Если кишечная непроходимость после родов
БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)
Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.
КОД ПО МКБ-10
К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОНК — одно из наиболее серьёзных заболеваний органов брюшной полости. ОНК при беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных. Частота этого заболевания составляет один случай на 40 000–50 000 родов. У 70,0% женщин данную патологию выявляют во II–III триместрах беременности; реже — в I триместре (15,5%); значительно реже — при родах и в послеродовом периоде.
ОНК у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность составляет 35– 50%, мертворождаемость — 60–75%. При хирургическом лечении, проведённом в течение первых 3 часов после начала заболевания, летальность не превышает 5%, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвёртая беременная.
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Выделяют два вида кишечной непроходимости.
· Динамическая (функциональная) ОНК.
– Спастическая форма.
– Паралитическая форма.
· Механическая ОНК.
– Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление).
– Обтурационная непроходимость.
– Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).
У 88% больных, страдающих ОНК, отмечают механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а у 12% — динамическую форму.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной динамической ОНК может быть сама беременность, поскольку при этом резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормоны плаценты, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника. Прогестерон — антагонист серотонина, биологически активного амина, усиливающего тонус и моторную функцию гладкой мускулатуры.
Тяжёлая клиническая картина механической формы ОНК развивается, когда непроходимость возникает в результате перекручивания брыжейки или ущемления петель кишечника. Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем быстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.
Наиболее благоприятные условия для развития ОНК возникают: на 3–4 мес беременности, когда матка выходит за пределы малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при быстром уменьшении объёма матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Вместе с тем, только у небольшого числа беременных возникает это тяжёлое осложнение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брыжейки; срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственные различным формам ОНК, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше выраженность признаков и быстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); однако менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль может быть умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или разлитой по всему животу. Она имеет рецидивирующий схваткообразный характер.
При прогрессировании возникших нарушений, у больных ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Изза ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянными); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водносолевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развивается дис и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжёлое. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают высокую температуру тела. При выслушивании вздутого живота — «мёртвая тишина». При рентгенологическом обследовании — многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.
ДИАГНОСТИКА
Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет чётко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть стёртыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОНК у беременной дифференцируют с самопроизвольным абортом, прежде-временными родами, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, ОА и разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3–4 л/сут). Если в течение 2–3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, её необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности.
Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.
При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с операцией кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять кесарево сечение. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют кесарево сечение с обязательным удалением матки.
Источник
При обычных условиях сдавления кишечника во время беременности не происходит, несмотря на возрастание объема матки и смещение внутренних органов. Подвижность кишечника и возможность значительного изменения просвета кишок позволяют приспособляться к новым условиям, возникающим в течение беременности. Поэтому случаи непроходимости кишечника во время беременности встречаются редко. Частота заболевания илеусом — 1 на 50000 родов. В русской литературе первый случай описан И. М. Тарновским в 1877 г., а А. П. Иоффе (клиника проф. А. Э. Мандельштама) в 1933 г. собрано 214 наблюдений.
Беременная или послеродовая матка сама по себе не может явиться первопричиной данного осложнения; в противном случае непроходимость кишечника при беременности встречалась бы гораздо чаще. Непроходимость кишечника возникает обычно при наличии спаек и сращений, рубцов, образовавшихся после перенесенных операций или воспалительных процессов, удлиненной брыжейки, опухолей и.т. п.; значительно реже причиной непроходимости бывают инвагинации и грыжи.
При беременности имеются три периода, которые являются критическими в смысле возможности развития непроходимости кишечника:
1) выход матки из полости малого таза кверху (3—4-й месяц беременности);
2) опускание головки плода в конце беременности;
3) внезапное уменьшение объема матки после родов с. быстрым изменением внутриматочного давления.
В эти периоды чаще наблюдаются завороты, перегибы и сдавления кишечника, так как легче происходят смещения и сдвиги последнего. В результате сдавления кишечника беременной маткой приводящий участок кишки, встретив препятствие, перекручивается вокруг своей оси; однако трудно представить, чтобы непроходимость кишечника вызывалась исключительно сдавлением его со стороны матки. Оказывается, что в ряде случаев возникновение непроходимости кишечника обусловливается понижением его тонуса, а в связи с этим расстраивается двигательная функция последнего. Причиной снижения тонуса (пареза гладкой мускулатуры) является, по-видимому, инфекция или интоксикация на почве токсикоза беременности или острые заболевания в брюшной полости, с которыми неизбежно связывается нарушение функционального состояния центральной нервной системы.
