Дискомфорт в желудочно кишечном тракте

Что такое дискомфорт в желудке? Как проявляется? Дискомфорт – чувство тяжести, переполнения, нередко распирания в верхней половине живота, иногда к указанным признакам присоединяется отрыжка воздухом, пищей и тошнота. На сегодняшний день это – один из самых распространенных синдромов при нарушении пищеварения. Его стоит расценивать как зов желудка о помощи. Проявления дискомфорта могут быть вариабельными в зависимости от причин, вызвавших это состояние.

Причины дискомфорта в желудке самые различные от самых банальных – неправильное питание, переедание, наличие пагубных привычек или присутствие отрицательных психологических факторов (стрессы) – до уже имеющихся заболеваний, которым свойственно наличие патологических изменений в пищеварительном тракте. Чтобы быстрее помочь себе, очень важно не заниматься самолечением, а обратиться к доктору для выяснения причины дискомфорта в желудке, своевременной поставки диагноза, оказания необходимой помощи и предотвращения осложнений.

Причины

Приводить к дискомфорту в желудке могут следующие причины:

1. В первую очередь главным виновником дискомфорта гастроэнтерологи называют неправильное питание. В частности, систематическое употребление в пищу фаст-фудов, обильное содержание в рационе жирной, острой, жареной, сладкой, копчёной пищи, что приводит к раздражению слизистой, переедание, становящееся причиной растяжения стенок желудка, постоянные перекусы на ходу, большой интервал между приёмами пищи, сочетание не сочетаемых продуктов (молоко, огурцы). Все эти факторы отрицательно сказываются на состоянии слизистой оболочки желудка и работе пищеварительного органа в целом.
2. Второй причиной, вызывающей дискомфорт в желудке, врачи называют табакокурение и постоянное употребление алкогольсодержащих напитков. Пагубные привычки провоцируют постоянное раздражение слизистых оболочек, способствуют ухудшению кровообращения и в результате вызывают дискомфорт.
3. Психологические нагрузки также нередко являются причиной желудочного дискомфорта. Напряженная работа нервной системы напрямую влияет на состояние пищеварительного тракта. И если человек испытывает постоянный стресс, нервничает, тревожится, то это с большей долей вероятности приведёт к неврозу желудка. Постоянная нагрузка на нервную систему вызывает неприятные симптомы со стороны желудка. Зачастую это:

• тошнота;
• отрыжка;
• неприятные ощущения в желудке, не связанные с приёмом пищи;
• срыгивание или рвота.

Отличить желудочный невроз можно по следующим признакам: человек испытывает голод при полном насыщении или, напротив, переполнение желудка после съедания небольшого количества пищи. Все ощущения в области желудка, как правило, не связаны с едой.

У беременных женщин дискомфорт в желудке связан с гормональной перестройкой, давлением на желудок и диафрагму растущим плодом.

При возникшем дискомфорте в области верхней части живота рекомендуется употреблять пищу малыми порциями с частотой не менее 5-6 раз в день. Обязательно следует включить в рацион продукты, богатые клетчаткой, и негазированную воду – 1, 5 литра в день.

Болезни, при которых присутствует чувство дискомфорта в области желудка

Дискомфорт в желудке, в том числе в сочетании с болями, – это проявления диспепсии. Часто возникают признаки при таких заболеваниях:

1. Хронический гастрит, гастродуоденит с различной секреторной активностью. При сниженной – особенно выражена тяжесть после еды, «отрыжка тухлым яйцом».
2. Язва желудка – на первом месте всё-таки болевой синдром, далее присоединяются признаки диспепсии.
3. Опухоли желудка – ощущение дискомфорта появляется, как и при гастритах с пониженной кислотностью.
4. Гастроэзофагиально-рефлюксная болезнь – присутствует постоянный дискомфорт, часто присоединяется изжога.
5. Панкреатит – воспаление поджелудочной железы.
6. Желчекаменная болезнь – наличие застоя желчи в желчном пузыре с «камнями». При двух последних заболеваниях в клинике больше проявлений панкреатической диспепсии.

Наличие в организме бактерии Хеликобактер пилори, интоксикация, отравление – также возможные причины желудочного дискомфорта.

