Диспансеризация детей с заболеваниями желудочно кишечного тракта
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АД – артериальное давление
АИГ – аутоиммунный гепатит
АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфат
БК – болезнь Крона
ВНС – вегетативная нервная система
ВСД – вегетососудистая дистония
ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр
ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЖВП – дискинезия желчевыводящих путей
ДМВ – дециметроволновая терапия
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибиторы протоновой помпы
КИГ – кардиоинтервалография
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ – магнитно-резонансная томография
ННФ – наследственная непереносимость фруктозы
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
НПС – нижний пищеводный сфинктер
НЯК – неспецифический язвенный колит
ПИАБК – педиатрический индекс активности болезни Крона
ПИ-СРК – постинфекционный
СРК ПЦР – полимеразная цепная реакция
СКВ – системная красная волчанка
СМВ – сантиметроволновая терапия
СМТ – синусоидально-модулированные токи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРК – синдром раздраженного кишечника
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ФТЛ – физиотерапевтическое лечение
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХВГ – хронический вирусный гепатит
ХГ – хронический гепатит
ХГВ – хронический вирусный гепатит В
ХГД – хронический гастродуоденит
ХГD – хронический вирусный гепатит D
ХГС – хронический вирусный гепатит С
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиограмма
ЯБ – язвенная болезнь
Нр — Helicobacter pylori
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы диспансерного наблюдения детей, страдающих патологией гастроэнтерологического профиля, определяется, прежде всего, повсеместной тенденцией увеличения в последние годы заболеваемости органов пищеварения неинфекционной природы. Совершенно очевидно, что современные методы исследования, позволяющие визуально оценить состояние пищеварительной системы почти на всем ее протяжении, а также прижизненная морфобиопсия ее органов, не только существенно улучшили раннюю диагностику заболеваний пищеварительного тракта у детей и взрослых, но и самым принципиальным образом изменили наши прежние представления о сущности гастроэнтерологической патологии, ее структуре и распространенности в разные возрастные периоды жизни человека.
В то же время необходимо признать, что современные успехи в изучении этиологии и патогенеза болезней желудочно-кишечного тракта не сопровождаются адекватной эффективностью их лечения, несмотря на имеющийся прогресс и в этом направлении. В связи с этим особое значение приобретает совершенствование системы диспансерного наблюдения за пациентами данного контингента.
В представленном руководстве приведены планы диспансерного наблюдения больных гастроэнтерологического профиля в условиях городской детской поликлиники, отражающие частоту врачебных осмотров и лабораторно-инструментальных исследований, а также характер основных лечебно-реабилитационных мероприятий.
В приложениях даны примерные рекомендации по диететике и фитотерапии заболеваний указанного выше профиля. Соблюдение диеты и фитотерапия являются весьма важными элементами поддерживающей терапии в период реконвалесценции, составляя в ряде случаев основу противорецидивного лечения больных, проводимого в домашних условиях под наблюдением участкового врача-педиатра и/или районного детского гастроэнтеролога. В периоде ремиссии эти методы лечения являются не менее важными элементами, чем фармакотерапия, которой так увлечены многие врачи.
Авторы выражают надежду, что предложенные ими планы диспансеризации детей и подростков с патологией пищеварительной системы, основанные на многолетнем личном опыте в качестве консультантов, могут оказаться полезными с методической точки зрения в повседневной работе участкового врача-педиатра.
Методика диспансерного наблюдения детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется как характером патологии, так и периодом болезни. Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий предлагает выделять следующие группы диспансерного учета:
I группа – пациенты в стадии стойкой ремиссии, характеризующейся отсутствием каких-либо проявлений болезни в течение более 2 лет после последнего обострения;
II группа – пациенты в стадии ремиссии, характеризующейся отсутствием каких-либо проявлений болезни от 1 года до 2 лет после последнего обострения;
III группа – пациенты в стадии реконвалесценции, длящейся в течение 1 года после последнего обострения;
IV группа – пациенты в стадии обострения, характеризующейся типичной для данного вида патологии симптоматикой.
В стадии стойкой ремиссии не должно быть клинических проявлений, лабораторных, рентгенологических и эндоскопических признаков воспалительного процесса со стороны ЖКТ свыше 2 лет. В стадии ремиссии клинические, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические проявления болезни отсутствуют в течение 1 – 2 лет: функциональное состояние пораженного органа или всей системы приближается к норме. Однако при этом могут наблюдаться умеренно выраженные морфологические изменения.
