Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости таблица

Дифференциальная диагностика острой НК имеет два аспекта: действительно ли это острая НК или какое-то другое заболевание, относящееся к группе острого живота; если диагноз острой НК очевиден, следует выяснить, какая это непроходимость—динамическая или механическая. Острую НК обычно дефференцируют с острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и ДПК, острым холециститом (ОХ), острым панкреатитом (ОП), перитонитом, перекрученной кистой яичника, прерванной внематочной беременностью (ВБ), тромбоэмболией брыжеечных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией, динамической НК, плевропневмонией, инфарктом миокарда, стенокардией.

Острую НК принимают за острый аппендицит, особенно в начальном периоде заболевания, когда основными жалобами больного являются боль и рвота. Дифференциально-диагаостическое значение имеют схваткообразный характер боли, усиленная кишечная перистальтика, беспокойное поведение больного. При остром аппендиците боль локализуется вначале (в большинстве случаев) в подложечной или в правой подвздошной области, повышается температура тела. Напряжение мышц и положительный симптом Блюмберга—Щеткина в правой подвздошной области, как и другие признаки острого аппендицита, позволяют поставить правильный диагноз.

Затруднения вызывает дифференциальная диагностика инвагинации и острого аппендицита. При инвагинации живот обычно мягкий, иногда удается прощупать инвагинат при пальпации живота. При пальцевом исследовании ПК удается определить инвагинат, а также обнаружить кровянистые выделения.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы, острой НК обычно не вызывает серьезных затруднений. Хотя для обоих заболеваний общими симптомами являются сильная боль в животе и задержка стула, но при перфоративной язве имеет значение анамнез язвенной болезни (ЯБ) и наличие симптома «кинжальной боли», выраженное «доскообразное» напряжение мышц живота. При этом отсутствует кишечный шум, резко выражены перитонеальные признаки. При РИ выявляются свободный газ (серповидную полосу воздуха между печенью и диафрагмой при перфоративной язве желудка и ДПК) в брюшной полости во многих случаях прободения и горизонтальные уровни и арки при НК.

Общими симптомами для острой НК и ОХ является сильная боль, мучительная рвота, не приносящая облегчения больному.

Диагноз ОХ обычно не представляет затруднений, хотя резко увеличенный ЖП можно принять за инвагинат. Характерная картина печеночной колики при ОХ с типичной локализацией болей в правом подреберье и характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку, повышение температуры тела, изменения крови, увеличение ЖП, наличие желтухи способствуют правильной диагностике.

ОП может напоминать картину острой НК, так как при нем часто наблюдаются рвота, тошнота, задержка стула и газов. ОП также начинается с сильнейшей боли в животе, многократной рвоты и сопровождается у многих больных вздутием живота и задержкой стула. Но при этом отмечается определенная локализация боли, ее опоясывающий характер, иррадиация в левую лопатку и плечо. Определяются положительные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского. Отмечается увеличение содержания амилазы в крови и моче.

При РИ могут определяться вздутие поперечной ОК на участке, расположенном над ПЖ, высокое и неподвижное стояние левого купола диафрагмы.

Для перекрученной кисты яичника характерны схваткообразная боль в животе и наличие относительно подвижного опухолевидного образования в брюшной полости. В отличие от НК боль при перекрученной кисте постоянная, иррадиирует в промежность и крестец. При влагалищном исследовании определяется связь образования с придатками.

ВБ приходится иногда дифференцировать от узлообразования кишки.

Общими для механической НК и прерванной ВБ являются сильная боль в животе, мягкий живот, жажда, общая слабость, коллаптоидное состояние, обусловленное уменьшением ОЦК.

ВБ исключается отсутствием таких характерных для нее симптомов, как обморок, нарушения менструального цикла, иррадиация болей в крестец, признаки внутреннего кровотечения, а также отсутствие рвоты. При пункции заднего свода в обоих случаях можно получить геморрагическую жидкость. Однако при узлообразовании боль значительно интенсивнее, вначале схваткообразная, получаемая при пункции жидкость имеет неприятный запах. Для ВБ характерны нарушения менструального цикла, нередко кровянистые выделения из влагалища.

