Диспансерное наблюдение за детьми перенесших кишечную инфекцию
Одно из центральных мест в работе детских поликлиник занимают вопросы ликвидации кишечных инфекций. Наиболее распространенными являются дизентерия и сальмонеллез. В то же время продолжает расширяться круг возбудителей, способных вызвать острые кишечные
заболевания, протекающие с диареей. К их числу относятся стафилококки, клебсиелла, цитробактер, энтерококк, протей и др.
Сальмонеллез— острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ и протекающая часто в виде гастроинтестинальных, и реже — генерализованных форм. Источником инфекции является контаминированные скот, птица, яйца. Механизм заражения фекально-оральный. Основные пути передачи сальмонелл — алиментарный, водный и контактно-бытовой. Чаще болеют дети первых 2 лет жизни.
Инкубационный период продолжается в зависимости от массивности инфицирования и варьирует от 5 ч до 2 сут. Гастроинтестинальная форма чаще всего протекает в виде гастроэнтерита и энтероколита.
Гастритические и гастроэнтеритические варианты сальмонеллеза чаще встречают у детей старше 3 лет, и они протекают по i ипу пищевой токсикоинфекции. Возникает многократная рвота, боли в эпигастраль-ной области, появляется понос. Стул обильный разжиженный, каловый, зловонный, со слизью, реже водянистый. Весьма характерна зеленоватая окраска испражнений (стул типа «болотной гины»). Симпто-мокомплекс острого гастроэнтерита всегда сочетается с общими проявлениями инфекционного процесса вплоть до нейротоксикоза.
Гастроэнтероколит и энтероколит чаще встречают у до гей раннего возраста. Заболевание развивается остро. Максимальная выраженность проявлений развивается к 3-7-му дню заболевания. Стул рано или поздно приобретает темно-зеленую окраску, в нем появляется примесь крови. Часто увеличивается печень и селезенка.
Стертые формы сальмонеллеза характеризуются слабовыраженной и быстропроходящей симптоматикой. Заболевание диагностируют на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл из кала.
Основной метод подтверждения диагноза сальмонеллеза — бактериологический. Сальмонеллы выделяют из кала, мочи, крови и других сред. Проводят исследования: общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование кала, копрограмму, серологическое исследование крови (РПГА с сальмонеллезным диагностикумом). По показаниям исследуют: гематокрит, КОС, электролиты крови, кал на дисбактериоз. Проводят бактериологическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ректороманоскопию.
Дизентерия— инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника. Дизентерия чаще вызывается шигеллами Зонне и Флекснера. Заболевание распространяется с
помощью фекально-орального механизма передачи. Источником инфекции служит больной острой дизентерией, реконвалесценты и лица с субклиническими формами заболевания Больные наиболее заразны в первые 3 дня болезни. Сезонность летне-осенняя.
Инкубационный период продолжается от нескольких часов до 7 дней. Начало острое и проявляется общетоксическим и диарейным синдромами. Дизентерия может протекать по колитическому, гастроэн-тероколитическому и гастроэнтеритическому вариантам. Стул при дизентерии частый, каловый, жидкий, скудный, с примесью мутной слизи, гноя и крови. Характерны тенезмы, сопровождающиеся тянущими схваткообразными болями в левой подвздошной области. При пальпации определяют болезненную и уплотненную сигмовидную кишку. Отмечают нарушения водно-электролитного баланса. Со стороны крови выявляют изменения воспалительного характера разной степени выраженности.
При легкой форме дизентерии признаки колита и интоксикации выражены слабо, температура тела не превышает 38 °С, стул сохраняет каловый характер, патологические примеси непостоянны. Воспалительные изменения в крови практически отсутствуют.
Дизентерия у детей первого года жизни протекает остро или подост-ро, часто с развитием энтерита и энтероколита. Характерны нарушения водного и электролитного обменов. Примеси крови в кале выявляют реже, чем у детей старшего возраста. Атипичные формы дизентерии протекают без развития колита, а иногда и без дисфункции кишечника (выявляю! ся только при бактериологическом исследовании). Гипертоксическая форма характеризуется развитием с первых часов заболевания нейро токсикоза и инфекционно-токсического шока.