Соответственно причинам, обусловливающим возникновение непроходимости кишечника, можно говорить о странгуляционной, обтурационной и динамической форме непроходимости (рис. 70 и 71). При странгуляционной непроходимости имеется явная механическая причина, повлекшая за собой не только закупорку или сдавление просвета кишки, но и расстройство кровообращения и питания пораженного участка кишки. При обтурационной непроходимости происходит только закупорка просвета кишки, без нарушения питания кишечной стенки; только в результате длительного стаза позднее может наступить нарушение питания пораженного участка кишки. Динамическая форма, при которой не отмечается изменений со стороны стенки кишки и ее брыжейки, обусловливается либо параличом, либо спазмом кишечника.
Рис. 70. Заворот нижнего отрезка тонкого кишечника (на 300°).
Рис. 71. Странгуляционная непроходимость. Ущемление тяжом.
Распознавание. Распознать непроходимость кишечника при беременности очень трудно. Часто, особенно в конце беременности, непроходимость смешивают с начавшимися родами (наблюдения Н. В. Судакова, М. Найдича и др.), и только внимательное наблюдение за беременной женщиной выясняет, имеются ли схватки. Напряжение брюшной стенки и резкая болезненность при прикосновении не дают возможности определить контуры матки и тем самым проверить, имеется ли родовая деятельность.
В силу этого данный признак мало доказателен. Только влагалищное исследование может разрешить вопрос, началась ли родовая деятельность или схваткообразные боли являются следствием непроходимости кишечника.
Распознавание непроходимости кишечника легче при беременности сроком до 6—7-го месяца, так как другие сопутствующие осложнения (киста, спайки, рубцы) чаще дают знать о себе задолго до значительного увеличения объема матки (М. С. Найдич). Непроходимость кишечника при беременности и опухолях развивается остро; при экссудатах, напротив — медленно, постепенно. Необходимо тщательное наблюдение, иначе непроходимость кишечника своевременно может быть не распознана, в результате чего оперативная помощь может оказаться запоздалой.
Ранний симптом заворота — упорные запоры — часто просматривается, так как беременные нередко страдают запорами. Основными признаками непроходимости кишечника являются: резкое увеличение объема живота, сильное расширение приводящего отрезка кишки, стойкое нарушение функций кишечника, задержка отхождения газов. Рвота имеет относительное значение, хотя она бывает чаще, чем обычно при родах. Рвотные массы не всегда имеют коричневую окраску и каловый запах. Рвота каловыми массами бывает лишь в клинически тяжелых случаях, когда уже наступила гангрена кишечника. У больных тогда наблюдается fades hippocratica, резкое ослабление сердечной деятельности и нарастающий коллапс.
При непроходимости кишечника отмечается резкая перемена в общем состоянии больной, развивающаяся в течение нескольких часов; учащается рвота, пульс становится частым и слабого наполнения, вздувается кишечник и появляется defense musculaire, температура тела поднимается сравнительно немного. При далеко зашедших случаях непроходимости наступает перитонит со всеми свойственными ему симптомами.
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить приступы болей, связанные с прохождением камней через мочеточник или через ductus choledochus, пиелит, неукротимую рвоту, внематочную беременность.
Прогноз. Предсказание весьма серьезное. Смертность довольно высокая (Я. Русин, М. С. Найдич и др.), значительно выше, чем вне беременности. За последние годы послеоперационная смертность значительно снизилась, что может быть поставлено в связь с улучшившейся диагностикой, более ранней госпитализацией и своевременно предпринимаемой операцией, а также широко применяемыми переливаниями крови, парентеральным белковым питанием (гидролизин — Л-103 и т. п.), поясничной новокаиновой блокадой, антибиотиками и т. п.
Для развития непроходимости возраст женщины, по-видимому, значения не имеет. Что касается количества предшествующих беременностей, то, возможно, это имеет значение у тех женщин, у которых отмечается вялость брюшного пресса и наличие venter propendens.
Острая непроходимость кишечника обычно встречается на 5—6-м месяце беременности, но чаще в конце последней и во время родов.