Как проявляется

Собственно, ощущение желудочного дискомфорта – это проявление диспепсии, которая может сопровождать вышеуказанные заболевания. В этом случае диспепсия – это совокупность разнообразных симптомов со стороны пищеварительной системы, а не отдельное заболевание. Существует также функциональная диспепсия, которая относится к функциональным расстройствам желудка. Проявляется она дискомфортом: тяжестью в желудке, переполнением, ранним насыщением и болевыми ощущениями в эпигастральной области.

Функциональная диспепсия желудка наблюдается при отсутствии органического поражения в желудке и кишечнике. Если и есть изменения со стороны слизистой желудка, то обратимые. Чувство дискомфорта никак не связано с приёмом пищи, физическими нагрузками.

Ранее, в зависимости от клинической картины, диспепсию подразделяли на:

• рефлюксоподобную;
• дискинетическую;
• язвенноподобную.

Проявляется функциональная диспепсия таким образом:

1. Рефлюксоподобная диспепсия характеризуется изжогой, срыгиванием кислотой, чувством жгучей боли за грудиной.
2. Человек жалуется на дискомфорт в области желудка сразу после приёма пищи, тошноту, вздутие живота. Иногда наблюдается рвота, после которой отмечается облегчение. Эти симптомы свойственны дискинетической диспепсии.
3. При язвеноподобной диспепсии наблюдается сильная голодная боль в ночное время. Чаще всего проявляется после перенесения сильного стресса. Ещё одним отличительным признаком язвеноподобной диспепсии является чувство страха при возникновении болей.

Важно! При функциональной диспепсии никогда не появляется кровь в кале, не развивается анемия, человек не теряет в весе, исключается дисфагия (расстройство глотательного акта), но, как правило, она сопровождается многими невротическими симптомами: слабостью, психоэмоциональной лабильностью, раздражительностью, немотивированной сменой настроения.

Тошнота

Неудобства в желудке нередко сочетаются с тошнотой. Тошнота не является болезнью, это лишь отдельный симптом, часто приводящий к рвоте. Связано это ощущение напрямую с пониженной активностью желудка, функциональными – моторными изменениями в работе двенадцатиперстной и тонкой кишки, нервными нарушениями.

Если тошнота вместе с желудочным дискомфортом возникает после приёма пищи, необходимо обязательно обратиться к врачу. Возможно, это связано с заболеванием желудка или нарушением в работе нервной системы.

Ни в коем случае не следует купировать желудочную боль и дискомфорт самостоятельно, тем более, если расстройства возникают систематически. Лучше обратиться к доктору, который проведёт необходимые исследования и назначит эффективное лечение.

Как выявить

Основная задача – найти причину дискомфорта. Диагностика основывается на опросе и обследовании больного. Обследование заключается в проведении:

• УЗИ брюшной полости;
• рентгенографии желудка;
• эзогастродуодескопии;
• ИФА, ПЦР – для выявления наличия бактерии Хеликобактер.

В некоторых случаях пациенту понадобится консультация других специалистов.

Как избавиться

Лечение желудочного дискомфорта будет зависеть от причины его появления. Если источник кроется в патологиях ЖКТ, то доктор назначит соответствующие препараты для лечения заболеваний.

Что касается функциональной диспепсии, то основным направлением терапии является изменение образа жизни и коррекция питания, а также приём успокоительных препаратов.

Для нормализации дневного режима нужно избегать ситуаций, приводящих к стрессам, эмоциональной и физической перегрузке, переживаниям. Обязательно рекомендуется отказаться от пагубных привычек.

Не помешает и систематическое занятие несложными видами спорта на свежем воздухе, что поспособствует укреплению нервной системы.

Большое внимание следует уделять питанию, подбору рациона. Кушать нужно малыми порциями, тщательно пережёвывать пищу, не допускать продолжительных интервалов между едой и не переедать.

После еды не следует сразу ложиться отдыхать – лучше некоторое время подвигаться.

При лечении функциональной диспепсии рекомендуется полностью отказаться от приёма противовоспалительных нестероидных препаратов, поскольку они оказывают негативное влияние на состояние слизистой желудка.

Терапия обязательно должна включать в себя приём седативных лекарств – пустырника, валерианы, а, при необходимости, – антидепрессантов (Седаристон).

