Дренирование желудочно кишечного тракта

Дренирование
– метод лечения, предусматривающий
выделение наружу содержимого полых
органов.

Зонды,
применяемые, для эвакуации содержимого
желудочно-кишечного тракта относятся
к разновидностям дренажей.

Основные
назначения дренажей

Дренажи
применяются с лечебной или профилактической
целью.

Показания
к применению дренажей с лечебной целью:

• выведение наружу
  (эвакуация) содержимого полых органов;

• промывание полых
  органов растворами антисептиков;

• введение
  антисептических веществ.

Показания к
применению дренажей с профилактической
целью:

• подведение дренажа
  к области анастомоза на желудочно-кишечном
  тракте при неуверенности в надежности
  швов (страховочный дренаж);

• декомпрессия
  просвета органов пищеварительного
  тракта для снижения внутриполостного
  давления на сформированные анастомозы
  (введение зонда в приводящую петлю
  тонкой кишки после резекции желудка
  по Бильрот-2 для разгрузки швов культи
  двенадцатиперстной кишки.

Назогастральный, орогастральный зонд

Назогастральный
зонд используют для декомпрессии желудка
(удаления из его просвета жидкого
содержимого и газов) или проведения
искусственного питания.

Показания
к декомпрессии желудка:

• декомпенсированный
  стеноз пилоробульбарной зоны язвенной
  или опухолевой этиологии. Декомпрессия
  желудка перед операцией позволяет
  снизить в послеоперационном периоде
  частоту атоний желудка после его
  резекции или ваготомиии у язвенных
  больных;

• анастомазит после
  резекции желудка;

• атония культи
  резецированного желудка;

• гастростаз после
  ваготомии;

• кишечная
  непроходимость.

Противопоказания
для декомпрессии желудка:

• острые нарушения
  мозгового кровообращения;

• выраженная легочная
  недостаточность;

• тяжелая сердечная
  недостаточность;

• стеноз пищевода.

Опорожнение
желудка может быть однократным или
длительным на протяжении нескольких
суток.

Однократная
декомпрессия желудка проводится по
мере переполнения его содержимым, что
проявляется чувством тяжести в
эпигастральной области, отрыжкой,
срыгиванием. Для этого каждый раз
приходится вводить зонд. Поэтому
указанный способ используют при
необходимости опорожнения желудка не
чаще 1-2 раз в день. Так, при стенозе
желудка, во время подготовки больного
к операции, опорожнение желудка проводят
однократно на ночь. Когда возникает
необходимость постоянного опорожнения
желудка, введенный зонд оставляется в
нем на несколько суток. У пациентов с
атонией культи желудка или анастомазитом,
развившихся после резекции желудка,
требуется постоянная декомпрессия
желудка. При длительном перерастяжении
стенок желудка трудно восстановить его
перистальтику, а скапливающееся
содержимое поддерживает признаки
воспаления в области анастомоза.

Зонд может
вводиться через носовой ход или через
рот. Через рот зонд вводится для
однократного опорожнения желудка или
при наличии в нем плотных пищевых масс.
Для длительной декомпрессии предпочтительно
назогастральное дренирование, поскольку
для этого используется более тонкий
зонд. Нахождение зонда в носу менее
обременительно для пациента, исключается
опасность случного перекусывания зонда.

Длина вводимого
зонда равна сумме расстояния от
мечевидного отростка до кончика носа
и от кончика носа до мочки уха. Можно
пользоваться расчетом: рост в см – 100.
Так, при росте 175см глубина введения
зонда составляет 75см (175 – 100=75).

Диаметр
назогастрального зонда 5-6мм, желудочного
– 10-13мм. На слепом конце его, который
вводится в просвет желудка, два боковых
отверстия.

Зонд может
вводиться в положении сидя или лежа на
спине с приподнятым изголовьем. При
бессознательном состоянии зонд вводится
после интубации трахеи. Если у больного
имеются съемные зубные протезы, то перед
зондированием их вынимают.

Оснащение для
промывания желудка:

• зонд, дезинфицированный
  кипячением;

• воронка, вместимостью
  не менее 0,5л, которая при промывании
  соединяется с зондом (лучше стеклянная,
  позволяющая визуализировать характер
  промывных вод);

• резиновая трубка
  для удлинения зонда (до 1м) и соединяющий
  их стеклянный переходник (трубка длиной
  2-3см с диаметром, соответствующим
  просвету зонда);

• шприц Жанэ;

• клеенчатый фартук
  для больного;

• клеенчатый фартук
  и резиновые перчатки для врача и
  медсестры, производящих процедуру;

• ведро с чистой
  водой комнатной температуры (10л):
  кружка; в качестве пробной жидкости
  можно так же использовать слабый раствор
  перманганата калия, 2% содовый раствор,
  изотонический раствор хлорид натрия;

• таз для промывных
  вод.

