Достоверные анализы на дисбактериоз
Прилетели как-то на Землю инопланетяне. Посмотрели: ледники тают, озоновые дыры растут, панды не размножаются. Стали думать, отчего это все. Спустились в московский район Бирюлево. Взяли сотню человек, раздели, пощупали, допросили. Сделали вывод: озоновые дыры — из-за брюнетов (много их попалось), панды не размножаются из-за мужиков — их на летающей тарелке оказалось больше половины. Ну, а глобальное потепление — из-за рубля: у всех жителей Бирюлево в карманах оказалась эта валюта. Улетели инопланетяне к себе домой и по результатам исследования напечатали своими зелеными щупальцами десять кандидатских диссертаций.
Вот как-то так и проводится «анализ на дисбактериоз». Поговорим об этом диагнозе с гастроэнтерологом GMS Clinic Головенко Алексеем.
Что не так с этим исследованием? Его же так часто назначают врачи!
- Давайте оговоримся: его назначают врачи только в странах бывшего СССР. За пределами этих государств простой посев стула для выявления дисбаланса микрофлоры не выполняется. Вы не найдете указаний на необходимость этого исследования ни в руководстве WGO по синдрому раздраженного кишечника, ни в рекомендациях ACG (Американской коллегии гастроэнтерологов) по острой диарее, ни в стандарте AAFP (Американской ассоциации семейных врачей) по наблюдению новорожденных с коликами. Ну и, естественно, никакого диагноза «дисбактериоз» нет ни в Международной классификации болезней, ни в хотя бы одном (!) нерусскоязычном учебнике.
- В нашем желудочно-кишечном тракте обитает не менее 1000 (тысячи!) видов бактерий, а число всех выявленных видов составляет 2172. Выполняя «анализ кала на дисбактериоз» мы помещаем в питательную среду стул и дожидаемся роста (появления колоний) приблизительно 20 видов бактерий, которые мы выбрали только потому, что они в состоянии расти в этой питательной среде. Большая часть кишечных обитателей не культивируется, то есть увидеть своими глазами их колонии в чашке Петри мы не можем. Иными словами, делая выводы о состоянии микрофлоры по размножению 20 видов, мы игнорируем подавляющее большинство бактерий.
- Норму количества бактерий в стуле, которые мы видим в бланке анализа на дисбактериоз, определяли неизвестно как. Есть целый отраслевой стандарт лечения пациентов с дисбактериозом. В нем нет ни единой фразы о том, почему нормальным мы должны считать содержанием каких-нибудь энтерококков от 10^5 до 10^8 в грамме стула. Ссылок на литературу в стандарте полно, но, что подозрительно, среди них нет ни одной зарубежной публикации. Ну а сами статьи и учебники не описывают, как именно сравнивали микрофлору здоровых и больных людей, то есть как именно был сделан вывод о нормальном содержании той или иной бактерии.
- Бактерии, обнаруживаемые в стуле (который формируется в толстой кишке) — это совсем не те же бактерии, что обитают в ротовой полости или тонкой кишке. Кроме того, бактерии в стуле (то есть в просвете кишки) — это совсем не бактерии, обитающие в слизи, защищающей кишечную стенку. Вообще, через наш пищеварительный тракт «пролетает» безумное количество чужеродных бактерий, грибов и вирусов. К счастью, большая их часть не могут подобраться к кишечной стенке: обитающая там пристеночная микрофлора конкурирует с «пришельцами». Мы называем это явление колонизационной резистентностью, и именно ему мы обязаны тем, что первая же проглоченная со стаканом московской воды условно-патогенная бактерия не вызывает у нас понос.
- Состав и соотношение кишечных бактерий у каждого человека свои. Изучив (не посевом кала, конечно, а сложнейшими генетическими методами) состав бактерий в стуле, можно, например, угадать принадлежит ли образец жителю Нью-Йорка или побережья Амазонки. Ну, или в каком регионе отдельной страны (например, Дании). проживает человек, отправивший на анализ свои фекалии. В общем, истинный состав кишечной микрофлоры — наши «отпечатки пальцев», и предполагать некую общую норму, а уж тем более судить о «нормальности» флоры всего по 20 видам из 1000 — смешно.
