Диспансеризация при заболевания желудочно кишечного тракта

Диспансеризация при заболевания желудочно кишечного тракта thumbnail

П. Я. Григорьев, Главный
гастроэнтеролог МЗ РФ,Э.П. Яковенко,
зав. кафедрой гастроэнтерологии
ФУВРоссийский государственный
медицинский университет

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    (ГЭРБ)

  • Язвенная болезнь (ЯБ)

  • Хронический гастрит (антральный,
    фундальный) с синдромом диспепсии

  • Язвенный колит (неспецифический)

  • Дивертикулярная болезнь толстой кишки
    без прободения и абсцесса

  • Гепатиты (аутоиммунный, хронический
    вирусный гепатит В, хронический вирусный
    гепатит С)

  • Желчнокаменная болезнь (холелитиаз),
    болезни, возникающие после холецистэктомии

  • Хронический панкреатит алкогольной
    этиологии и хронический панкреатит
    неуточненной этиологии

  • Синдром раздраженной кишки

Диспансеризации подлежат больные,
рациональные методы лечения и профилактики
которых могут обеспечить их полноценную
и эффективную медицинскую реабилитацию.

Диспансеризация осуществляется в
строгом соответствии с обязательным
объемом исследований и лечением,
определенным соответствующими стандартами
(протоколами) и настоящими рекомендациями.

Рекомендуется органу здравоохранения
соответствующего региона принять меры
по реализации данного “Положения”
во всех лечебно-профилактических
учреждениях с участием клиник и кафедр
медицинских ВУЗов.

Диспансеризации подлежат больные,
страдающие гастроэзофагеальной
рефлексной болезнью (шифр К 21.0), язвенной
болезнью желудка (шифр К 25), язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки
(шифр К 26), хроническим антральным и
фундальным гастритом (шифр К 29.5),
неспецифическим язвенным колитом (шифр
К 51), дивертикулярной болезнью толстой
кишки (шифры К 57.3, К 57.5, К 57.9), хроническими
гепатитами (шифры К 73.2, В 18, В 18.0, В 18.1, В
18.2), желчнокаменной болезнью в
постхолецистэктомическом периоде (шифр
К 91.5), хроническим панкреатитом (шифры
К 86.0, К 86.1), синдромом раздраженной кишки
(шифр К 58).

Диспансеризация осуществляется
независимо от варианта медицинского
страхования (обязательного или
добровольного), но с согласия больного
и после курсовой терапии, обеспечивающей
ремиссию болезни, то есть перед взятием
под диспансерное наблюдение больной
должен быть в стадии ремиссии болезни.
Эффективность диспансеризации зависит
в значительной степени от активной
позиции пациента, его участия в
лечебно-профилактических мероприятиях,
проводимых и организуемых врачом.

Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь (ГЭРБ)

(Шифр К 21.0) возникает в результате заброса
агрессивного желудочного содержимого
в пищевод. Происходит повреждение
слизистой оболочки (СО) с развитием
эрозивно-язвенных изменений в пищеводе
и функциональных нарушений, преимущественно
в верхних отделах пищеварительного
тракта.

Первичные обязательные исследования:
общий анализ крови, группа крови и резус
фактор, анализ кала на скрытую кровь,
общий анализ мочи, железо сыворотки
крови, электрокардиография,
эзофагогастроскопия. Другие исследования
проводятся по показаниям: суточное
мониторирование рН верхних отделов
пищеварительного тракта, УЗИ органов
брюшной полости и другие.

Обязанности врача

  1. Обеспечить точную диагностику по
    симптомным проявлениям болезни и
    результатам обследования.

  2. Назначить оптимальное лечение.

  3. Обеспечить наблюдение за больным и
    оценить результаты основного и
    пролонгированного курса терапии, в том
    числе терапии “по требованию”.

Обязанности больного

  1. Спать на кровати с приподнятым не менее
    чем на 15 см головным концом.

  2. Снизить массу тела, если имеется
    ожирение.

  3. Не лежать после еды в течение 1,5 часов.

  4. Ограничить прием жира.

  5. Прекратить курение и прием алкоголя.