Техника промывания
желудка через рот в положении больного
сидя:

• манипуляция
  выполняется вдвоем, ее может проводить
  как врач, так и медицинская сестра;

• врач (медсестра)
  надевает на себя фартук и резиновые
  перчатки;

• больного усаживают
  на стул, измеряют длину зонда, на которую
  его нужно ввести, чтобы он располагался
  в нижней части желудка. Делают на зонде
  метку, но обвязав вокруг него нить;

• надевают фартук
  на больного, просят, чтобы он прижался
  к спинке стула и завел за нее руки, у
  ног больного ставят таз для промывных
  вод;

• врач (медсестра)
  становится справа от больного и,
  придерживая левой рукой его шею, правой
  вводят зонд, смоченный водой или
  глицерином. Голова больного при этом
  несколько запрокинута назад;

• как только конец
  зонда достигнет корня языка, больного
  просят делать глотательные движения,
  и одновременно осторожно продвигают
  зонд в пищевод и желудок;

• чтобы подавить
  рвотный рефлекс, больному рекомендуют
  часто и глубоко дышать носом, иногда
  приходится перед введением зонда
  проводить анестезию зева и глотки
  смазыванием или орошением их раствором
  новокаина, лидокаина или дикаина;

• о
  попадании зонда в желудок судят по
  метке на зонде и вытеканию из него
  желудочного содержимого;
  удлиняют
  зонд, соединив его через переходник с
  резиновой трубкой и заранее присоединенной
  к ней воронкой;

• начинают промывание
  желудка по принципу сообщающихся
  сосудов: если воронку, наполненную
  водой, поднять выше уровня желудка, то
  вода из воронки будет поступать в
  желудок (первый этап промывания); если
  после этого воронку, с частично
  сохраненным уровнем воды, опустить
  ниже желудка, то содержимое желудка
  будет поступать обратно в воронку
  (второй этап промывания);

• вначале воронку
  располагают на уровне колен больного,
  и помощник заполняет ее промывной
  жидкостью;

• воронку медленно
  поднимают выше рта больного, приблизительно
  на 25см, в результате чего вода из воронки
  начинает поступать в желудок; воронку
  при этом держат слегка наклонно, чтобы
  вместе с водой в желудок не попал воздух;

• как только верхний
  уровень жидкости достигнет выхода из
  воронки, ее опускают вниз до первоначального
  положения. При этом в воронку начнет
  обратно поступать промывная жидкость
  с разбавленным желудочным содержимым;

• как только воронка
  наполнится, ее переворачивают и
  опорожняют в таз;

• процедуру повторяют
  до тех пор, пока промывные воды не будут
  иметь примесей;

• после завершения
  промывания воронку отсоединяют от
  зонда, зонд быстро извлекают, предварительно
  ко рту больного подносится полотенце,
  затем ему дают прополоскать рот водой.
  Промывные воды должен осматривать врач
  (цвет, запах).

Предосторожность!
Во время
введения зонда он может попасть не в
пищевод, а в трахею. Это проявляется
кашлем, больной начинает задыхаться,
синеть. Необходимо зонд подтянуть, не
удаляя его из полости рта, изменить
положение головы и повторить процедуру.

У ослабленных
больных, которые не могут сидеть, зонд
вводится в положении лежа на спине с
приподнятым изголовьем. После введения
зонда в желудок, больного поворачивают
на бок, убирают подушку и укладывают
так, чтобы голова была ниже уровня
расположения желудка.

Для длительной
декомпрессии желудка через нижний
носовой ход вводится тонкий зонд, обильно
смазанный глицерином. После этого зонд
фиксируют к коже полоской лейкопластыря,
подшивают или используют узкую марлевую
полоску, которую обвязывают вокруг
зонда, а затем вокруг головы больного.
При таком способе введения зонда
промывание желудка проводят шприцем
Жанэ, которым воду в желудок нагнетают
и аспирируют обратно. Положение шприца,
в отличие от промывания с помощью
воронки, не меняется. После завершения
промывания зонд опускают в емкость,
которую фиксируют к кровати ниже тела
больного.

Иногда
приходится периодически проводить
аспирацию желудочного содержимого
шприцем Жанэ или подключением к
электроотсосу с малым разряжением. При
длительном дренировании необходимо
поддерживать проходимость зонда –
периодически промывать его 30-50мл
физиологического раствора или несколько
изменять положение.

Подсчитывают
суточное количество отделяемого. Если
желудок периодически промывается, то
количество промывных вод вычитают из
общего количества отделяемого из
желудка.

Дренирование
желудка больному, находящемуся в
бессознательном состоянии или при
отсутствии у него кашлевого и ларингеального
рефлексов, проводят после интубации
трахеи, что предотвращает попадание
промывных вод в дыхательные пути. После
интубации трахеи рот раскрывают
роторасширителем, язык захватывают
языкодержателем и выводят наружу, по
задней стенке глотки в пищевод и далее
в желудок вводят зонд. Промывание желудка
проводят по общим правилам. Если требуется
длительная декомпрессия желудка, то
вводится тонкий зонд, наружный конец
которого затем перемещается в носовой
ход.

Назоинтестинальный
зонд

Показания к
применению назоинтестинального зонда:

• интраоперационная
  декомпрессия раздутых петель тонкой
  кишки;

• после устранения
  механической кишечной непроходимости
  (рассечение спаек, устранение заворота
  или узлообразования и пр.);

• профилактика
  рецидива спаечной непроходимости после
  ее устранения путем рассечения спаек;

• при паралитической
  кишечной непроходимости у больных
  распространенным перитонитом после
  санации у них брюшной полости и устранения
  источника перитонита.

Длинные
кишечные зонды используют для удаления
жидкого сожержимого и газа из перерастянутых
петель I
тонкой кишки при кишечной непроходимости
различной этиологии. Это существенно
уменьшает признаки интоксикации,
способствует более раннему восстановлению
кишечной перистальтики.

При образовании
спаек между уложенными на зонде I
кишечными петлями редко возникает
спаечная кишечная непроходимость,
поскольку петли располагаются в
определенном порядке.

Зонды бывают
одно – и двухпросветные с пластиковой
оливой на головном конце и множественными
боковыми отверстиями по всему зонду.

На протяжении
1,5м от наружного конца зонда, располагающегося
в просвете пищевода, боковых отверстий
нет. Отверстия на зонде заканчиваются
в той его части, которая будет находиться
в желудке. Это позволяет избежать
затекания кишечного содержимого из
зонда в дыхательные пути. Диаметр зонда
6-8мм. Длина его позволяет интубировать
просвет всей тонкой кишки.

Через носовой
ход зонд устанавливают в просвет тонкой
кишки интраоперационно. По мере введения
зонда через него из просвета кишки
аспирируют ее содержимое с помощью
электроотсоса. Интубируют не менее 1,5м
кишки от дуоденоеюнального перехода,
поскольку в этом отделе секретируется
основное количество пищеварительных
соков (желудочный сок, желчь, панкреатический
сок).

Наружную
часть зонда фиксируют к верхней губе и
опускают в банку – сборник с подсчетом
суточного количества. Систематически
зонд промывают, чтобы сохранить
проходимость его просвета.

При атонии
кишечника ежесуточно по зонду вытекает
от 1,5 до 5л кишечного содержимого. По
мере восстановления кишечной перистальтики
количество отделяемого по зонду
уменьшается. Необходимо помнить, что
перистальтика кишечника, шинированного
зондом, не выслушивается. Потери жидкости
и электролитов через зонд необходимо
возмещать внутривенной инфузией солевых
растворов.

Когда зонд
прекращает функционировать (удостовериться,
что он проходим) или по нему отделяется
небольшое количество кишечного
содержимого (не более 500мл – это является
основанием для извлечения зонда). Каждый
час зонд извлекают на 15-20см и прочно
прикрепляют его к носу или щеке
лейкопластырем, чтобы он не сместился
в обратном направлении. Когда кончик
зонда окажется в желудке, зонд удаляют
полностью. Быстрое извлечение зонда
может вызвать инвагинацию кишечника.

Осложнения
при использовании назогастрального
или назоинтестинального зондов:

• изъязвления и
  некрозы слизистой оболочки носа: они
  не возникают при прочной фиксации зонда
  и отсутствии давления на слизистую
  оболочку и хрящ;

• желудочно-пищеводный
  рефлекс: нарушается замыкательная
  функция нижнего пищеводного сфинктера,
  что приводит к забросу (рекфлюксу)
  кислого желудочного содержимого в
  пищевод. Развивается рефлекс-эзофагит
  от катарального до язвенного с возможным
  стенозированием пищевода;

• затруднение
  носового дыхания заставляет больного
  дышать через рот, что приводит к сухости
  слизистой рта и возможному развитию
  паротита;

• аспирационная
  пневмония из-за затрудненного носового
  дыхания и откашливания, подавления
  рвотного рефлекса при нарушении
  сознания;

• водно-электролитные
  нарушения вследствие отсасывания
  больших объемов содержимого
  желудочно-кишечного тракта.

Трансанальное
дренирование

Используются
трубки большого диаметра с 2-3 боковыми
отверстиями на конце.