Тромбоэмболия брыжеечных сосудов имеет много общего с механической НК. Сразу появляются очень сильная боль и рвота, отмечаются нестойкая задержка стула и газов, вздутие живота, выраженные признаки интоксикации. Однако в отличие от механической НК с самого начала перистальтика отсутствует; после клизмы, а иногда самостоятельно бывает кровянистый понос. При пальпации живота обнаруживают умеренное напряжение мышц брюшной стенки, а в некоторых случаях — опухолевидное образование с нечеткими границами.

Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при приступе почечно-каменной болезни, поскольку при этом нередко наблюдаются задержка стула, газов, рвота, болезненность и рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. Для почечной колики, как и механической НК, характерны сильные боли, беспокойное поведение больного. При этом живот мягкий, вздут, но боль обычно локализуется в поясничной области с иррадиацией в пах. При почечно-каменной болезни дизурические расстройства, обнаружение свежих эритроцитов в моче, положительный симптом. Пастернацкого позволяют поставить правильный диагноз. Эффективность новокаиновой блокады семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин также свидетельствует в пользу диагностики почечно-каменной болезни. В сомнительных случаях диагноз можно уточнить хромоцистоскопическим исследованием.

При пищевой токсикоинфекции также отмечаются схваткообразная боль, рвота, частый водянистый стул, приносящий облегчение больному. После этого в отличие от НК боль обычно значительно уменьшается. Обычно отсутствуют метеоризм и усиленная перистальтика.

Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между механической и динамической Н К, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечения этих двух видов НК различны. Нередко диагноз механической НК уже при первом осмотре не вызывает сомнений (например, когда явно пальпируется инвагинат или странгуляционная петля кишки). В отличие от механической НК при динамической НК боли в животе носят, как правило, постоянный характер, их схваткообразное усиление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызванного динамической НК. При паралитической НК живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует.

При спастической НК боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда втянут. Ошибки в диагностике НК часто связаны с отсутствием диагностического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболевания, а также повторных обзорных рентгеноскопии органов брюшной полости.

Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Описанная в данной подрубрике кишечная непроходимость вызывается приобретенным сужением просвета кишечника, носящим стойкий характер.

Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
– энтеростеноз;
– окклюзия, стеноз, стриктура толстого или тонкого кишечника;
– обструктивная непроходимость кишечника без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены врожденные стриктуры у новорожденного:

– “Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного” – P76.8
– “Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненная” – P76.9

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Общепринятой классификации непроходимости, вызванной стриктурами кишечника, нет.
Клинически могут быть использованы отдельные пункты из общей классификации непроходимости кишечника. Кроме этого возможно использование общего разделения стриктур.

Типы стриктур:

1. Истинные стриктуры – сужение вызвано изменением в стенках органа:
– врожденные, обычно связанные с дефектами развития (“Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного” – P76.8);
– приобретенные, вызванные, например, опухолями внутри кишечной трубки, рубцеванием.

По степени нарушения функции органа:
– полные (декомпенсированные) стриктуры;
– частичные (компенсированные, субкомпенсированные) стриктуры.

Этиология и патогенез

К формированию сужения кишечника вследствие рубцевания и обструктивной кишечной непроходимости могут привести:
– хронические воспалительные процессы кишечника;
– острые язвенно-некротические энтероколиты инфекционной этиологии;
– язвы кишечника;
– инородные тела кишечника;
– травмы кишечника;
–

эндометриоз

;
– наложение анастомозов толстого кишечника;
– опухоли кишечника (экзофитные).

Наиболее частыми причинами, по общему мнению, являются неинфекционные энтероколиты (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический и радиационный колиты).

Ишемический колит – характерно формирование протяженных стриктур (10-20 см), более часто в области селезеночного угла и сигмовидной кишки. Поражение носит сегментарный характер.

Эндометриоз – наблюдается гетеротопия эндометрия (опухолевидный процесс), распространяется инплантационно, по брюшине. Вокруг эндометриомы быстро растет соединительная ткань, в результате чего возникает стеноз дистального отдела сигмовидной кишки. Эндометриомы могут прорастать в переднюю стенку прямой кишки. Опухолевидные образования подвержены циклическим гормональным изменениям, росту и образуют непротяженные, кольцевидные сужения (одно или два) на небольшом участке.