В послеродовом периоде непроходимость кишечника наблюдается чаще, чем во время беременности и родов.
- Лечение
Источник
Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) встречается при пороках развития ЖКТ, нарушениях иннервации кишечной стенки, генетических заболеваниях. Основные признаки патологии: многократная рвота с примесью зеленого цвета, отсутствие стула, вздутие и болезненность живота. У ребенка быстро ухудшается состояние, нарастает обезвоживание, полиорганная недостаточность. Диагностика проводится на поздних гестационных сроках по УЗИ, у новорожденных врожденная кишечная непроходимость выявляется с помощью рентгенографии, сонографии, ирригоскопии. При ВКН выполняется хирургическая коррекция порока.
Общие сведения
Врожденная непроходимость кишечника — самая распространенная патология в абдоминальной хирургии неонатального периода. По разным данным, заболевание диагностируется с частотой от 1:1500 до 1:2700 среди живорожденных новорожденных. У мальчиков и девочек наблюдается одинаково часто. Актуальность болезни обусловлена тяжелыми нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, высоким риском осложнений и вероятностью отдаленных негативных последствий оперативного лечения.
Врожденная кишечная непроходимость
Причины
Нарушение пассажа пищевых и каловых масс по кишечной трубке — следствие врожденных пороков развития. Чаще всего патология возникает на фоне атрезии и кишечных стенозов, которые могут локализоваться на разной высоте. Реже этиологическим фактором выступают аномалии кишечной стенки (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия), нарушения поворота и фиксации брыжейки (синдром Ледда, кишечный заворот).
Причиной непроходимости у новорожденного могут стать внекишечные факторы. Например, патологическое состояние диагностируется при сдавлении кишечных петель извне кольцевидной поджелудочной железой, опухолью, аберрантным сосудом. В редких случаях врожденная кишечная непроходимость вызвана мекониальным илеусом и является одним из компонентов муковисцидоза.
Точные причины возникновения пороков не установлены, однако в акушерстве выделяют несколько тератогенных факторов, которые действуют на плод в критические периоды роста. К возможным повреждающим агентам относят физические (ионизирующее излучение, гипертермия, гипотермия), химические (полихлорированные бифенолы, пестициды и гербициды, тяжелые металлы), биологические факторы (вирусы и бактерии, проникающие через плаценту к плоду).
Патогенез
Большинство аномалий, которые впоследствии проявляются кишечной непроходимостью, формируются с 4 по 10 недели внутриутробного периода. В это время наблюдаются активный рост и дифференцировка пищеварительных отделов, поворот кишечника. С 18-20 недели беременности плод совершает глотательные движения, поэтому околоплодные воды частично попадают в верхние отделы пищеварительного тракта и скапливаются над местом непроходимости.
Если врожденная непроходимость связана с аномальным формированием поджелудочной железы, необратимые изменения возникают уже через 1-1,5 месяца с момента зачатия. При болезни Гиршпрунга нарушается миграция нервных клеток в кишечную стенку, в результате чего участок кишечника не получает иннервацию и не перистальтирует. При муковисцидозе развитие непроходимости обусловлено закупоркой кишечной трубки вязким и плотным меконием.
Классификация
По локализации выделяют высокую (препятствие на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки) и низкую кишечную непроходимость, при которой поражается тощая, подвздошная или толстая кишка. Второй вариант встречается намного чаще. По степени нарушений пассажа кала бывает полная и частичная форма болезни. По времени возникновения выделяют внутриутробный и приобретенный варианты аномалии.
Симптомы
При высокой врожденной непроходимости признаки появляются с первых часов жизни младенца. У ребенка открывается рвота содержимым зеленоватого цвета. Если стеноз локализован ниже дуоденального сосочка, в желудочном содержимом заметна желчь. Живот запавший, но в эпигастрии периодически определяется вздутие, исчезающее после рвоты или срыгивания. Прикосновения к передней стенке живота не доставляют младенцу дискомфорта. Может быть скудный мекониальный стул.
Низкая врожденная непроходимость характеризуется отсутствием мекония, вместо которого из прямой кишки выделяются скудные слизистые массы. Рвота начинается позже, в среднем спустя 48 часов после рождения ребенка. Рвотные массы содержат примеси желчи, через несколько суток они приобретают зловонный каловый запах. У новорожденного отмечается сильное вздутие живота, расширение вен на передней брюшной стенке, при пальпации ребенок кричит и плачет от боли.
