Дисбактериоз кишечника научная статья
“Дисбактериоз” – один из самых популярных диагнозов, особенно среди педиатров. Емкая по своей сути, концепция о дисбактериозе претендует на одну из базисных позиций в представлениях о микробном симбиозе и его болезнетворных потенциях. Проблема “обросла” огромным количеством фактов и требует осмысления.
Дисбактериозом принято называть количественные и качественные нарушения состава нормальной микрофлоры. Результат основывается на анализе микрофлоры толстой кишки (точнее – фекалий), так как она наиболее разнообразна, обильна и легко доступна для исследования. Предполагается, что количественная и качественная необычность микробного пейзажа испражнений таит в себе опасность и требует коррекции. Иными словами, бактериологический диагноз “дисбактериоз” трансформируется в клиническое понятие с вытекающими отсюда для носителей данного диагноза последствиями.
Такой взгляд прочно укрепился в сознании врачей. Диагноз ставят начиная с рождения ребенка, при первых нарушениях стула, симптомах диатеза, аллергии, кожных заболеваниях, инфекционной гипорезистентности и пр. Подобная практика, не имея аналогов за рубежом, проводится в нашей стране не одно десятилетие. За это время представления о нормальной микрофлоре претерпели серьезную эволюцию.
Утверждено количественное и функциональное “лидерство” за облигатными анаэробами, определены экологические, клинические и ятрогенные ситуации, способствующие дестабилизации состава микрофлоры, сформулированы понятия о колонизации и колонизационной резистентности, возникло (впрочем, на классических представлениях об условной патогенности) учение об оппортунистических инфекциях. Все это побуждает пересмотреть патогенетические аспекты проблемы дисбактериоза. Но сначала несколько слов о физиологии нормальной микрофлоры.
Как в норме
Органы человека, контактирующие с внешней средой, уже в момент рождения контаминируются разнообразными микробами. Большинство из них проходит транзитом, другие задерживаются на непродолжительное время. Но есть и такие, которые, находя благоприятные для себя условия, размножаются, создавая то, что называется нормальной микрофлорой.
Микробы кишечника представляют главный компонент нормальной микрофлоры человека. Основной “полигон” – толстая кишка – коллектор пищевых отходов, являющихся великолепным питательным материалом для бактерий, грибов, простейших. Вкупе с физическими (температура, влажность, содержание кислорода) и химическими (рН) параметрами создаются благоприятные условия для развития многочисленных микроорганизмов. “Лидерство” принадлежит бактериям.
Двенадцатиперстная и проксимальный отдел тощей кишки практически стерильны. По мере приближения к подвздошной кишке число бактерий, преимущественно лактобацилл и энтерококков, увеличивается.
Подвздошная кишка богаче микрофлорой, количество и разнообразие которой нарастают к дистальным ее отделам, где примерно поровну представлены анаэробы (бактероиды, бифидобактерии и др.) и факультативно-анаэробные бактерии (кишечная палочка, лактобациллы, энтерококки).
После баугиниевой заслонки, то есть с того места, где начинается толстая кишка, картина резко меняется. Общее количество жизнеспособных бактерий в 1 г фекалий возрастает до 1010–1012, а качественный состав усложняется до 400 и более видов. Абсолютное большинство составляют неспорообразующие анаэробы, среди которых преобладают бактероиды, бифидо-, эу- и катенобактерии, пептококки.
Часто присутствуют спороносные анаэробы (клостридии), количество которых, впрочем, заметно уступает количеству бесспоровых форм. На долю аэробной (точнее – факультативно-анаэробной) микрофлоры приходится всего 1–5%; она распределяется примерно поровну между энтеробактериями (доминирует кишечная палочка), энтерококками и лактобациллами.
Встречаются также стафилококки и дрожжеподобные грибы (кандиды). Их количество не превышает 104–106 в 1 г фекалий.
Необходимо дифференцировать резидентную и факультативную микрофлору, подразумевая базисный (облигатный) характер первой и случайный (временный)– второй. Своеобразие микрофлоры связано главным образом с ее факультативным компонентом. Способность бактерий к колонизации слизистых оболочек определяется двумя главными механизмами – адгезией (закреплением) на поверхности эпителиоцитов и выживанием в новом окружении.
Адгезия – первый и ключевой этап стабилизации микроорганизмов. За ней следуют их борьба за выживание и размножение. В стерильном кишечнике им требуется выстоять против попадающих туда секретов желудка, печени (желчь), поджелудочной железы, секреторных продуктов собственного эпителия.
Бактериостатические и бактерицидные эффекты ослабевают по мере приближения к дистальным отделам тонкой кишки. Пройдя баугиниеву заслонку, бактерии попадают в комфортную зону. Появление первичной микрофлоры меняет экологию кишечника, препятствует или, напротив, способствует размножению определенных групп микроорганизмов. Сформировавшийся микробиоценоз существует как единое целое.
Одним из барьеров на пути экзогенных инфекций является сама микрофлора. Например, в чистой культуре шигеллы приживаются в кишечнике безмикробных мышей, но быстро элиминируются после добавления в корм кишечной палочки. Нормальная микрофлора участвует в обезвреживании токсинов, ограничивая болезнетворность токсигенных бактерий, попадающих в кишечник.
Возможны варианты
У взрослого человека состав нормальной микрофлоры достаточно стабилен. Она довольно устойчива к переменам диеты. Требуются специальные диеты, чтобы дестабилизировать кишечный микробиоценоз.
“Пищевой” дисбактериоз носит временный характер, исчезая при переходе на “обычное” питание. То же самое можно сказать о “стрессорных дисбактериозах”, регистрируемых при длительном пребывании в необычных условиях (тяжелая физическая работа и др.). Такого рода дисбиотические реакции носят компенсаторный характер и легко устранимы. Состав микрофлоры меняется у пожилых людей и зависит от времени года. “Возрастной” и “сезонный” дисбактериоз возникает и у здоровых людей, что лишний раз говорит об условности нормы для кишечного микробиоценоза.
Многочисленные наблюдения свидетельствуют об изменениях микробного пейзажа толстой кишки при различных заболеваниях местного и общего характера. Дисбактериоз регистрируется у большинства больных с поражениями желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной природы, у больных и реконвалесцентов после острых вирусных и бактериальных инфекций некишечной локализации, при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях, лучевой болезни, у больных лейкозами и другими злокачественными процессами, при постлучевом синдроме, на фоне применения цитостатиков и антибиотиков. “Лекарственные”, особенно антибиотикозависимые дисбактериозы отличаются наибольшей стабильностью и могут иметь серьезные последствия. Классический пример – кандидомикоз.
Дисбактериоз как он есть
Формально определить дисбактериоз нетрудно: это любые, выходящие за рамки нормы (для данного биотопа), сдвиги состава облигатной и/или факультативной микрофлоры.
Рутинный анализ предусматривает обследование фекалий на количественное содержание бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий (кишечная палочка и ее гемолитические варианты), “паракишечных” (лактозодефектные) и синегнойной палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, кандид. Акцент делается на снижении количества “благородных” бактерий, прежде всего бифидобактерий, и на повышении числа условно-патогенных видов.
Отметим следующие недостатки анализа:
трудности в трактовке результатов, связанные с широкой вариабельностью нормальных значений, то есть тех же показателей у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью “нарушений”, нестандартностью самого анализа; немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одной лаборатории, отвергается в других;
не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, которые доминируют в нормальной микрофлоре кишечника, тем более что микрофлора фекалий – лишь приблизительная копия пристеночной, особенно “глубинной” (криптовой) микрофлоры кишечника;
тенденциозно выглядит трактовка понятия “условно-патогенные бактерии”; практически все представители нормальной микрофлоры обладают потенциальной болезнетворностью;
не учитывается микрофлора тонкой кишки, изменение состава которой, прежде всего повышение бактериальной обсемененности, играют существенное значение в патологии пищеварительного тракта.
Перечисленные позиции говорят о противоречиях широко практикуемого ныне анализа на “дисбактериоз”. Фактически – это дорогостоящее трудоемкое исследование с невысокой отдачей. Принимая во внимание огромный опыт такого рода исследований, диагноз “дисбактериоз” почти безошибочно ставится на основании клинической картины болезни.
Концепция дисбактериоза претендует на расшифровку этиологически неясных энтероколитных синдромов хронического или затяжного характера, которым сопутствуют более или менее выраженные изменения состава облигатной и факультативной микрофлоры кишечника (фекалий). Это служит формальной основой для утверждения причинных связей между такого рода процессами и “нетипичными” для эубиоза энтеробактериями, синегнойной палочкой, стафилококком, кандидами и др. Подобная трактовка неоднократно заходила в тупик, но спасали “беспроигрышные” рассуждения о смешанной инфекции и многофакторном патогенетическом арсенале дисбиотической микрофлоры.
Пожалуй, наиболее реальным является участие нормальной микрофлоры в развитии оппортунистических инфекций. Парадоксально, но врачи чаще имеют дело с болезнями, причиной которых является нормальная микрофлора, чем с патологией, вызванной внешней инфекцией.
В микробиологических описаниях принято говорить о степени кишечного дисбактериоза. Две первые из них отражают нарастание изменений в составе микрофлоры толстой кишки (точнее – фекалий), третья – избыточное заселение бактериями вышележащих отделов пищеварительного тракта, четвертая характеризует внекишечную контаминацию (проникновение микробов в кровь, мочевыводящую систему и т. д.).
Предполагается, что дисбактериоз развивается как процесс, нарастая по мере воздействия факторов и условий, дестабилизирующих состав микрофлоры. Однако такая последовательность необязательна. Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке и желудке не всегда сочетается с изменениями микробного пейзажа фекалий. Искусственными выглядят и рассуждения о генерализованных формах кишечного дисбактериоза. По сути – это видоизменение классической концепции об эндогенных, или аутоинфекциях, которые “рождаются” из собственной микрофлоры при ослаблении местного и системного иммунитета.
Причинная связь с нарушениями микробиоценоза кишечника вовсе необязательна. Более того, источником этиологически сходных инфекций может быть окружающая среда, а потому утверждать о внекишечных инфекциях, обусловленных кишечной палочкой, протеем, бактероидами и другими, как о проявлениях кишечного дисбактериоза, представляется необоснованным усложнением, которое уводит от четкого постижения сути эпидемического процесса, патогенеза и тактики лечения.
Словом, внекишечная локализация “кишечных бактерий” – вовсе не фаза местного дисбиотического процесса. Скорее, наоборот: “перекосы” в составе микрофлоры, регистрируемые в таких случаях, возникают как вторичная реакция на изменения экологии кишечника, спровоцированные дистантным инфекционным процессом. Принято дифференцировать дисбактериозы по этиологическому принципу – протейный, клебсиеллезный, стафилококковый, кандидозный, синегнойный и пр. Но если этиологическая значимость соответствующих бактерий в кишечных расстройствах больного доказана, что сделать довольно трудно, проще говорить об инфекции, а не о дисбактериозе и лечить пациента исходя из общих принципов антибактериальной терапии.
Конец иллюзиям
Получив микробиологический диагноз, врач должен придать ему клиническое содержание и выбрать тактику лечения. Обычно свято верят в специфичность заместительной бактериотерапии (препараты, содержащие живые бактерии) и фаготерапии (фаги против синегнойной палочки, клебсиелл, протея и др.), которые логично должны восстановить состав микрофлоры, повлияв на болезнь.
Попробуем поколебать эту веру.
Препараты, содержащие живые бактерии, предназначенные для восстановления эубиотического (нормального) состояния микрофлоры, получили название “эубиотики”. В коммерческом варианте они доступны в виде колибактерина (живая кишечная палочка), бифидумбактерина (бифидобактерии), лактобактерина (лактобациллы) и их комбинаций. Общая идея сводится к искусственному заселению кишечника “благородными” бактериями, вытеснению благодаря этому болезнетворных штаммов и восстановлению нормального микробиоценоза (эубиоза).
