Дисбактериоз в гинекологии антибиотики
Симптомы дисбактериоза влагалища
Когда женщина не может справиться с дисбактериозом влагалища сама, ей нужна консультация врача и своевременное лечение. Любые признаки, в том числе изменение цвета и консистенции выделений, появление неприятного запаха, зуда, болей и жжения, должны побудить обратиться к гинекологу, чтобы тот помог женщине восстановить флору после антибиотиков.
Нужно запомнить, что если что-то приносит дискомфорт, то это может сигнализировать о каких-то нарушениях либо развитии патологий. Не следует халатно относиться к своему здоровью.
Пролечились антибиотиками, начались выделения, зуд и жжение в промежности. Сходили к гинекологу. Здравствуй, молочница или гарднелла! Казалось бы, какое отношение эти бяки имеют к дисбактериозу? Самое прямое!
В норме во влагалище проживают 95% полезных лактобактерий и 5% грибков, представителей условно-патогенной флоры. Пока баланс микроорганизмов не нарушен, женщина здорова и чувствует себя великолепно.
Во время приема антибиотиков количество лактобактерий сокращается, а патогены начинают активно заселять влагалище. В итоге получаем кандидоз или гарднереллез! Признаки дисбактериоза влагалища:
- Зуд, дискомфорт в области гениталий
- Выделения
- Гиперемия наружных половых органов и стенок влагалища
- Нарушение мочеиспускания
- Сухость слизистых оболочек
- Неприятный запах – резко кисломолочный при кандидозе, неприятный рыбный – при прочих заболеваниях
- Невозможность вести нормальную половую жизнь
В гинекологическом мазке может отсутствовать лейкоцитоз и лактобактерии, но присутствовать грибы, кокки и прочие размножившиеся представители условно-патогенной флоры. Лечение зависит от возбудителя заболевания:
- Антигрибковое
- Антибактериальное
- Курс препаратов для восстановления микрофлоры
- Диета
- Препараты для улучшения иммунитета
Лечение дисбактериоза влагалища – это длительный процесс. Иногда это состояние может длиться годами с обострениями и ремиссиями.
Дисбактериоз в гинекологии, как и большинство других заболеваний женских половых путей, проявляется обильными или измененными выделениями. Характерным признаком дисбактериоза половых органов, связанного с размножением гарднерелл являются выделения с рыбным запахом.
Причины дисбактериоза влагалища
Вагинальный дисбактериоз может развиваться вследствие применения антибактериальных препаратов:
- прием антибиотиков внутрь;
- частые спринцевания с применением отваров трав или препаратов, обладающих антисептическим действием;
- местное применение антибиотиков для лечения заболеваний женских половых путей;
- регулярное использование спермицидов с антисептиками для контрацепции.
Антибактериальные препараты в этой ситуации пагубно воздействуют не только на болезнетворные микроорганизмы, но и на представителей нормальной микрофлоры.
Также дисбактериоз в гинекологии может развиваться на фоне различных заболеваний, например, сахарного диабета, нерегулярной половой жизни, неправильного питания, нарушений иммунной системы, несоблюдения правил личной гигиены.
Игнорирование подмываний, а также редкая замена прокладок и тампонов ведет к чрезмерному размножению микрофлоры влагалища и развитию воспалительных процессов. При непереносимости лактозы наблюдается недостаток этого питательного субстрата для бактерий из-за безмолочной диеты.
Соответственно, лактозная недостаточность тоже может быть причиной дисбактериоза половых органов.
Привести к нарушению микрофлоры влагалища у женщин может наличие множества патогенных агентов – кишечной палочки и анаэробных бактерий, таких как мобилункус, гарднерелла, микоплазма. Неконтролируемый рост бактерий происходит под влиянием внутренних и внешних причин.
К последним относятся: прием антибиотиков, смена полового партнера, нарушение гигиены, деформация стенок шейки матки. Среди внутренних причин воспалительного процесса выделяют следующие факторы:.
- Эндокринные болезни, гормональные расстройства, крауроз вульвы (атрофический процесс).
- Беременность – в это время увеличивается уровень прогестерона и снижается рост молочнокислых бактерий, отвечающих за нормальное состояние микрофлоры влагалища.
- Гормональный стресс, аборт или выкидыш.