Показания
к применению:

• декомпрессия
  толстой кишки при низкой кишечной
  непроходимости, вызванной опухолью
  прямой кишки, обтурирующей ее просвет;

• декомпрессия
  толстой кишки после устранения заворота
  сигмовидной кишки, приведшего к кишечной
  непроходимости;

• введение
  трансанального зонда, за область
  толстокишечного анастомоза, для
  профилактики его несостоятельности
  за счет предотвращения скопления газов
  в просвете кишки с повышением
  внутрипросветного давления;

• декомпрессия
  толстой кишки при метеоризме (газоотводная
  трубка).

При обтурирующей
прямую кишку опухоли зонд вводят под
контролем ректоскопа через суженный
просвет в вышележащий отдел кишечника.
Трансанальный зонд используется для
разгрузки кишечника от газов и жидкого
застойного содержимого с целью подготовки
больного к операции. Зонд служит как
газоотводная трубка и через него
производится опорожнение кишечника по
типу сифонной клизмы. Как только промывные
воды не будут содержать примеси каловых
масс, зонд извлекают, больного в срочном
порядке оперируют.

После устранения
заворота сигмовидной кишки с помощью
клизм или лапароскопически трансанальный
зонд вводится под контролем пальца или
ректоскопа. Предварительно зонд обильно
смазывается вазелином или глицерином.
Если ректоскоп не используется, то в
прямую кишку вводят палец, а затем
параллельно ему зонд на необходимую
глубину. Пальцем контролируется
направление зонда, чтобы он не свернулся
в ампуле прямой кишки. Фиксация наружного
конца зонда проводится подшиванием его
к коже.

Для разгрузки
ректо-, сигмонастомоза после резекции
прямой кишки трансанальное дренирование
проводится интраоперационно. Используется
толстый желудочный зонд с боковыми
отверстиями и открытым концом. Зонд
подшивается к коже около анального
отверстия и опускается.

Свищи
желудка и кишечника

Наружным
свищем желудка или кишечника называется
изолированное от свободной брюшной
полости отверстие в стенке желудка или
кишки, с помощью которого просвет полого
органа сообщается с внешней средой и
его содержимое изливается на кожные
покровы.

По своему
строению наружные свищи желудка и
кишечника бывают губовидные, трубчатые
и переходные формы.

Губовидный
свищ характеризуется тем, что слизистая
оболочка полого органа, сращена с кожей
(по типу губы человека). В губовидном
кишечном свище различают: отверстие
свища, переднюю и заднюю стенки органа,
имеющего это отверстие, приводящий и
отводящий участок кишки.

По количеству
отделяемого различают губовидные свищи
полные и неполные. При полном свище все
содержимое кишки выделяется наружу, не
поступая в отводящий участок кишки.
Стула у таких пациентов не бывает. При
неполном губовидном свище часть кишечного
содержимого поступает в свищ, часть –
в отводящий участок кишки. Поэтому у
таких больных бывает самостоятельный
стул.

Если имеется
одно отверстие на передней брюшной
стенке, то такой свищ называют одноустным,
два отверстия – двуустным.

Для трубчатого
свища характерным является наличие
между дефектом в стенке полого органа
и передней брюшной стенкой канала,
выстланного рубцовой и грануляционной
тканью. При длительном существовании
канал может быть покрыт кожным эпителием.

При переходном
свище одна часть его сформирована по
типу губовидного свища (выстлана
слизистой оболочкой кишки), другая –
по типу трубчатого свища (образована
грануляционной тканью).

Губовидные
свищи называют сформированными, трубчатые
и переходные формы свищей –
несформированными. Губовидные свищи
обычно самостоятельно не закрываются,
их нужно устранять оперативным путем.
Трубчатые свищи склонны к самостоятельному
(спонтанному) закрытию без операции.
Переходные свищи в процессе формирования
превратятся в губовидные или трубчатые.

В зависимости
от локализации различают свищи желудка,
кишечные свищи (свищи тонкой кишки) и
каловые свищи (толстокишечные).

Свищи тонкой
кишки бывают высокие (близко к желудку),
средние (на середине тонкой кишки) и
низкие (ближе к слепой кишке).

Свищ желудка
называется гастростома, высокий кишечный
свищ – еюностома, средний и низкий –
илеостома. Общее название свищей толстой
кишки – колостома. Кроме того, в
соответствии с тем, в каком отделе
толстой кишки они расположены, они носят
названия – «цекостома», «трансверзостома»,
«сигмостома». Полный свищ сигмовидной
кишки называют «противоестественный
задний проход» (anuspraeternaturlis).
По происхождению
свищи бывают искусственные, сформированные
с лечебной целью, а также возникшие
после травм и различных заболеваний.