Прогноз, профилактика

Желудочный дискомфорт значительно ухудшает течение повседневной жизни, однако, прогноз здесь всегда благоприятный. Чтобы не допустить дальнейших рецидивов, рекомендуется вести правильный образ жизни, больше двигаться, избегать стрессовых ситуаций, отказаться от курения, алкоголя, правильно питаться.

Часто болит сильно желудок и кишечник после употребления пищи, что указывает на нарушение пищеварения. На пищеварительный процесс влияет множество факторов. Это и эмоциональное состояние, и качество пищи, и скорость сокращения гладких мышц, и морфологические изменения слизистой.

Для некоторых заболеваний характерны так называемые голодные боли, которые возникают в ночное время. Чтобы понять причины дискомфорта необходимо пройти обследование, поскольку специфические симптомы не характерны для болезней ЖКТ (как правило, тошнит, нарушается стул, снижается аппетит, появляется слабость).

Почему болит кишечник и желудок

Часто заболевания желудка и кишечника взаимосвязаны, поскольку нарушение деятельности одного из органов приводит к ухудшению функций второго. Так, если в кишечнике нарушена перистальтика или есть опухоли, перегибы, то пищевая масса задерживается дольше, чем это необходимо, начинается процесс гниения и газообразование, что и вызывает боль в области желудка.

Прободение язвы желудка может произойти не только в область брюшной полости, но и в другие прилегающие органы, например, кишечник, что повлияет на функцию обоих органов. Некоторые заболевания вызывают одновременную боль в желудке и в кишечнике, как, например, при опущении желудка, гастроэнтерите, пищевом отравлении.

Как правило, боль ощущается в том месте, где расположен орган, в котором протекает патологический процесс, но бывает, что трудно понять, где именно эпицентр боли. Кроме того, боли отдают и в другие органы, поскольку их иннервация осуществляется одним нервным пучком. Боль в кишечнике может быть спровоцирована различными факторами. Наиболее часто встречаются следующие.

Вздутие живота

Вследствие повышенного газообразования происходит растяжение мышечных тканей кишечника, что и приводит к болезненности.

Запор

Невозможность опорожнить кишечник из-за снижения его эвакуаторной функции. Каловые массы задерживаются, что вызывает боль, спазмы, вздутие, недомогание.

Повышенное содержание соляной кислоты в желудочном соке

Если ее слишком много, то она разрушает нерастворимую слизь (муцин), которая защищает слизистую желудка и кишечника от самопереваривания. На выработку кислоты влияет бактерия хеликобактер, а также некоторые заболевания желудка. При воспалении слизистой желудка или кишечника возникает боль, тошнота, рвота, может подняться температура, ощущается слабость.

Гастроэнтерит

Воспалительное заболевание кишечника, вызванное вирусной или бактериальной инфекцией. При поражении появляется понос, тошнота и рвота, боль в животе, спазмы кишечника, жар, головная боль; отравление. Из-за употребления испорченных продуктов развивается гастроэнтерит, для которого характерны тошнота и рвота, спастические боли, диарея, повышенная температура тела.

Диспепсия

Подобный диагноз ставится только в том случае, если не выявлены органические поражения кишечника. Считается, что диспепсия возникает в результате нарушения регуляции функции кишечника и вызвана стрессом, нарушением питания, приемом медикаментов, гиповитаминозом, повышением концентрации соляной кислоты в желудочном соке или заражение хеликобактерией.

При заболевании повышается чувствительность интерорецепторов, что приводит к нарушению моторики желудка и кишечника и изменению состава пищеварительных соков.

Для диспепсии обычны тяжесть в желудке, тошнота, рвота, голодные боли вверху живота, чувство раннего насыщения, медленная эвакуация пищевых масс из желудка в кишечник

Лактозная непереносимость

Патология возникает, поскольку отсутствует фермент, расщепляющий лактозу. Болезнь может быть врожденной или развивается на фоне повреждения энтероцитов, что наблюдается при заболеваниях тонкого кишечника.

В норме молочный сахар расщепляется в тонкой кишке на глюкозу (обеспечивает клетки энергией) и галактозу, необходимую для развития нервной системы. При лактозной недостаточности лактоза не распадается и поступает в толстый кишечник, где начинает бродить, что вызывает снижение рН, повышенное газообразование и увеличение секреции воды.

После употребления молока появляется пенистый, жидкий стул до 10–12 раз в сутки, метеоризм, кишечные колики, дисбактериоз. У детей грудного возраста при лактозной недостаточности наблюдается недобор веса, изменения со стороны ЦНС.

Синдром раздраженного кишечника

Возникает из-за деструктивных процессов в толстом кишечнике. Патология, как правило, хроническая и характеризуется периодами обострения и ремиссии. Симптомами являются спастические боли в животе, переходящие потом в режущие, вздутие, нарушение частоты и консистенции стула, слизь выходит с калом.

При патологии пациенты жалуются на ощущение неполного опорожнения кишечника и на постоянную ноющую или режущую боль в животе, которая проходит после дефекации. Часто при заболевании появляются императивные (внезапные, неконтролируемые) позывы к опорожнению кишечника.

Язвенный колит

Диагностируется при язвенно-воспалительном поражении слизистой толстой ободочной и прямой кишки. При заболевании развиваются тяжелые местные и системные осложнения. Симптомы колита это схваткообразные боли в животе, понос с кровью, кишечные кровотечения.

У 10–20% больных возникают внекишечные проявления, такие как дерматологические патологии, стоматит, воспаление глаз, болезни суставов, размягчения костей, остеопороз и другие.

Аппендицит

Развивается вследствие воспаления червеобразного отростка слепой кишки, что бывает спровоцировано перекрытием просвета аппендикса каловыми камнями, разросшейся лимфоидной тканью, перегибом петли. Чаще воспаление протекает остро и уже через 72 часа возможен разрыв кишки и выход ее содержимого в брюшную полость.

Значительно реже встречается хронический аппендицит, когда воспаление развивается длительное время, что вызывает атрофические и склеротические процессы в аппендиксе, а также воспалительно-деструктивные, при которых образуются спайки, кисты, разрастается грануляционная ткань в стенках и просвете органа.

При заболевании появляется нарастающая ноющая или спастическая боль в правой подвздошной области, возможна тошнота, рвота, задержка стула и газа, жар.

Болезнь Крона

Воспалительное заболевание, которое может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Чаще поражение обнаруживается в стенках подвздошной кишки. Имеет хроническое, прогрессирующее течение.

Признаками болезни считается боль в области кишечника и желудка, понос с кровью, железодефицитная анемия, потеря аппетита и веса, поражение опорно-двигательного аппарата, кожи и глаз. Провоцируют заболевание генетическая предрасположенность, аутоиммунные реакции, вредные привычки и бесконтрольный прием лекарств, плохая экология.

Новообразования

Чаще всего опухоли доброкачественные или злокачественные разрастаются в толстой кишке. Они влияют на эвакуацию каловых масс, могут кровоточить и вызывать болезненные ощущения по ходу кишечника. Доброкачественные образования неспособны к метастазированию, в отличие от злокачественных, и не вызывают симптомы отравления. Чаще опухоль обнаруживается у людей старше 50 лет.

Кишечная ишемия

Возникает из-за нарушения кровообращения в кишках. Она проявляется сильной, схваткообразной болью во всем кишечнике, урчанием, метеоризмом, запором или поносом, снижением веса. Заболевание является осложнением атеросклероза, диабета, варикоза и других подобных патологий.

При возникновении болевого синдрома мышцы брюшной полости в расслабленном состоянии. Боль появляется через полчаса после принятия пищи и локализуется она в области пупка, характеризуется как спазмы или схватки. По мере прогрессирования болезни болевой синдром становится интенсивнее.

Непроходимость кишечника

Пища не может пройти отделы кишечника, поскольку перекрыт просвет кишок (из-за спазма, сдавливания, закупорки) или возникло расстройство иннервации или гемодинамики. При непроходимости происходит задержка стула и газов, рвота, отмечается тошнота, схваткообразные боли в животе, которые не зависят от приема пищи и повторяются с периодичностью 15–25 минут.

Выделяют полную или частичную непроходимость, а также острую, подострую и хроническую. При острой кишечной непроходимости в течение 2–12 часов ведущими симптомами являются боль, затем болевой синдром уменьшается, перистальтика ослабевает, но газы не отходят, наблюдается асимметрия живота.

Спустя 36 часов, после возникновения признаков острой непроходимости, развивается перитонит.