  6. Избегать тесной одежды, тугих поясов
    и работ в наклонном положении тела.

  7. По возможности не принимать лекарственных
    средств, оказывающих отрицательный
    эффект на моторику пищевода и тонус
    нижнего пищеводного сфинктера
    (пролонгированные нитраты, нитриты,
    миогенные спазмолитики, антагонисты
    кальция, теофиллин, препараты повреждающие
    СО пищевода (аспирин и другие нестероидные
    противоспалительные препараты).

  8. При появлении изжоги, кислых и горьких
    отрыжек (срыгиваний) принять антацидный
    препарат типа маалокса (пакетик или 2
    таблетки) или быстрорастворимый
    антисекреторный препарат – зантак (150
    или 300 мг), при этом симптомы болезни
    обычно исчезают через 10 мин.

Варианты медикаментозной терапии с
учетом стадии развития ГЭРБ:

  1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без
    эзофагита (есть симптомы, но нет видимых
    изменений СО пищевода) целесообразно
    наряду с соответствующими режимом
    образа жизни на 10 дней назначить внутрь
    мотилиум (домперидон) или цизаприд
    (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза
    в день в сочетании с антацидом (маалокс,
    фосфалюгель и другие аналоги) по 1 дозе
    через 1 час после еды (обычно 3 раза в
    день) и непосредственно перед сном. При
    отсутствии эффекта провести лечение,
    указанное в пункте.

  2. При рефлюкс-эзофагите 1-й степени тяжести
    на 6 недель внутрь назначить Н2-блокатор:
    ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2
    раза в день или фамотидин (гастросидин,
    квамател, ульфамид и др. аналоги) по 20
    мг 2 раза в день. Через 6-8 недель при
    достижении ремиссии лекарственное
    лечение прекращается.

  3. При рефлюкс-эзофагите 2-й степени тяжести
    на 6-8 недель внутрь назначается блокатор
    Н2-рецепторов гистамина ранитидин 300
    мг 2 раза в день или фамотидин 40 мг 2 раза
    в день (утро, вечер). При исчезновении
    симптомов дозу препарата уменьшить в
    2 раза и продолжить лечение ранитидином
    300 мг или фамотидином 40 мг в 20 часов. При
    неэффективности блокаторов Н2-рецепторов
    гистамина назначаются ингибиторы
    протонной помпы (рабепразол 20 мг или
    лансопразол 30 мг или омепразол) однократно
    в 15 часов. Предпочтительнее назначение
    рабепразола (париет) 20 мг 1 раз в день,
    вследствие купирования симптоматики
    с 1-го дня приема и стойкого суточного
    контроля рН. Через 6-8 недель при достижении
    ремиссии лекарственное лечение можно
    прекратить.

  4. При рефлюкс-эзофагите 3-й степени тяжести
    на 4 недели назначается внутрь: рабепразол
    (париет) 20 мг 1 раз в день или лансопразол
    (лансофед, ланзап и др. аналоги) или
    омепразол (лосек, гастрозол, омез,
    ромесек и др. аналоги) или 30 мг 2 раза в
    день (утро, вечер с обязательным
    интервалом в 12 часов). При достижении
    ремиссии продолжается прием париета
    или омепразола 20 мг или лансопразола
    30 мг в сутки в 15 часов до 8 недель. В
    дальнейшем можно перейти на прием
    блокатора Н2-рецепторов гистамина в
    поддерживающей (профилактической) дозе
    – ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг в
    сутки или продолжить однократный прием
    ингибитора протонной помпы в общепринятых
    дозах в течение года.

  5. При рефлюкс-эзофагите 4-й степени тяжести
    на 8 недель внутрь назначается рабепразол
    20 мг 1 раз в день, омепразол 20 мг 2 раза
    в день или лансопразол 30 мг 2 раза в
    день, и при наступлении ремиссии
    необходимо перейти на постоянный прием
    данных препаратов 1 раз в сутки. Для
    повышения эффективности терапии
    рекомендуется дополнительное назначение
    прокинетика (мотилиум или цизаприд) в
    общепринятых дозах в течение 3-4 недель.
    При отсутствии стойкой ремиссии показано
    хирургическое лечение.

Читайте также:  Таблетки для желудочно кишечного тракта при болях

К дополнительным средствам терапии
рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат
(вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель
1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в
течение 1 месяца.

Цель лечения ГЭРБ:

  1. В кратчайший срок устранить симптомы
    болезни.

  2. Купировать активность воспаления,
    обеспечить заживление эрозий и язв в
    СО пищевода и других отделах
    пищеварительного тракта.

  3. Предупредить развитие обострений и
    осложнений, включая пищевод Баррета и
    рак пищевода.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ
обычно проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.

Цели диспансерного наблюдения:

Несмотря на то, что ГЭРБ является
хроническим и прогрессирующим заболеванием
со склонностью к обострению, все же
диспансерное наблюдение и рациональное
лечение почти в 100 % случаев могут
обеспечить ремиссию болезни, для которой
является характерным отсутствие
симптомов, а также деструктивных,
преимущественно острых изменений в СО
пищевода (активного воспаления, эрозий
и язв). Наличие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера
(недостаточности кардии) не исключает
ремиссию ГЭРБ.

Этапы диспансеризации

Больные ГЭРБ берутся под диспансерное
наблюдение пожизненно. При наличии
ремиссии обследование проводится 1 раз
в год и включает:

  1. Оценку жалоб и физикального статуса.

  2. Проведение общего анализа крови и мочи.

Профилактические курсы медикаментозной
терапии проводятся только по требованию,
то есть при возврате симптомов (изжога,
срыгивание, чувство жжения за грудиной
и др.). Терапия “по требованию”
включает лечение, указанное в пунктах
1 и 2, или прием однократно в 15 часов 20 мг
рабепразола или омепразола, или 30 мг
лансопразола в течение 2-х недель. Если
при данной терапии полностью исчезнут
симптомы болезни и не возобновятся в
первые 2 недели, то такой больной в
дальнейшем обследовании и лечении не
нуждается. Но при рецидивировании
симптомов следует поступать так, как
это предусмотрено при первичном
обследовании.

Читайте также:  Виды желудочно кишечных заболеваний у людей

Контрольные эндоскопические исследования
верхних отделов пищеварительного тракта
проводятся только больным, у которых
либо не наступила ремиссия, либо был
диагностирован пищевод Баррета.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

4. 
Пунктуально выполнять
рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению.

5. 
Избегать принимать препараты с
ульцерогенным действием: НПВП, резерпин.

ЭТАПЫ  ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1. этап. Добиться эффективной  эрадикации Н.р.

2. этап.
Динамическое наблюдение – больные  берутся под диспансерное наблюдение пожизненно.
Поддерживающая терапия и лечение по показаниям.

ПЕРИОДИЧНОСТЬ
НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ (2 этап)

А. При
успешной эрадикации Н.р. и отсутствии частых обострений
– 1 раз в год; пожизненно

1. Оценка жалоб и физикального
статуса.

2.Проведение общего анализа
крови, среднего диаметра эритроцитов, уровня железа сыворотки крови.

3.ФДГС по показаниям с биопсией

Б. При
неуспешной эрадикации (после проведения 2-х последовательных курсов), частых
обострениях
– не реже 1 раза в год + при обострениях; пожизненно

1.Оценка жалоб
и физикального статуса.

2.Общий анализ крови,  среднего
диаметра эритроцитов, уровня железа сыворотки крови.

3.ФДГС по
показаниям с биопсией

4.рентгенологическое
исследование верхних отделов по показаниям

ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ

1. Поддерживающая терапия:

– 
профилактика анемии В12 дефицитной 500 g 2 раза в месяц под
контролем среднего диаметра эритроцитов

– 
препараты железа для профилактики железодефицитного состояния

– 
– профилактика ЖКБ (при наличии дополнительных факторов риска) –
курсы УДХК (урсосан) 10 мг/кг в сутки перед сном (при переносимости)

2.Терапия при появлении
симптомов
: прокинетики (мотилиум 10 мг 3 раза в день), антациды, при высокой
секретопродуцирующей активности культи желудка – ИПП, Н2-блокаторы.