- Киста влагалища или полипы (разрастание тканей над слизистой оболочкой).
- Врожденные нарушения в репродуктивной системе.
При беременности
Как мы разобрали выше – вагиноз (дисбактериоз влагалища) не является венерическим заболеванием и не передается половым путем, т.к. является следствием дисбактериоза, при котором нарушается нормальная защитная микрофлора и избыточно размножаются посторонние бактерии, которые в норме содержатся во влагалище в очень маленьких количествах (гарднереллы, микоплазмы, уреоплазмы).
В отличие от вагиноза (дисбактериоза влагалища) вагинит является инфекционным венерическим заболеванием, передающееся половым путем, так как причиной вагинита являются патогенные возбудители грибки рода кандида, трихомонады, стрептококки и стафилококки, кишечная палочка.
— смены полового партнера, у которого есть инфекция;
— незащищенного полового акта;
— существующего вагиноза (дисбактериоза влагалища).
На фоне вагиноза (дисбактериоза влагалища), когда нарушены защитные механизмы и снижен местный и общий иммунитет, заражение происходит остро, развивается вагинит, который может перейти в хроническую форму. Поэтому после специфического лечения острых проявлений вагинита необходимо лечить кишечный и вагинальный дисбактериоз – вагиноз.
Лечение вагинита специфическое и подбирает его врач в зависимости от возбудителя инфекции.
При этом вагинит требует обязательного лечения обоих партнеров.
Диагностика, лечение
Для полного излечения необходимо восстановить нормальную микрофлору влагалища. То есть на первом этапе главной задачей терапии будет устранение болезнетворных микроорганизмов, которые и подняли этот «бунт» во влагалище.
Не стоит забывать и о первопричине заболевания: устранение внутриматочной контрацепции, воспалительных заболеваний половых органов, гормональных нарушений в организме женщины, прекращение применения оральных контрацептивов (при необходимости), а также восстановление сниженного иммунитета, отказ от частой смены половых партнеров и др. То есть необходимо убрать всё то, что спровоцировало вагинальный дисбиоз.
Столкнувшись с этой проблемой, женщины обычно задаются вопросом «как восстановить микрофлору влагалища после приема антибиотиков». Лечение дисбактериоза состоит из 3-х этапов, включающих в себя антибактериальную терапию, заселение флоры полезными микроорганизмами и восстановление иммунитета.
Антибактериальная терапия необходима для «усмирения» бурно развивающихся колоний вредоносных бактерий. Среди лекарств, назначаемых на этом этапе, выделяют Фурозалидон, Амоклав, Трихопол, Сумамед, Далацин и т.п. Помимо таблеток используются суппозитории (свечи), крема, а также различные ванночки и тампоны, пропитанные противовоспалительными растворами.
Они могут быть как химического, так и растительного характера. Например, ванночки из ромашковой воды.
Среди свечей, применяемых в антибактериальной терапии, наиболее эффективными являются Гексикон и Флагил на основе хлоргексидина и метронидазола.
В I, II и III триместре для профилактики бактериального вагиноза очень полезно принимать бифилакт «БИОТА» по 1 стакану 2-3 раза в день. Это предотвращает развитие вагиноза, улучшает иммунитет, является диетическим питанием для беременной, насыщает организм кальцием, необходимым для формирования плода.
Если бактериальный вагиноз установлен во время беременности, то его лечение откладывают на 20 нед. беременности из-за возможного отрицательного воздействия на плод препаратов метронидазола.
При этом Метронидазол (или Клиндамицин) можно назначать внутрь по 250 мг2-3 раза в сутки в течение 7 дней. Однако более целесообразно использование таких лекарственных форм препарата, которые применяются местно во влагалище, так как такой способ обладает более выраженным лечебным эффектом.
Однако более чем у 30% беременных в течение от 1 до 3 месяцев отмечается рецидив заболевания. Применение бифилакта «БИОТА» позволит избежать рецидивов.
Одним из наиболее частых осложнений при использовании вышеназванных является кандидозный вагинит. Для его профилактики следует назначать нистатин по 2000 мг в сутки внутрь, одновременно с началом лечения. Кроме того, во время беременности для лечения кандидоза широко используют такие препараты как клотримазол, пимафуцин, и д/р
Как лечат дисбактериоз женских половых органов?