- То, будут ли размножаться бактерии на питательной среде, зависит не только от того, какие бактерии в стуле живут, но и от того, как стул собрали (с унитаза, со стерильной бумаги), как хранили (в холодильнике, у батареи, у окна), как быстро доставили в лабораторию. Много ли людей, которым рекомендовали анализ на дисбактериоз читали вот эту инструкцию, согласно которой кал нужно собрать в стерильную посуду, поместить в холодильник и нести в лабораторию не в руках, а в термосе с кубиком льда? Впрочем, даже при совершении этих действий результат анализа на дисбактериоз интерпретировать нормальный врач не может. А значит, не должен и пытаться это сделать.
В питательной среде появились колонии бактерий. К счастью для нас, действительно опасная Сальмонелла растет в питательной среде. Большая часть кишечных бактерий, увы, нет.
Так что, нет такого понятия — «дисбактериоз»?
Конечно, есть. Например, псевдомембранозный колит — тяжелое воспаление толстой кишки после антибиотика — самый настоящий дисбактериоз: погибли конкуренты, и поэтому размножается Clostridium difficile. Только для того, чтобы это лечить, совершенно не нужно констатировать очевидное — состав бактерий в кишке изменился. Достаточно подтвердить инфекцию (выявить токсины C.difficile) и назначить лечение.
Кишечная микрофлора, вне сомнения, влияет на все процессы в нашем организме. Пересадив стул от мыши с ожирением мышке с нормальным весом, у последней мы вызываем ожирение. Состав кишечных бактерий принципиально разный у людей с тревожностью и депрессией. Ну, а добавление пробиотика Bacteroides fragilis мышам, у которых искусственно вызвали аутизм, улучшает их социальные навыки. Прочитайте популярную книгу «Смотри, что у тебя внутри» известного микробиолога Роба Найта: наши знания о микрофлоре колоссальны, но применять их на практике (то есть для лечения болезней) мы пока только начинаем.
Состав бактерий можно и нужно изучать. Этому посвящено амбициозное международное исследование Human Microbiome Project с бюджетом $115 млн. Естественно, никакие «посевы стула» при этом не используются. Для анализа микробных «джунглей» кишечника используются методы метагеномики. Они позволяют описать, сколько уникальных последовательностей ДНК присутствует у конкретного человека, какие группы бактерий преобладают, а какие отсутствуют. К слову, когда такие технологии (например, секвенирование 16S-рРНК появились, выяснилось, что 75% видов, обнаруживаемых при генетическом анализе того же кала, вообще не известны науке.
Стоп. То есть делать посев стула вообще нет смысла?
Я этого не говорил. Мы обязательно выполняем посев стула, если хотим выявить рост по-настоящему вредных бактерий. Например, у человека с кровавой диареей мы пытаемся найти Сальмонеллу или Шигеллу, Кампилобактерию или особую разновидность кишечной палочки. Здесь посев кала жизненно необходим, ведь так мы сможем назначить лечение антибиотиком — убить конкретного возбудителя.
Грамотный врач выполняет диагностический тест только тогда, когда его результат может изменить лечение. Если и при «дефиците» лактобактерий, и при «избытке» кишечной палочки будет назначено одно и то же лекарство или диета, анализ является пустой тратой денег.
Полноценное исследование собственной микрофлоры уже можно сделать на коммерческой основе в США и Европе. Стоит «удовольствие» около 100 евро, и в результате генетического анализа микрофлоры вы получите заключение (например, вот такое) о преобладающих в вашем пищеварительном тракте бактериях. Проблема в том, что и эти результаты невозможно применить на практике. Потому что:
пока у нас НЕТ способа, избирательно менять состав кишечных бактерий.
Предположим, мы однозначно установили, что у человека имеется дефицит какой-то конкретной микроорганизмы (например, лактобактерий). Мы можем:
- Дать пробиотик (то есть конкретную живую бактерию) и надеяться, что она останется жить в кишечнике.
