Диф диагностика динамической и механической кишечной непроходимости
Динамическая:
Боль
– постоянная
Рвота
– в позднем периоде
Стул
– задержка стула и газов
Форма
живота – равномерно вздут
Пальпация
– малоболезненная
Перистальтика
– отсутствует
R
– исследование – пневмотизация кишечника
Ректальное
исследование – без особенностей
Леч-диагност.
: – эффективен
атропин
п/к0. 1%,
сифонная
клизма,
новок.
блокада.
Механическая:
Боль
– Схваткообразная
Рвота
– Одновременно с болью
Стул
– Задержка стула и газов
Форма
живота – Вздутие ассиметричное
Пальпация
– Умеренно болезненная
Перистальтика
– Вначале активная
R
– исследование – Чаши Клойбера
Ректальное
исследование – Симптом Обуховской
больницы
Леч-диагност.
: – Без эффекта
атропин
п/к0. 1%,
сифонная
клизма,
новок.
блокада.
Доброкачественные опухоли легких и трахеи. Клиника, диагностика и дифференциальный диагноз. Выбор метода операции. Особенности операции на бронхах и трахее.
Доброкачественные
опухоли легких чаще всего возникают в
стенке бронхов. Они развиваются:
1.
Из эпителия бронхов(аденомы, паппиломы);
2
из мезодермальной ткани(фибромы,
лейомиомы);
3.
Из нейроэктодермальной ткани(нейриномы);
4.
Из эмбриональных зачатков.
Клиника
и диагностика эндобронхиальной опухоли:
симптомы заболевания зависят от
локализации и размеров опухоли, их
гормональной активности. В клиническом
течение принято выделять периоды:
1доклинический,
бессимптомный.
2.
Период начальных проявлений.
3.
период выраженных клинических симптомов,
обусловленных осложнениями.
Сначала
кашель, с выделением небольшого количества
мокроты. Когда опухоль увеличивается
в размерах – возникает экспираторная
эмфизема. . При полной обтурации возникает
ателектаз. При развитии инфекции
возникает повышение температуры, кашель
с выделением слизисто-гнойной мокроты,
одышка. Это характерно для второго
периода болезни.
При
физикальном исследовании выявляют
укорочение перкуторного звука над
областью ателектаза, ослабление или
отсутствие дыхательных шумов и голосового
дрожания. . Больные жалуются на слабость,
похудание, иногда кровохарканье. При
бронхоскопии обнаруживают опухоль с
гладкой поверхностью, обтурирующую
просвет бронха. Биопсия опухоли позволяет
уточнить диагноз.
Центральные
перибрнхиальные опухоли растут медленно,
полная обтурация бронха наступает
редко. Симптомы заболевания развиваются
медленно. Характер опухоли оценивают
только во время операции, которая чаще
завершается резекцией доли или всего
легкого. Периферические опухоли часто
развиваются бессимптомно и выявл
случайно на рентгене. Опухоль больших
размеров, достигая грудной стенки или
диафрагмы, вызывает боль в груди,
затруднение дыхания. При рентгене
выявляются характерные признаки
периферической опухоли: округлая форма,
ровные контуры тени. Ангиопульмография,
тонкоигольная биопсия позволяет
дифференцировать доброкачественную
опухоль от злокачественной.
Опухоли
трахеи::К ним относят паппилому, фиброму.
Клиника
и диагностика. Обычно больные жалуются
на кашель, усиливающийся при перемене
положения тела и смещении трахеи при
ее ощупывании. Кашель, кровохарканье в
виде прожилок крови в мокроте. Позже,
при сужении просвета трахии появляются
др. симптомы:затрудненное дыхание,
одышка инспираторная, Основным методорм
диагностики является трахеобронхоскопия,
которая позволяет визуально определить
размеры опухоли и характер опухоли,
взять материал для цитологии и гистолоии.
КТ.
Лечение.
При доброкачественных опухолях на
тонкой ножке, а так же в случаях, когда
открытая операция противопоказана,
проводят эндоскопическое хирургическое
вмешательство.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Дифференциальная диагностика острой НК имеет два аспекта: действительно ли это острая НК или какое-то другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой НК очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость—динамическая или механическая. Острую НК обычно дефференцируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и ДПК, острым холециститом (ОХ), острым панкреатитом (ОП), перитонитом, перекрученной кистой яичника, прерванной внематочной беременностью (ВБ), тромбоэмболией брыжеечных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, динамической НК, плевропневмонией, инфарктом миокарда, стенокардией.