Почему часто болит живот можно определить только после проведения полной диагностики, включающей в себя физикальное обследование, лабораторные и аппаратные исследования

Почему болит кишечник и желудок у беременной

Во время беременности боль в области желудка и кишечника может иметь физиологические или патологические предпосылки. У женщины в этот период повышается уровень эстрогена и прогестерона, а эти гормоны оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру кишечника, из-за чего и снижается перистальтика. Кроме того, матка начинает давить на кишечник и желудок, что может вызывать дискомфорт.

Помимо физиологических изменений во время беременности, могут возникнуть и функциональные, воспалительные или инфекционные заболевания кишечника. Патологические нарушения проявляются болью в околопупочной или подвздошной области, в боку, вздутием живота, урчанием, жаром, нарушением стула, выделением слизи, гноя, крови с калом.

Некоторые женщины (особенно после вторых родов) сталкиваются с болезненностью, вызванной опущением желудка. Патология возникает в результате ослабления связочного аппарата и растяжением мышц брюшной полости.

На ранних этапах болезнь себя не проявляет, но по мере развития появляется боль после еды или физических нагрузок, поскольку нарушено движение пищи по ЖКТ. Боль характеризуется как тупая, ноющая, отдающая в область сердца. Исчезает она, если прилечь и подтянуть ноги к животу. Если желудок давит на кишечник, то появляются такие симптомы, как тошнота, отрыжка, запоры.

Лечение боли в желудке и кишечнике

Чтобы устранить болезненные ощущения в области желудка и кишечника назначается медикаментозная терапия, которая предполагает прием следующих препаратов:

• спазмолитических. Оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. Используется для снятия спазмов, вызванных расширением стенок кишечника избыточным объемом газа. К данной группе лекарств относится Но-Шпа, Дротоверин, Мебеверин, Дюспатилин;
• слабительных. Размягчают каловые массы, повышают осмотическое давление или активируют перистальтику, раздражая рецепторы толстого кишечника. Выпускаются в таблетках, свечах, порошках. Лекарства не оказывает лечебного действия, а только помогает опорожнить кишечник. К слабительным относится Фитомуцил, Бисакодил, Фортранс, Дюфалак;
• энтеросорбентов. Препараты действуют в кишечнике как губка, они впитывают в себя токсины и газы, что помогает устранить вздутие и болезненность. Назначаются часто при пищевых отравлениях. Наиболее известные лекарства этой группы активированный уголь, белый уголь, Смекта, Полисорб.

Некоторые сорбенты способны ускорять перистальтику

Перечень лекарственных средств продолжают:

• пеногасителей (ветрогонные препараты). Расщепляют молекулы газа, образующиеся в кишечнике, после чего они могут всасываться и выводиться. Средства нельзя принимать при травмах слизистой кишечника и при полной его непроходимости. К этой группе относится Эспумизан, Симикол;
• прокинетиков. Препараты (Мотилиум, Мотилак) ускоряют сокращение кишечника, что способствует выведению газов и опорожнению, устранению тяжести в желудке, отрыжки;
• пробиотиков и пребиотиков. Эти лекарства помогают восстановить нормальную микрофлору кишечника. При дисбактериозе отмечается вздутие, диарея, боли и тяжесть в животе, тошнота, потеря аппетита. Пробиотики содержат живые бифидобактерии, а пребиотики способствуют размножению полезных микроорганизмов. Для достижения терапевтического эффекта лекарства принимаются курсами в несколько недель. Нормализовать микрофлору кишечника поможет Линекс, Лактофильтрум, Пробифор, Бифидумбактерин;
• ферментных препаратов. Содержат вещества, помогающие расщепить поступающую пищу, что ускоряет пищеварение и не позволяет непереваренным частицам бродить, провоцируя повышенное газообразование. «Мезим Форте» на основе панкреатина, компенсирует недостаточность функции поджелудочной железы, устраняет тяжесть, вздутие, метеоризм. «Холензим» активирует синтез желчи, помогает устранить диспепсические симптомы при хронических болезнях желудочно-кишечного тракта;
• антацидов. Препараты нейтрализуют соляную кислоту, содержащуюся в желудочном соке. Также лекарство уменьшает давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, спастические сокращения, предотвращает заброс кислого содержимого обратно в желудок из кишечника и стимулирует продвижение пищи. Такими свойствами обладает Ренни, Викаир, карбонаты кальция и магния, жженая магнезия, Алмагель, Гастал, Фосфолюгель;
• антибиотиков. Назначаются, если причина боли в желудке и кишечнике бактериальная инфекция. Выделяют антибиотики широкого спектра действия, которые действуют на несколько видов бактерий, и узкого спектра, уничтожающих конкретный возбудитель. Предпочтительно принимать антибиотик узкого спектра, поскольку он не оказывает воздействие на полезную флору и не приводит к резистентности бактерий, которые являются условно-патогенными. На определение возбудителя инфекции требуется время, поэтому чаще назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Прежде чем приступить к медикаментозному лечению необходимо пройти обследование и определить причины патологии. Слабительные, антациды, ферментные препараты, пеногасители и спазмолитики не оказывают терапевтический эффект, они только снимают симптом и избавляют от интенсивной боли.

