Дисбактериоз зева у ребенка
1. С современных позиций дисбактериоз не является самостоятельной нозологической формой.
1.1 На стабильность и состав микрофлоры кишечника влияют факторы внешней и внутренней среды, а она, в свою очередь, определяет здоровье кожи, нормальное пищеварение, устойчивость к инфекциям.
1.2 Возрастающая актуальность проблемы дисбиотических состояний усугубляется ухудшающимися экологическими условиями жизни; увеличением новорожденных с морфофункциональной незрелостью; искусственным вскармливанием младенцев; внутриутробной гипоксией.
1.3 На развитие дисбактериоза влияют:
– лечение антибиотиками и химиотерапевтическими средствами;
– аллергодерматозы;
– острые кишечные инфекции, хронические заболевания ЖКТ;
– снижение иммунологической реактивности организма;
– гиповитаминозы (заеды, сухость кожи и слизистой);
– неправильный режим питания (диета, голодание).
1.4 В фокусе внимания стоматологов – заболевания слизистой оболочки полости рта. При данной патологии часто бывают необходимы параллельные осмотры, обследования пациентов и консультации у врачей педиатров, морфологов, дерматологов, иммунологов и гастроэнтерологов.
1.5 Согласно отраслевому стандарту (“Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника”. Общие вопросы. Приказ МЗСР №321. Москва. 2003 г.), дисбактериоз кишечника определяют как клиниколабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника.
1.6 Концентрация микрофлоры полости рта в норме:
– Стрептококки – 106-7
– Лактобактерии – 103
– Стафилококки – 103
– Грибы рода Candida – 102
– Группа кишечной палочки – 0.
2. Дисбактериозы различают:
– Дисбиотический сдвиг.
– Дисбактериоз I-II степени (снижение количества бифидо и/или лактобактерий).
– Дисбактериоз III степени (выраженный дефицит бифидо и/или лактобактерий).
– Дисбактериоз IV степени (бактериемия, сепсис).
Особенности:
Дисбиотический сдвиг (латентная или компенсированная форма):
– выраженные клинические признаки могут отсутствовать;
– незначительное количественное повышение одного вида условно патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта.
Дисбактериоз I-II степени:
– субкомпенсированная форма характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление двух-трех патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. У больных с бактеритозом I-II степени, как правило, имеются и клинические симптомы болезни.
Дисбактериоз III степени:
– выявление патогенной монокультуры при резком снижении или полном отсутствии физиологической микрофлоры (лактобактерии, негемолитический стрептококк).
Дисбактериоз IV степени:
– наличие патогенных видов бактерий с патогенными грибами;
– бактериемия, сепсис.
3. Диагностика дисбактериоза основывается на определении как самих организмов в кишечной полости, пристеночной слизи или биоптате, так и продуктов их метаболизма.
4. Техника коррекции дисбактериозов.
1 этап – выявление острого или хронического заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры, устранение провоцирующих факторов:
– непереносимость грудного молока;
– нерациональное питание;
– необоснованное назначение антибактериальных препаратов;
– многообразие стрессовых ситуаций;
– наркомания и др.
2 этап – лечебное питание, соответствующее основному заболеванию (диетотерапия). Новая концепция – “функциональное питание”:
– оптимизация микробной экологии пищеварительного тракта и употребление продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидобактерии и лактобациллы;
– антиоксиданты и их комплексы.
5. Пробиотики.
Биологические бактерийные препараты на основе микроорганизмов (представители нормальной микрофлоры человека):
– Бифидосодержащие – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечника (Бифидумбактерин, Бифидол, Бифиформ, Бифилис, Пробифор).
– Препараты лактобактерий – живые лактобациллы, подавляют гнилостные микробы и вырабатывают лизоцим, интерферон, интерлейкин и др. (Лактобактерин, Гастрофарм, Линекс, Аципол).
– Колисодержащие препараты – иммуномодулирующая активность липосахаридов, воздействующая на выработку специфических и неспецифических факторов защиты (Колибактерин, Бификол, Биофлор).
– Препараты из апатогенных представителей других групп и микробных метаболитов – выраженное конкурентное свойство против широкого спектра патогенных и условно патогенных бактерий (Бактисубтил, Энтерол).
– Пргобиотик метаболитного типа – широкий спектр биологической активности (Хилак форте).
– Жидкие пробиотические комплексы – трехкомпонентный физиологичный сбалансированный состав (Нормофлорин Б, Нормофлорин Л).
6. Пребиотики.
Разновидность углеводов, не расщепляющихся в верхних отделах ЖКТ, способных благотворно и многогранно действовать на организм ребенка:
– Инулин.
– Олигосахариды.
– Лактулоза (Дюфалак, Лактусан, Лизолак).
7. Синбиотики.
Препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков:
– Биовестиин – лакто.
– Ламинолакт
– Бифистин.
8. Кандидоз.
8.1 Термин “кандидоз” подразумевает патологический процесс, основу которого составляет избыточный рост Candida первично в ЖКТ и вторично в других областях (на слизистой оболочке полости рта, гениталий, бронхов, в паренхиматозных органах).
8.2 Факторы развития кандидоза полости рта:
– иммунодефициты, нарушение обмена веществ;
– эндокринные заболевания, железодефицитные состояния, хронические заболевания ЖКТ и др.;
– гиповитаминозы;
– острые и хронические заболевания (ВИЧ инфекция, туберкулез, сифилис и др.);
– длительное применение антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов.
8.3 Классификация кандидозов органов пищеварения:
– оро-фарингеальный кандидоз (хейлит, гинги вит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит);
– кандоз пишевода, желудка, кишечника;
– аноректальный кандидоз.
8.4 Клиническая картина кандидоза:
– температура нормальная;
– чувство жжения и неприятный вкус во рту;
– на слизистой оболочке белый налет образует пленку, напоминающую створоженное молоко.
8.5 Алгоритм лечения кандидоза:
1. Создание в полости рта щелочной среды: 1-2% р-р соды, йодинол и др.
2. Нанесение противогрибковых препаратов: канестен, клотримазол, холисал-гель.
3. Противогрибковые препараты внутрь:
– системные антимикотики: низорал, дифлюкан, фунгизон;
– неадсорбируемые антимикотики: пимафуцин, нистатин (низкая эффективность, высокие суточные дозы).
9. Энтеросорбция – введение в полость кишечной трубки различных веществ естественного и искусственного происхождения, обладающих адсорбционной активностью:
– Смекта
– Энтеросгель
– Полифепан
– Лактрофильтрум
10. Иммуномодулирующие средства.
Дисбиотические нарушения сопровождаются значительными изменениями в иммунной системе ребенка. Нарушение гуморального и клеточного иммунитета приводит к снижению резистентности организма, способствует развитию инфекционных, аллергических и аутоиммунных осложнений.
В схему лечения рекомендуются:
– Лизобакт (лизоцимсодержащий препарат).
– Имудон, Ликопид (бактериальные лизаты).
– Полиоксидоний (полимер).
– Кипферон (альфа-2b – интерферон).
11. В схему лечения дисбактериоза в полости рта входят:
11.1 при дисбиотическом сдвиге (латентной или компенсированной форме):
– обследование гастроэнтеролога;
– санация полости рта;
– назначение пребиотических препаратов.
11.2 при дисбактериозе I-II степени (субкомпенсированная форма):
– обследование гастроэнтеролога.
– санация полости рта;
– витаминотерапия;
– назначение противомикробных или противогрибковых средств;
– применение пребиотиков и пробиотиков;
– курс местной иммунокоррекции.
11.3 при дисбактериозе III-IV степени:
– обследование гастроэнтеролога;
– санация полости рта;
– витаминотерапия;
– назначение противомикробных или противогрибковых средств;
– применение пребиотиков;
– курс местной и общей иммунокоррекции.
12. Перспективным звеном в комплексном лечении дисбактериозов полости рта является применение комбинированных препаратов, обладающих сочетанными обезболивающими, противомикробными и противовоспалительными свойствами. Использование таких препаратов позволяет одновременно воздействовать на различные звенья патогенеза и симптомы заболевания:
12.1 противовоспалительные:
– уменьшают отечность;
– снимают дискомфорт;
– усиливают местные процессы заживления;
– улучшают микроциркуляцию в очаге воспаления;
– за счет угнетения синтеза циклооксигеназы и простагландинов, стабилизируя клеточную мембрану, ингибируют высвобождение медиатров воспаления.
12.2 быстрое местноанельгирующее:
– объясняется блокированием проведения нервных импульсов и стабилизацией сенсорных рецепторов, обеспечивает быстрое и продолжительное облегчение боли.
12.3 антибактериальное и антигрибковое:
– потенцирует антибактериальный эффект антибиотиков (тетрациклина, аминопенициллинов и хлорамфеникола) и повышает антибактериальную эффективность макролидов.
13. Выводы.
Врачебная тактика в каждом конкретном случае должна определяться:
– характером микробного пейзажа;
– возрастным фактором;
– преморбидным фоном;
– характером вскармливания;
– пищевой переносимостью;
– учетом специфичности лечения основного заболевания.
Автор: Страхова С. Ю., доцент кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ
Источник
Дисбактериоз является распространенным недугом – это изменение качественного состава микрофлоры кишечника, при котором патогенные микроорганизмы преобладают над полезными. Такое состояние не возникает самостоятельно, а становится признаком уже существующих нарушений в работе организма. На первый взгляд дисбиоз не кажется опасным процессом, но он может привести к ряду нежелательных последствий, особенно у детей.
Почему у детей возникает дисбактериоз?
Полезные бактерии существуют в организме человека в определенном количестве, как и условно-патогенные. Под действием неблагоприятных факторов условно-патогенные микробы начинают активно размножаться, становятся патогенными и вызывают расстройство стула. Они подавляют иммунитет и вызывают воспаление, что увеличивает проницаемость стенок кишечника. В организм попадает большое количество токсинов, которые в норме должны выводиться с калом, а их удаление становится задачей других органов, в том числе кожи. По этой причине дисбактериоз часто сопровождается сыпью, дерматитом и другими проявлениями.
У детей до года причины возникновения дисбактериоза несколько иные, чем у более взрослых. Наиболее часто проблемы связаны с незрелостью пищеварительной системы. Нарушение баланса микрофлоры происходит вследствие:
- позднего прикладывания ребенка к груди (он вовремя не получает молозиво, содержащее полезные вещества);
- бактериального вагиноза у мамы;
- осложнений при родах;
- инфицирования золотистым стафилококком и другими бактериями;
- неправильно подобранного рациона матери;
- резкого отлучения от груди и перехода на искусственные смеси;
- поноса или запора;
- склонности малыша к аллергии;
- снижения иммунитета;
- влияния экологии.
У детей постарше сбои в работе ЖКТ возникают по другим причинам:
- глистные инвазии;
- неправильное питание (обилие жирной и сладкой пищи, строгая диета, дефицит клетчатки);
- раннее или неверное введение прикорма (у детей 2–3 лет);
- лечение антибиотиками и гормональными средствами;
- частые инфекционные заболевания;
- язва, колит и другие хронические болезни ЖКТ;
- острые кишечные заболевания;
- дефицит пищеварительных ферментов;
- половое созревание;
- перенесенные операции;
- отравление;
- стресс.
Как классифицируется заболевание?
В зависимости от возбудителя заболевания, различают стафилококковый, протейный, бактероидный, клебсиллезный и другие виды дисбактериоза. Классификация по клиническому течению позволяет выделить латентную, локальную и генерализованную форму заболевания. Существует 4 степени тяжести болезни, которые определяются количественным составом полезных и патогенных бактерий:
- I – в фекалиях преобладают анаэробные микроорганизмы, условно-патогенных бактерий не более 2-х видов. Количество лактобактерий и бифидобактерий снижено более чем в 10 раз. Фаза протекает скрытно.
- II – патогенные микробы замещают бифидобактерии. У ребенка наблюдается диспепсия.
- III – преобладает аэробная флора, лакто- и бифидобактерии могут быть полностью вытеснены. У малыша наблюдается расстройство пищеварения, вялость.
- IV – сильное нарушение баланса микрофлоры, абсолютное преобладание болезнетворных микроорганизмов, которые могут быть устойчивы к антибиотикам. Происходит накопление токсических продуктов распада, работа пищеварительной системы нарушается.
Классификация по клинико-бактериологическим критериям позволяет выделить 3 формы дисбиоза:
- Компенсированный – соответствует I–II степени тяжести, протекает латентно. Признаков болезни нет, аппетит и стул в норме.
- Субкомпенсированный (II–III степень тяжести), соответствует локальной форме заболевания. Ребенок вялый, плохо кушает, наблюдаются диспепсические расстройства.
- Декомпенсированный (III–IV степени тяжести) с локальным или генерализованным течением. Общее состояние значительно ухудшается, присутствует интоксикация, жидкий стул, рвота. На фоне этого возникают энтероколиты, кишечные инфекции, сепсис.
Симптомы дисбактериоза
Сугубо специфических симптомов дисбактериоз кишечника у детей не имеет – чаще всего появляются нарушения работы пищеварительного тракта. У малышей до года, которые находятся на ГВ или искусственном вскармливании, заболевание сопровождается:
- срыгиваниями;
- рвотой;
- снижением аппетита;
- урчанием и спазмами в кишечнике;
- метеоризмом;
- плохим набором массы;
- беспокойным сном;
- кашицеобразным, обильным стулом белого или зеленоватого цвета с примесью слизи, комочков и кислым или гнилостным запахом.
У ребенка постарше возникает чувство вздутия живота, могут появляться тянущие или ноющие боли в животе приступообразного характера. Понять, что у ребенка дисбактериоз, можно по частым позывам в туалет сразу после приема пищи. При этом кал водянистый, с вкраплениями слизи и непереваренных частичек съеденных продуктов.
Заболевание проявляется и другими симптомами:
- металлический привкус во рту;
- чередование запора и поноса;
- кишечные колики;
- непостоянное повышение температуры в пределах 37 – 37,5°C;
- отрыжка;
- неприятный запах изо рта;
- чувство распирания желудка после приема пищи;
- раздражительность и слабость.
Процессы гниения в кишечнике способствуют накоплению токсичных веществ и возникновению аллергии, которая проявляется атопическим дерматитом и сыпью (как выглядит кожа – можно увидеть на фото). При заболевании, вызванном снижением иммунитета, нарушением обмена веществ или гиповитаминозом, может появиться стоматит, заеды, угри, станут ломкими волосы и ногти.
Методы диагностики
Только на основании жалоб врач не сможет поставить диагноз, поскольку симптоматика, характерная для дисбиоза, проявляется и при других заболеваниях. Проведение анализов, особенно для годовалого ребенка, обязательно, ведь малыши не могут сказать, что у них болит. Диагностика включает следующие исследования:
- Копрология. В лаборатории проводят исследование кала на состав – по анализу видно, насколько хорошо переваривается пища и в каком отделе ЖКТ произошел сбой. По копрологии можно судить о наличии инфекций и воспаления в кишечнике, функционировании ферментативной системы. Для исследования требуется 5 – 10 г утренних испражнений, которые можно несколько часов до сдачи в лабораторию хранить в холодильнике (хранение при комнатной температуре может повлиять на результат).
- Анализ кала на углеводы назначается при частом поносе, плохой копрограмме. Если показатель уровня углеводов завышен, это может свидетельствовать о лактазной недостаточности.
- Анализ на энтеробиоз и яйца глист (проводят детям с 1,5 лет). Симптомы глистной инвазии часто схожи с проявлениями дисбактериоза. Если паразиты обнаружены, сначала проводится борьба с ними, а затем выясняется количественный состав микрофлоры и назначается лечение дисбактериоза.
- Анализ на патогенные бактерии позволяет выявить наличие дезинтерии, сальмонеллеза и других инфекций, схожих по признакам с дисбактериозом.
- Бактериологическое исследование кала позволяет определить, какие бактерии преобладают в нижних отделах ЖКТ и подобрать эффективные средства терапии.
- УЗИ-диагностика позволяет выявить нарушения в работе органов пищеварения или найти врожденные аномалии строения.
Как лечить ребенка?
Соблюдение диеты
Диета при лечении дисбактериоза кишечника у детей имеет огромное значение. Дети первого года жизни должны питаться материнским молоком, поскольку оно благоприятно влияет на кишечную флору. Малышам, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендуется покупать адаптированную смесь. Наиболее полезными считаются: «Хумана», «NAN» с бифидобактериями и кисломолочный, «Нутрилон Омнео». Если ребенку подходит питание, смесь лучше не менять – частая смена приводит к нарушениям пищеварения.
На 2 году жизни малышу можно готовить овощные пюре (исключая крахмалистые овощи), давать каши, протертые через сито. С 3-летнего возраста разрешено кормить ребенка свежими овощами, но в небольшом количестве. Содержащаяся в них клетчатка улучшает продвижение пищи по кишечнику.
В рацион рекомендуется включить:
- кабачки, морковь, тыкву;
- чернику, землянику, малину;
- яблоки, бананы;
- ячневую, гречневую, овсяную, пшенную каши;
- творог с жирностью не больше 5%, кефир, ряженку, простоквашу, натуральный йогурт без сахара.
Существуют определенные принципы питания при дисбактериозе, которые помогут быстрее справиться с проблемой:
- ограничение употребления конфет, сдобы, жареной и жирной пищи;
- полное исключение из рациона колбасы, свинины, копченостей, свежих соков;
- употребление негазированной воды без ароматизаторов и красителей;
- соблюдение режима питания и исключение перекусов;
- разрешено пить компоты из сухофруктов, фруктово-ягодные кисели;
- следует добавить в меню кисломолочные жидкие продукты (минимум 0,5 л в день);
- предпочтительные методы приготовления – запекание, варка, на пару.
В период лечения лучше не заставлять ребенка кушать мясо. Оно способствует усилению гнилостных процессов и оттягивает наступление выздоровления. В качестве исключения можно давать отварную курятину или мясо кролика.
Медикаментозный подход
Бактериофаги и антибиотики
Бактериофаги – это «лечебный» вирус, который используется при выявлении определенного вида микроорганизмов: сальмонеллы, клебсиеллы, дезинтерийной палочки (рекомендуем прочитать: как лечить клебсиеллу в кале у грудничка?). Это самый физиологичный способ устранения патогенной флоры, при котором не требуется использовать антибиотики.
Существует множество бактериофагов с разным составом:
- стафилококковый;
- пиобактериофаг;
- интести-бактериофаг;
- комбинированный и другие.
Мельчайшие живые организмы паразитируют на патогенных микробах, вызывая их гибель. Однако бактериофагами нельзя лечить детей, склонных к аллергии.
Антибиотики используются при 4-й степени дисбиоза – кишечной инфекции. Их нужно использовать крайне осторожно, так как наряду с болезнетворными микроорганизмами они уничтожают бифидо- и лактобактерии. Наиболее часто применяются следующие: «Цефтриаксон», «Фурамаг», «Энтерофурил». После лечения антибиотиками требуется восстановление микрофлоры нижних отделов ЖКТ.
Применения пребиотиков и пробиотиков
Пробиотики являются самыми безопасными и широко используемыми средствами при дисбактериозе. Такие препараты способствуют «заселению» кишечника полезными микроорганизмами. Они выпускаются в форме капсул, капель и порошков для приготовления суспензии. К этой группе медикаментов относят:
- «Линекс». Содержит лакто- и бифидобактерии, а также вещества, улучшающие пищеварение. Средство разрешено с рождения.
- «Бифиформ». Помимо полезных микроорганизмов, содержит витамины группы В, назначается с первых дней жизни.
- «Аципол». Включает кефирный грибок и лактобактерии, применяется как для лечения, так и для профилактики дисбактериоза.
- «Энтерол» (рекомендуем прочитать: инструкция по применению порошка при поносе «Энтерол» для детей ). Заселяет кишечник лакто- и бифидобактериями, а также содержит дрожжи, благодаря чему устойчив к действию антибиотиков.
Пребиотики – другой тип медикаментов, содержащих вещества, которые стимулируют размножение полезной флоры, создают неблагоприятную среду для патогенных микроорганизмов и служат защитой от них. Такие средства могут использоваться для малышей с рождения и позволяют восстановить микрофлору кишечника. Наиболее популярные препараты: «Лактусан», «Дюфалак», «Нормазе», «Порталак», «Гудлак».