Рацион питания играет важную роль в профилактике развития дисбактериоза во время приема антибиотиков. Он должен содержать кисломолочные продукты, овощи, фрукты, каши. Это связано с тем, что пищевые волокна и кисломолочные продукты способствуют восстановлению естественной микрофлоры в тканях и органах.
Если вагинальный дисбактериоз связан с отсутствием микрофлоры влагалища, то в лечении используют вагинальные свечи от дисбактериоза. Если же он вызван размножением патогеннох и условно-патогенных бактерий, то сначала необходимо удалить их.
Для подавления роста болезнетворных микроорганизмов применяют антибактериальные препараты. Использовать их необходимо по назначению врача.
- Для приема внутрь наиболее часто назначают метронидазол. Лечение проводят по схемам.
- Местные седства выпускают в виде свечей, например, Бетадин; вагинальных таблеток, например, Клион-Д, гелей для введения во влагалище, например, Метронидазол-гель.
После курса лечения проводят повторное исследование микрофлоры влагалища. И если патогенных бактерий не выявляют, то назначают препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору:
- вагинальные свечи от дисбактериоза (Ацилакт, Лактобактерин);
- лиофильно высушенные бактерии (Бифидумбактерин).
Сухие препараты для введения во влагалище необходимо растворить в теплой воде и пропитать раствором тампон.
Заново создать здоровую влагалищную микрофлору помогут марлевые тампоны, пропитанные смесью сока алоэ, оливковым и облепиховым маслами. Перед использованием тампонов необходимо провести спринцевание для очищения шейки матки от выделений. Чтобы сделать такие тампоны, нужно сложить пополам стерильный бинт. В середину поместить шарик из ваты. Концы бинта связать узлом, смочить конструкцию в масле. Оставить тампон во влагалище на 16 часов. Также при лечении недуга помогут следующие средства:
- Сидячие ванночки или спринцевания зверобоем (2 ст. л. сырья залить стаканом кипятка, настоять час).
- Содовые ванночки (1 ч. л. питьевой соды смешать с 50 каплями йода), которые нужно принимать перед сном от 1 до 2 недель.
- Спринцевание с помощью коры дуба (1 ст. л. залить кипятком 300 мл, настоять 3 часа).
Профилактика дисбактериоза влагалища
Переболевшей данным заболеванием женщине необходимо обследоваться каждые 3 месяца. На приеме у врача пациентке нужно рассказать про свое состояние, пройти осмотр, сдать необходимые анализы. Если после обследования у женщины обнаруживаются нарушения микрофлоры влагалища, то доктор назначает курс профилактики. На начальном этапе нарушенная микрофлора восстанавливается быстро. Меры профилактики влагалищного дисбактериоза включают:
- правильное питание;
- отказ от использования гигиенических прокладок и тампонов;
- соблюдение правил гигиены;
- применение средств контрацепции;
- повышение иммунной защиты;
- отказ от антибиотиков и антибактериальных препаратов;
- отказ от ношения нижнего белья, сделанного из синтетики.
Источник
Применение противогрибковых средств при лечении бактериального вагиноза оправдано тем, что изменение кислотной среды влагалища является прекрасной почвой для размножения различного вида грибков. Грибковая инфекция трудно поддается лечению обычными антибиотиками и зачастую борьба с нею требует применения специальных средств, содержащих компоненты, активные в отношении определенных видов грибка.
[13], [14], [15], [16], [17], [18]
Противогрибковые препараты для лечения дисбактериоза влагалища
Наиболее часто при дисбактериозе влагалища на фоне грибковой инфекции применяют такие таблетки от дисбактериоза влагалища, как «Флуконазол», «Дифлюкан» или «Флюкостат» в виде капсул с основным действующим веществом флуконазол.
Фармакодинамика данных препаратов состоит в разрушительном воздействии на клетки грибков. Они тормозят выработку веществ. необходимых для роста и размножения клеток гриба, а также нарушают целостность клеточной мембраны, делая ее более уязвимой. Таким образом происходит замедление распространения грибковой инфекции, что постепенно приводит к гибели грибков.
Фармакокинетика. Флуконазол прекрасно впитывается, проникая в различные биологические жидкости, при этом его прием не привязан к приему пищи. Выводится в основном почками. Фактически не влияет на физиологические процессы в печени, что свойственно некоторым противогрибковым препаратам с другим действующим веществом.