Несмотря на очевидную логику, механизм действия эубиотиков неясен. Прежде всего неизвестно, насколько активно они ведут себя в кишечнике. По крайней мере после прекращения поддерживающей терапии искусственно введенные штаммы быстро исчезают из кишечника и замещаются случайной микрофлорой. Выбор эубиотика на основании результатов бактериологического анализа, например, назначение бифидумбактерина при дефиците бифидобактерий, а лактобактерина – при недостатке лактобацилл, не более чем иллюзия: опыт показывает, что клиническая результативность не коррелирует с таким подходом.
Благотворное влияние продуктов молочно-кислого брожения известно с незапамятных времен. С этой точки зрения, эффект молочных продуктов, заквашенных бифидобактериями и лактобациллами, не является неожиданностью. Вопрос лишь в том, где кончается бактериотерапия, то есть эффект живых бактерий, искусственно трансплантируемых в кишечник, и начинается диетотерапия, то есть действие комплекса преформированных полезных факторов. Кстати, еще до И.И. Мечникова увлекались молочной кислотой все с тем же “великолепным” результатом. Истина, по-видимому, состоит в том, что лечить надо прежде кишечник, а уже потом его микрофлору исходя из принципа, что дисбактериоз – болезнь организма, а не микрофлоры и, как вторичное явление, спонтанно обратим.
Дисбактериоз – понятие микробиологическое, и требуется серьезно подумать, прежде чем проецировать его на клинику. Еще об одной иллюзии. Речь идет о фаготерапии. Обладая селективным (штаммоспецифическим) бактерицидным эффектом, бактериофаги идеально отвечают критерию “волшебной пули”. Но фаготерапия и фагопрофилактика не оправдали возлагавшихся на них надежд. В этом есть биологические причины, в частности слишком узкая специфичность фагов, быстрое появление фагорезистентных штаммов, которые в принципе можно преодолеть, располагая достаточно большой коллекцией фагов и адаптируя их к выделяемым штаммам.
Но есть возражения и “технического” характера. Например, фаги плохо сорбируются бактериями в коллоидной среде, так что трудно представить возможность реализации их бактерицидности в толстой кишке, где бактерии окутаны слизью и перемешаны с фекалиями. Памятуя, что ссылка на авторитеты не доказательство, заметим все-таки, что ни в одном из известных нам зарубежных руководств о фаготерапии вообще не упоминается. Вряд ли здесь случайное упущение. Скорее это осознание печальной неизбежности: “волшебная фаговая пуля” реально не приносит пользы в борьбе с инфекционной патологией.
Главная иллюзия медицины – иллюзия формальной логики. Она подменяет причинно-следственные связи примитивной последовательностью событий и дидактическими схемами, забывая об афоризме древних: “Post hoc, non est propter hoc – после этого – не значит – вследствие этого”. В концепции о дисбактериозе немало подобной тенденциозности.
Иллюзии надо отвергать, не уповая на запоздалое разрушение их временем. Впрочем, вспоминая А.С. Пушкина, эта надежда – тоже иллюзия: “К чему бесплодно спорить с веком, обычай – деспот меж людей”.
Практические выводы
Не путать понятия “дисбактериоз” и “эндогенная инфекция”.
Считать анализ на “дисбактериоз” клинически бесполезным.
Применять эубиотики на клинической (эмпирической) основе.
Отказаться от назначения больным пероральных фагов как средства этиотропной терапии.
Задуматься над возможностями и научным обоснованием пероральной биостимуляции.
Источник информации: https://www.pharmacoepidemiology.ru
Статья опубликована на сайте https://www.medolina.ru
Источник
Что понимают под дисбактериозом?
Какие методы диагностики являются современными и достоверными?
Какие лекарственные препараты применяются при дисбактериозе?
Вкишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает 1014, что на порядок выше общей численности клеточного состава человеческого организма. Количество микроорганизмов увеличивается в дистальном направлении, и в толстой кишке в 1 г кала содержится 1011 бактерий, что составляет 30% сухого остатка кишечного содержимого.
Нормальная микробная флора кишечника
В тощей кишке здоровых людей находится до 105 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основную массу этих бактерий составляют стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 107–108 , в первую очередь за счет энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. Недавно нами было установлено, что концентрация пристеночной микрофлоры тощей кишки на 6 порядков выше, чем в ее полости, и составляет 1011 кл/мл. Около 50% биомассы пристеночной микрофлоры составляют актиномицеты, примерно 25% — аэробные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки и коринеформные бактерии), от 20 до 30% приходится на бифидобактерии и лактобациллы.
Количество анаэробов (пептострептококки, бактероиды, клостридии, пропионобактерии) составляет около 10% в тонкой и до 20% в толстой кишке. На долю энтеробактерий приходится 1% от суммарной микрофлоры слизистой оболочки.
До 90-95% микробов в толстой кишке составляют анаэробы (бифидобактерии и бактероиды), и только 5-10% всех бактерий приходится на строгую аэробную и факультативную флору (молочнокислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей).
Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки обладают выраженными антагонистическими свойствами. В условиях нормально функционирующего кишечника они способны подавлять рост несвойственных нормальной микрофлоре микроорганизмов.
Площадь внутренней поверхности кишечника составляет около 200 м2. Она надежно защищена от проникновения пищевых антигенов, микробов и вирусов. Важную роль в организации этой защиты играет иммунная система организма. Около 85% лимфатической ткани человека сосредоточено в стенке кишечника, где продуцируется секреторный IgA. Кишечная микрофлора стимулирует иммунную защиту. Кишечные антигены и токсины кишечных микробов значительно увеличивают секрецию IgA в просвет кишки.
Расщепление непереваренных пищевых веществ в толстой кишке осуществляется ферментами бактерий, при этом образуются разнообразные амины, фенолы, органические кислоты и другие соединения. Токсические продукты микробного метаболизма (кадаверин, гистамин и другие амины) выводятся с мочой и в норме не оказывают влияния на организм. При утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. При дефиците клетчатки может нарушаться проницаемость кишечного барьера вследствие дефицита короткоцепочечных жирных кислот. В результате кишечные микробы могут проникать в кровь.
Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется, остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала.
Дисбактериоз
В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное обсеменение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией кишечника и других органов пищеварения. Следовательно, дисбактериоз является бактериологическим понятием. Он может рассматриваться как одно из проявлений или осложнение заболевания, но не самостоятельная нозологическая форма.
Крайней степенью дисбактериоза кишечника является появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия) или даже развитие сепсиса.
Состав микрофлоры кишечника нарушается при болезнях кишечника и других органов пищеварения, лечении антибиотиками и иммунодепрессантами, воздействиях вредных факторов внешней среды.
Клинические проявления дисбактериоза зависят от локализации дисбиотических изменений.
Дисбактериоз тонкой кишки
При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), α-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.
Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни.
Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12.
Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.
Дисбактериоз толстой кишки
Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).
В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).
Клинические особенности дисбактериоза
Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, выступать в качестве одного из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а при некоторых болезнях, например, дивертикулезе тонкой кишки, частичной кишечной непроходимости или после хирургических операций на желудке и кишечнике, приводить к тяжелой диарее, стеаторее и В12-дефицитной анемии.
Особенностей клинического течения заболевания у больных с различными вариантами дисбактериоза толстой кишки, по данным бактериологических анализов кала, в большинстве случаев установить не удается. Можно отметить, что больные хроническими заболеваниями кишечника чаще инфицируются острыми кишечными инфекциями по сравнению со здоровыми. Вероятно, это связано со снижением у них антагонистических свойств нормальной микрофлоры кишечника и, прежде всего, частым отсутствием бифидобактерий.
Особенно большую опасность представляет псевдомембранозный колит, развивающийся у некоторых больных, длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Этот тяжелый вариант дисбактериоза вызывается токсинами, выделяемыми синегнойной палочкой Clostridium difficile, которая размножается в кишечнике при угнетении нормальной микробной флоры.
Основным симптомом псевдомембранозного колита является обильная водянистая диарея, началу которой предшествовало назначение антибиотиков. Затем появляются схваткообразные боли в животе, повышается температура тела, в крови нарастает лейкоцитоз. Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита характеризуется наличием бляшковидных, лентовидных и сплошных «мембран», мягких, но плотно спаянных со слизистой оболочкой. Изменения наиболее выражены в дистальных отделах ободочной и прямой кишок. Слизистая оболочка отечная, но не изъязвлена. При гистологическом исследовании обнаруживают субэпителиальный отек с круглоклеточной инфильтрацией собственной пластинки, капиллярные стазы с выходом эритроцитов за пределы сосудов. На стадии образования псевдомембран под поверхностным эпителием слизистой оболочки возникают экссудативные инфильтраты. Эпителиальный слой приподнимается и местами отсутствует; оголенные места слизистой оболочки прикрыты лишь слущенным эпителием. На поздних стадиях болезни эти участки могут занимать большие сегменты кишки.
Очень редко наблюдается молниеносное течение псевдомембранозного колита, напоминающее холеру. Обезвоживание развивается в течение нескольких часов и заканчивается летальным исходом.
Таким образом, оценка клинической значимости дисбиотических изменений должна основываться прежде всего на клинических проявлениях, а не только на результатах исследования микрофлоры кала.
Методы диагностики
Диагностика дисбактериоза представляет собой сложную и трудоемкую задачу. Для диагностики дисбактериоза тонкой кишки применяют посев сока тонкой кишки, полученного с помощью стерильного зонда. Дисбактериоз толстой кишки выявляют с помощью бактериологических исследований кала.
Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Это явление используют для диагностики дисбактериоза. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает 15 ppm.
Для диагностики дисбактериоза применяют также нагрузку лактулозой. В норме лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и метаболизируется микробной флорой толстой кишки. В результате количество водорода в выдыхаемом воздухе повышается (рис. 1).
| Рисунок 1. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе |
Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов — бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек. Увеличивается количество кишечных палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея. У отдельных бактериальных симбионтов появляются патологические формы. К ним относятся гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и т. д.
Углубленное изучение микробиоценоза показало, что традиционные методы не позволяют получить истинную информацию о состоянии микрофлоры кишечника. Из 500 известных видов микробов в целях диагностики обычно изучаются лишь 10-20 микроорганизмов. Важно, в каком отделе — в тощей, подвздошной или толстой кишках — исследуется микробный состав. Поэтому перспективы разработки клинических проблем дисбактериоза в настоящее время связывают с применением химических методов дифференциации микроорганизмов, позволяющих получить универсальную информацию о состоянии микробиоценоза. Наиболее широко для этих целей используются газовая хроматография (ГХ) и газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС). Этот метод позволяет получить уникальную информацию о составе мономерных химических компонентов микробной клетки и метаболитов. Маркеры такого рода могут быть определены и использованы для детектирования микроорганизмов. Главным преимуществом и принципиальным отличием этого метода от бактериологических является возможность количественного определения более 170 таксонов клинически значимых микроорганизмов в различных средах организма. При этом результаты исследования могут быть получены в течение нескольких часов.
Проведенные нами исследования микробиоценоза в крови и биоптатов слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у больных с синдромом раздраженного кишечника позволили обнаружить отклонения от нормы до 30-кратного увеличения или уменьшения многих компонентов. Существует возможность оценки изменений микрофлоры кишечника на основании данных анализа крови методом ГХ-МС-микробных маркеров.
Лечение
Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:
- устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
- восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
- улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
- восстановление нарушенной моторики кишечника;
- стимулирование реактивности организма.
Антибактериальные препараты
Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.
Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.
Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.
При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.
При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.
Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.
У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.
В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).
Бактериальные препараты
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.
Регуляторы пищеварения и моторики кишечника
У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).
Стимуляторы реактивности организма
Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.
Профилактика дисбактериоза
Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.
Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушен?