Диспансеризация детей при желудочно кишечных заболеваниях

        Дети с ФР ЖКТ относятся ко II диспансерной группе, длительность наблюдения – 3 года. Критерии снятия с учета – отсутствие клинических симптомов и изменений показателей при инструментальных и лабораторных исследованиях.

· Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):

o в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес.

o на второй год – 1 раз 6 мес.

o на третий год – 1 раз в год.

· Консультации хирурга, гинеколога, уролога, невролога, психотерапевта по показаниям.

· Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

o Клинический анализ крови и мочи

o Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь

o УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника

· Дополнительные исследования по показаниям:

o Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза)

o Анализ кала на кишечную группу (при диареи)

o Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.)

o Эндоскопические методы (ФЭГДС, ректороманоскопия (колоноскопия), ирригоскопия)

· Перечень лечебных мероприятий:

o Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой, психотерапия.

o Диета индивидуальная, полноценная, сбалансированная с достаточным содержанием нутриентов, витаминов, минеральных веществ. Обязательное ведение пищевого дневника и исключение из питания только тех продуктов, прием которых приводит к ухудшению клинической симптоматики. Важен регулярный прием пищи, вредны переедание, еда всухомятку и «на бегу». При преобладании запоров – диета, содержащая пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, с отрубями; картофель, капуста, кабачки, горох, свекла, морковь); супы овощные; каши гречневая, ячневая, перловая; растительные масла; сухофрукты (чернослив, курага, инжир); достаточное количество жидкости (в т.ч. соки; кефир, бифидок). При преобладании поносов рекомендуются продукты, способствующие торможению моторики кишки: каши рисовая и манная, кисели, макароны, картофельное пюре, белые сухари.

· Показания к госпитализации:

o Наличие «симптомов тревоги» (постоянство и прогрессирование симптомов, лихорадка. немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью, мелена, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)

o Отсутствие эффекта от проводимой терапии

o Социальные

· Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.

· Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с фи­зиче­ской наг­руз­кой).

· Профилактические прививки не противопоказаны.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите 1 правильный ответ

1. К этиопатогенетическим факторам развития ФР ЖКТ относится:

    а) нарушения моторной функции ЖКТ

    б) нарушение секреторной функции поджелудочной железы

    в) нарушение биоценоза кишечника

г) снижение висцеральной чувствительности

2. Основной отличительный признак новой классификации ФР ЖКТ 2006 года в сравнении с предыдущими:

    а) выделение тяжести течения заболеваний

    б) наличие новых педиатрических категорий

    в) основной принцип периодизации – синдромальный

г) синхронизация с международной классификацией болезней 10 пересмотра

3. ФР ЖКТ диагностируются, если нет доказательств, что симптомы пациента могут быть объяснены следующими нарушениями:

    а) воспалительными

    б) функциональными

    в) моторными

    г) секреторными

4. К диагностическим критериям ФР ЖКТ относятся:

    а) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев

б) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 6 месяцев

    в) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 1 месяца

    г) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев

5. К симптомам «тревоги» относятся все, кроме:

    а) лихорадка

    б) ночные боли

    в) рвота с кровью, мелена

г) похудание

6. Для исследования моторной функции ЖКТ используются все методы, кроме:

    а) электрогастрография

    б) рН-метрия

    в) поэтажная манометрия

    г) электротензография

7. Для исследования висцеральной гиперчувствительности применяется:

    а) рН-метрия

    б) электрогастрография

в) эндоскопический метод

г) балонно-дилятационный тест

8. К миотропным спазмолитикам относится:

а) мебеверин

б) гиосцина бутилбромид

в) пинаверия бромид

г) прифиния бромид

9. К прокинетикам относится:

    а) мебеверин

    б) симетикон

    в) домперидон

    г) дротаверин

10. Клинический вариант функциональной диспепсии:

    а) язвенноподобный

    б) постпрандиальный дистресс-синдром

    в) дискинетический

    г) неспецифический

11. К диагностическим критериям синдрома циклической рвоты относятся:

    а) минимум 3 типичных тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты

    б) более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания

    в) стереотипность приступов

    г) ацетон в моче

12. Для лечения функциональной абдоминальной боли назначают:

    а) спазмолитики

    б) антиэметики

    в) транквилизаторы

    г) прокинетики

13. К пробиотикам относятся все препараты, кроме:

    а) линекс

    б) бифилиз

    в) лактулоза

    г) бифидумбактерин

14. Антибиотик, входящий в состав трехкомпонентной схемы эрадикации  Helicobacter pylori:

    а) кларитромицин

    б) рифампицин

    в) гентамицин

    г) амоксиклав

15. Схема второй линии терапии Helicobacter pylori инфекции включает в себя:

    а) 2 препарата

    б) 3 препарата

    в) 4 препарата

    г) 5 препаратов

Ответы на тестовые задания

ЗАДАЧИ

1. У ребенка в возрасте 4 месяцев с рождения отмечаются необильные срыгивания 3 – 4 раза в день сразу после кормления. Масса ребенка при рождении 3300г, в настоящее время – 6500г. Получает адаптированную молочную смесь «Нутрилон».

Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации по технике кормления.

2. У ребенка 6 лет мать начала замечать навязчивые жевательные движения. Из анамнеза: 6 месяцев назад состоялся развод родителей, после этого ребенок стал замкнутым, малообщительным, появились настоящие жалобы. При исследовании – в полости рта частично переваренные остатки пищи.

Каков диагноз? Определите лечебную тактику.

3. Ребенок 4 лет поступил в приемно-диагностическое отделение стационара с жалобами на многократную рвоту. При беседе с родителями – на протяжении 3 месяцев подобные приступы отмечались дважды с интервалом в 6 недель, во всех случаях начинались приступы рвоты в 5 часов утра, продолжались 2 дня, купировались самостоятельно.

Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Ребенок 3 мес. сразу после вечернего кормления начинает беспокоиться, пронзительно кричать, «сучит» ножками, краснеет. Приступ длится около 2 часов, затем ребенок успокаивается и засыпает.

О чем можно думать? Назначьте лечение, советы маме.

5. Ребенку 3 мес., наблюдается неврологом с перинатальным поражением центральной нервной системы, с рождения отмечается диарея. Стул 5 раз в сутки, желтый, водянистый (тип 7), без патологических примесей, во время акта дефекации не беспокоится. При обследовании физическое развитие гармоничное по мезосоматическому типу, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В копроскопии – лейкоциты 0-1, эритроциты отсутствуют, эпителий 0-1-2 в поле зрения, слизи нет.

Каков диагноз? Дайте рекомендации по питанию и лечению.

6. К участковому педиатру обратилась мама ребенка 4 месяцев с жалобами на затруднение дефекации. Ребенок на грудном вскармливании, во время дефекации ребенок беспокоится, кричит в течение 10-20 минут. При осмотре состояние удовлетворительное, ребенок достаточного питания, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, анус сомкнут, кожа вокруг него не изменена, стул 2-3 раза в день, кашицеобразный без патологических примесей.

Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации.

7. Ребенку 5 лет, в течение года отмечаются запоры, в летние месяцы стул был нормальный. При осмотре состояние удовлетворительное, физическое развитие среднее гармоничное. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется плотный тяж сигмовидной кишки, заполненный плотными каловыми массами. Стул 2-3 раза в неделю, самостоятельный, с натуживанием, тип 3.

О чем можно думать? Назначьте план обследования и лечения.

8. Женя К., 12 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на упорную отрыжку воздухом после еды. Из анамнеза – жалобы беспокоят в течение полугода, во время приема пищи смотрит телевизор.

Назначьте план диагностических мероприятий, сформулируйте предварительный диагноз.

9. Катя Н., 14 лет, предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота, возникающие натощак. Из анамнеза – боли беспокоят в течение года, ухудшение весной после сдачи экзаменов в школе. У отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери – синдром раздраженного кишечника. При осмотре состояние удовлетворительное, пониженного питания, язык обложен белым налетом, живот не увеличен, при пальпации – болезненность в эпигастральной области. Стул не изменен.

Проведите дифференциальную диагностику, назначьте план обследования и лечения.

10. Ира Ж., 7 лет, жалуется на быструю насыщаемость, чувство дискомфорта в верхней половине живота. Жалобы беспокоят в течение 9 месяцев с момента поступления в школу. Питание нерегулярное, в школе питаться отказывается. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре состояние удовлетворительное, достаточного питания, язык не обложен, живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, тип 4.

Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.

11. У ребенка 14 лет диагностирован синдром раздраженного кишечника с запорами.

К какой диспансерной группе ребенок относится? Напишите план диспансерного наблюдения.

12. Ребенка 6 лет периодически беспокоят приступообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, похолоданием конечностей, холодным потом. Длительность приступов около нескольких часов. У матери – мигрень.

Сформулируйте предварительный диагноз, напишите план обследования.

13. Оля Л., 8 лет, жалуется на периодические схваткообразные боли в животе, возникающие вне зависимости от приема пищи. Боли интенсивные, локализующиеся в околопупочной области, нередко возникают в школе. Стул не изменен.

О чем можно думать? Назначьте лечение.

14. У ребенка 8 лет отмечается недержание кала. Из анамнеза – болен в течение года с момента поступления в школу, в школьном коллективе частые конфликтные ситуации.

Сформулируйте предварительный диагноз, напишите рекомендации.

Ответы на задачи:

1. Диагноз: «Младенческая регургитация». Рекомендуется увеличить число кормлений, уменьшить объем одного кормления, кормить ребенка в полувертикальном положении, после кормления придать вертикальное положение в течение 30 минут, назначить антирефлюксную смесь.

2. Диагноз: «Руминационный синдром». Рекомендации: консультация психотерапевта, обеспечить эмоциональный комфорт, назначить антациды.

3. Предварительный диагноз: «Синдром циклической рвоты». Дифференциальная диагностика с органической патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.), неврологическими заболеваниями (объемные образования головного мозга, внутричерепная гипертензия), сахарным диабетом.

4. Диагноз: «Младенческая колика». Рекомендации матери: создание благоприятного психологического климата в семье, коррекция питания матери и ребенка, постуральная терапия, физические методы («тепло» на живот во время приступа), медикаментозная терапия (спазмолитики, ветрогонные препараты.

5. Диагноз: «Функциональная диарея». Лечение: в питании ограничить молочные продукты, грубую клетчатку, энтеросорбенты, биопрепараты.

6. Диагноз: «Дисхезия». Рекомендации: успокоить родителей, обеспечить адекватный питьевой режим, назначить альгинатол per rectum на 7-10 дней.

7. Диагноз: «Функциональный запор». План обследования: общий анализ крови, кал и соскоб на яйца гельминтов, копроскопия. Лечение: полноценное питание, адекватный питьевой режим, слабительные, биопрепараты.

8. Предварительный диагноз: «Аэрофагия». План обследования: рентгенография желудка.

9. Дифференциальная диагностика между функциональной диспепсией и органической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. План обследования: общий анализ крови, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с диагностикой  H.pylori. Лечение: антисекреторные препараты,  при обнаружении H.pylori – эрадикация.

10. Диагноз: «Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром». Лечение: прокинетики.

11. Диспансерная группа II, длительность наблюдения – 3 года. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз 6 мес., на третий год – 1 раз в год. Консультации узких специалистов по показаниям. Лабораторные и инструментальные исследования при обострении. Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с фи­зиче­ской наг­руз­кой). Профилактические прививки не противопоказаны.

12. Диагноз: «Абдоминальная мигрень». Дополнительное обследование: допплерография (скорость линейного кровотока в брюшной аорте), электроэнцефалография.

13. Диагноз: «Функциональная абдоминальная боль». Лечение: психотерапевтические мероприятия, диета, сазмолитики, ветрогонные.

 14. Диагноз: «Функциональное недержание кала». Рекомендации: консультация психотерапевта, создание психоэмоционального комфорта в школе и семье, психокоррегирующие мероприятия.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

· Алексеенко С.А., Логинов А.Ф., Крапивная О.В., Николаева А.Е. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина / С.А. Алексеенко, А.Ф. Логинов, О.В. Крапивная, А.Е. Николаева //Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2006. – №5. – С. 25 – 32

· Запруднов А.М. Моторно-эвакуаторные нарушения пищеварительного тракта и применение прокинетиков в детском возрасте/ А.М. Запруднов //Консилиум Медикум. – 2006. – Т.8. – №2

· Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В. Физиологические основы моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев //Рос. Мед. Журнал. – 2007. –Т.17. – №6.

· Кешишян Е.С. Проблема коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни/ Е.С. Кашишян//Детский доктор. – 2001. – №4. – С.69 – 71.

· Лечебные смеси в питании грудных детей / Т. Э. Боровик, В. А. Скворцова, К. С. Ладодо и др.//Лечащий врач. – 2009. – №5

· Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III/ И.В.Маев, С.В.Черемушкин// Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.

· Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Полякова С.И. Применение пробиотиков  врачами общей практики / А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, С.И.  Полякова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.

· Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9.

· Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. – Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006. – 160 с.

· Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Сильвестрова С. Ю.Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III /Лечащий врач. – 2007. – №1.

· Рациональная фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей /Сост. В. А. Родионов, И. Е. Иванова, Д. Н. Куракин. Чуваш. ун-т, Чебоксары, 2000. – 67 с.

· Терещенко С.Ю. Рецидивирующая боль в животе у детей /С.Ю. Терещенко// Педиатрия. – 2008. – №1.

· Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. – 224 с.

· Щербаков П.Л., Харитонова А.Ю.Применение спазмолитиков в детской гастроэнтерологии /П.Л.Щербаков, А.Ю.Харитонова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.

· Brain-gut connections in functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships /Jones M.P, Dilley J.B, Drossman D.A., et al. //Neurogastroenterol. Motil. – 2006. – V. 18. – P. 91 – 103.

· Brown J., Li B. Recurrent vomiting in children / J. Brown, B. Li //  Gastroenterology. – 2002. – V.5. – P. 35 – 39.

· Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent / A. Rasquin, C. Di Lorenzo, D. Forbes et al. //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – P. 1527 – 1537.

· Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman //Gastroenterology. –  2006. – V. 130. – №5. – P. 1377 – 1390.

· Functional Bowel Disorders / G. F. Longstreth, W.G. Thompson, W.D. Chey et al. //Gastroenterology. – 2006. – V.130. – №5. – P. 1480 – 1491.

· Functional Gastrointestinal Disorders: An Update for the Psychiatrist /M.P. Jones, M.D. Crowell, K.W. Olden, F. Creed // Psychosomatics. – 2007. – V. 48. – №2. – P. 93 – 103

· Functional gastroduodenal disorders / J. Tack, N.J. Talley, M. Camilleri et al.// Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – № 5. – P. 1466 – 1479.

· Gray L. Chronic abdominal pain in children /L. Gray //Australian Family Physician. Melbourne. – 2008. – V. 37. – №6. – P. 398 – 401.

· Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: Systematic Review and meta-analysis / N. Vakil, P. Moayyedi, B. Fennerty, N.J. Talley//Gastroenterology. – 2006. – V. 131. – P. 390 – 401.

· Longstreth G.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs /Longstreth G.F., Drossman D.A.//Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – V. 3. – P. 397 – 400.

· Papadopoulos V.,  Mimidis K. The rumination syndrome in adults: A review of the pathophysiology, diagnosis and treatment /V. Papadopoulos, K. Mimidis //Journal of Postgraduate Medicine. Mumbai. – 2007. – V. 53. – №3. – P. 203 – 206.

· Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders / M. Camileri, F. Bueno L. de Ponti et al.//Gastroenterology.- 2006. – V.130. – №5. – P. 1421 – 1434.

· Pharmacological intervention for recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children /A. Huertas-Ceballos, S. Logan, C. Bennett, C. Macarthur //Cochrane Database Syst. Rev. – 2008. – V. 1. – C0003017.

· Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of

· the Rome III classification H. Suzuki, T. Nishizawa, T. Hibi //J. Gastroenterol. – 2006. – V. 41. – P. 513 – 523.

· Thompson W. G. The road to Rome /W.G. Thompson //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – №5. – P. 1466 – 1479.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМС – адаптированная молочная смесь

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

БАД – биологически активная добавка

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИД – иммунодефицит

ПДС – постпрандиальный дистресс-синдром

СРК – синдром раздраженного кишечника

СЦР – синдром циклической рвоты

ФАБ – функциональная абдоминальная боль

ФД – функциональная диспепсия

ФР ЖКТ – функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

ЭБС – эпигастральный болевой синдром