- Дать пребиотик (то есть «корм» для бактерии) и надеяться, что это усилит рост именно нужной нам бактерии.
- Дать антибиотик (яд для бактерии) и надеяться, что погибнет именно чрезмерно размножившаяся бактерия.
- Пересадить человеку чужую микрофлору — сделать трансплантацию фекальной микробиоты (ввести разбавленный стул здорового человека больному человеку).
Очевидно, избирательным действием можно считать только назначение пробиотика. Максимальная доза лучшего коммерческого пробиотика — это 10 млрд. жизнеспособных бактерий в дозе препарата. В кишечнике обитает около 100 триллионов бактерий. То есть, на каждую бактерию «из аптеки» приходится 10 тысяч бактерий, уже «проживающих» в кишке. Маловероятно, что это ничтожное количество бактерий сможет преодолеть колонизационную резистентность и «заселить» кишку. Кроме того, механизм действия пробиотиков (когда они работают) может вообще быть связан с не с самими бактериями: у трансгенных мышей, предрасположенных в воспалению кишечника это самое воспаление удалось остановить, применяя не «живой» пробиотик, а вообще ДНК и некоторые белки, выделенные из «убитого» температурой препарата.
Ну, а главное: одно дело — теория и лабораторные исследования, другое дело — клинические испытания (то есть изучение эффекта препаратов у людей). Разберем три типовых для России ситуации, когда человеку предлагают сдать «анализ кала на дисбактериоз»:
Колики у новорожденного
Мама жалуется, что ребенок много плачет. К слову, любой ребенок в первые три месяца жизни кричит от 117 до 133 минут в сутки (мета-анализ). Наличие или отсутствие колик (беспричинный крик более 3 часов за день хотя бы 3 дня в неделю), в целом, не влияет на риск задержки развития ребенка. В одном исследовании, простая беседа с родителями о «безопасности» колик уменьшала продолжительность плача с 2,6 до 0,8 часов в день. Дети — эмпаты.
Чаще бывает не так. Выполняется анализ кала на дисбактериоз, там, естественно (норма-то взята с «потолка»), обнаруживаются «отклонения». Назначается пробиотик. И часто ведь помогает: еще бы, ведь частота колик неумолимо снижается с возрастом ребенка. При этом уверенности в том, что пробиотики вообще эффективны при коликах, у нас нет. Многочисленные мета-анализы, посвященные лечению и профилактике этого состояния, не смогли однозначно подтвердить эффективность пробиотиков. Возможно, какое-то полезное действие оказывает пробиотик Lactobacillus reuteri. Вот только для того, чтобы назначить этот препарат, анализ кала на «дисбактериоз» нам совершенно не нужен.
Атопический дерматит у ребенка
Все уверены, что проблемы с кожей — от «живота». Будь это так, наверное, атопический дерматит прекрасно лечился бы пробиотиками. Но этот подход не слишком эффективен. Последний мета-анализ свидетельствует: применение пробиотиков (главным образом, Lactobacillus rhamnosus GG) несколько уменьшает выраженность экземы, но эффект этот весьма символический, а дополнительная терапия пробиотиком не позволяет сократить частоту применения местных стероидов, которые (вместе с увлажнением кожи) остаются основой лечения атопического дерматита. И вновь: назначить этот пробиотик мы можем вне зависимости от «результатов» «анализа на дисбактериоз».
Вздутие и спазмы в животе у взрослого
Вздутие живота чаще всего является проявлением избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБРа), при котором помогает не пробиотик, а антибиотик, например, рифаксимин. Это состояние диагностируется при помощи специального дыхательного теста. Нередко постоянное вздутие живота является следствием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: дефицит ферментов в стуле можно выявить при помощи теста на фекальную эластазу, назначив при снижении постоянную терапию ферментами. Но чаще всего ощущение «вздутия» связано с повышенной чувствительностью кишки (висцеральной гиперчувствительностью), которая развивается у людей с синдромом раздраженного кишечника. Как вы уже догадались, для того, чтобы оценить количество бактерий в тонкой кишке, функцию поджелудочной железы или чувствительность кишки к растяжению, изучать 20 бактерий в кале бессмысленно. Да и эффективность пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника вызывает сомнения.
