Дисбактериоз в клинической микробиологии

До настоящего времени остается много спорных вопросов о клинической значимости дисбактериозов, в частности дисбактериоза кишечника. Большинство авторов считает, что сам термин дисбактериоз кишечника является понятием микробиологического плана, с чем нельзя не согласиться, ибо под этим подразумевается нарушение соотношений ингредиентов нормальной микрофлоры кишечника. Однако учитывая важную роль нормальной микрофлоры в жизнедеятельности человеческого организма (в частности, в формировании иммунобиологической реактивности, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологически активных соединений), нельзя считать изменения последней интактными для организма. В большинстве случаев дисбактериоз кишечника является сопутствующим состоянием. Безусловно, как и при всяком процессе изменения в организме на какой-то стадии могут протекать бессимптомно (латентно), на других — с выраженными клиническими проявлениями.

Качество окружающей среды в значительной мере определяет уровень здоровья населения вообще и состояние микрофлоры кожи и слизистых человека в частности. Это относится к широкому спектру факторов окружающей среды, как естественных, так и искусственного происхождения. Что, в первую очередь, связано с большим объемом поступлений в окружающую среду и низким уровнем контроля промышленных, сельскохозяйственных, бытовых и прочих отходов. Как показывают эпидемиологические исследования, даже при невысоких уровнях этих воздействий в организме человека могут развиваться выраженные изменения.

На основании проведенных исследований НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им.

А. Н. Сысина РАМН установлена связь между показателями суммарного загрязнения атмосферного воздуха и заболеваниями аллергического характера у детей, проживающих на различных территориях Москвы. Кроме того, было отмечено, что процент детей, часто болеющих ОРЗ, также наиболее высок в загрязненных района (7,8%) по сравнению с менее загрязненными (1,2%), т. е. изменения микробиоценоза в организме человека однозначно связаны с экологическими изменениями.

В последние годы повсеместно ухудшается качество питьевой воды. Наиболее распространенными загрязняющими веществами являются нефтепродукты, фенолы, соединения железа и другие отходы с предприятий черной и цветной металлургии, газовой, угольной, лесной промышленности, сельского и коммунального хозяйства, поверхностных стоков с прилегающих территорий. Существенное влияние на содержание биогенных и органических веществ оказывают сельскохозяйственные угодья, пастбища и животноводческие фермы, где в настоящее время широко применяются различные антибиотики. Ухудшение качества воды не только ведет к увеличению вспышек кишечных инфекций, но существенно влияет на микробиоценоз в организме вообще, что при определенных обстоятельствах может привести к нежелательным последствиям.

Широкое применение антибиотиков в животноводстве и ветеринарии привело в последние годы к тому, что стала отмечаться высокая степень “загрязнения” пищевых продуктов антибиотиками. Так, тетрациклиновые антибиотики обнаруживаются в 11% образцов мяса и мясных продуктов, пенициллин — в 33% и стрептомицин — в 25% образцов молока.

Термин дисбактериоз считается относящимся к микробиологии. Однако учитывая важную роль нормальной микрофлоры в жизнедеятельности человеческого организма и участившиеся изменения биоценоза желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз становится клинической проблемой

Массовое, часто бесконтрольное применение антибиотиков без всяких к тому необходимых показаний, иногда под влиянием навязчивой рекламы и публикаций в немедицинской литературе, также способствует повышению аллергизации и развитию дисбиотических изменений в организме.

Не менее грозным фактором нарушения экологического равновесия является загрязнение атмосферного воздуха. Экспериментальными исследованиями подтверждено сенсибилизирующее, аллергенное, а также усиливающее дисбиотические изменения действие многих ингредиентов загрязненного воздуха.

В ряде районов России неблагоприятное влияние факторов среды на организм человека связано с их сочетанным действием. Например, в одном из промышленных районов Тульской области, который также подвергся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС, выявлен ряд неблагоприятных изменений в состоянии здоровья, коррелирующих как с загрязнением окружающей среды химическими веществами, так и с радиационным фоном.

Особенно среди детского населения отмечалось увеличение уровней общей заболеваемости, рост распространенности болезней эндокринной системы, нарушение обмена веществ и иммунитета. У большого количества обследованных наблюдались выраженные явления нарушения микробиоценоза кишечника, значительный рост хронических заболеваний, особенно верхних дыхательных путей.

Нарушения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма. При клинических проявлениях дисбиотических изменений в кишечнике наиболее часто происходит угнетение иммунобиологических сил организма и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям. Широкое распространение дисбактериозов большинство авторов справедливо считает одним из важнейших условий, приводящих к ныне наблюдаемому увеличению частоты и тяжести острых и хронических заболеваний. Нормальная микрофлора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важным фактором, препятствующим развитию инфекции.