3.Терапия сопутствующей
патологии
органов пищеварения.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

(К 29)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
– хроническое воспаление слизистой оболочки желудка,
проявляющееся её клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической
регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной
метаплазией, расстройством секреции, моторики, нередко инкреторной функции
желудка. 

ЦЕЛИ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ

1. 
Профилактика прогрессирования морфологических изменений в слизистой
желудка и язвообразования.

2. 
Ранее выявление предраковых изменений слизистой желудка (дисплазии) и
рака желудка.

3. 
Коррекция дефицита витамина В12 (анемии) при аутоиммунном гастрите.

ГРУППЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Группа «Д» наблюдения

Кто наблюдает

неатрофический
(антральный) гастрит, гастродуоденит

участковые
терапевты

атрофический
(аутоиммунный и хеликобактерный мультифокальный) гастрит

участковые
терапевты

гастрит
с кишечной метаплазией или /и дисплазией

районные/межрайонные
гастроэнтерологи

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНОГО

1. 
Прекратить курение.

2. 
Соблюдать общегигиенические
требования.

3. 
Выполнять предписания врача по
режиму питания.

4. 
При появлении субъективных
проявлений болезни наряду с симптоматической терапией «по требованию»
обратиться к врачу.

ЭТАПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1 этап. Добиться эффективной эрадикации Н.р. при наличии показаний
(антральный неатрофический гастрит/дуоденит, атрофический гастрит, стойкая
диспепсия, наследственная отягощенность по раку желудка).

2этап. Динамическое наблюдение для профилактики и раннего выявления
дисплазии (неоплазии). Профилактика анемии (аутоиммунный гастрит).

ПЕРИОДИЧНОСТЬ НАБЛЮДЕНИЯ И ОБЪЕМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ

А. При атрофическом гастрите без дисплазии – 1 раз в год

1. Оценка жалоб и физикального
статуса.

2.Проведение общего анализа
крови.

3.ФДГС (с биопсией 2 года подряд; при отсутствии прогрессирования 1 р в 3
года):

4.Консультация гематолога при
аутоиммунном гастрите.

Б. При наличии атрофического гастрита с кишечной метаплазией,
дисплазией низкой степени
 – 1 раз в год:

1. Оценка жалоб и физикального
статуса.

2.Проведение общего анализа
крови.

3.ФДГС (с биопсией через 6 мес. дважды; при отсутствии прогрессирования 1
раз в год).

В. При атрофическом гастрите с дисплазией высокой степени
1 в 3 месяца

1. Оценка жалоб и физикального
статуса.

2.Проведение общего анализа крови
1 раз в год.

Источник

Страницы работы

Содержание работы

УТВЕРЖДЕНО на МЕДИЦИНСКОМ СОВЕТЕ

г. НОВОСИБИРСКА

от «__» ________________ 2004 г.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

БОЛЬНЫХ
С ПАТОЛОГИЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

МЕТОДИЧЕСКИЕ
УКАЗАНИЯ

(для
врачей терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики)

Новосибирск,
2004 г.

Методические указания составлены коллективом авторов:
профессором д.м.н. заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней
лечебного факультета НГМА, главным гастроэнтерологом УЗ мэрии М.Ф. Осипенко,
профессором д.м.н. заведующей курсом гастроэнтерологии ФПК и ППВ НГМА,
заведующей лабораторией гастроэнтерологии НИИ Терапии СО РАМН С.А. Курилович,
доцентом кафедры терапии ФПК и ППВ к.м.н. И.О. Светловой, к.м.н. врачом высшей
категории, гепатологом Областного диагностического центра Т.К.  Гаскиной, врачом
высшей категории, гастроэнтерологом, заведующей гастроэнтерологическим
отделением ГКБ № 1 Л.А. Хван, врачом высшей категории, гастроэнтерологом, заведующей
консультативным отделением МУЗ КБ № 7 В.К. Чердынцевой, врачом высшей категории,
гастроэнтерологом, заведующей гастроэнтерологическим оделением МУЗ КБ № 7 Н.В.
Лосевой, врачом высшей категории Л.Ю. Панковой.