Острую НК принимают за острый аппендицит, особенно в начальном периоде заболевания, когда основными жалобами больного являются боль и рвота. Дифференциально-диагаостическое значение имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, беспокойное поведение больного. При остром аппендиците боль локализуется вначале (в большинстве случаев) в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз.
Затруднения вызывает дифференциальная диагностика инвагинации и острого аппендицита. При инвагинации живот обычно мягкий, иногда удается прощупать инвагинат при пальпации живота. При пальцевом исследовании ПК удается определить инвагинат, а также обнаружить кровянистые выделения.
Дифференциальная диагностика перфоративной язвы, острой НК обычно не вызывает серьезных затруднений. Хотя для обоих заболеваний общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни (ЯБ) и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота. При этом отсутствует кишечный шум, резко выражены перитонеальные признаки. При РИ выявляются свободный газ (серповидную полосу воздуха между печенью и диафрагмой при перфоративной язве желудка и ДПК) в брюшной полости во многих случаях прободения и горизонтальные уровни и арки при НК.
Общими симптомами для острой НК и ОХ является сильная боль, мучительная рвота, не приносящая облегчения больному.
Диагноз ОХ обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный ЖП можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики при ОХ с типичной локализацией болей в правом подреберье и характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку, повышение температуры тела, изменения крови, увеличение ЖП, наличие желтухи способствуют правильной диагностике.
ОП может напоминать картину острой НК, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. ОП также начинается с сильнейшей боли в животе, многократной рвоты и сопровождается у многих больных вздутием живота и задержкой стула. Но при этом отмечается определенная локализация боли, ее опоясывающий характер, иррадиация в левую лопатку и плечо. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Отмечается увеличение содержания амилазы в крови и моче.
При РИ могут определяться вздутие поперечной ОК на участке, расположенном над ПЖ, высокое и неподвижное стояние левого купола диафрагмы.
Для перекрученной кисты яичника характерны схваткообразная боль в животе и наличие относительно подвижного опухолевидного образования в брюшной полости. В отличие от НК боль при перекрученной кисте постоянная, иррадиирует в промежность и крестец. При влагалищном исследовании определяется связь образования с придатками.
ВБ приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишки.
Общими для механической НК и прерванной ВБ являются сильная боль в животе, мягкий живот, жажда, общая слабость, коллаптоидное состояние, обусловленное уменьшением ОЦК.
ВБ исключается отсутствием таких характерных для нее симптомов, как обморок, нарушения менструального цикла, иррадиация болей в крестец, признаки внутреннего кровотечения, а также отсутствие рвоты. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее, вначале схваткообразная, получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для ВБ характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.
Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с механической НК. Сразу появляются очень сильная боль и рвота, отмечаются нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выраженные признаки интоксикации. Однако в отличие от механической НК с самого начала перистальтика отсутствует; после клизмы, а иногда самостоятельно бывает кровянистый понос. При пальпации живота обнаруживают умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях — опухолевидное образование с нечеткими границами.
Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечно-каменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Для почечной колики, как и механической НК, характерны сильные боли, беспокойное поведение больного. При этом живот мягкий, вздут, но боль обычно локализуется в поясничной области с иррадиацией в пах. При почечно-каменной болезни дизурические расстройства, обнаружение свежих эритроцитов в моче, положительный симптом. Пастернацкого позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин также свидетельствует в пользу диагностики почечно-каменной болезни. В сомнительных случаях диагноз можно уточнить хромоцистоскопическим исследованием.
При пищевой токсикоинфекции также отмечаются схваткообразная боль, рвота, частый водянистый стул, приносящий облегчение больному. После этого в отличие от НК боль обычно значительно уменьшается. Обычно отсутствуют метеоризм и усиленная перистальтика.
Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической Н К, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов НК различны. Нередко диагноз механической НК уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгуляционная петля кишки). В отличие от механической НК при динамической НК боли в животе носят, как правило, постоянный характер, их схваткообразное усиление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызванного динамической НК. При паралитической НК живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.
При спастической НК боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда втянут. Ошибки в диагностике НК часто связаны с отсутствием диагностического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания, а также повторных обзорных рентгеноскопии органов брюшной полости.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Непроходимость
кишечника — заболевание, характеризующееся
частичным или полным нарушением
продвижения содержимого по пищеварительному
тракту, наблюдается в большинстве
случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин
несколько чаще, чем у женщин.
Все
виды непроходимости кишечника подразделяют
на следующие основные группы.
I.
Механическая непроходимость: обтурационная;
странгуляционная; сочетай ная (обтурация
и странгуляция).
II. Динамическая
непроходимость: 1) паралитическая; 2)
спастическая.
При
механической непроходимости в зависимости
от уровня препятствия различают высокую
(тонкокишечную) и низкую (толстокишечную)
непроходимость.
По
степени закрытия просвета кишки выделяют
полную и частичную непроходимость.
Среди всех острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости
непроходимость наблюдается в 3,5—9%
случаев.
Диагностика
острой кишечной непроходимости –
После осмотра потребуется сдать общий
анализ крови и мочи, пройти рентгенологическое
и ультразвуковое обследование.
При
рентгеноскопии органов брюшной полости
можно увидеть раздутые петли кишечника,
переполненные жидким содержимым и
газом, так называемые чаши Клойбера и
кишечные арки – это специфические
симптомы кишечной непроходимости..
При ультразвуковом
исследовании органов
брюшной полости можно определить диаметр
петель кишечника, наличие свободной
жидкости в брюшной полости, что позволит
подтвердить диагноз.
При наличии
симптомов, а также типичной рентгенологической
и ультразвуковой картины необходима
срочная госпитализация в хирургический
стационар.
В
качестве метода обследования в
хирургическом отделении возможно
проведение повторного рентгенологического
исследования с изучением пассажа
бариевой взвеси по
кишечнику. Бариевая взвесь (или взвесь
сульфата бария) видна при рентгеноскопии
и позволяет установить уровень обструкции,
а также оценить динамику течения болезни.
Для выявления патологии со стороны
толстой кишки выполняют экстренную
ирригоскопию – постановка клизмы с
бариевой взвесью. При этом заполняют
всю толстую кишку и оценивают ее состояние
при рентгеноскопии.
Более
инвазивным методом является колоноскопия.
После очищения толстой кишки через
анальное отверстие вводят гибкий
эндоскоп и осматривают всю толстую
кишку. С помощью колоноскопии можно
обнаружить опухоль толстой кишки, взять
биопсию, а также интубировать суженный
участок, разрешив тем самым проявления
острой кишечной непроходимости. Это
позволяет выполнить оперативное
вмешательство по поводу онкологического
заболевания в более благоприятных
условиях.
В диагностически
сложных случаях выполняют лапароскопию
– через прокол в передней брюшной стенке
вводят эндоскоп и визуально оценивают
состояние внутренних органов
43. Кишечная непроходимость. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
Клиника.
–
Ведущими симптомами схваткообразные
боли в животе, задержка стула и газов,
рвота, усиленная перистальтика в первые
часы и отсутствие ее при истощении
сократительной способности мышечной
оболочки.
а) Боли, появляющиеся
в момент возникновения перистальтической
волны, — самый ранний и постоянный
симптом острой непроходимости кишечника.
Между схватками они утихают и на короткое
время могут полностью исчезать.
б) Рвота. При высокой
непроходимости она бывает многократной,
не приносит облегчения. При низкой
кишечной непроходимости рвота возникает
редко и в раннем периоде заболевания
может отсутствовать. В позднем периоде
рвотные массы приобретают фекалоидный
запах из-за гнилостного разложения
содержимого в приводящем отделе
кишки.
в) Задержка
стула и газов — важный, но не абсолютно
достоверный симптом непроходимости
кишечника. При низкой непроходимости
кишечника (сигмовидная ободочная
кишка) стула обычно не бывает.
г) Общее состояние
у большинства больных тяжелое, они
беспокойны. Температура тела в начале
заболевания нормальная или субнормальная
(35,5—35,8°С), при осложнении (перитонит)
температура тела повышается до 38—40 “С.
Появляются характерные признаки синдрома
системной реакции на воспаление
(выраженная тахикардия, частота дыхания
свыше 20 в 1 мин, лейкоцитоз свыше 12 000).
Отмечается снижение артериального
давления. Дисфункция органов имеет
тенденцию к переходу в полиорганную
недостаточность.
д) Язык при
выраженной клинической картине сухой,
покрыт желтым налетом. В терминальных
стадиях заболевания появляются трещины
слизистой оболочки, афты, что указывает
на тяжелую интоксикацию, обезвоживание
и наличие перитонита.
е) Вздутие живота
— один из частых признаков острой
непроходимости кишечника. Однако
при высокой непроходимости симптом
может отсутствовать, так как большая
часть кишечника, расположенная ниже
препятствия, находится в спавшемся
состоянии. При непроходимости нижних
отделов тонкой кишки отмечается
симметричное вздутие всего живота.
Асимметрия живота наблюдается при
толстокишечной непроходимости; в
зависимости от уровня непроходимости
может быть вздута только правая половина
ободочной кишки или вся ободочная кишка.
В поздние сроки, при возникновении
недостаточности илеоцекального клапана,
происходит вздутие тонкой кишки,
проявляющееся симметричным увеличением
живота. При заворотах сигмовидной
ободочной кишки отмечается вздутие
верхних отделов правой или левой
половины живота (“перекошенный
живот”). При динамической паралитической
непроходимости наблюдается равномерное
вздутие живота.
ж) видимая на глаз
перистальтика кишечника, она бывает
особенно выражена при подострых и
хронических формах частичной обтурационной
непроходимости, когда успевает
гипертрофироваться мышечный слой
приводящего отдела кишечника.
з)Брюшная стенка
при поверхностной пальпации обычно не
напряжена. При глубокой пальпации иногда
определяется резкая болезненность в
месте расположения кишечных петель,
подвергшихся странгуляции. Иногда
удается прощупать фиксированную и
растянутую в виде баллона петлю кишки
(симптом Валя), над кишкой слышен
тимпанический звук с металлическим
оттенком (положительный симптом Кивуля).
и) Перистальтические
шумы в первые часы заболевания усилены,
нередко слышны на расстоянии (урчание,
переливание, бульканье, симптом падающей
капли). Бурная перистальтика более
характерна для обтурации. При странгуляции
усиление перистальтических шумов
наблюдают в начале заболевания. В
дальнейшем вследствие некроза кишки и
перитонита перистальтические шумы
ослабевают и полностью исчезают (симптом
“гробовой тишины”).
к) При перкуссии
живота над растянутыми кишечными петлями
определяют высокий тимпанит.
Толчкообразными движениями руки над
растянутыми кишечными петлями можно
вызвать и услышать шум плеска, что
свидетельствует о скоплении в приводящей
петле жидкости и газа.
л)При пальцевом
исследовании прямой кишки нередко
выявляют баллонообразное расширение
пустой ампулы прямой кишки и зияние
заднего прохода вследствие ослабления
тонуса сфинктера прямой кишки
(положительный симптом Обуховской
больницы).
м)
При исследовании крови в связи с
дегидратацией и гемоконцен-трацией
обнаруживают увеличение количества
эритроцитов (до 5—6 • 109/л),
повышение содержания гемоглобина,
высокий уровень гематокрита, а в более
поздних стадиях, при развитии воспалительных
изменений, резко увеличивается
лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л
и более) и СОЭ.
В
связи с тяжелыми патофизиологическими
сдвигами при лабораторных исследованиях
наблюдают уменьшение объема циркулирующей
плазмы, различные степени дегидратации,
снижение содержания калия и хлоридов
крови, гипопротеинемию, азотемию и
изменения кислотно-основного состояния
в сторону как алкалоза, так и ацидоза
(в зависимости от стадии заболевания).
По мере увеличения сроков заболевания
превалирует ацидоз.
В
клиническом течении острой кишечной
непрходимости условно можно выделить
три периода: 1) ранний, 2) промежуточный,
3) поздний.
1.
В раннем периоде (до 12 ч от начала болей)
ведущим симптомом являются боли. При
обтурационной непроходимости боли
носят приступообразный характер со
светлыми промежутками. Для странгуляционной
непроходимости характерны умеренные
постоянные боли, периодически
усиливающиеся до невыносимо резких,
способных вызвать шок. Внешний вид
живота не изменен, лишь при тонкой
брюшной стенке можно видеть
перистальтические волны. Рвота в
этом периоде наблюдается редко. Функции
основных систем организма не имеют
грубых изменений, особенно при об-турации
кишки.
2.