Таблетки на основе флуконазола имеют следующие противопоказания к применению:
- индивидуальная чувствительность к флуконазолу и соединениям, близким к нему по структуре,
- возраст моложе 3 лет,
- параллельный прием препаратов, увеличивающих интервал QT на кардиограмме.
Соблюдать осторожность при терапии данными препаратами следует пациентам, у которых диагностирована печеночная или почечная недостаточность, при алкогольной зависимости, нарушениях сердечного ритма.
Способ применения и дозы противогрибковых таблеток, помогающих избавиться от дисбактериоза влагалища, зависят от тяжести заболевания. При легких формах чаще всего достаточно однократного приема препарата в дозировке 150 мл (3 капсулы), тяжелые формы могут потребовать более длительного лечения. Как профилактическое средство для предупреждения рецидивов болезни флуконазол применяется в той же дозировке раз в месяц.
К побочным действиям препаратов на основе флуконазола можно отнести расстройства пищеварения и функции печени, боли в голове и головокружения, неприятные ощущения в области сердца, аллергические проявления, изредка выпадение волос.
Терапия препаратами флуконазола должна проводиться с учетом лекарственного взаимодействия с другими препаратами.
Передозировка флуконазолом явление крайне редкое, состояние нормализуется после обычного промывания желудка.
Срок годности препаратов флуконазола колеблется от 2 до 5 лет. Они прекрасно сохраняют свои свойства при комнатной температуре и не требуют особых условий хранения.
[19], [20]
Антисептики и антибиотики при дисбактериозе влагалища
Несмотря на то, что продолжительный прием антибиотиков может сам спровоцировать изменения в микрофлоре влагалища, иногда без их применения просто невозможно справиться с инфекционным фактором, как следствием изменения кислотной среды. Для борьбы с болезнетворными бактериями внутри женского организма используют таблетки, свечи, мази и кремы, в составе которых присутствует антибактериальный компонент (антибиотик или антисептик). Назначают их исходя из вида бактериальной инфекции.
Существует множество названий таблеток, которые с успехом используют от дисбактериоза влагалища, но самыми популярными являются препараты «Бетадин», «Тержинан», «Клиндамицин».
Как и в случае противогрибковых препаратов, действие антибактериальных средств направлено на разрушение клеточной структуры бактерий. Гибель микроорганизмов вызывает нарушение в выработке белка, спровоцированное данными средствами.
«Бетадин» является антисептиком на основе комплекса йода и поливинилпирролидона. Он активен в отношении многих вредных микроорганизмов, включая грибки и вирусы. Выпускается в виде раствора, мази, вагинальных свечей.
Противопоказания к применению «Бетадина»:
- различные нарушения в работе щитовидной железы,
- доброкачественная опухоль в области «щитовидки»,
- реакции непереносимости йода и др. компонентов препарата,
- параллельное применение радиоактивного йода.
Препарат разрешен к применению с самого юного возраста, но формы в виде свечей желательно применять у взрослых женщин, живущих половой жизнью. Терапия препаратом во время беременности и лактации проводится лишь по показаниям врача.
При бактериальном вагините предпочтение отдают свечам. Острая форма заболевания подразумевает терапию в течение недели. 1 свеча вводится во влагалище на ночь, иногда назначают суппозитории дважды в день. Если болезнь перешла в хроническую форму, лечение может затянуться на 2 недели.
Прием препарата может вызвать аллергические реакции. Такие побочные действия могут быть сигналом к тому, что данный препарат следует заменить другим.
При передозировке препаратом йода может отмечаться привкус металла во рту, усиливается слюноотделение, появляются другие неприятные симптомы, которые требуют отмены препарата и проведения лечебных мероприятий.
Прием «Бетадина» нежелательно осуществлять параллельно с использованием других противомикробных средств, поскольку это может снижать эффективность всех применяемых антисептиков.
Хранить «Бетадин» в форме свечей нужно в прохладном месте ( до 15 градусов). Срок годности препарата позволяет использовать его в течение 5 лет со дня выпуска.
«Тержинан» – гинекологический комбинированный препарат с выраженным бактерицидным и противогрибковым действием. Выпускается в форме вагинальных таблеток.