Как уже отмечалось выше, при развитии дисбиотических изменений угнетается иммунобиологическая активность организма, снижается выработка лизоцима, что, в свою очередь, способствует повышению содержания гистамина в органах и тканях, в результате чего возникает сенсибилизация организма и развитие аллергических проявлений. В связи с этим необходимо отметить, что клинические проявления дисбактериоза обычно сопровождаются признаками аллергии, однако степень выраженности этих компонентов в разных случаях различна.

В настоящее время хорошо известно, что в большинстве случаев (95-98%) острые кишечные заболевания и в 100% — хронические сопровождаются дисбактериозом кишечника, причем последний провоцирует их затяжное, хроническое течение и способствует развитию осложнений. То же самое можно отметить и при течении других заболеваний, в частности пневмоний вирусно-бактериального характера.

При развитии дисбиотических изменений в кишечнике уменьшается количество бифидобактерий, одновременно появляются кишечные палочки с измененными ферментативными и гемолизирующими свойствами. На фоне развивающегося дефицита нормальной микрофлоры и снижения резистентности организма развивается эндогенная инфекция — суперинфекция, которая может даже привести к развитию сепсиса.

Помимо бактериологического метода определения дисбактериоза кишечника по методу Эпштейн-Литвак относительно недавно был предложен биохимический экспресс-метод оценки микроэкологии кишечника (Трапезов Е. В. и др., 1990; Панчишина М. В., Панчишина Ю. М., Шостак И. С., 1990; и др.). Суть его заключается в биохимическом тестировании низкомолекулярных метаболитов, содержащихся в супернатантах фекалий, что позволяет оценить состояние микробиоценоза кишечника, а также определить характер патологического состояния организма.

В настоящее время нет единой клинической классификации развития дисбактериозов и суперинфекций. Однако необходимо отметить, что в большинстве своем разные авторы отмечают (Бойковой А. Г., 1991; Бондаренко В. М., Учайкин В. Ф. и др., 1994), что не всегда можно провести параллель между клиническими проявлениями и степенью выраженности дисбиотических изменений. В ряде случаев при выраженных нарушениях в микрофлоре никаких клинических проявлений нет, и наоборот — выраженные клинические проявления сопровождаются незначительными изменениями в микрофлоре. Однако необходимо учитывать, что пациенты, у которых, несмотря на отсутствие клинических проявлений, обнаружены изменения в микробиоценозе, составляют группу риска и нуждаются в наблюдении, особенно при появлении каких-либо нестандартных ситуаций.

Клинические проявления дисбактериоза и связанных с ним эндогенных инфекций зависят не только от установленных нарушений в микрофлоре организма, но и от его компенсаторных возможностей. Мы в своей клинике при диагностировании взрослых и детей старшего возраста пользуемся классификацией Билибина А. Ф. (1970), по которой выделяются три клинические формы дисбактериоза: компенсированная, или латентный дисбактериоз (без клинических проявлений); субкомпенсированная с появлением местных воспалительных очагов разной протяженности; декомпенсированная с генерализацией и образованием метастатических очагов в различных паренхиматозных органах и возможных исходов в сепсис. Крылов В. П. (1997) различает дисбиотические изменения в зависимости от этиологического фактора и считает необходимым выделять постинфекционный, постхимиотерапевтический, пострадиационный, нозокомиальный и парафизиологический дисбактериоз, то есть связанный с естественным формированием нормальной микрофлоры. По мнению этого автора, вышеприведенная классификация А. Ф. Билибина не охватывает всей проблемы, в связи с чем он предлагает выделять три типа дисбиотических нарушений: изолированный, комбинированный и дислоцированный. Причем при изолированном типе нарушений микробиоценоза происходят изменения только в одном звене, при дислоцированном наблюдается выход ингредиентов микрофлоры за пределы их естественного биотипа. Нам представляется, что изолированный тип поражения микробиоценоза соответствует компенсированной форме с субклиническим течением, комбинированный — субкомпенсированной форме, а дислоцированный — декомпенсированной, характеризующейся транзиторной бактериемией, формированием вторичных очагов инфекции, иногда с развитием сепсиса.

Учитывая вышесказанное, необходимо еще раз отметить, что в настоящее время не считаться с появлением дисбиотических изменений в кишечнике больных нельзя, однако отношение к ним должно быть дифференцированным.