Туберкулез кишечника – как правило, является вторичным процессом, развивающимся на фоне прогрессирования туберкулеза легких. Патологический процесс чаще проходит в дистальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке. При поражении прямой кишки язвы обычно располагаются в области заднего прохода, но могут локализоваться и в прямой кишке.
Края язв – валикообразные и приподнятые; дно – плоское и бледное. Для язв характерно жидкое гнойное отделяемое и отсутствие тенденции к заживлению. При циркулярном охвате кишки и распространенном туберкулезном колите язвы могут приводить к сужению просвета органа. В данном случае необходима дифференциация со злокачественной опухолью или венерической лимфогранулемой.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.1

Кишечная непроходимость вследствие приобретенного сужения просвета кишечника возникает у лиц с ранним началом и агрессивным течением неинфекционных колитов (болезнь Крона) в молодом возрасте (до 30 лет).
Для пациентов с радиационным и ишемическим колитом пик формирования стриктур приходится на возраст старше 55 лет.
Описаны случаи формирования стриктур кишечника у младенцев и взрослых после острых язвенно-некротических колитов инфекционной этиологии (например, амебиаз).
Пиком обращения за медицинской помощью по поводу острой непроходимости кишечника, обусловленной его неврожденным стенозом, является возраст старше 40 лет.

Факторы и группы риска

Пациенты с длительно и/или тяжело протекающими колитами, принимающие пищу богатую клетчаткой.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; боль в животе; тошнота; вздутие живота; задержка стула и газов; умеренная гипертермия; кахексия

Cимптомы, течение

Заболевание развивается подостро.
При внешнем осмотре пациенты имеют сниженный индекс массы тела, что связано с постепенным развитием белково-энергетической недостаточности. За счет расширения проксимальных отделов кишечника живот может быть увеличен хронически (до возникновения клиники острой непроходимости).

В анамнезе отмечается постепенное развитие заболевания (эпизоды болей в животе, увеличение вздутия живота, при

стенозах

сигмы – стул в виде “карандаша”) Манифестацию провоцирует нарушение диеты (прием некоторого количества грубой пищи). Сопутствующей патологией могут быть кишечные свищи или обострение

энтероколитов

Классическая триада симптомов: боль в животе, задержка стула и газов со вздутием живота, рвота. Могут также отмечаться

кахексия

, препятствие при глубоком ректальном обследовании, энтероколит, а также может присутствовать хирургическое вмешательство с наложением

анастомоза

в анамнезе.
Лихорадка и примесь крови в стуле указывают скорее на обострение дистального колита или опухолевый характер стеноза, чем на признаки гангрены и

ишемии

кишечника.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При пальпации выявляются раздутые петли кишечника с признаками гиперперистальтики выше места стеноза.

Диагностика

Диагноз ставится на основании факта кишечной непроходимости, выявления в анамнезе наиболее вероятных этиологических причин, определения визуальных признаков стриктур.

1. Обзорная рентгенография – выявляются участки неравномерной пневматизации кишечника.

2. Рентгеноконтрастные исследования

2.1 Двойное тугое контрастирование барием – наиболее информативный метод диагностики с чувствительностью 86-88% для неопухолевых стриктур и 63-66% для опухолевых. Общая прогностическая ценность метода оценивается в среднем в 95%.
Равномерное циркулярное сужение кишки (может иметь различную длину) свидетельствует о наличии рубцовой воспалительной стриктуры. Сужение, как правило, фиксировано в результате распространения воспалительного процесса на околокишечную клетчатку и соседние органы.
Суженный фрагмент в основном имеет совершенно ровные или волнистые (но не мелкозубчатые) края. Если пораженный сегмент удается туго заполнить бариевой взвесью, то очертания его почти всегда бывают четкие.
Более часто наблюдается постепенный переход в неизмененные стенки кишки, но в отдельных случаях он может быть и резким. Такая картина обусловлена нависанием над измененным фрагментом супрастенотически расширенного отдела кишки и формированием своеобразного циркулярного синуса.

2.2 Ирригоскопия (без двойного наполнения) является достаточно чувствительным методом.
Основные признаки:
– прерывистость и асимметричность пораженной стенки кишки;
– чередование суженных сегментов кишки с нормальными, при резкой границе между ними;
– затруднение продвижения бариевой взвеси через суженный сегмент толстой кишки;
– стенотичный сегмент имеет четкие контуры, как правило, неровные, мелко- или крупнозубчатые (в редких случаях контуры могут быть ровными);
– поперечные и глубокие щелевидные изъязвления слизистой оболочки на контуре пораженного сегмента кишки образуют остроконечные, спикулообразные ниши;
– измененный сегмент кишки обычно туго не заполняется бариевой взвесью из-за раздражения, на супервольтных снимках он приобретает ячеистость;
– в суженных сегментах кишки

гаустры

сглажены, деформированы или полностью исчезают;
– укорачиваются отдельные сегменты кишки;
– характерен симптом ригидности кишки – неполное сокращение кишки после ее опорожнения.

3. УЗИ. Имеются исследования, доказывающие возможность диагностики стриктур кишечника при болезни Крона.

4. Колоноскопия– показана при дистальных единичных нераспространенных стенозах.

Лабораторная диагностика

Не существует специфических лабораторных тестов для диагностики стенотической непроходимости кишечника (как и любой другой острой непроходимости кишечника).

Читайте также: Чем убить кишечный вирус

При стенотической форме кишечной непроходимости наиболее часто встречается гипопротеинемия. Могут быть положительными лабораторные отклонения, характерные для основных заболеваний, осложнением которых является стенотическая кишечная непроходимость (болезни Крона, лимфомы, неспецифического язвенного колита и других).
В целом важно выяснить степень дегидратации и дефицита электролитов и белка, а также степень анемии (она может маскироваться гемоконцентрацией).
Лейкоцитоз, СОЭ, кровь в стуле могут свидетельствовать не только о гангрене кишечника, но и об обострении колита.

Дифференциальный диагноз

– сегментарная форма

болезни Гиршпрунга

;
– острая непроходимость кишечника другой этиологии;
– опухоли;
– инородные тела прямой и сигмовидной кишки;
– запор;
– нейрогенная дисфункция кишечника.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с обострением болезни Крона, когда транзиторная непроходимость обратима, так как возникает за счет острого отека слизистой и нарушения моторики кишечника, а не за счет стойкого рубцового сужения.

Решающую роль в дифференциальной диагностике играют методы визуализации.

Осложнения

–

прободение

с развитием перитонита;
– дегидратация;
–

сепсис

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Общий подход:
1. Декомпрессия.
2. Инфузионная терапия с коррекцией дефицита электролитов и белка.
3. Мониторинг диуреза и сердечной деятельности.
4. Контроль сопутствующей патологии.

Баллонная эндоскопическая дилатация стриктуры. Применяется при ограниченной (короткой) единичной стриктуре без признаков прободения и перитонита. Вследствие малой травматичности может быть рекомендована как временная мера у тяжелых пациентов.

Хирургические методы лечения

1. При отсутствии перитонита и единичных непротяженных стриктурах применяются операции пластики (по Гейнеке-Микуличу, по Финни, по Жабуле). Осложнениями таких операций являются:
– кровотечения (наиболее частое осложнение);
– рецидивы стриктуры;
– свищи, абсцессы;
– послеоперационная непроходимость кишечника.

Средняя частота осложнений после вмешательства – 13%, гнойно-септических осложнений – от 4%.

2. При множественных стриктурах производят резекцию пораженного участка кишечника с наложением

анастомозов

. При сопутствующем перитоните или тяжелом состоянии пациента – с наложением стом.

3. Почти всем пациентам в послеоперационном периоде требуется парентеральное питание.

4. Возможно начало антибактериальной терапии в предоперационном периоде за 1-2 часа до предполагаемой резекции участков кишечника с продолжением по мере необходимости в послеоперационном периоде.

Прогноз

Зависит от уровня поражения, причины образования стриктур, возраста пациента и многих других факторов. Летальность при отсутствии перитонита не высока. Летальность при стенозирующей кишечной непроходимости кишечника с прободением остается высокой до 40-50 %.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

Своевременное выявление и лечение этиологически значимых заболеваний.

Информация

Источники и литература

Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
“Рентгенологическая визуализация стенозов толстой кишки” Малевич Э.Е., журнал “Новости лучевой диагностики”, №2, 1998
https://surgeryzone.net

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник