Дисбактериоз у детей клинические рекомендации

Еще в начале прошлого века великий русский ученый И.И. Мечников писал о том, что кишечная микрофлора играет существенную роль в жизнедеятельности человека. В своей работе «Этюды оптимизма» 1908 г. он отмечал, что «наша преждевременная и несчастливая старость является следствием постоянного отравления вредными веществами, выделяемыми некоторыми микробами толстого кишечника. Совершенно очевидно, что уменьшение количества этих микробов отдаляет старость и смягчает ее проявления». По прошествии многих лет интерес к данной проблеме не угас.

Пищеварительный тракт представляет собой открытую систему, посредством которой осуществляется контакт макроорганизма с внешней средой и присутствующими в нем микробами. Нормальная микрофлора кишечника имеет большое значение для поддержания на оптимальном уровне метаболических процессов, протекающих в макроорганизме, а также для создания высокой колонизационной резистентности организма хозяина по отношению к патогенным микробам. Экологическая система, компонентами которой являются макроорганизм, его микрофлора и окружающая среда, характеризуется единством и способностью к саморегуляции. Но в результате разных неблагоприятных воздействий и патологических состояний происходят качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника.
Дисбиоз – это состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование ее составных частей и механизмов их взаимодействия, результатом чего является развитие заболевания человека. Дисбиоз характеризует состояние всех групп микроорганизмов, включая бактерии, грибы, вирусы, простейшие, а также гельминты. Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры.
Дисбактериоз кишечника – это чисто бактериологическое понятие, характеризующее нарушения качественного состава бактерий и их количественного соотношения. Необходимо помнить, что дисбактериоз – это не диагноз, а тот неблагоприятный фон или состояние, на основе которого может развернуться целый ряд патологических процессов с четкой нозологической очерченностью. Развитие дисбактериоза кишечника приводит к отягощению течения основного заболевания, ухудшает его прогноз и исход. В ряде случаев дисбактериозы кишечника становятся доминирующими в формировании патологического состояния человека и могут явиться в последующем причиной самостоятельного заболевания человека.
При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие показатели:
– количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или снижение бифидобактерий);
– количественный показатель аэробного компонента: увеличение количества условно-патогенных возбудителей (протея, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующего стафилококка и др. и/или появление и увеличение грибов);
– показатель изменения качества аэробной флоры;
– появление лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.;
– соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры. (кишечные палочки, синегнойная палочка и др.).
Врач-педиатр, определяя программу коррекции дисбиоза кишечника, должен поставить перед собой цель:
• устранить избыточное бактериальное обсеменение кишечника;
• восстановить нормальную микрофлору кишечника;
• улучшить кишечное переваривание и всасывание;
• восстановить нарушенную моторику кишечника;
• нормализовать местный иммунитет ЖКТ.
Для коррекции дисбиоза кишечника наиболее физиологичным является применение биотерапии, так как:
• бактерийные препараты обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенной и условно-патогенной микрофлоры, что способствует восстановлению нормального биоценоза кишечника;
• спектр терапевтической активности биопрепаратов многогранен и наряду с прямым воздействием на микрофлору они стимулируют репаративные процессы в слизистой оболочке кишечника;
• они способствуют повышению иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больного.
В настоящее время для коррекции дисбиоза кишечника применяют пре- и пробиотики. Пребиотики – вещества немикробного происхождения, способные оказывать благоприятный эффект на организм через селективную стимуляцию роста и/или активности представителей нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотиками являются: фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин, лактулоза, лактитол. Источники пребиотиков представлены в таблице 1.
В грудном молоке содержатся олигосахариды, которые обладают естественным пребиотическим эффектом. Под воздействием бифидобактерий в кишечнике происходит ферментация пищевых волокон и олигосахаридов, конечными продуктами которой являются молочная кислота, создающая бактерицидную среду в кишечнике, и короткоцепочечные жирные кислоты, являющиеся дополнительным источником энергии и питания для эпителия толстой кишки.
Пробиотики – препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения (табл. 2).
Пробиотики должны быть:
• полезными для организма хозяина;
• безопасными при длительном применении;
• устойчивыми к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям, обладать высокой адгезией к эпителию слизистой;
• обладать высокой скоростью роста.
Пробиотики оказывают существенное влияние на состояние желудочно-кишечного тракта человека, т.к. способствуют синтезу:
• иммуноглобулинов;
• эндогенного интерферона;
• аминокислот;
• витаминов группы В, фолиевой кислоты;
• продукции ферментов.
Наряду с этим пробиотики снижают рост патогенных микроорганизмов, обладают антитоксическим действием, увеличивают сорбцию и выведение тяжелых металлов.
Стимуляция роста нормальной микрофлоры пробиотиками осуществляется в результате роста патогенной микрофлоры, конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпетентных клеток, стимуляции роста индигенной микрофлоры, стимуляции продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов; нормализации рН; нейтрализации токсинов. Многочисленные исследования выявили многообразные аспекты влияния пробиотиков на организм человека (рис. 1)
Для производства препаратов, содержащих пробиотики, применяют cледующие штаммы микроорганизмов:
• лактобактерии (L. acidophilus, L. bulgaricus, L. casei, L. rhamnosus, L. brevis, L. celloblosus, L. fermentum, L. plantаrum);
• бифидобактерии (B. bifidum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis, B. longum, B. animals, B. thermophilum);
• грам + кокки (Streptococcus salivarius, Str. Thermophilus, Str. Diacetylactis, Enterococcus faecium, Lactococcus lactis sp. Cremoris);
• дрожжи (Saccharomyces boulardii, S. Cerevisiae).
В настоящее время в России зарегистрировано большое количество пробиотиков, успешно использующихся в педиатрической практике, выбор которых определяется особенностями биоценоза кишечника у конкретных больных.
Коррекция нарушений аэробной микрофлоры может осуществляться направленными фагами (клебсиеллезный, стафилококковый, колипротейный, синегнойный, пиобактериофаг, интестибактериофаг и др.). В настоящее время отношение педиатров и микробиологов к фаготерапии неоднозначно. Тому есть ряд причин: слишком узкая специфичность, быстрое появление фагорезистентных штаммов патогенных бактерий, возможность сенсибилизации организма этим видом чужеродного белка. Кроме того, фаги плохо сорбируются в коллоидной среде, что может снижать их бактерицидность в толстой кишке. С другой стороны, накоплен богатый опыт успешного лечения фагами. Препараты бактериофагов не токсичны, не вызывают побочных реакций и с успехом могут применяться для лечения даже новорожденных детей. Однако следует помнить, что иногда на фоне применения бактериофага может быть ухудшение характера стула, связанное с массивным лизисом бактерий. Иногда могут быть кожные аллергические реакции. В этом случае необходимо отменить бактериофаг на несколько дней, либо уменьшить его дозу. При отсутствии побочных явлений фаг применяют в неразведенном виде.
Курс лечения фагами обычно составляет 7-10 дней, иногда требуется проведение 2 курсов с интервалом 3 дня. При ассоциативном дисбактериозе кишечника, обусловленном синегнойной палочкой, протеем и стафилококком, целесообразно сначала провести лечение соответствующим поливалентным фагом, действие которого специфично в отношении отдельных видов микроорганизмов, а затем назначать биологические препараты.
В последние годы показана целесоообразность коррекции нарушений местного иммунитета кишечника. У детей с дисбиозом кишечника используются иммуномодулирующие препараты (виферон, КИП, кипферон, бифилиз и другие).
Виферон – комплексный препарат, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b и мембрано-стабилизирующие компоненты (витамины Е и С). Препарат выпускается в двух лекарственных формах: мазь и ректальные суппозитории.
Виферон является эффективным средством для коррекции дисбиоза кишечника у детей. Применяется Виферон ректально, дважды в день, курс лечения составляет 10 дней. Проведенные нами контролируемые клинические и микробиологические исследования свидетельствуют о том, что на фоне лечения Вифероном в 3 раза снижается число детей с низким уровнем лактобактерий в фекалиях, в 3 раза сокращается число детей с высевом клебсиеллы, золотистого стафилококка, кишечной палочки с гемолизирующей активностью. Применение Виферона сопровождается уменьшением высева грибов рода кандида. С целью коррекции дисбиоза кишечника применяется Виферон-1, содержащий 150 тыс. ME ИФН в одной свече, и Виферон-2, содержащий 500 тыс. ME ИФН в одной свече.
КИП – комплексный иммуноглобулиновый препарат, содержит специфические антитела против герпес-вирусов, ротавирусов, хламидий, стафилококков, повышенные концентрации антител к энтеробактериям (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии) и других патогенных микроорганизмов. Препарат обладает иммуномодулирующим действием. КИП выпускается в ампулах и флаконах (лиофилизированный КИП) для перорального и в виде свечей для ректального применения. Назначается по 200-400 мг сутки, курс лечения обычно составляет 5 дней.
Кипферон – содержит комплексный иммуноглобулиновый препарат – КИП (Ig А, М, G) и ИФН –a2. Иммуноглобулины выделены из крови человека, проверены на наличие антител к вирусу иммунодефицита 1 и 2 типа, вирусам гепатита В и С. Интерферон a2 – белок, синтезированный штаммом Pseudomonas putida или E. coli, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого лейкоцитарного a2-ИФН. Применяются суппозитории ректально, преимущественно после акта дефекации. Разовая доза 50 тыс. МЕ/кг массы тела в 2 приема через 12 часов, но не более 1 млн. МЕ в сутки. Длительность курса 5-7 дней.
Бифилиз – препарат, состоящий из бифидумбактерина и лизоцима (фермента белковой природы). Благодаря наличию лизоцима препарат подавляет рост грамположительных микробов. Наряду с антибактериальными свойствами препарат обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывать противовоспалительное действие. Препарат обычно хорошо переносится. Курс лечения составляет от 1 до 3 недель.
Существенную роль в коррекции дисбиоза кишечника играет энтеросорбция. Применение энтеросорбентов хорошо переносится больными и не дает осложнений. Основными требованиями к энтеросорбентам являются:
• отсутствие токсичности;
• высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам химуса;
• минимизация потерь полезных микронутриентов;
• отсутствие влияния на процессы секреции и микробиоценоз кишечника.
Для коррекции дисбиоза кишечника у детей широко используются смекта, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум, и другие препараты. Однако их применение требует контроля за регулярностью опорожнения кишечника.
Таким образом, проблема коррекции дисбиоза кишечника у детей еще далека от своего окончательного решения. Учитывая важную роль, которую нормальная микрофлора играет в процессах пищеварения, иммуногенезе, нарушения микробиоценоза кишечника не должны оставаться без внимания. Поскольку дисбактериоз кишечника не является самостоятельным заболеванием, необходимо вовремя выявлять причины его возникновения и, по возможности, устранить их. Следует отметить, что препараты для коррекции выявленных нарушений биоценоза кишечника необходимо назначать индивидуально в каждом конкретном случае. Дифференцированный выбор препаратов будет способствовать нормализации кишечного микробиоценоза, коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и улучшению здоровья ребенка в целом.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях