дыхательным путям. Аналогично называется вставляемая в трахеостомическое отверстие трубка, поддерживающая стенки трахеи от слипания;
• гастростома — отверстие в желудке, формируется на передней брюшной стенке для подачи пищи непосредственно в желудок при повреждении, стриктуре или опухоли пищевода;
• нефростома — сделанное при пункции небольшое отверстие, в отличие от других видов вывод мочи из почечной лоханки наружу осуществляется катетером, без соединения кожи со стенкой полого органа. Нефростома необходима при блокировке оттока мочи по мочеточнику, что возникает при опухолевом поражении забрюшинных лимфоузлов, стенозе мочеточника;
• уростома — формируется из части мочеточника и, часто, резецируемого отрезка тонкой кишки, открывается в поясничной области, как и нефростома необходима для пассажа мочи при полном удалении мочевого пузыря после травмы или при раке;
• цистостома — этот вид необходим при нарушении оттока мочи по мочевыводящему каналу — уретре при аденоме или раке предстательной железы, для чего в мочевой пузырь вводится катетер, моча собирается по нему в специальный мешок;
• колостома — противоестественное анальное отверстие при выведении на брюшную стенку толстой кишки, при сдавлении её извне, обтурации её просвета опухолью или значительном сужении рубцами, имеет несколько подвидов в зависимости от уровня стомирования на протяжении кишечной трубки;
• еюностома — вывод отрезка тонкой кишки наружу в верхней части живота, часто решает задачи аналогично гастростоме и накладывается при раке желудка или его ожоге;
• илеостома — выведение на брюшную стенку конечной части тонкой кишки, причины аналогичны стомированию толстой кишки — непроходимость;
• цекостома — стомирование слепой кишки, выходное отверстие находится внизу живота справа.

Виды толстокишечных колостом:

• асцендостома — в правом подреберье выводит наружу часть восходящего отрезка ободочной кишки;
• трансверзостома — накладывается в поперечно-ободочной кишке, следующем после восходящего отдела толстого кишечника, поэтому может выходить наружу под ребрами справа или слева и на небольшом расстоянии от средней линии живота;
• десцендостома — устанавливается на нисходящей части толстой кишки, формируется в левой половине живота сбоку ниже или выше линии талии;
• сигмостома — самый частый вид колостом, располагается внизу живота слева на уровне сигмовидной кишки, необходима при раке зоны перехода толстой кишки в прямую, а также при опухолях прямой кишки.

Кишечная стома по внешнему виду может быть:

• одноствольной, когда наружу открывается только верхняя и здоровая часть кишки, остальная трубка удаляется, анальное отверстие наглухо зашивается, как правило, к такому варианту стомы прибегают при злокачественных опухолях;
• двуствольной, если на живот выводятся две части рассеченной кишки, при петлевой стоме две выведенные кишки располагаются рядом, при раздельной между кишечными отверстиями оставляют небольшой участок кожи.

По длительности существования любая стома может быть:

• временной, то есть удаляемой после ликвидации причины, вызвавшей заболевание;
• постоянной.

Показания к стомированию

При стоме любого вида ведущее показание — необходимость восстановления проходимости анатомического пути в несколько измененном виде. Другое дело, что чаще всего первопричиной блокировки проходимости полого внутреннего органа становится именно злокачественная опухоль.

Доброкачественные заболевания и травмы реже приводят к необходимости стомирования, к примеру, к удалению большой протяженности толстой кишки вынуждают множественные дивертикулы.

Структура — рубцовое сужение мочеточника при мочекаменной болезни или после облучения забрюшинной области, гортани после травмы, желудка после ожога или кишечника в результате спаечной болезни, тоже может стать основанием для формирования обходного пути с помощью стомы.

Ещё реже стому накладывают с вспомогательной целью — для проведения лечебных мероприятий, на время выключая анатомическую область из функции, к примеру, делают трахеостому при необходимости длительной аппаратной вентиляции легких.

Как проходит стомирование

Стомирование зачастую производится по жизненным показаниям: остром удушье, кишечной непроходимости, препятствии оттоку мочи.

Любая экстренная операция должна выполняться также тщательно, как проводимое после предварительной многодневной подготовки плановое вмешательство, поэтому предпочтителен общий наркоз или достаточная спинномозговая анестезия.

Неадекватная хирургическая помощь, особенно спешка из-за тяжелого состояния пациента, может привести к последующим осложнениям стомы, с неизбежностью отсроченной хирургической реконструкции.

Противоестественное отверстие накладывается ниже зоны блока при гастростоме, еюностоме и трахеостоме. При поражении отделов кишечника и мочевыводящих путей — выше поражения.

Разработано множество методик стомирования, но результаты портят наличие у пациента злокачественного процесса или мешающего нормальному функционированию организма и приведшее на операционный стол патологическое состояние, не позволяющее оптимального восстановления из-за хронического дефицита нутриентов.

Наложение стомы технически несложное вмешательства, но требует особых хирургических знаний, снижающих вероятность развития связанных с оперативной методикой осложнений.

Восстановление

Восстановительный период после операции зависит от вида стомы, заживления тканей, и конечно, основного заболевания.

При колостоме наиболее продолжительное восстановление — не меньше двух недель только до выписки из стационара, и около месяца до нормализации самочувствия. Длительность обусловлена исходным состоянием пациента, в частности нутритивным статусом — возможностями питания до и после вмешательства, а также наличия обильной микрофлоры.

Осложнения

Кожные осложнения связаны с нефизиологичным соединением кожи и продуцирующей секрет слизистой оболочки, что приводит к хроническим дерматитам вокруг отверстия, разрастанию грануляций и вялотекущему воспалению. Той или иной степени выраженности неприятные кожные проявления пожизненны, не смотря на постоянное совершенствование предметов и медикаментов для ухода за стомой.

Наиболее опасны ранние осложнения со стороны самой стомы: некроз тканей, кровотечение, нагноение. Эти состояния, как правило, развиваются в ближайшее после операции время в стационаре, поэтому успешно лечатся.

Поздние осложнения: стриктура — рубцовое сужение, выпадение могут потребовать хирургической реконструкции.

Жизнь со стомой

Медицинская и фармацевтическая промышленность уделяют достаточно внимания стомированным пациентам, регулярно совершенствуя мешки и калоприемники, обеспечивая специальными перевязочными средствами, мазями и пленками для защиты окружающей стому кожи.

Часто для купирования осложнения достаточно изменить марку трахеостомической трубки или калоприёмника, но пациент мучается, потому что ему этого не посоветовал врач. Многие учатся оптимальному уходу за стомой самостоятельно — путем проб и ошибок, лишенные возможности получить профессиональный медицинский совет по банальной причине — недостаточности времени для подробной беседы с лечащим врачом.

В нашей клинике общению с больным уделяется столько времени, сколько требует клиническая ситуация и желание самого пациента. Мы знаем, что надо сделать, чтобы у пациента было меньше проблем со стомой, мы учим наших пациентов правильно ухаживать за стомой и жить с ней без излишних ограничений.

Список литературы:

1. Воробьев Г.И., Царьков П.В. /Основы хирургии кишечных стом// -М: Изд. Стольный град; 2002.
2. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. / Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов // Колопроктология; 2005, № 2 (12).
3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М: Изд. «Литерра»; 2012.
4. Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. / Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery// Colorectal Disease; 2007, 9 (9).
5. Marquis P., Marrel A., Jambon B. / Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study// Ostomy Wound Management; 2003, 49(2).