При выраженных дисбиотических изменениях в кишечнике у взрослых проведение лечебных мероприятий в части случаев бывает затруднительным. Если дисбактериоз кишечника развивается в результате применения антибактериальных препаратов, то целесообразна отмена этого препарата. Однако в некоторых случаях отмена лечебного антибактериального препарата бывает крайне нежелательна, например, при брюшном тифе в разгаре болезни. В таких случаях необходимо назначать лечебные бактерийные биологические препараты, резистентные к действию антибактериальных средств (типа лактобактерина). Больные с дисбиотическими явлениями кишечника, безусловно, нуждаются в витаминотерапии, особенно в комплексе В, а также десенсибилизирующей терапии. При дисбактериозах III-IV степени для проведения деконтаминации больным приходится назначать курс лечения антибактериальными средствами направленного действия (при протеозах — невиграмон и другие фторхинолоны, при стафилококковых — эритромицин, рулид, амоксиклав и др., при кандидамикозах и аспергиллезах – противогрибковые препараты и т. д.).

Наиболее физиологичным при развившихся дисбиотических явлениях представляется назначение биологических бактерийных препаратов (эубиотиков или пробиотиков). Как показывает опыт применения ББП, назначать последние только в соответствии с изменениями в микрофлоре кишечника больного недостаточно. Необходимо учитывать характер и фазу основного заболевания. Так, например, колисодержащие биологические препараты (колибактерин, бификол и др.), учитывая их выраженный стимулирующий эффект, целесообразно назначать больным с затяжным течением заболевания (например, затяжным течением острой дизентерии). В то же время лучше воздержаться от назначения этой группы препаратов больным, например, с неспецифическим язвенным колитом, особенно в фазе обострения, чтобы не усугубить течение болезни. Препараты, содержащие бифидобактерии (бифидумбактерин, бифилиз и др.), гораздо шире используются в детской практике при лечении ОКИ и дисбактериозов кишечника, развивающихся на фоне других заболеваний. У взрослых бифидосодержащие препараты назначаются больным с профилактической целью или в тех случаях, когда по характеру заболевания лучше воздержаться от назначения колисодержащих биологических средств.

Лактосодержащие (лактобактерин, ацилакт, аципол и др.) биологические препараты широко используются при дисбактериозах кишечника и лечении ОКИ. Они с успехом применяются при ОКИ вирусного характера (ротавирусный гастроэнтерит), так как, без сомнения, снимают дисахаридазную недостаточность, развивающуюся при этих заболеваниях. Также весьма актуально их использование совместно с антибактериальными препаратами в тех случаях, когда последние нельзя отменять, так как эта группа препаратов более резистентна к действию антибиотиков.

Безусловно, большой интерес вызывают комбинированные ББП, в частности — бифилиз. Лечебное действие препарата обусловлено наличием в его основе живых бифидобактерий и лизоцима в качестве естественного фактора защиты желудочно-кишечного тракта. Лизоцим обладает бифидогенным, иммуномодулирующим, противовоспалительным действием, стимулирует метаболические и репаративные процессы, улучшает пищеварение, повышает противоинфекционную и антитоксическую резистентность организма, оказывает антибактериальное действие.

Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате (в частности, сокращается период интоксикации) и позволяет ограничить применение антибиотиков для лечения тяжелых больных ОКИ и при дисбиотических изменениях кишечника.

В последние годы разработаны и внедрены в практику здравоохранения отечественные препараты из апатогенных представителей рода Вacillus: споробактерин, биоспорин, ранее применялся зарубежный препарат бактисубтил. Лечебный эффект этих препаратов обусловлен, помимо действия парадигестивных энзимов, выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе против кандида, стафилококков, протеев. В то же время эти препараты не влияют на представителей нормальной микрофлоры.

Широкое использование ББП у больных с ОКИ и при дисбактериозах кишечника с учетом отмеченных выше особенностей в большинстве случаев бывает эффективным. В процессе лечения ББП лишь в единичных случаях были отмечены побочные явления, которые обычно не требовали отмены препаратов.

Литература

1. Билибин А. Ф. Проблема дисбактериоза в клинике // Терапевтический Архив. 1967. № 11. С. 28.
2. Крылов В. П. Новый вариант классификации дисбактериоза // ЖМЭИ. 1997. № 3. С. 103.
3. Грачева Н. М., Щетинина И. Н. Клиническая химиотерапия инфекционных болезней. М., 1991, 3-е изд. 1. Билибин А. Ф. Проблема дисбактериоза в клинике // Терапевтический Архив. 1967. № 11. С. 28.