Читайте также:  Фактор жизни для желудочно кишечного тракта

Методические указания содержат единый подход к
диспансеризации согласно существующему современному уровню знаний по
гастроэнтерологии. В целом определены цели диспансеризации, обязанности врача,
занимающегося динамическим наблюдением пациентов, оговорены условия со стороны
пациента, дающие возможность проводить диспансеризацию.

Для каждой нозологической формы дано определение, цель
диспансеризации пациентов, страдающих данной патологией, определены группы
наблюдения больных и кто именно должен ее наблюдать, сформулированы принципы
рекомендаций для больного, указаны периодичность наблюдения и объем
исследования, приведен перечень основных лечебных мероприятий.

ЦЕЛИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

1. 
Поддержание стабильной ремиссии.

2. 
Сохранение максимально возможного качества жизни.

3. 
Своевременное назначение терапии «по требованию» или по показаниям,
направление на госпитализацию и/или оперативное лечение.

4. 
Предупреждение или ранняя диагностика осложнений, дисплазии / рака ЖКТ.

ОБЯЗАННОСТИ
ВРАЧА

1.  Обеспечить точную
диагностику по симптомам болезни и результатам обследования.

2.  Назначить оптимальное
лечение.

3.  Обеспечить
динамическое наблюдение за больным, оценить результаты основного и пролонгированного
курса терапии, в том числе терапии «по требованию».

Диспансерному наблюдению подлежат лица, давшие информированное согласие на диагностические, лечебные
мероприятия и динамическое наблюдение, а также следующие разработанным для
каждой нозологии рекомендациям.

Критерии
эффективности диспансеризации

1. 
Количество осложнений

2. 
Количество обострений

3. 
Сохранение трудоспособности =
число дней нетрудоспособности

4. 
Выход на инвалидность

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

(К 21) ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ
РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ = ГЭРБ

хроническое заболевание, обусловленное периодическим забросом  желудочного или
кишечного содержимого в пищевод, приводящее к развитию рефлюкс-эзофагита или
протекающее без него, сопровождается изжогой, возникающей более одного раза в
неделю в течение месяца с характерными внепищеводными клиническими
проявлениями.

Клинические
варианты:

–  ГЭРБ без эзофагита =
НЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь)

–  ГЭРБ с рефлюксом –
эзофагитом

ЦЕЛЬ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЭРБ

1. 
Предупреждение развития рецидивов – обострений.

2. 
Профилактика и раннее выявление осложнений, включая пищевод Барретта,
дисплазию эпителия пищевода  и аденокарциному пищевода.

ГРУППЫ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Группа «Д» наблюдения

Кто наблюдает

НЭРБ

участковыми
терапевтами, семейными врачами (врачи общей практики)

ГЭРБ,
осложнённые формы, пищевод Барретта

районными/межрайонными
гастроэнтерологами, в городском гастроэнтерологическом центре

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ БОЛЬНОГО

1. 
Спать на кровати с приподнятым не
менее чем на 15 см головным концом.

2. 
Снизить массу тела, если имеется
ожирение.

3. 
Не лежать после еды в течение 1,5
– 2 часов.

4. 
Ограничить приём жирной пищи.

5. 
Прекратить курение и приём
алкоголя.

6. 
Избегать тесной одежды, тугих
поясов и работ в наклонном положении тела.

7. 
По возможности не принимать
лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и
тонус нижнего пищеводного сфинктера: пролонгированные нитраты, миогенные
спазмолитики, холинолитики, антагонисты кальция, теофиллин, препараты, повреждающие
СО пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты), прогестерон.

8. 
При появлении изжоги, отрыжки
пищей принять антацидный препарат типа рутацид, фосфалюгель, гестид (пакетик
или 2 таблетки) или быстро всасывающийся антисекреторный препарат: ингибитор
протонной.

Похожие материалы

  • Цирроз печени смешанной этиологии, декомпенсированный (Условия и ответ на задачу № 3 государственной аттестации)
  • Первичный билиарный цирроз (Условия и ответ на задачу № 11 государственной аттестации)
  • Болезнь Крона тонкой кишки, свищевая форма, острый терминальный илеит (Условия и ответ на задачу № 80 государственной аттестации)

Информация о работе

Тип:

Методические указания и пособия

Источник