Осложнения: парез сфинктера заднего прохода с выпадением прямой кишки, инвагинация кишечника, пневмония, отит, пиелонефрит, дисбактериоз кишечника.
Основным методом диагностики дизентерии является бактериологический. При гастроэнтеритическом и гастроэнтероколитическом вариантах дизентерии проводят также бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод. Серологические методы с дизентерийным диагностикумом используют при отрицательных результатах посева кала, для диагностики стертых форма болезни и дифференциальной диагностики с бактерионосительством. Диагностическими считаются титры 1:100 для дизентерии Зонне и 1:200 для дизентерии Флекснера. Антитела в крови появляются с 3-5-го дня болезни и максимально нарастают к 20-му дню. Кроме анализов крови, мочи, копрограммы по показаниям исследуют гематокрит, протеинограмму, КОС, электролиты крови, кал на дисбактериоз.
Показания для госпитализации. Клинические: все тяжелые и сред-нетяжелые формы острых кишечных заболеваний, острые кишечные заболевания у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц, больные с затяжной или хронической формой дизентерии при обострении.
Эпидемиологические: госпитализация является обязательной, когда соблюдение необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного невозможно, а также при нарушениях режима; больные дизентерией дети, проживающие в общежитиях; острое кишечное заболевание с установленными возбудителями или выделение возбудителя у проживающих совместно (в семье) с работниками пищевых предприятий, приравненных к ним контингентов и детьми дошкольных учреждений (разрешается оставлять на дому детей в возрасте до 6 лет, если контактный из числа декретированных групп населения освобождается для ухода за больным ребенком).
Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в условиях поликлиники. Комплекс лечения острых кишечных инфекций включает: лечебное питание, этиотропную терапию, патогенешческую и симптоматическую терапию, оральную (или парентеральную) регидра-тацию.
Лечебное питание. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с ограничениями (уменьшение объема питания — по аппетиту, механическое щажение и др.). При среднетяжелых формах ОКИ объем питания уменьшают на 30-50%, увеличивают кратное! i> кормления до 5-8 раз в сутки. Восстановление обычного режима питания проводят к 5—7-му дню. В питание детей старше 4 мес целесообразно включение кисломолочных смесей. При «инвазивных» энтеритах, гастроэнтеритах, протекающих с выраженным метеоризмом, назначают низколактозные (трехдневный кефир, безмолочные каши, творог, «Нутрилон», сухая «Малютка» и др.) или безлактозные продукты («Алсой», «Фрисосой», «Изомил», «Нутрисоя» и др.), а также следует применять смеси, обогащенные защитными факторами: бифидобактериями, лактобактериями, биологически активными добавками.
Детям старшего возраста в первые дни болезни показана легкоусва-иваемая, протертая пища. Не рекомендуют употреблять: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженку, сливки, каши на цельном молоке, свеклу, бобовые, цитрусовые, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы. При тяжелых формах ОКИ при возникновении дефицита белка его корригируют с 3-го дня болезни смесями, обогащенными белком («ПреНАН», «Ненатал», «Претуттели», «Фрисопре» и др.). При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной же-
лезы (реактивный панкреатит) показаны смеси типа’ «Хумана», «ЛП», «Прегестимил», «Пепти юниор», «Ацидолакт» и др. При развитии лак-тазной недостаточности (водянистый стул, рН менее 5,0) назначают соевые или молочные безлактозные смеси («НАН соя», «Просоял» и др.).
Этиотропная терапия включает: антибиотики, химиопрепараты, специфические бактериофаги, энтеросорбенты, энтеральные иммуноглобулины, лактоглобулины, пробиотики. При легких формах ОКИ антибактериальные препараты могут назначаться при отсутствии возможности лечения нробиотиками и энтеросорбентами. Тяжелые варианты являются показаниями для антибиотикотерапии независимо от возраста детей; при среднетяжелых формах — дети до 2 лет, больные групп риска вне зависимости от возраста. При шигеллезах антибиотики назначают независимо от возраста детей при явлениях геморрагического колита; при легких формах ОКИ — детям до года из группы риска, при явлениях геморрагического колита. К группе риска относят недоношенных, детей с гипотрофией, больных с выраженными изменениями со стороны ЦНС, внутриутробной инфекцией, часто болеющих детей, с иммунодефицита-ми, детей из домов ребенка, от родителей алкоголиков и наркоманов
Стартовая терапия назначается эмпирически. К препаратам первого ряда среди антибиотиков и химиопрепаратов относят’ налидиксовую кислоту, фуразолидон, нифуроксазид, триметоприм + сульфаметокса-золин, гентамицин, канамицин.
