Дисбактериоз полости рта и стоматит
Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС) — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки (СО) рта, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с появлением афт.
Этиология и патогенез РАС многообразны. Причины, приводящие к развитию заболевания, делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным причинам можно отнести заболевания органов пищеварения, нервно-трофические нарушения, иммунные, а также бактериальные и вирусные инвазии организма. К экзогенным факторам относят травмирование СО рта при еде, плохо припасованные протезы, острые края зубов, некачественные пломбы и т.д. (О.Ф. Рабинович, E.Л. Эпельдимова, 2003; S.O. Akintoye, M.S. Greenberg, 2005.).
У больных РАС различные степени дисбактериоза СО рта отмечались в 90 % случаев. Частота дисбактериоза может быть связана как с формой заболевания, так и с общим состоянием организма.
Целью исследования являлось определение микробиологического статуса полости рта при различных формах РАС.
Исследования проводились у 80 пациентов с РАС СО рта в возрасте от 20 до 65 лет. Диагноз РАС ставился на основании клинических данных. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от форм заболевания: 1-я — 58 пациентов (72,5 %), фибринозная форма; 2-я группа — 11 больных (13,75%), некротическая; 3-я — 8 пациентов (10 %), гландулярная; 4-я — 3 пациента (3,75 %), рубцующаяся форма.
Все больные при первичном обращении в отделение заболеваний слизистой оболочки рта были обследованы лабораторно на оценку состояния микрофлоры. Анализ микрофлоры полости рта включал количественную оценку стрептококков, стафилококков, лактобактерий и дрожжеподобные грибы рода Candida.
Материал для исследования брали натощак: пациент тщательно полоскал рот стерильным физиологическим раствором (10 мл), смывную жидкость использовали для приготовления разведений и прямого посева в дифференциально-диагностические среды — кровяной и желточно-солевой агары, среды Эндо и Сабуро и специальную среду для выделения лактобактерий. Посев разведений испытуемой жидкости проводили в те же среды. Рост факультативных микроорганизмов учитывали через 24, 48 и 72 ч инкубации (37° и 30° С) с последующей идентификацией (И.М. Рабинович, Н.А.Дмитриева, О.И. Ефимович, 2002).
У 10 пациентов проводили ПЦР – диагностику для выявления вирусов герпеса 1, 2 и 6 типов (соскобы со СО), а также у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта на выявление Helicobacter pylori.
Эпителиальные соскобы со слизистых оболочек. Забор материала для проведения ПЦР-диагностики осуществлялся с помощью специальных одноразовых стерильных зондов типа Cervex brush или Voba-brush, имеющих вид ершика и обеспечивающих получение большого количества клеточного материала с исследуемого участка. После забора материала зонд опускают в пластиковую пробирку, содержащую 100 мкл стерильного физиологического раствора, тщательно перемешивают, остатки жидкости на зонде отжимают о стенки пробирки, зонд извлекают (выбрасывают в контейнер с дезинфицирующим раствором), а приготовленную таким образом пробу передают в лабораторию.
Проводили также ПЦР-диагностику на выявление Helicobacter pylori с афтозных элементов.
Результаты исследования. При микробиологическом исследовании материала со СО у больных РАС с фибринозной и гландулярной формами высеивались преимущественно факультативно аэробные грамположительные кокки: стрептококки — 65 %, стафилококки — 59 % и бактерии кишечной палочки – 42 %, а также грибы рода Candida – 47 %, что свидетельствует об иммунодепрессивных процессах в системе местного иммунитета. У больных с некротической и рубцующейся формами РАС выявлены стрептококки — 83 %, стафилококки — 78 %, бактерии кишечной палочки — 69 %, грибы рода Candida — 63 %, лактобактерии полностью отсутствовали.
ПЦР-диагностику проводили у 10 пациентов в возрасте от 30 до 50 лет с отягощенным анамнезом (хронический гастрит, холецистит, панкреатит). У 6 пациентов был выявлен Helicobacter pylori, у 2 пациентов — вирусы герпеса 1,2 и 6 типов, у 2 пациентов показатели микробиоценоза были в норме.
Результаты микробиологических исследований указывают на существенные изменения микробиоценоза полости рта у пациентов с РАС СО рта, которые выражались в изменении соотношения представителей нормальной и патогенной микрофлоры, что не всегда коррелировало с клиническими формами заболевания, особенно тяжелые проявления наблюдаются у пациентов с рубцующейся формой РАС. Клинически, помимо язв в полости рта, обнаружены гиперпластические налеты, характерные для псевдомембранозной формы кандидоза. Все эти проявления свидетельствуют о нарушении общего и местного иммунитета (N.T. Miyamoto Jr., R.C. Borra, M. Abreu и др., 2008).
Таким образом, при фибринозной и гландулярной формах РАС преобладали дисбиотический сдвиг и дисбактериоз I-II степени. При некротической и рубцующейся формах отмечались наиболее выраженные нарушения микробиоценоза, доминировал дисбактериоз III-IV степени.
В свете представленных данных по результатам микробиологического исследования все пациенты были разделены на группы: дисбиоти ческий сдвиг, дисбактериоз I—II степени, дисбактериоз III-IY степени.
Для дисбиотического сдвига (50 % пациентов) характерны незначительные превышения количества одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания.
Дисбактериоз I-II степени (субкомпенсированная форма, встречается у 30% пациентов) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры; выявление 2—3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с дисбактериозом I—II степени, как правило, имеются и клинические симптомы заболевания.
При дисбактериозе III-IV степени (10—20 % пациентов) выявляют патогенную монокультуру при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры: негемолитический стрептококк, лактобактерии, дрожжеподобные грибы (И.М. Рабинович, О.Ф. Рабинович, 2003).
Проведенные нами исследования позволили включить в общепринятую терапию РАС препараты, нормализующие дисбиотические сдвиги в полости рта.
Дисбиотический сдвиг:
- обследование у гастроэнтеролога,
- санация полости рта,
- антисептические полоскания (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
- эубиотик местно: Ацелакт, Бифилиз.
Дисбактериоз I-II степени:
- обследование у гастроэнтеролога,
- санация полости рта,
- антисептические полоскания полости рта (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
- витаминотерапия (витамины группы В),
- антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры полости рта после определения чувствительности (Флюкостат, Дифлюкан),
- эубиотики местно: Ацелакт или Нормаза, общее действие: Хелак-форте, Лактобактерин, Бактисубтил, Бифидум-бактерин и др.,
- курс местной иммунокоррекции: Имудон, Лизобакт.
Дисбактериоз III-IV степени:
- обследование и наблюдение у гастроэнтеролога,
- санация полости рта,
- антисептические полоскания (0,05 % раствор «Хлоргексидина», «Мексидол», «Президент», полоскание или туалет языка содовым раствором),
- витаминотерапия (витамины группы В),
- антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности (противокандидозная терапия — Флюкостат, Дифлюкан), а также Трихопол,
- эубиотики местного и общего действия,
- иммунокорректор общего и местного действия: Имудон, Ликопид.
Критерием эффективности проведенного лечения считалось исчезновение жалоб у больных, неприятных субъективных ощущений, уменьшение или исчезновение клинических симптомов, а также отсутствие или уменьшение количества колоний микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida при культуральном исследовании.
О.Ф. Рабинович, А.В. Гусева, Е.С. Абрамова
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В ротовой полости человека находится множество микроорганизмов (аэробы, облигатные и факультативные анаэробы, грамположительные и грамотрицательные бактерии), которые вполне мирно сосуществуют, если находятся в определенном соотношении.
Нарушение количественного баланса приводит к развитию орального дисбактериоза. Одна из самых частых причин заболевания — нерациональное употребление антибиотиков. Дисбактериоз полости рта проявляется воспалением слизистой, что может приводить к развитию стоматита, глоссита, бактериальной ангины.
Причины развития орального дисбактериоза
Как правило, дисбактериоз ротовой полости развивается из-за размножения дрожжеподобных грибов Candida albicans. Эти грибы обладают адгезивной способностью по отношению к эпителиальным клеткам слизистой рта, а присутствие в зубах кариозных полостей создает условия для их длительного существования.
При продолжительной антибиотикотерапии или иммунодефицитах облигатная микрофлора, подавляющая развитие грибов, погибает из-за чего развиваются кандидозы. Важное значение в патогенезе играют синтезируемые грибами протеазы, нейраминидазы и прочие ферменты.
Дрожжевые грибы прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой рта, а сахароза, глюкоза, мальтоза и другие углеводы еще больше повышают активность адгезии. Сила прикрепления (адгезивность) грибка определяет его способность к распространению. К примеру, C. аlbicans закрепляется на клетках эпителия в 1,5 раза быстрее, чем прочие виды, и чем больше человек принимает антибиотиков, тем сильнее адгезия.
Дрожжеподобный грибок разрушает зубную эмаль и «поселяется» в кариозных полостях и в дальнейшем способствует развитию грибковых стоматитов и тонзиллитов. Продуцируемая лактобактериями молочная кислота препятствует размножению дрожжеподобных грибов, поэтому микроорганизмы не могут бесконтрольно размножаться.
Однако такая возможность им предоставляется, если человек принимает антибиотики (особенно широкого спектра действия) или страдает от иммунодефицитных состояний. Кандидозы способны вызывать местные поражения ротовой полости или провоцировать множественные поражения внутренних органов (генерализованный кандидоз).
К развитию орального дисбактериоза способны приводить:
- кишечные инфекции;
- хронические воспалительные заболевания ЖКТ;
- диета, ограничивающая употребление белка животного происхождения;
- недостаток витаминов;
- аллергические заболевания;
- употребление медикаментов (гормональные контрацептивы, стероиды, противовирусные препараты);
- курение и прием алкоголя.
Для подтверждения диагноза проводятся бактериологические тесты:
- бакпосев слюны или соскоба с десен. Анализ позволяет выяснить степень обсеменения ротовой полости патогенными микроорганизмами;
- уреазный тест. Выявляет соотношение уреазы и лизоцима (если показатель более единицы, то это говорит о развитии дисбактериоза);
- окрашивания по Грамму. Проверяется количественное соотношение грамположительных и грамотрицательных микробов;
- определение количества бактерии в выдыхаемом воздухе и сравнение показателя с мазком, взятым из ротовой полости.
Признаки дисбактериоза полости рта
Бактериоз ротовой полости протекает относительно медленно, в его развитии выделяют три стадии:
- Компенсации. Отмечается незначительное повышение патогенной микрофлоры. Если иммунная защита организма достаточна, то болезнь не прогрессирует. Единственный признак патологии неприятный запах изо рта;
- Субкомпенсации. Заболевание прогрессирует, поскольку растет количество вредных микробов. Симптоматика дисбактериоза на данной стадии более выражена (жжение и сухость во рту, на языке заметен налет, неприятный запах изо рта, измененный цвет слизистой);
- Декомпенсации. Местный иммунитет снижен, поэтому нет препятствий для развития патогенной флоры, которая и составляет большую часть микрофлоры рта. На слизистой появляются изъявления, отмечается кровоточивость десен, воспаление миндалин и мягкого неба, характерен гнилостный запах изо рта.
При прогрессировании патологии воспалительные и дистрофические процессы распространяются на горло
При отсутствии лечения дисбактериоз полости рта проявляется:
- воспалением десен и слизистой оболочки;
- присутствием налета на языке и зубах;
- гингивитом (кровоточивостью десен);
- возникновением изъявлений, эрозий на слизистой и языке;
- отечностью, покраснением и болезненностью;
- гнилостным запахом, неприятным привкусом во рту;
- сухостью кожи лица, трещинами в уголках рта.
В некоторых случаях симптомы дисбактериоза полости рта отсутствуют, и заболевание переходит в хроническую форму, что приводит к частым ОРИ. На фото ротовой полости больных хорошо заметны налет или язвы, поэтому заподозрить у себя патологию можно просто посмотрев на язык.
Лечение
В зависимости от стадии заболевания и его возбудителя назначается терапия, которая может включать:
- санацию ротовой полости. С зубов должен быть удален налет и зубной камень, а также необходимо запломбировать кариозные полости, поскольку они выступают питательной средой для болезнетворных бактерий;
- прием антисептиков или антимикотических средств для устранения патогенных микроорганизмов;
- прием иммуностимуляторов. Эти препараты способствуют повышению местного и системного иммунитета;
- употребление витаминов. Витамины А, Е, С способствуют восстановлению слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при патологии нарушается всасывание полезных веществ, а витаминные комплексы помогают избежать нехватки витаминов и минералов.
Возбудителями болезней чаще всего выступают грибы рода Candida, кишечная палочка, протей, энтерококки
В зависимости от возбудителя заболевания назначаются антибактериальные или антимикотические препараты. Для уничтожения бактериальной микрофлоры в ротовой полости могут использоваться:
- «Тантум Верде». Обладает антисептическим и противовоспалительным действием, также снижает болезненность. Действующее вещество гидрохлорид бензидамина. Выпускается в виде спрея, таблеток для рассасывания, раствора. Принимать средство нужно каждые три часа;
- «Орасепт». Действующее вещество фенол (фунгицидное и противогрибковое действие) и глицерин (снимает раздражение). Выпускается в виде спрея;
- «Йокс». Содержит повидон-йода, аллантоин, левоментол, благодаря чему имеет антисептическое и противовоспалительное свойство. Препарат активен против грамположительных и грамотрицательных кокков, простейших вирусов, дрожжей. Выпускается в растворе и спрее;
- «Хлоргексидин». Имеет бактерицидное действие. Так, 0,5% раствором полоскается ротовая полость в течение 30 секунд, затем жидкость сплевывается.
Если дисбактериоз полости рта развился из-за грибка, то назначается препарат «Кандид», активный компонент которого клотримазол, обладающий антимикотическим и антибактериальным действием. Средство уничтожает плесневые и дрожжеподобные грибы, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Раствором протирают пораженные участки слизистой.
При тяжелой форме заболевания врачом назначаются препараты узкого спектра действия, которые направленны на борьбу с определенным видом бактерий. Так, при выявлении стафилококка назначаются макролиды или пиобактериофаг («Джозамицин», «Кларитромицин»), энтерококки уничтожают макролидами, пенициллинами, нитрофуранами («Фуразолидон»), от протей избавят препараты налидиксовой кислоты, сульфаниламиды, а при синегнойной палочке показан «Гентомицин».
Также лечение дисбактериоза полости рта предполагает употребление пребиотиков и пробиотиков. Пребиотики стимулируют развитие полезной микрофлоры. Они не перевариваются и не усваиваются в желудке и кишечнике, а расщепляются микрофлорой толстого кишечника, то есть являются пищей для бифидобактерий и лактобактерий.
К пребиотикам относятся ди- и трисахариды, олиго- и полисахариды, аминокислоты, пептиды, многоатомные спирты, ферменты, жирные кислоты, антиоксиданты и другие.
Биотики могут быть естественно или искусственно синтезированы
Природные пребиотики содержатся в крупах и отрубях, морской капусте, овощах, фруктах и сухофруктах, листовой зелени, молочных продуктах (лактулоза и лактоза). Любят полезные бактерии и инулин, содержащийся в чесноке, луке, бананах, цикории, пшенице. Синтезированные пребиотики можно приобрести в аптеке («Дюфалак», «Нормазе», «Лактофильтрум»).
Пробиотики содержат живые полезные бактерии, которые препятствуют развитию патогенной микрофлоры. Аптечные препараты могут содержать один штамм бактерий (лактобактерии, бифидобактерии) или же несколько видов микроорганизмов, усиливающих действие друг друга. К пробиотикам относятся «Ацилакт», «Бифидумбактерин», «Лактобактерин», «Линекс», «Полибактерин», «Хилак форте».
Выпускаются средства в капсулах, таблетках, порошках, суспензиях, свечах. Длительность их приема варьируется в зависимости от поколения пробиотика (от 4 недель до 7 дней). При дисбактериозе полости рта эффективен «БиоГая». Этот препарат содержит лактобактерии. Употребляется он сублингвально (ложится под язык или разжевывается), а значит, оказывает только местное действие.
Живые микрокультуры содержатся и в кефире, йогуртах, простокваше, кумысе, твороге, пахте, быстросозревающем сыре, квашеной капусте и других напитках, приготовленных с помощью закваски или ферментов. В производстве кефира участвует более 10 видов полезных бактерий, ряженка и простокваша содержит мезофильные и термофильные бактерии, ацидофильные палочки, на 1 грамм сыра приходится почти 100 млн. полезных бактерий.
При лечении дисбактериоза ротовой полости необходимо не только увеличить употребление продуктов питания, содержащих полезные пробиотики и пребиотики, но и исключить из рациона быстрые углеводы, фастфуд, жирную, жареную и соленую пищу.
Чем больше сладкого ест человек, тем больше дрожжеподобных грибков прикрепляются к эпителиальным клеткам, а значит, от них сложнее избавиться
Средства народной медицины
Избавиться от орального дисбактериоза помогут народные средства:
- домашняя простокваша. Нужно вскипятить литр молока и добавить в него несколько кусочков подсушенного черного хлеба, оставить настаиваться в тепле на сутки. Употреблять простоквашу в течение недели;
- земляника. Ягоды стимулируют слюноотделение, что приводит к выделению веществ, уничтожающих патогенные микроорганизмы. Таким образом, создаются условия для размножения облигатной микрофлоры;
- лапчатка. Отвар из лапчатки обладает успокаивающим, противовоспалительным и антисептическим свойством. Ложка высушенного растения заливается двумя стаканами кипятка и варится полчаса. Пить отвар нужно дважды в день перед едой.
Чтобы предотвратить развитие дисбактериоза необходимо следить за гигиеной полости рта, придерживаться здорового питания, своевременно лечить заболевания ЖКТ. Поскольку основным фактором развития патологии врачи считают прием медикаментов, то употребление антибиотиков, гормональных и противовирусных препаратов должно контролироваться лечащим врачом. Если медикаментозная терапия длительная, то целесообразен профилактический прием препаратов на основе бифидобактерий и лактобактерий.
Источник