В стадии реконвалесценции могут отмечаться периодические жалобы на боли в животе, ощущение дискомфорта в области желудка, отрыжка кислым или пищей, изжога, тошнота. Пальпаторно возможно выявление локальной болезненности в соответствующих зонах живота. Функциональные исследования, лабораторные показатели и данные эндоскопического исследования отражают положительную динамику патологических изменений в пораженном органе или системе в целом по сравнению со стадией обострения болезни.
Стадия обострения характеризуется отчетливо выраженными клиническими проявлениями, лабораторно-инструментальными и морфологическими признаками болезни, что и является показанием для госпитализации пациента в специализированное детское гастроэнтерологическое отделение для выявления причины обострения патологического процесса, проведения комплекса исследований, позволяющих уточнить клинический диагноз заболевания, и для проведения на этой основе комплексного лечения с рекомендациями по соблюдению реабилитационных мероприятий и выполнению рекомендаций по дальнейшему диспансерному наблюдению.
Глава 1
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ
• Код по МКБ-10: К29
Определение. Хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический гастродуоденит – хроническое рецидивирующее склонное к прогрессированию заболевание, морфологическим проявлением которого является воспаление, дистрофия слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, сопровождаемое нарушением секреторной, моторной, инкреторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эпидемиология. В структуре патологии ЖКТ заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 220 – 280 O,достигая в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах 300 – 500 O. Частота хронических гастритов, связанных с инфекцией Helicobacter pylori (Hp), варьирует в зависимости от возраста ребенка и равна у детей в возрасте 4 – 9 лет – 20 %, в возрасте 10 – 14 лет – 40 %, а в возрасте старше 15 лет – 52 %. Классификация. На IX Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 г. была предложена классификация хронического гастрита, получившая название Сиднейская классификация, или Сиднейская система. Главным достоинством этой классификации служит возможность проводить нозологическую диагностику хронического гастрита, используя сочетание трех основных критериев (этиология, локализация и морфологическая картина). В 1996 г. на основании Сиднейской классификации была принята международная классификация гастритов.
Морфологический критерий (эндоскопические маркеры и варианты хронического гастрита):
– эритематозный гастрит (поверхностный): гиперемия, отек слизистой оболочки желудка;
– эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия слизистой оболочки желудка;
– геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка;
– рефлюкс-эзофагит: гастроэзофагеальный рефлюкс.
Топографический критерий:
– антральный гастрит;
– фундальный гастрит;
– пангастрит.
Критерий, основанный на гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка:
– атрофический (умеренный, выраженный) гастрит;
– нарушение клеточного обновления (метаплазия эпителия).
Этиологический критерий:
– гастрит типа A – аутоиммунный гастрит с наличием антител к париетальным клеткам желудка;
– гастрит типа B ассоциирован с инфекцией H. pylori (поражение бывает преимущественно локализовано в антральном отделе желудка);
– гастрит типа C связан с длительным применением НПВП или воздействием желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе на слизистую оболочку желудка.
Сиднейскую классификацию можно применять и в педиатрии, но на VII Конгрессе педиатров России и стран СНГ (Москва, 2002 г.) была предложена рабочая классификация хронического гастрита и гастродуоденита, согласно которой выделяют следующие формы хронического гастрита, дуоденита и гастродуоденита у детей.
По происхождению: первичный и вторичный гастрит.
По этиологии: инфекционный (H. pylori и другие бактерии, вирусы, грибы), токсический (реактивный, обусловленный экологическими факторами), химический, радиационный, медикаментозный, алкогольный, никотиновый, вызванный стрессовым состоянием, алиментарный, аллергический, болезнь Крона, гастрит при гранулематозе, целиакии, системных заболеваниях (саркоидоз).
По локализации: антральный, фундальный гастрит, пангастрит, дуоденит (бульбит, постбульбарный, пандуоденит), гастродуоденит. По морфологии поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой при эндоскопическом исследовании:
Морфологическая форма:
– эритематозный (экссудативный);
– нодулярный;
– с эрозиями (плоскими или приподнятыми);
– геморрагический;
– с атрофией;
– смешанный.
Глубина поражения: поверхностный, диффузный.