К парентеральным препаратам второго ряда (обычно назначают в стационаре) относят: амоксиклав, амикацин, нетилмицин, азитроми-цин, цефазолин, цефуроксим, цефалексин. К препаратам резерва относят: рифампицин, меропенем, тиенам, цефтазидим, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефтибетен.
Детям из группы риска антибактериальную терапию сразу начинают с препаратов второго ряда, а при тяжелом состоянии — с препаратов резерва. Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ не должна превышать 5-7 дней. Показанием для смены препарата является его клиническая неэффективность на протяжении 3 дней.
При легких и среднетяжелых формах ОКИ назначают: бифиформ (по 1 капсуле 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста), пробиформ (по 1 порошку 2-3 раза в сутки в зависимости от возраста), колибакте-рин (по 2 таблетки 3 раза в сутки), биоспорин (по 1-2 капсуле 2 раза в сутки). Курс лечения данными препаратами 5-7 дней. При отсутствии эффекта к концу первых суток при легких и среднетяжелых формах ОКИ необходимо решить вопрос о подключении сорбентов или антибиотиков.
Энтеросорбенты показаны преимущественно при ротавирусных гастроэнтеритах. Препаратом выбора при легких и средней тяжести ОКИ является смекта. Препарат можно использовать и при постинфекционной кишечной дисфункции Курс лечения энтеросорбентами 5-7 дней.
Оральную регидратацию проводят регидропом, оралитом, гастроли-том, цитроглюкосоланом и так далее с первых часов заболевания. На 1-ом этапе (6 ч от начала лечения) при 1-й степени эксикоза (дефицит массы тела 5%) необходимо 50-80 мл/кг, при 2-й степени эксикоза (дефицит массы 6-9%) необходимо до 100 мл/кг жидкости На 2-ом этапе оральной регидратации проводят поддерживающую терапию из расчета 80-100 мл/кг в сутки. Оральная регидратация не показана при эксико-зе 3-й степени, шоке, тяжелой рвоте, анурии. В этом случае детей необходимо госпитализировать для проведения инфузионной i ерапии.
Показаниями для применения ферментов являются гусю обложенный белым налетом язык, явления бродильной или гнилостной диспепсии. Ферменты назначают после ликвидации симптомов, угрожающих жизни больного (шок, нейротоксикоз, эксикоз 2-3 степени), при расширении питания, а также при наличии сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Стартовая терапия ферментами проводится панкреатином и его аналогами. Следует помнить, что в острый период заболевания ферменты на основе панкреатина могут усилить диарей-ный синдром.
Антиаллергическая терапия показана при развитии синдрома пищевой аллергии, при наличии сопутствующей аллергической патологии. Для купирования болевого синдрома показаны миотропные спазмолитики: дротаверин, спазмомен 40 и др Витаминотерапия назначается всем детям в период реконвалесценции. Курс лечения 10-14 дней.
Диспансеризация детей, перенесших кишечную инфекцию. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами проводят в кабинетах инфекционных заболеваний детской поликлиники. После перенесенной ОКИ дети, посещающие ДОУ, остаются под наблюдением в течение месяца. В конце срока наблюдения проводят однократное контрольное бактериологическое исследование, если инфекция была бактериологически документирована. Дети, страдающие хронической дизентерией, наблюдаются в течение 6 мес после обострения с ежемесячным бактериологическим обследованием. Приведенные сроки диспансерного наблюдения за различными категориями переболевших ориентировочны В каждом отдельном случае они должны назначаться индивидуально для каждого наблюдаемого. При наличии неудовлетворительных санитарно-быто-вых условий, наличии в очаге повторного заболевания сроки диспансерного наблюдения удлиняют.
Противоэпидемические мероприятия и план ведения больного с ОКИ в условиях педиатрического участка. При возникновении эпидемического очага устанавливается 7-дневное медицинское наблюдение, включающее осмотр всех лиц, находившихся в контакте. Им проводится термометрия, объективное обследование, осмотр стула. В квартирных очагах бактериологическому обследованию в первые 3 дня наблюдения подлежат дети дошкольных учреждений, школ-интернатов, а также неорганизованные дети до 2 лет От посещения коллективов детей не отстраняют.
При лечении больного на дому за лицами, находившимися с ними в контакте, наблюдение продолжают в течение всею периода болезни и последующих 7 дней. В квартире проводят текущую дезинфекцию. Дезинфекцию считают своевременной при условии ее проведения в течение 6 ч после госпитализации больного.
Алгоритм ведения больного с острой кишечной инфекцией на участке включает.
• Тщательный сбор эпиданамнеза.
• Осмотр больного и выяснение характера стула.
• Регистрацию в органах санэпиднадзора населенного пункта.
• Направление фекалий на бактериологическое и копрологическое
исследование. Возможно 2 пути забора материала:
■ из естественных фекалий в присутствии врача или сестры мате
риал забирается специальным предметом (деревянная или оп
лавленная стеклянная трубочка) и опускайся в пробирку с кон
сервантом, содержащим глицерин, в лабораторию кал относят
родители,
■ из прямой кишки медицинская сестра оплавленной стеклянной
трубочкой или тампоном (если в этот день не было естественной
дефекации) производит забор кала также в стеклянные пробир
ки с консервантом, которые с авит в специальный бикс и в та
ком состоянии относит в лабораторию.
• Постановка первичного или окончательного диагноза. На 5-й день
после регистрации диагноза должно быть дано его подтверждение, рас
шифровка или отмена в органах санэпиднадзора.
• Назначение диетотерапии и этиотропного лечения.
• 11роведение текущей дезинфекции и составление акта о ее проведении.
• Посещение больного в первые дни ежедневно, затем через 2-3 дня
до нормализации состояния и характера стула, контроль проведения те
кущей дезинфекции. В день окончания курса лечения больного посеща
ет врач (оценка состояния, необходимость повторного курса антибакте
риальной терапии, смена диеты)
•■ »• • Через 2 дня после окончания курса антибактериальной терапии назначают контрольные посевы кала при бактериологически или серологически расшифрованной инфекции у дошкольников двукратно, у школьников — однократно. При сальмонеллезной инфекции у детей ясельного возраста контроль трехкратный. По получении отрицательных посевов мать с ребенком приходит в поликлинику, где получает справку о перенесенном заболевании. При дизентерии дошкольники проходят двухнедельный период изоляции: за jto время медицинская сестра 2 раза осматривает их стул, проводит опрос родителей, а при наличии кишечного (или другою) заболевания их обязательно посещает врач.
Дети, посещающие дошкольные учреждения и выделяющие сальмонеллу, после выписки из больницы не допускают ся в коллектив в течение 15 дней. Им проводят трехкратное исследование кала с интервалом 1-2 дня. В случае выделения возбудителя в лот период срок наблюдения продлевается еще на 15 дней
По окончании установленного срока наблюдения, выполнения предусмотренных исследований при условии полного клинического выздоровления и эпидемиологического благополучия в окружении наблюдаемый комиссионно снимается с учета. Решение комиссии фиксируется в истории развития (ф. 112/у)
Источник
Дети с ФР ЖКТ относятся ко II диспансерной группе, длительность наблюдения – 3 года. Критерии снятия с учета – отсутствие клинических симптомов и изменений показателей при инструментальных и лабораторных исследованиях.
· Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
o в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес.
o на второй год – 1 раз 6 мес.
o на третий год – 1 раз в год.
· Консультации хирурга, гинеколога, уролога, невролога, психотерапевта по показаниям.
· Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
o Клинический анализ крови и мочи
o Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь
o УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника
· Дополнительные исследования по показаниям:
o Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, амилаза)
o Анализ кала на кишечную группу (при диареи)
o Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.)
o Эндоскопические методы (ФЭГДС, ректороманоскопия (колоноскопия), ирригоскопия)
· Перечень лечебных мероприятий:
o Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой, психотерапия.
o Диета индивидуальная, полноценная, сбалансированная с достаточным содержанием нутриентов, витаминов, минеральных веществ. Обязательное ведение пищевого дневника и исключение из питания только тех продуктов, прием которых приводит к ухудшению клинической симптоматики. Важен регулярный прием пищи, вредны переедание, еда всухомятку и «на бегу». При преобладании запоров – диета, содержащая пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, с отрубями; картофель, капуста, кабачки, горох, свекла, морковь); супы овощные; каши гречневая, ячневая, перловая; растительные масла; сухофрукты (чернослив, курага, инжир); достаточное количество жидкости (в т.ч. соки; кефир, бифидок). При преобладании поносов рекомендуются продукты, способствующие торможению моторики кишки: каши рисовая и манная, кисели, макароны, картофельное пюре, белые сухари.
· Показания к госпитализации:
o Наличие «симптомов тревоги» (постоянство и прогрессирование симптомов, лихорадка. немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью, мелена, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
o Отсутствие эффекта от проводимой терапии
o Социальные
· Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.
· Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с физической нагрузкой).
· Профилактические прививки не противопоказаны.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите 1 правильный ответ
1. К этиопатогенетическим факторам развития ФР ЖКТ относится:
а) нарушения моторной функции ЖКТ
б) нарушение секреторной функции поджелудочной железы
в) нарушение биоценоза кишечника
г) снижение висцеральной чувствительности
2. Основной отличительный признак новой классификации ФР ЖКТ 2006 года в сравнении с предыдущими:
а) выделение тяжести течения заболеваний
б) наличие новых педиатрических категорий
в) основной принцип периодизации – синдромальный
г) синхронизация с международной классификацией болезней 10 пересмотра
3. ФР ЖКТ диагностируются, если нет доказательств, что симптомы пациента могут быть объяснены следующими нарушениями:
а) воспалительными
б) функциональными
в) моторными
г) секреторными
4. К диагностическим критериям ФР ЖКТ относятся:
а) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев
б) наличие симптомов заболевания в течение 12 месяцев и активное их проявление в течение 6 месяцев
в) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 1 месяца
г) наличие симптомов заболевания в течение 6 месяцев и активное их проявление в течение 3 месяцев
5. К симптомам «тревоги» относятся все, кроме:
а) лихорадка
б) ночные боли
в) рвота с кровью, мелена
г) похудание
6. Для исследования моторной функции ЖКТ используются все методы, кроме:
а) электрогастрография
б) рН-метрия
в) поэтажная манометрия
г) электротензография
7. Для исследования висцеральной гиперчувствительности применяется:
а) рН-метрия
б) электрогастрография
в) эндоскопический метод
г) балонно-дилятационный тест
8. К миотропным спазмолитикам относится:
а) мебеверин
б) гиосцина бутилбромид
в) пинаверия бромид
г) прифиния бромид
9. К прокинетикам относится:
а) мебеверин
б) симетикон
в) домперидон
г) дротаверин
10. Клинический вариант функциональной диспепсии:
а) язвенноподобный
б) постпрандиальный дистресс-синдром
в) дискинетический
г) неспецифический
11. К диагностическим критериям синдрома циклической рвоты относятся:
а) минимум 3 типичных тяжелых приступа рвоты и/или тошноты и рвоты
б) более чем четырёхкратная рвота в фазе разгара заболевания
в) стереотипность приступов
г) ацетон в моче
12. Для лечения функциональной абдоминальной боли назначают:
а) спазмолитики
б) антиэметики
в) транквилизаторы
г) прокинетики
13. К пробиотикам относятся все препараты, кроме:
а) линекс
б) бифилиз
в) лактулоза
г) бифидумбактерин
14. Антибиотик, входящий в состав трехкомпонентной схемы эрадикации Helicobacter pylori:
а) кларитромицин
б) рифампицин
в) гентамицин
г) амоксиклав
15. Схема второй линии терапии Helicobacter pylori инфекции включает в себя:
а) 2 препарата
б) 3 препарата
в) 4 препарата
г) 5 препаратов
Ответы на тестовые задания
| 1. а | 5. б | 9. в | 13. в |
| 2. б | 6. б | 10. б | 14. а |
| 3. а | 7. г | 11. г | 15. в |
| 4. г | 8. а | 12. а |
ЗАДАЧИ
1. У ребенка в возрасте 4 месяцев с рождения отмечаются необильные срыгивания 3 – 4 раза в день сразу после кормления. Масса ребенка при рождении 3300г, в настоящее время – 6500г. Получает адаптированную молочную смесь «Нутрилон».
Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации по технике кормления.
2. У ребенка 6 лет мать начала замечать навязчивые жевательные движения. Из анамнеза: 6 месяцев назад состоялся развод родителей, после этого ребенок стал замкнутым, малообщительным, появились настоящие жалобы. При исследовании – в полости рта частично переваренные остатки пищи.
Каков диагноз? Определите лечебную тактику.
3. Ребенок 4 лет поступил в приемно-диагностическое отделение стационара с жалобами на многократную рвоту. При беседе с родителями – на протяжении 3 месяцев подобные приступы отмечались дважды с интервалом в 6 недель, во всех случаях начинались приступы рвоты в 5 часов утра, продолжались 2 дня, купировались самостоятельно.
Сформулируйте предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Ребенок 3 мес. сразу после вечернего кормления начинает беспокоиться, пронзительно кричать, «сучит» ножками, краснеет. Приступ длится около 2 часов, затем ребенок успокаивается и засыпает.
О чем можно думать? Назначьте лечение, советы маме.
5. Ребенку 3 мес., наблюдается неврологом с перинатальным поражением центральной нервной системы, с рождения отмечается диарея. Стул 5 раз в сутки, желтый, водянистый (тип 7), без патологических примесей, во время акта дефекации не беспокоится. При обследовании физическое развитие гармоничное по мезосоматическому типу, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. В копроскопии – лейкоциты 0-1, эритроциты отсутствуют, эпителий 0-1-2 в поле зрения, слизи нет.
Каков диагноз? Дайте рекомендации по питанию и лечению.
6. К участковому педиатру обратилась мама ребенка 4 месяцев с жалобами на затруднение дефекации. Ребенок на грудном вскармливании, во время дефекации ребенок беспокоится, кричит в течение 10-20 минут. При осмотре состояние удовлетворительное, ребенок достаточного питания, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены, анус сомкнут, кожа вокруг него не изменена, стул 2-3 раза в день, кашицеобразный без патологических примесей.
Сформулируйте диагноз, дайте рекомендации.
7. Ребенку 5 лет, в течение года отмечаются запоры, в летние месяцы стул был нормальный. При осмотре состояние удовлетворительное, физическое развитие среднее гармоничное. Живот мягкий, безболезненный, пальпируется плотный тяж сигмовидной кишки, заполненный плотными каловыми массами. Стул 2-3 раза в неделю, самостоятельный, с натуживанием, тип 3.
О чем можно думать? Назначьте план обследования и лечения.
8. Женя К., 12 лет, обратился к участковому педиатру с жалобами на упорную отрыжку воздухом после еды. Из анамнеза – жалобы беспокоят в течение полугода, во время приема пищи смотрит телевизор.
Назначьте план диагностических мероприятий, сформулируйте предварительный диагноз.
9. Катя Н., 14 лет, предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота, возникающие натощак. Из анамнеза – боли беспокоят в течение года, ухудшение весной после сдачи экзаменов в школе. У отца – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери – синдром раздраженного кишечника. При осмотре состояние удовлетворительное, пониженного питания, язык обложен белым налетом, живот не увеличен, при пальпации – болезненность в эпигастральной области. Стул не изменен.
Проведите дифференциальную диагностику, назначьте план обследования и лечения.
10. Ира Ж., 7 лет, жалуется на быструю насыщаемость, чувство дискомфорта в верхней половине живота. Жалобы беспокоят в течение 9 месяцев с момента поступления в школу. Питание нерегулярное, в школе питаться отказывается. Наследственный анамнез не отягощен. При осмотре состояние удовлетворительное, достаточного питания, язык не обложен, живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, тип 4.
Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.
11. У ребенка 14 лет диагностирован синдром раздраженного кишечника с запорами.
К какой диспансерной группе ребенок относится? Напишите план диспансерного наблюдения.
12. Ребенка 6 лет периодически беспокоят приступообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, похолоданием конечностей, холодным потом. Длительность приступов около нескольких часов. У матери – мигрень.
Сформулируйте предварительный диагноз, напишите план обследования.