Симптоматическое лечение
Поскольку при нарушении баланса микрофлоры у ребенка страдает пищеварение, в качестве симптоматической терапии врач может назначить средства:
- Ферменты, которые необходимы для улучшения процессов переваривания и уменьшения признаков вздутия живота. Медикамент нужно давать малышу во время приема пищи. Часто назначают «Мезим», «Фестал», «Абомин» и другие.
- Сорбенты, предназначенные для выведения из организма токсинов и уменьшения симптомов интоксикации. Препараты особенно актуальны, если заболевание вызвано отравлением, длительным поносом или приемом антибиотиков. Ребенку дают «Смекту», «Энтеросгель».
- При сильном метеоризме и кишечных коликах назначают «Эспумизан», «Но-шпу», «Дюспаталин» и другие.
При возникновении сыпи родители могут использовать мази «Бепантен» или «Пантенол», которые способствуют регенерации кожных покровов. Температуру сбивать не потребуется, так как она чаще всего не поднимается выше субфебрильных показателей.
Гомеопатические средства
Ускорить процесс выздоровления можно с использованием гомеопатических препаратов, которых на рынке представлено достаточно много. Средства подбираются индивидуально врачом-гомеопатом. В лечении часто используются следующие препараты:
- при запорах со спазмами – «Нукс вомика Гомаккорд»;
- при поносе – «Диархеель»;
- при сочетании дисбактериоза с дерматитом – «Эдас ПО»;
- при тошноте, снижении аппетита – «Эдас-114»;
- для повышении иммунитета – «Эдас-308», «Энгистол», «Эхинацея композитум».
Народная медицина
Многие родители предпочитают средства народной медицины, считая их наиболее безопасными для детей. Однако стоит помнить, что дисбактериоз у детей невозможно вылечить одними отварами и настоями – они подходят в качестве вспомогательной терапии. Для малышей полезны будут отвары ромашки, зверобоя и шалфея, обладающие антисептическим эффектом. Применение «бабушкиных» рецептов нужно согласовывать с врачом, так как некоторые травы могут вызывать аллергию. Советы народной медицины:
- Патогенные микроорганизмы беззащитны перед продуктами пчеловодства – они являются природными антибиотиками. Лекарство готовится из 1 стакана шиповника, 1 чайной ложки меда и кусочка прополиса размером с горошину. Ребенок должен выпивать 0,3 стакана средства между приемами пищи. Курс терапии составляет 2 недели.
- При поносе полезно пить отвар коры дуба. Он оказывает противовоспалительный и закрепляющий эффект.
- Детям постарше можно давать настой репчатого лука. Две луковицы нужно нашинковать и залить тремя стаканами холодной кипяченой воды. Смесь настаивается в течение ночи. Процеженную жидкость нужно пить несколько раз в день на протяжении недели.
- В лечении хорошо помогает домашний кефир. Необходимо вскипятить и остудить литр молока, для закваски в него помещается 4 корочки черного хлеба. Через сутки в «лекарство» добавляется еще 2 корочки, предварительно натертые чесноком. Полученную простоквашу нужно хранить в холодильнике и пить за 20 минут до еды.
Профилактические меры
Дисбактериоз – это результат заболевания или неправильного образа жизни. Профилактика этого недуга начинается еще в период беременности: сбалансированное питание матери, исключение стрессов и лечение инфекций половых путей до родов позволит предотвратить развитие дисбиоза у грудничка.
Дальнейшие профилактические меры заключаются в выполнении простых правил:
- продолжительное грудное вскармливание малыша;
- постепенное введение прикорма в рекомендуемые сроки;
- закаливание и занятия спортом;
- поддержание личной гигиены;
- рациональный прием лекарств;
- профилактика простуды, ОРВИ и кишечных инфекций;
- своевременное лечение заболеваний.
Врач-педиатр, врач аллерголог-иммунолог, окончила Самарский государственный медицинский университет по специальности «Педиатрия». Подробнее »
Источник