В промежуточном периоде (от 12 до 24 ч)
развивается типичная картина острой
кишечной непроходимости. Боли становятся
постоянными, отчетливо выражено вздутие
живота, рвота частая, обильная. Потеря
жидкости с рвотой и отек кишки при
невозможности принимать жидкость через
рот быстро приводят к обезвоживанию
организма. В связи с этим развивается
гемоконцентрация, снижение ОЦК, учащение
пульса и дыхания, нарушение
водно-электролитного баланса. Диурез
значительно уменьшается, а содержание
мочевины и креатинина в крови возрастает.
Состояние функции жизненно важных
систем организма в этом периоде можно
охарактеризовать как субкомпенсированное.
3. В
позднем периоде появляются характерные
признаки синдрома системного ответа
на воспаление. Резко увеличивается
частота пульса и дыхания, повышается
температура тела выше 38°С, лейкоцитоз
(свыше 12 • 109/л)
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Развивается олигурия. Метаболические
сдвиги в организме резко выражены в
связи с развитием полиорганной
недостаточности. При исследовании
живота часто выявляются типичные
признаки перитонита. Этот период можно
охарактеризовать как период декомпенсации
функций жизненно важных органов.
Диагностика.
–
рентгенологическое исследование,
которое должно быть проведено тотчас,
как только возникнет подозрение на
непроходимость.
Рентгенологическое
исследование живота проводят в
вертикальном и горизонтальном
положении больного на боку
(латероскопия). При этом выявляются
петли кишечника, заполненные жидкостью
и газом. В норме газ имеется лишь в
ободочной кишке. Наличие газа в тонкой
кишке — признак непроходимости
кишечника (рис. 25.1). Скопление газа над
горизонтальными уровнями жидкости
имеет характерный вид перевернутых чаш
(симптом чаши Клойбера). Петли тонкой
кишки, раздутые газом и частично
заполненые жидкостью, имеют вид аркад
или вертикально расположенных труб с
уровнем жидкости (симптом “органных
труб”). Они появляются при странгуляциях
через 1 — 2 ч от начала заболевания, при
обтурации — через 3—5 ч. По виду раздутых
кишечных петель и размерам чаш Клойбера,
их форме и локализации можно судить
об уровне непроходимости кишечника.
–
при толстокишечной непроходимости
горизонтальные уровни жидкости в меньшем
количестве, чем при тонкокишечной
непроходимости, расположены по
периферии брюшной полости, в боковых
отделах живота. Вертикальные размеры
чаш Клойбера преобладают над
горизонтальными. На фоне газа видны
циркулярные выпячивания стенки ободочной
кишки (гаустры). Уровни жидкости при
наличии оформленного кала в жидком
содержимом толстой кишки не имеют ровной
поверхности (“зеркала”).
– При динамической
паралитической непроходимости (в отличие
от механической) горизонтальные уровни
жидкости наблюдаются одновременно в
тонкой и ободочной кишке.
– Тонкокишечную
непроходимость диагностируют, применяя
при рентгенологическом исследовании
водорастворимый контраст (гастрографин
и др.) или взвесь бария.
– введение
контрастного вещества через зонд
непосредственно в двенадцатиперстную
кишку (интестиноскопия), что позволяет
избежать растворения и задержки его в
желудке, точнее выявить расширение
кишки выше места препятствия, определить
скорость пассажа контрастного вещества
по кишке.
– ирригоскопию
или колоноскопию. Эти исследования
помогают установить уровень и причину
непроходимости.
– УЗИ и компьютерная
томография. Оба метода позволяют выявить
скопление жидкости в брюшной полости,
опухоль (по увеличению толщины стенок
и изменению контуров кишки).
Дифференциальная
диагностика.
от всех остро
развивающихся заболеваний органов
брюшной полости.дифференцировать
механическую и динамическую непроходимость
кишечника, так как тактика, методы
предоперационной подготовки и лечение
этих двух видов непроходимости различны.
В
отличие от механической при динамической
паралитической непроходимости
схваткообразные боли отсутствуют, они
не имеют четкой локализации, бывают,
как правило, постоянными, распирающими.
При тщательном исследовании выявляются
симптомы основного заболевания,
вызвавшего динамическую непроходимость
кишечника. При паралитической
непроходимости живот вздут равномерно;
перистальтика с самого начала ослаблена
или отсутствует, что является очень
важным признаком. При спастической
непроходимости живот не вздут, а иногда
втянут, боли могут быть схваткообразными.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб14klin_farma_tom1.pdf
Источник