Характер поражения:
– с оценкой степени воспаления, активности, атрофии, кишечной метаплазии, H. pylori;
– без оценки степени: субатрофия, специфические, неспецифические;
– по степени тяжести поражения желудка: норма (0), слабая (1+), средняя (2+), сильная (3+).
По периоду заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-морфологическая ремиссия.
По кислотности: повышена, не изменена, снижена.
Этиология. Хронический гастрит, хронический дуоденит и хронический гастродуоденит обусловлены 4 причинами:
1. Инфекционная (экзогенная) причина поражения желудка – H. pylori (гастрит B – бактериальный).
2. Аутоиммунная (эндогенная) причина патологии желудка, обусловленная образованием антител к обкладочным клеткам желез желудка (гастрит A – аутоиммунный).
3. Экзоэндогенное поражение желудка, связанное с частыми термическими раздражениями, медикаментозными воздействиями (НПВП) и/или выраженным гастродуоденальным рефлюксом (гастрит C – реактивный, или «химический»).
4. Причины и ряд патологических процессов, с которыми генетически связано развитие хронического гастрита (желчнокаменная болезнь [ЖКБ], гипотериоз и др.).
Патогенез. В 80 % случаев хронический гастрит типа В бывает ассоциирован с инфекцией H. pylori, этиологическая роль которой в развитии данного заболевания доказана. Описано 24 вида данной инфекции. H. pylori — мелкие, грамотрицательные, неспорообразующие, микроаэрофильные бактерии изогнутой, S-образной формы, с несколькими (от 1 до 6) жгутиками на одном из полюсов. Благодаря жгутикам H. pylori передвигается в толще муцина вдоль градиента рН и колонизирует эпителиальную поверхность слизистой оболочки желудка. При помощи уреазы H. pylori гидролизует мочевину до ионов аммония и воды. В свою очередь, ионы аммония ингибируют бактерицидные свойства ионов водорода в кислой среде желудочного сока. В результате этой реакции вокруг бактериальной клетки образуется «облачко» углекислого газа и аммиака, защищающее микроорганизмы от гибели при контакте с соляной кислотой желудка. Высокая концентрация СО2 также способствует быстрому росту колоний H. pylori. Аммиак негативно воздействует на клетки эпителия слизистой оболочки желудка, нарушая клеточное дыхание и энергетический обмен в них, из-за чего разрушается муциновый барьер, усиливается цитотоксический эффект нейтрофилов и происходит вакуолизация эпителиоцитов. Другим способом защиты H. pylori от кислой среды желудка служит внедрение микроорганизмов в слой надэпителиальной слизи (при помощи муциназы), рН которой близка к нейтральному значению. Муциназа расщепляет гликопротеин слизисто-бикарбонатного слоя, покрывающего желудочный эпителий. В результате повышается продукция фосфолипаз A2 и C, воздействующих на фосфолипидный слой, и H. pylori тесно контактирует с поверхностью клеток желудочного эпителия.
Патогенность H. pylori обусловлена высокой подвижностью бактерии, способностью к адгезии, выделению токсинов, активации медиаторов воспаления и наличием фактора вирулентности. При адгезии H. pylori к эпителию слизистой оболочки возникают повреждения, дистрофия и атрофия эпителиоцитов, нарушается их цитоскелет. H. pylori вызывает дисфункции эпителиоцитов, снижая их резистентность к повреждающим факторам.
Источником инфекции служит человек. H. pylori выделяют из ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и фекалий больных хроническим гастродуоденитом.
Существуют следующие пути передачи H. pylori:
– контактный путь от больного или бактерионосителя;
– ятрогенный путь через медицинские инструменты.
Инфицирование H. pylori происходит в детстве и при отсутствии эрадикационной терапии микроорганизм может бессимптомно персистировать в организме продолжительное время.
Развитие инфекции H. pylori у детей включает 3 этапа:
1. Попадание бактерии в просвет желудка, ее адгезия к эпителию, с последующей колонизацией слизистой оболочки желудка.
2. Ускользание возбудителя инфекции от иммунного ответа, нарушение или использование иммунной системы организма хозяина.
3. Размножение микроорганизма, передача новому хозяину или распространение на соседние органы.
Аутоиммунный хронический гастрит типа А регистрируют редко. Заболевание чаще отмечают в детском и пожилом возрасте. Доля аутоиммунного хронического гастрита типа А в структуре хронического гастрита у детей не превышает 5 %. Выявлена взаимосвязь аутоиммунного хронического гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, полиэндокринный аутоиммунный синдром, СД 1-го типа, хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, неспецифический язвенный колит (НЯК), идиопатический фиброзирующий альвеолит, гипо-гамма-глобулинемия, болезнь Аддисона, витилиго). Частота аутоиммунного хронического гастрита при этих заболеваниях значительно превышает аналогичный показатель в популяции (12 – 20 %), особенно при пернициозной анемии. Предполагают следующие возможные механизмы развития заболевания:
– антигенный стимул, инициированный внешним фактором (в том числе обусловленный и молекулярной мимикрией), провоцирует и/или поддерживает заболевание;
Источник
Дети с ФР ЖКТ относятся ко II диспансерной группе, длительность наблюдения – 3 года. Критерии снятия с учета – отсутствие клинических симптомов и изменений показателей при инструментальных и лабораторных исследованиях.
· Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
o в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес.
o на второй год – 1 раз 6 мес.
o на третий год – 1 раз в год.
· Консультации хирурга, гинеколога, уролога, невролога, психотерапевта по показаниям.
· Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
o Клинический анализ крови и мочи
o Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь
o УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника
· Дополнительные исследования по показаниям:
o Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза)
o Анализ кала на кишечную группу (при диареи)
o Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.)
o Эндоскопические методы (ФЭГДС, ректороманоскопия (колоноскопия), ирригоскопия)
· Перечень лечебных мероприятий:
o Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой, психотерапия.
o Диета индивидуальная, полноценная, сбалансированная с достаточным содержанием нутриентов, витаминов, минеральных веществ. Обязательное ведение пищевого дневника и исключение из питания только тех продуктов, прием которых приводит к ухудшению клинической симптоматики. Важен регулярный прием пищи, вредны переедание, еда всухомятку и «на бегу». При преобладании запоров – диета, содержащая пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, с отрубями; картофель, капуста, кабачки, горох, свекла, морковь); супы овощные; каши гречневая, ячневая, перловая; растительные масла; сухофрукты (чернослив, курага, инжир); достаточное количество жидкости (в т.ч. соки; кефир, бифидок). При преобладании поносов рекомендуются продукты, способствующие торможению моторики кишки: каши рисовая и манная, кисели, макароны, картофельное пюре, белые сухари.
· Показания к госпитализации:
o Наличие «симптомов тревоги» (постоянство и прогрессирование симптомов, лихорадка. немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью, мелена, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
o Отсутствие эффекта от проводимой терапии
o Социальные
· Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.
· Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с физической нагрузкой).
· Профилактические прививки не противопоказаны.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите 1 правильный ответ
1. К этиопатогенетическим факторам развития ФР ЖКТ относится:
а) нарушения моторной функции ЖКТ
б) нарушение секреторной функции поджелудочной железы
в) нарушение биоценоза кишечника
г) снижение висцеральной чувствительности
2. Основной отличительный признак новой классификации ФР ЖКТ 2006 года в сравнении с предыдущими:
а) выделение тяжести течения заболеваний
б) наличие новых педиатрических категорий
в) основной принцип периодизации – синдромальный
г) синхронизация с международной классификацией болезней 10 пересмотра
3. ФР ЖКТ диагностируются, если нет доказательств, что симптомы пациента могут быть объяснены следующими нарушениями:
а) воспалительными
б) функциональными
в) моторными
г) секреторными
4. К диагностическим критериям ФР ЖКТ относятся:
а) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев
б) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 6 месяцев
в) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 1 месяца
г) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев
5. К симптомам «тревоги» относятся все, кроме:
а) лихорадка
б) ночные боли
в) рвота с кровью, мелена
г) похудание
6. Для исследования моторной функции ЖКТ используются все методы, кроме:
а) электрогастрография
б) рН-метрия
в) поэтажная манометрия
г) электротензография
7. Для исследования висцеральной гиперчувствительности применяется:
а) рН-метрия
б) электрогастрография
в) эндоскопический метод
г) балонно-дилятационный тест
8. К миотропным спазмолитикам относится:
а) мебеверин
б) гиосцина бутилбромид
в) пинаверия бромид
г) прифиния бромид
9. К прокинетикам относится:
а) мебеверин
б) симетикон
в) домперидон
г) дротаверин
10. Клинический вариант функциональной диспепсии:
а) язвенноподобный
б) постпрандиальный дистресс-синдром
в) дискинетический
г) неспецифический
11. К диагностическим критериям синдрома циклической рвоты относятся:
а) минимум 3 типичных тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты
б) более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания
в) стереотипность приступов
г) ацетон в моче
12. Для лечения функциональной абдоминальной боли назначают:
а) спазмолитики
б) антиэметики
в) транквилизаторы
г) прокинетики
13. К пробиотикам относятся все препараты, кроме:
а) линекс
б) бифилиз
в) лактулоза
г) бифидумбактерин
14. Антибиотик, входящий в состав трехкомпонентной схемы эрадикации Helicobacter pylori:
а) кларитромицин
б) рифампицин
в) гентамицин
г) амоксиклав
15. Схема второй линии терапии Helicobacter pylori инфекции включает в себя:
а) 2 препарата
б) 3 препарата
в) 4 препарата
г) 5 препаратов
Ответы на тестовые задания
| 1. а | 5. б | 9. в | 13. в |
| 2. б | 6. б | 10. б | 14. а |
| 3. а | 7. г | 11. г | 15. в |
| 4. г | 8. а | 12. а |
ЗАДАЧИ
1. У ребенка в возрасте 4 месяцев с рождения отмечаются необильные срыгивания 3 – 4 раза в день сразу после кормления. Масса ребенка при рождении 3300г, в настоящее время – 6500г. Получает адаптированную молочную смесь «Нутрилон».
Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации по технике кормления.
2. У ребенка 6 лет мать начала замечать навязчивые жевательные движения. Из анамнеза: 6 месяцев назад состоялся развод родителей, после этого ребенок стал замкнутым, малообщительным, появились настоящие жалобы. При исследовании – в полости рта частично переваренные остатки пищи.
Каков диагноз? Определите лечебную тактику.
3. Ребенок 4 лет поступил в приемно-диагностическое отделение стационара с жалобами на многократную рвоту. При беседе с родителями – на протяжении 3 месяцев подобные приступы отмечались дважды с интервалом в 6 недель, во всех случаях начинались приступы рвоты в 5 часов утра, продолжались 2 дня, купировались самостоятельно.
Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Ребенок 3 мес. сразу после вечернего кормления начинает беспокоиться, пронзительно кричать, «сучит» ножками, краснеет. Приступ длится около 2 часов, затем ребенок успокаивается и засыпает.
О чем можно думать? Назначьте лечение, советы маме.
5. Ребенку 3 мес., наблюдается неврологом с перинатальным поражением центральной нервной системы, с рождения отмечается диарея. Стул 5 раз в сутки, желтый, водянистый (тип 7), без патологических примесей, во время акта дефекации не беспокоится. При обследовании физическое развитие гармоничное по мезосоматическому типу, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В копроскопии – лейкоциты 0-1, эритроциты отсутствуют, эпителий 0-1-2 в поле зрения, слизи нет.
Каков диагноз? Дайте рекомендации по питанию и лечению.
6. К участковому педиатру обратилась мама ребенка 4 месяцев с жалобами на затруднение дефекации. Ребенок на грудном вскармливании, во время дефекации ребенок беспокоится, кричит в течение 10-20 минут. При осмотре состояние удовлетворительное, ребенок достаточного питания, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, анус сомкнут, кожа вокруг него не изменена, стул 2-3 раза в день, кашицеобразный без патологических примесей.
Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации.
7. Ребенку 5 лет, в течение года отмечаются запоры, в летние месяцы стул был нормальный. При осмотре состояние удовлетворительное, физическое развитие среднее гармоничное. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется плотный тяж сигмовидной кишки, заполненный плотными каловыми массами. Стул 2-3 раза в неделю, самостоятельный, с натуживанием, тип 3.
О чем можно думать? Назначьте план обследования и лечения.
8. Женя К., 12 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на упорную отрыжку воздухом после еды. Из анамнеза – жалобы беспокоят в течение полугода, во время приема пищи смотрит телевизор.
Назначьте план диагностических мероприятий, сформулируйте предварительный диагноз.
9. Катя Н., 14 лет, предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота, возникающие натощак. Из анамнеза – боли беспокоят в течение года, ухудшение весной после сдачи экзаменов в школе. У отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери – синдром раздраженного кишечника. При осмотре состояние удовлетворительное, пониженного питания, язык обложен белым налетом, живот не увеличен, при пальпации – болезненность в эпигастральной области. Стул не изменен.
Проведите дифференциальную диагностику, назначьте план обследования и лечения.
10. Ира Ж., 7 лет, жалуется на быструю насыщаемость, чувство дискомфорта в верхней половине живота. Жалобы беспокоят в течение 9 месяцев с момента поступления в школу. Питание нерегулярное, в школе питаться отказывается. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре состояние удовлетворительное, достаточного питания, язык не обложен, живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, тип 4.
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.
11. У ребенка 14 лет диагностирован синдром раздраженного кишечника с запорами.
К какой диспансерной группе ребенок относится? Напишите план диспансерного наблюдения.
12. Ребенка 6 лет периодически беспокоят приступообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, похолоданием конечностей, холодным потом. Длительность приступов около нескольких часов. У матери – мигрень.
Сформулируйте предварительный диагноз, напишите план обследования.
13. Оля Л., 8 лет, жалуется на периодические схваткообразные боли в животе, возникающие вне зависимости от приема пищи. Боли интенсивные, локализующиеся в околопупочной области, нередко возникают в школе. Стул не изменен.
О чем можно думать? Назначьте лечение.
14. У ребенка 8 лет отмечается недержание кала. Из анамнеза – болен в течение года с момента поступления в школу, в школьном коллективе частые конфликтные ситуации.
Сформулируйте предварительный диагноз, напишите рекомендации.
Ответы на задачи:
1. Диагноз: «Младенческая регургитация». Рекомендуется увеличить число кормлений, уменьшить объем одного кормления, кормить ребенка в полувертикальном положении, после кормления придать вертикальное положение в течение 30 минут, назначить антирефлюксную смесь.
2. Диагноз: «Руминационный синдром». Рекомендации: консультация психотерапевта, обеспечить эмоциональный комфорт, назначить антациды.
3. Предварительный диагноз: «Синдром циклической рвоты». Дифференциальная диагностика с органической патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.), неврологическими заболеваниями (объемные образования головного мозга, внутричерепная гипертензия), сахарным диабетом.
4. Диагноз: «Младенческая колика». Рекомендации матери: создание благоприятного психологического климата в семье, коррекция питания матери и ребенка, постуральная терапия, физические методы («тепло» на живот во время приступа), медикаментозная терапия (спазмолитики, ветрогонные препараты.
5. Диагноз: «Функциональная диарея». Лечение: в питании ограничить молочные продукты, грубую клетчатку, энтеросорбенты, биопрепараты.
6. Диагноз: «Дисхезия». Рекомендации: успокоить родителей, обеспечить адекватный питьевой режим, назначить альгинатол per rectum на 7-10 дней.
7. Диагноз: «Функциональный запор». План обследования: общий анализ крови, кал и соскоб на яйца гельминтов, копроскопия. Лечение: полноценное питание, адекватный питьевой режим, слабительные, биопрепараты.
8. Предварительный диагноз: «Аэрофагия». План обследования: рентгенография желудка.
9. Дифференциальная диагностика между функциональной диспепсией и органической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. План обследования: общий анализ крови, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с диагностикой H.pylori. Лечение: антисекреторные препараты, при обнаружении H.pylori – эрадикация.
10. Диагноз: «Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром». Лечение: прокинетики.
11. Диспансерная группа II, длительность наблюдения – 3 года. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз 6 мес., на третий год – 1 раз в год. Консультации узких специалистов по показаниям. Лабораторные и инструментальные исследования при обострении. Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с физической нагрузкой). Профилактические прививки не противопоказаны.
12. Диагноз: «Абдоминальная мигрень». Дополнительное обследование: допплерография (скорость линейного кровотока в брюшной аорте), электроэнцефалография.
13. Диагноз: «Функциональная абдоминальная боль». Лечение: психотерапевтические мероприятия, диета, сазмолитики, ветрогонные.
14. Диагноз: «Функциональное недержание кала». Рекомендации: консультация психотерапевта, создание психоэмоционального комфорта в школе и семье, психокоррегирующие мероприятия.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
· Алексеенко С.А., Логинов А.Ф., Крапивная О.В., Николаева А.Е. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина / С.А. Алексеенко, А.Ф. Логинов, О.В. Крапивная, А.Е. Николаева //Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2006. – №5. – С. 25 – 32
· Запруднов А.М. Моторно-эвакуаторные нарушения пищеварительного тракта и применение прокинетиков в детском возрасте/ А.М. Запруднов //Консилиум Медикум. – 2006. – Т.8. – №2
· Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В. Физиологические основы моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев //Рос. Мед. Журнал. – 2007. –Т.17. – №6.