Частое их употребление не рекомендуется, поскольку они способны маскировать прогрессирующее заболевание. Что нужно делать, чтоб избежать рецидивов и не допустить развитие болезни, решит лечащий врач.

Во внимание необходимо принимать течение и этиологию заболевания, возраст больного, индивидуальную переносимость лекарств, склонность к аллергиям, сопутствующие патологии, поэтому самостоятельный прием медикаментов нежелателен, хотя большинство из них отпускается без рецепта.

Только после постановки диагноза может быть назначено адекватное лечение

В некоторых случаях боли в желудке и кишечнике можно устранить только хирургическим путем. Применяется лапаротомическое вмешательство, при котором рассекается брюшная стенка, и проводятся манипуляции (удаление тромбоза, врожденных аномалий, опухоли с частью кишечника или желудка).

При лапароскопии для удаления спаек и доброкачественной опухоли вводится в брюшную полость прибор через надрезы. Во время эндоскопического исследования (инструмент вводится через задний проход) возможно удаление полипов или инородных предметов, остановка кровотечения.

Диета при патологии кишечника и желудка

При лечении заболеваний органов пищеварительной системы особое место отводится диетотерапии. При несоблюдении диеты можно свести на нет медикаментозное лечение и спровоцировать осложнение заболевания. Органу, в котором развился патологический процесс, необходим функциональный покой, то есть нужно снимать с него нагрузку.

Диета зависит от симптомов заболевания. При запорах назначается диета по Повзнеру No3, которая способствует улучшению перистальтики. Она предполагает употребление цельнозернового хлеба, свежих овощей и фруктов, каш (гречка, перловка, ячневая), нежирных сортов рыбы и мяса.

Исключаются из рациона сладости на основе желатина, агара, сдоба, кисель. Поможет восстановить нормальную функцию кишечника умеренная физическая нагрузка.

При диарее показана диета No4, которая исключает продукты, ускоряющие сокращение гладкой мускулатуры и повышающие газообразование. К ним относятся сдоба, шоколад, молочный пудинг, сладкий йогурт. Рекомендованы протертые однородные каши, пюреобразные супы без макарон и картофеля, ягоды и фрукты с вяжущим эффектом (черемуха, айва, кизил, черника).

Любая диета предполагает исключение из рациона алкоголя, газированной воды, крепкого кофе или чая, чеснока, редиса, жирных и жареных блюд, приправ и специй

Для снятия боли в желудке и кишечнике могут быть использованы и рецепты народной медицины. При диарее и воспалении кишечника рекомендуется отвары на основе зверобоя, шалфея, пустырника, коры дуба, мяты и тысячелистника. Улучшить перистальтику сможет настой из льнянки. Противовоспалительными и регенерирующими свойствами обладают мед и алоэ.

Лечить заболевания органов пищеварительного тракта обязательно, недостаточно просто избавляться от болей. При патологии кишечника нарушается всасывание необходимых веществ, развивается анемия и гиповитаминоз, а это уже сказывается на функционировании всех систем организма.

Если сильно болит желудок или кишечник, то может потребоваться экстренная медицинская помощь, например, при прободении язвы, непроходимости кишечника необходима операция. Даже периодически возникающие боли в животе причина обратиться к гастроэнтерологу или терапевту.