Препарат фактически не имеет противопоказаний за исключением случаев наличия индивидуальной непереносимости его компонентов. Побочные действия наблюдаются редко в виде раздражения слизистых, зуда и аллергических проявлений.
Лечебный курс препаратом составляет 10 дней, при этом в день используется 1 таблетка. Перед тем, как лечь в постель, ее слегка размачивают и вводят во влагалище на ночь. В первые 15 минут желательно не вставать.
Особенностью препарата является то, что терапия ним продолжается даже во время менструации.
Препарат хранят 3 года при температуре, не превышающей 25 градусов.
«Клиндамицин» – однокомпонентный препарат с антимикробным действием (антибиотик). Выпускается в виде крема, свечей, раствора, капсул. В гинекологии нашел широкое применение в виде мази и свечей.
Не применяют препарат в первом триместре беременности, а также в случае повышенной чувствительности к компонентам лекарственной формы. Нежелательно лекарственное взаимодействие с другими препаратами, такими как ампициллин, эритромицин, аминофиллин, глюконат кальция, сульфат магния, барбитураты, производные дифенилгидантоина.
К побочным действиям препарата относят возможные воспаления половых органов, обратимые изменения в составе крови, аллергические проявления в виде зудящей сыпи и др.
Терапевтический курс обычно составляет от 3 до 7 дней. Ставят свечи на ночь, вводя их как можно глубже во влагалище.
Препарат эффективен в течение срока годности (3 года) при условии хранения его в помещении с температурой не выше 25 градусов.
[21], [22]
Таблетки от дисбактериоза влагалища, нормализующие микрофлору
Для того чтобы организм женщины смог сам в дальнейшем предупреждать развитие патогенной микрофлоры, нужно пополнить запасы лактобактерий, создающих защитную среду во влагалище. С этой целью проводится перроральный или вагинальный прием специальных препаратов, содержащих полезные бактерии.
К таким препаратам относятся: «Гинофлор», «Вагилак», «Экофемин», «Вагинорм С», а также нормофлорины В и Л. Чаще всего используются лекарственные формы препаратов в виде вагинальных таблеток и суппозиториев.
«Гинофлор» содержит основные бактерии-защитники Lactobacillі acidophilі и гормон экстриол, который способствует нормальному росту и оздоровлению эпителия влагалища. Слизистая влагалища здоровой женщины в свою очередь вырабатывает вещества, необходимые ля нормальной жизнедеятельности лактобактерий, выделяющих молочную кислоту, перекись водорода и бактериоцины, которые активно защищают слизистую влагалища от бактерий-паразитов. Именно на этом основана фармакодинамика препаратов с живыми лактобактериями. Создание нормальной микрофлоры влагалища с достаточным количеством лактобактерий способствует активации защитных свойств женского организма.
Фармакокинетика. Под действием вагинального секрета суппозитории растворяются, освобождая полезные бактерии и гормоны, которые в свою очередь снижают показатель рН, тем самым увеличивая кислотность среды влагалища. Кислая среда не подходит для нормального функционирования многих болезнетворных микроорганизмов, и они просто-напросто гибнут.
Несмотря на, казалось бы, безопасный для здоровья состав «Гинофлор» имеет свои противопоказания к применению. К ним относятся злокачественные новообразования в районе молочных желез и женских половых органов, чрезмерное разрастание внутреннего слоя матки (эндометриоз), различные кровотечения из влагалища, индивидуальная непереносимость компонентов. Препарат назначают лишь половозрелым женщинам.
Взаимодействие с другими препаратами. Данный препарат не следует принимать вместе с антимикробными и противовирусными средствами, которые могут снижать его эффективность.
Терапевтический курс лечения «Гинофлором» назначается врачом индивидуально и может колебаться от 6 до 12 дней. Вагинальные таблетки используют в ночное время по 1-2 штуки, вводя их глубоко внутрь влагалища. При этом может ощущаться дискомфорт в месте введения. При перроральном введении препарата побочные действия практически не наблюдаются.
Вагинальные капсулы «Вагилак» содержат основные виды полезных бактерий, необходимых для поддержания нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерии и стрептококки). Их используют в качестве профилактического и лечебного средства.
Противопоказаниями к применению данного препарата помимо индивидуальных реакций непереносимости являются острые воспалительные процессы, а также наличие эрозий во влагалище, детский возраст.