13. Оля Л., 8 лет, жалуется на периодические схваткообразные боли в животе, возникающие вне зависимости от приема пищи. Боли интенсивные, локализующиеся в околопупочной области, нередко возникают в школе. Стул не изменен.
О чем можно думать? Назначьте лечение.
14. У ребенка 8 лет отмечается недержание кала. Из анамнеза – болен в течение года с момента поступления в школу, в школьном коллективе частые конфликтные ситуации.
Сформулируйте предварительный диагноз, напишите рекомендации.
Ответы на задачи:
1. Диагноз: «Младенческая регургитация». Рекомендуется увеличить число кормлений, уменьшить объем одного кормления, кормить ребенка в полувертикальном положении, после кормления придать вертикальное положение в течение 30 минут, назначить антирефлюксную смесь.
2. Диагноз: «Руминационный синдром». Рекомендации: консультация психотерапевта, обеспечить эмоциональный комфорт, назначить антациды.
3. Предварительный диагноз: «Синдром циклической рвоты». Дифференциальная диагностика с органической патологией желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит и др.), неврологическими заболеваниями (объемные образования головного мозга, внутричерепная гипертензия), сахарным диабетом.
4. Диагноз: «Младенческая колика». Рекомендации матери: создание благоприятного психологического климата в семье, коррекция питания матери и ребенка, постуральная терапия, физические методы («тепло» на живот во время приступа), медикаментозная терапия (спазмолитики, ветрогонные препараты.
5. Диагноз: «Функциональная диарея». Лечение: в питании ограничить молочные продукты, грубую клетчатку, энтеросорбенты, биопрепараты.
6. Диагноз: «Дисхезия». Рекомендации: успокоить родителей, обеспечить адекватный питьевой режим, назначить альгинатол per rectum на 7-10 дней.
7. Диагноз: «Функциональный запор». План обследования: общий анализ крови, кал и соскоб на яйца гельминтов, копроскопия. Лечение: полноценное питание, адекватный питьевой режим, слабительные, биопрепараты.
8. Предварительный диагноз: «Аэрофагия». План обследования: рентгенография желудка.
9. Дифференциальная диагностика между функциональной диспепсией и органической патологией желудка и двенадцатиперстной кишки. План обследования: общий анализ крови, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с диагностикой H.pylori. Лечение: антисекреторные препараты, при обнаружении H.pylori – эрадикация.
10. Диагноз: «Функциональная диспепсия: постпрандиальный дистресс-синдром». Лечение: прокинетики.
11. Диспансерная группа II, длительность наблюдения – 3 года. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес., на второй год – 1 раз 6 мес., на третий год – 1 раз в год. Консультации узких специалистов по показаниям. Лабораторные и инструментальные исследования при обострении. Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе (при связи болей с физической нагрузкой). Профилактические прививки не противопоказаны.
12. Диагноз: «Абдоминальная мигрень». Дополнительное обследование: допплерография (скорость линейного кровотока в брюшной аорте), электроэнцефалография.
13. Диагноз: «Функциональная абдоминальная боль». Лечение: психотерапевтические мероприятия, диета, сазмолитики, ветрогонные.
14. Диагноз: «Функциональное недержание кала». Рекомендации: консультация психотерапевта, создание психоэмоционального комфорта в школе и семье, психокоррегирующие мероприятия.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
· Алексеенко С.А., Логинов А.Ф., Крапивная О.В., Николаева А.Е. Соответствие Римских критериев II и III в диагностике функциональной диспепсии и сравнительная оценка эффективности ее лечения малыми дозами фамотидина / С.А. Алексеенко, А.Ф. Логинов, О.В. Крапивная, А.Е. Николаева //Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2006. – №5. – С. 25 – 32
· Запруднов А.М. Моторно-эвакуаторные нарушения пищеварительного тракта и применение прокинетиков в детском возрасте/ А.М. Запруднов //Консилиум Медикум. – 2006. – Т.8. – №2
· Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Маев И.В. Физиологические основы моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев //Рос. Мед. Журнал. – 2007. –Т.17. – №6.
· Кешишян Е.С. Проблема коррекции дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни/ Е.С. Кашишян//Детский доктор. – 2001. – №4. – С.69 – 71.
· Лечебные смеси в питании грудных детей / Т. Э. Боровик, В. А. Скворцова, К. С. Ладодо и др.//Лечащий врач. – 2009. – №5
· Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III/ И.В.Маев, С.В.Черемушкин// Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Потапов А.С., Пахомовская Н.Л., Полякова С.И. Применение пробиотиков врачами общей практики / А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, С.И. Полякова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса III / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9.
· Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. – Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006. – 160 с.
· Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Сильвестрова С. Ю.Тактика лечения и профилактики функциональных запоров в свете Римского консенсуса III /Лечащий врач. – 2007. – №1.
· Рациональная фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей в амбулаторных условиях: Пособие для врачей /Сост. В. А. Родионов, И. Е. Иванова, Д. Н. Куракин. Чуваш. ун-т, Чебоксары, 2000. – 67 с.
· Терещенко С.Ю. Рецидивирующая боль в животе у детей /С.Ю. Терещенко// Педиатрия. – 2008. – №1.
· Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. – 224 с.
· Щербаков П.Л., Харитонова А.Ю.Применение спазмолитиков в детской гастроэнтерологии /П.Л.Щербаков, А.Ю.Харитонова //Консилиум Медикум. – 2007. – Т.9. – №1.
· Brain-gut connections in functional GI disorders: anatomic and physiologic relationships /Jones M.P, Dilley J.B, Drossman D.A., et al. //Neurogastroenterol. Motil. – 2006. – V. 18. – P. 91 – 103.
· Brown J., Li B. Recurrent vomiting in children / J. Brown, B. Li // Gastroenterology. – 2002. – V.5. – P. 35 – 39.
· Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent / A. Rasquin, C. Di Lorenzo, D. Forbes et al. //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – P. 1527 – 1537.
· Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process / D.A. Drossman //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – №5. – P. 1377 – 1390.
· Functional Bowel Disorders / G. F. Longstreth, W.G. Thompson, W.D. Chey et al. //Gastroenterology. – 2006. – V.130. – №5. – P. 1480 – 1491.
· Functional Gastrointestinal Disorders: An Update for the Psychiatrist /M.P. Jones, M.D. Crowell, K.W. Olden, F. Creed // Psychosomatics. – 2007. – V. 48. – №2. – P. 93 – 103
· Functional gastroduodenal disorders / J. Tack, N.J. Talley, M. Camilleri et al.// Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – № 5. – P. 1466 – 1479.
· Gray L. Chronic abdominal pain in children /L. Gray //Australian Family Physician. Melbourne. – 2008. – V. 37. – №6. – P. 398 – 401.
· Limited value of alarm features in the diagnosis of upper gastrointestinal malignancy: Systematic Review and meta-analysis / N. Vakil, P. Moayyedi, B. Fennerty, N.J. Talley//Gastroenterology. – 2006. – V. 131. – P. 390 – 401.
· Longstreth G.F., Drossman D.A. Severe irritable bowel and functional abdominal pain syndromes: managing the patient and health care costs /Longstreth G.F., Drossman D.A.//Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – V. 3. – P. 397 – 400.
· Papadopoulos V., Mimidis K. The rumination syndrome in adults: A review of the pathophysiology, diagnosis and treatment /V. Papadopoulos, K. Mimidis //Journal of Postgraduate Medicine. Mumbai. – 2007. – V. 53. – №3. – P. 203 – 206.
· Pharmacological and pharmacokinetic aspects of functional gastrointestinal disorders / M. Camileri, F. Bueno L. de Ponti et al.//Gastroenterology.- 2006. – V.130. – №5. – P. 1421 – 1434.
· Pharmacological intervention for recurrent abdominal pain and irritable bowel syndrome in children /A. Huertas-Ceballos, S. Logan, C. Bennett, C. Macarthur //Cochrane Database Syst. Rev. – 2008. – V. 1. – C0003017.
· Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of
· the Rome III classification H. Suzuki, T. Nishizawa, T. Hibi //J. Gastroenterol. – 2006. – V. 41. – P. 513 – 523.
· Thompson W. G. The road to Rome /W.G. Thompson //Gastroenterology. – 2006. – V. 130. – №5. – P. 1466 – 1479.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМС – адаптированная молочная смесь
цАМФ – циклический аденозинмонофосфат
БАД – биологически активная добавка
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИД – иммунодефицит
ПДС – постпрандиальный дистресс-синдром
СРК – синдром