· Кешишян Е.С. Проблема коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни/ Е.С. Кашишян//Детский доктор. – 2001. – №4. – С.69 – 71.
· Лечебные смеси в питании грудных детей / Т. Э. Боровик, В. А. Скворцова, К. С. Ладодо и др.//Лечащий врач. – 2009. – №5
· Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III/ И.В.Маев, С.В.Черемушкин// Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Полякова С.И. Применение пробиотиков врачами общей практики / А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, С.И. Полякова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9.
· Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. – Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006. – 160 с.
· Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Сильвестрова С. Ю.Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III /Лечащий врач. – 2007. – №1.
· Рациональная фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей /Сост. В. А. Родионов, И. Е. Иванова, Д. Н. Куракин. Чуваш. ун-т, Чебоксары, 2000. – 67 с.
· Терещенко С.Ю. Рецидивирующая боль в животе у детей /С.Ю. Терещенко// Педиатрия. – 2008. – №1.
· Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. – 224 с.
· Щербаков П.Л., Харитонова А.Ю.Применение спазмолитиков в детской гастроэнтерологии /П.Л.Щербаков, А.Ю.Харитонова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Brain-gut connections in functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships /Jones M.P, Dilley J.B, Drossman D.A., et al. //Neurogastroenterol. Motil. – 2006. – V. 18. – P. 91 – 103.
· Brown J., Li B. Recurrent vomiting in children / J. Brown, B. Li // Gastroenterology. – 2002. – V.5. – P. 35 – 39.
· Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent / A. Rasquin, C. Di Lorenzo, D. Forbes et al. //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – P. 1527 – 1537.
· Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – №5. – P. 1377 – 1390.
· Functional Bowel Disorders / G. F. Longstreth, W.G. Thompson, W.D. Chey et al. //Gastroenterology. – 2006. – V.130. – №5. – P. 1480 – 1491.
· Functional Gastrointestinal Disorders: An Update for the Psychiatrist /M.P. Jones, M.D. Crowell, K.W. Olden, F. Creed // Psychosomatics. – 2007. – V. 48. – №2. – P. 93 – 103
· Functional gastroduodenal disorders / J. Tack, N.J. Talley, M. Camilleri et al.// Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – № 5. – P. 1466 – 1479.
· Gray L. Chronic abdominal pain in children /L. Gray //Australian Family Physician. Melbourne. – 2008. – V. 37. – №6. – P. 398 – 401.
· Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: Systematic Review and meta-analysis / N. Vakil, P. Moayyedi, B. Fennerty, N.J. Talley//Gastroenterology. – 2006. – V. 131. – P. 390 – 401.
· Longstreth G.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs /Longstreth G.F., Drossman D.A.//Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – V. 3. – P. 397 – 400.
· Papadopoulos V., Mimidis K. The rumination syndrome in adults: A review of the pathophysiology, diagnosis and treatment /V. Papadopoulos, K. Mimidis //Journal of Postgraduate Medicine. Mumbai. – 2007. – V. 53. – №3. – P. 203 – 206.
· Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders / M. Camileri, F. Bueno L. de Ponti et al.//Gastroenterology.- 2006. – V.130. – №5. – P. 1421 – 1434.
· Pharmacological intervention for recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children /A. Huertas-Ceballos, S. Logan, C. Bennett, C. Macarthur //Cochrane Database Syst. Rev. – 2008. – V. 1. – C0003017.
· Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of
· the Rome III classification H. Suzuki, T. Nishizawa, T. Hibi //J. Gastroenterol. – 2006. – V. 41. – P. 513 – 523.
· Thompson W. G. The road to Rome /W.G. Thompson //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – №5. – P. 1466 – 1479.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМС – адаптированная молочная смесь
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
БАД – биологически активная добавка
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИД – иммунодефицит
ПДС – постпрандиальный дистресс-синдром
СРК – синдром раздраженного кишечника
СЦР – синдром циклической рвоты
ФАБ – функциональная абдоминальная боль
ФД – функциональная диспепсия
ФР ЖКТ – функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта
ЭБС – эпигастральный болевой синдром
Источник