В отличие от предыдущего препарата его эффективность не зависит от принимаемых параллельно с ним лекарств, что делает возможным его применение совместно с различными антибактериальными средствами. Обычно его назначают, начиная с 4 или 5 дня лечения антибиотиками. Курс лечения препаратом «Вагилак» составляет 10 дней. Схема приема сходна с предыдущим препаратом.
Оба вышеописанных препарата следует хранить в холодном месте с плюсовой температурой до 8 градусов. При этом срок годности составит 36 месяцев.
«Экофемин» – это препарат на основе живых лакобактерий. От дисбактериоза влагалища назначают как таблетки, так и свечи с таким названием, отдавая предпочтение последним.
Лечение бактериального вагиноза проводится накануне или после менструации на протяжении 6 дней, в течение которых используется 12 свечей (по 2 в день). Профилактический курс составляет 3-7 дней, при этом достаточно 1 свечи в сутки.
Лечение «Экофемином» можно проводить параллельно с антибиотико- или химиотерапией. Побочные действия препарата наблюдаются крайне редко в виде аллергических реакций.
«Экофемин» в виде таблеток назначают всем возрастным группам населения, а в виде вагинальных капсул или свечей – лишь взрослым женщинам. Не назначают препарат при индивидуальной непереносимости компонентов и наличии кандидоза.
Хранить вагинальные капсулы необходимо при температуре ниже 25 градусов, при этом срок их хранения составит 2 года.
«Вагинорм-С» – вагинальные таблетки от дисбактериоза влагалища, основным действующим веществом которого является аскорбиновая кислота, которая повышает кислотность влагалища и тем самым вызывает гибель вредных микроорганизмов. Нормализуя показатель рН внутренней среды влагалища, аскорбиновая кислота способствует размножению полезной микрофлоры (лактобактерий), осуществляющей защитную функцию.
Показаниями к применению данного препарата являются различные нарушения микрофлоры влагалища, а противопоказаниями – повышенная чувствительность к аскорбиновой кислоте и кандидозный вульвовагинит.
Обычно лечение препаратом «Вагинорм-С» проводится в течение 6 дней, но при необходимости курс можно повторить. В упаковке находится 6 таблеток с расчетом на 1 курс лечения. Таблетки вводят интравагинально 1 раз в день на ночь.
Обычно терапия препаратом не вызывает нежелательных реакций. В редких случаях могут наблюдаться местные (в виде дискомфорта и жжения в месте введения, а также небольшого отека и усиления выделений) или аллергические реакции.
«Вагинорм-С» не проявляет активности в отношении грибков, поэтому при наличии грибковой инфекции его применение нецелесообразно. При назначении препарата нужно исключить наличие грибковой инфекции, на которую могут указывать и местные реакции при использовании вагинальных таблеток.
Терапию препаратом можно продолжать и во время менструаций или межциклических кровотечений.
Использование вагинальных таблеток в течение срока годности, который в данном случае составляет 3 года, является залогом их эффективности и безопасности. Хранить препарат рекомендуется при комнатной температуре.
Помимо специальных вагинальных средств и других аптечных медикаментозных препаратов, в качестве дополнительного источника лактобактерий и других необходимых организму для борьбы с болезнью полезных веществ врач может порекомендовать применять биологически активные добавки. Самым популярным в этом плане БАДом считаются нормофлорины Б и Л, которые поставляют в организм не только полезные лактобактерии, но и бифидобактерии, витамины, аминокислоты, антимикробные вещества.
Действующие вещества в составе нормофлоринов обладают большой кислотностью и противомикробной активностью, что дает им возможность подавлять рост и развитие патогенной флоры. Большим плюсом данного комплекса нормофлоринов считается быстрый успокаивающий эффект на кожу и слизистые, за счет чего при их применении быстро исчезают болезненные ощущения, зуд и дискомфорт.
В случае дисбактериоза влагалища нормофлорины Б и Л в виде раствора можно принимать как перрорально, так и в виде внутривлагалищных аппликаций или орошений, при этом никаких побочных действий у препаратов не наблюдается. Как, впрочем, не у них и особых противопоказаний к применению.
Аппликации во влагалище целесообразно проводить перед сном, а перрорально препарат принимается в количестве 10-30 мл, разведенных в воде, во время или после приема пищи 2-3 раза в день.
Источник