Осложнения
Для высокой непроходимости характерно быстрое ухудшение состояния ребенка, нарастающее обезвоживание, нарушения кислотно-основного равновесия крови. Развиваются олигурия и анурия, сгущение крови, формируется полиорганная недостаточность. Без лечения состояние переходит в фазу декомпенсации и может закончиться смертью младенца. Основное осложнение непроходимости толстого кишечника — перфорация и мекониальный перитонит.
Грозным последствием любой формы врожденной кишечной непроходимости является мальабсорбция, тяжелые нарушения питания и связанная с ними нутритивная недостаточность. Новорожденный ребенок стремительно теряет массу тела (10% и более процентов от исходных показателей). Даже после реконструктивной операции возможны осложнения в виде дисбактериоза, пищевых аллергий, синдрома «короткой кишки», который проявляется тяжелыми диспепсическими расстройствами.
Диагностика
Врожденная непроходимость часто выявляется при пренатальном УЗИ на 24-30 неделях беременности. По данным исследования врач определяет расширение желудка, верхних отделов кишечника, увеличение размеров живота плода, отсутствие кишечных гаустр. Характерным признаком является многоводие у матери, вызванное нарушениями заглатывания и утилизации околоплодных вод. В план постнатальной диагностики включаются:
- Зондирование желудка. Лечебно-диагностический метод рекомендован всем пациентам, у которых подозревается врожденная аномалия развития кишечной трубки. Если по зонду получают жидкость объемом более 25-30 мл с зеленоватой или желтой окраской, подозревают локализацию дефекта в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки.
- Рентгенограмма брюшной полости. Для дуоденальной обструкции патогномоничен симптом “bubble double” — наличие двух газовых пузырей в области желудка и 12-перстной кишки. Врожденная низкая непроходимость проявляется множественными горизонтальными уровнями жидкости, которые соответствуют перерастянутым отделам тонкой и толстой кишки.
- УЗИ брюшных органов. При ультразвуковой визуализации определяют расширение проксимального фрагмента кишечника, его заполнение однородной массой (меконием). В пораженной участке отсутствуют перистальтические движения. УЗИ в энергетическом режиме показано для своевременной диагностики синдрома Ледда.
- Ирригоскопия. При помощи исследования диагностируется низкая врожденная кишечная непроходимость. При контрастировании толстого кишечника врач выявляет микроколон — шнуроподобную кишку с малым диаметром, на слизистой оболочке которой не контрастируются характерные складки.
Лечение врожденной кишечной непроходимости
Консервативная терапия
После постановки диагноза врожденной непроходимости сразу прекращают кормление ребенка грудным молоком или смесью и переходят на парентеральное питание. Для декомпрессии ЖКТ и выведения остаточного содержимого устанавливают назогастральный зонд. Назначается вливание солевых и коллоидных растворов, чтобы восполнить водный баланс и дефицит микроэлементов.
Антибактериальная терапия показана в превентивных целях, чтобы предотвратить перитонит, аспирационную пневмонию, генерализованную инфекцию. После хирургического лечения продолжается системная антибиотикотерапия, а спустя 12-24 часа начинают вводить препараты для стимуляции перистальтики. В течение 1-3 недель постепенно переходят с парентерального на энтеральное питание.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство в первые дни жизни — основной метод лечения, который восстанавливает проходимость кишечной трубки, обеспечивает нормальное питание младенца. Техника хирургической помощи зависит от вида и степени тяжести аномалии. Детские хирурги проводят резекцию кишечного участка, накладывают обходные или Т-образные анастомозы, вскрывают кишечник и эвакуируют мекониальную пробку. При осложненных пороках выполняется двухэтапная операция.
Прогноз и профилактика
При резекции небольшого участка кишечной трубки и отсутствии врожденного системного заболевания наблюдается быстрая реабилитация и полное восстановление пищеварения. Удаление большого отрезка ЖКТ, формирования «короткой кишки», наличие муковисцидоза — прогностически неблагоприятные факторы. Таким детям зачастую нужны повторные операции, назначение специальных питательных смесей. Меры профилактики врожденной кишечной непроходимости не разработаны.
Источник