Так нужно хоть в какой-то ситуации сдавать «кал на дисбактериоз»?
Нет. Никогда. Ни при каких обстоятельствах. Мы не лечим вздутие живота, изучая линии на ладони. Мы не лечим сыпь, глядя в хрустальный шар. Мы не делаем бессмысленный анализ на дисбактериоз, чтобы назначить лечение.
Мы ждем, когда доказательная медицина предложит нам эффективные препараты и практические способы понять, что не так с нашими бактериями.
Жду вместе с вами!
Источник: deti.mail.ru
Источник
В последнее время люди, заботящиеся о своем здоровье, все чаще обращаются к анализу кишечной флоры на дисбактериоз, видя в нем первопричину снижения иммунитета, синдрома хронической усталости и прочих недомоганий, распространенных в мегаполисах. Весьма востребован этот анализ у молодых мам, которые, сталкиваясь с аллергическими проявлениями у детей, а также с непрекращающимися респираторными заболеваниями, получают рекомендации на проведение такого обследования.
О том, как правильно собрать биоматериал и как получить достоверный и качественный анализ на дисбактериоз рассказывает заведующая клинико-диагностический лабораторией BION, врач-бактериолог Марина Анатольевна Климкова.
— Марина Анатольевна, анализ на дисбактериоз считается дорогим исследованием. Разумеется, пациенты заинтересованы в том, чтобы их средства и время были бы потрачены рационально. Расскажите, пожалуйста, каковы основные слагаемые получения достоверного и качественно анализа на дисбактериоз кишечника?
М. К.: Чтобы ответить на этот вопрос, давайте определимся, что именно мы называем «дисбактериозом». Дисбактериоз кишечника — это длительное и устойчивое изменение количественного и качественного состава микрофлоры, а также соотношения между отдельными видами микроорганизмов, произошедшее из-за нарушения микроэкологии кишечника и сопровождающиеся рядом определенных клинических проявлений. Только такое устойчивое и длительное состояние подходит под определение «дисбактериоз». Его следует отличать от возможных реактивных колебаний состава микрофлоры, которые могут периодически возникать у любого здорового человека. Такие сдвиги в составе микрофлоры толстой кишки непродолжительны (5-10 дней) и исчезают без проведения каких-либо специальных терапевтических мероприятий.
При истинном дисбактериозе, как патологическом состоянии, изменения в составе и количестве микрофлоры имеют место в течение длительного времени и сами по себе не проходят. Именно это состояние, как правило, коррелирует у пациента с другими патологическими проявлениями.
Поэтому на основании одного анализа дать точный ответ, есть ли у человека дисбактериоз или его нет, совершенно невозможно. И основными слагаемыми достоверности наличия дисбактериоза, на мой взгляд, является выполнение 2-3-кратных исследований кишечной микрофлоры с интервалами не менее 14 дней. Только на основании неоднократно выявленных изменений в составе флоры кишечника можно произвести микробиологическую оценку дисбактериоза с определением его степени.
— Понятно. А какие условия должны выполняться, чтобы микробиологические исследования максимально точно отражали картину, происходящую в кишечнике?
М. К.: Для того чтобы биоматериал сохранил микробиологический состав флоры кишечника, необходимо соблюдать два условия. Первое: биоматериал должен быть правильно собран, а второе: интервал времени от момента забора биоматериала до его доставки в лабораторию должен быть минимальным.
— Как правильно собирать биоматериал для анализа на дисбактериоз?
М. К.: Для исследования берут фекалии, полученные только естественным путем, без применения каких-либо препаратов. Ложечкой (аппликатором) необходимо забрать 1-3 грамма фекалий — это объем с горошину или фасолину — и поместить этот биоматериал в стерильную емкость. Стерильный аптечный контейнер для этого вполне подходит. Я рекомендую забирать материал из наиболее «некрасивых», если можно так выразиться, участков, то есть там, где обнаруживается слизь и (или) кровь и другие «некрасивости».
— До сентября 2016 года LAB4U не предлагал сдачу этого анализа в сети своих партнерских медицинских центров. Что теперь изменилось?
М. К.: На самом деле заказать анализ на дисбактериоз через сервис LAB4U по прямым ценам нашей лаборатории можно было всегда — с начала работы этого проекта. Но мы принимали биоматериал только в процедурном кабинете нашей лаборатории. Это было связано с ограничениями службы логистики, существующими на тот момент. Как я уже упоминала, исследование микрофлоры очень чувствительно к временному интервалу от момента сбора биоматериала до передачи его в лабораторию. И, введя такое ограничение, мы минимизировали возможность получить ложные результаты анализов: мы очень ответственно относимся к достоверности и точности проводимых нами исследований.
Сейчас, когда нам удалось оптимизировать логистику и минимизировать время доставки биоматериалов от клиник-партнеров, мы предоставили возможность пациентам LAB4U сдавать этот анализ в самых различных точках Москвы — там, где им удобно. Партнерская сеть LAB4U в столице насчитывает около ста медицинских центров, принимающих анализы по заказам, оформленным онлайн. А вот пациентов LAB4U из других городов, включая Санкт-Петербург, пока придется огорчить. Мы не принимаем анализ на дисбактериоз из других регионов, поскольку в этом случае нарушается основное правило преаналитического этапа — своевременность доставки, и результаты могут быть недостоверны.
— Вы сказали об ответственности за качество и достоверность результата. Как вы их обеспечиваете, за счет чего?
М. К.: Вопрос об ответственности врача за результат его работы должен перестать быть вопросом уже в момент получения диплома о высшем медицинском образовании. Конечно, мои коллеги и я, как руководитель лаборатории, — все мы несем персональную ответственность за данные каждого исследования, проходящего через наши руки. И исследования, которые лаборатория BION выполняет по заказам сервиса LAB4U, не являются исключением.
Теперь о том, как мы обеспечиваем высокое качество и достоверность результатов анализов именно на дисбактериоз.
Во-первых, мы крайне внимательно относимся не только ко времени доставки биоматериала в лабораторию, но и к его качеству на момент принятия в[И1] работу. Если мы понимаем, что в лабораторию по каким-либо причинам доставлен не достаточно свежий биоматериал, мы сразу рекомендуем пациенту пересдать данный анализ. При этом его средства на счете сохраняются. И это особенно актуально для заказов, принятых через сервис LAB4U, поскольку они едут к нам со всей Москвы.
Во-вторых, мы используем лучшие селективные питательные среды. Ведь наша задача выявить изменения в количественном и качественном соотношении микроорганизмов, а также получить ориентиры для проведения лечения. Что это будет: диета, применение пробиотиков, или, наоборот, антибиотиков — это решает врач, изучив анализ состояния флоры. Еще один ключевой показатель качества — многовекторность анализа, то есть оценка максимально широкого спектра микроорганизмов. И здесь налицо прямая зависимость от качества используемых для проведения исследований питательных сред.
В-третьих, мы строго соблюдаем все правила преаналитичекого этапа в вопросе доставки, о чем я уже подробно рассказывала.
В-четвертых, мы используем самые современные методики идентификации. Автоматические анализаторы для выявления практически всех видов бактерий — аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных, дрожжевых грибов, — помогают минимизировать время выполнения исследования и выдавать точный результат через три-пять дней вместо традиционных семи-десяти.
Ну а в-пятых, но, я думаю, это самое главное: у нас работает команда высококвалифицированных специалистов, профессиональный опыт которых составляет порядка 15-20 лет. Важно, что все мои коллеги любят свою работу, относятся к ней с душой, радеют за результат и несут за него персональную ответственность.
— Другими словами, анализы на дисбактериоз можно смело сдавать через сервис LAB4U?
М. К.: Разумеется! За достоверность и качество полученных результатов я отвечаю.
Источник