Формирование кишечных свищей возникают следующие патофизиологические нарушения
Наружные кишечные свищи. Причины, диагностикаПричины образования кишечных свищей весьма разнообразны и в основном их можно сгруппировать по следующим основным факторам. 2. Причины, обусловленные тактическими ошибками: неправильный выбор и размеры операционного доступа, удаление аппендикса из плотного инфильтрата, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, вскрытие абсцессов брюшной полости внутрибрюшинным доступом, неоправданно длительное нахождение дренажей и тампонов в брюшной полости, позднее дренирование гнойников в брюшной полости, ошибки при интубации и декомпрессии тонкой кишки т.п. 3. Причины, обусловленные техническими ошибками: десерозация и грубые манипуляции на кишечнике (особенно у больных, оперированных по поводу кишечной непроходимости), подшивание кишки к брюшной стенке при ушивании лапаротомной раны, технические ошибки при формировании кишечного шва, кишечных стом, оставление в брюшной полости инородных тел, грубые манипуляции при зондировании ран брюшной стенки, использование длительного и неконтролируемого отсасывания по дренажам из брюшной полости и кишечным зондам (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986). Кишечный свищ (fistulae intestinalis) — патологическое отверстие в кишечной стенке или ход, через которое просвет желудочно-кишечного тракта сообщается с поверхностью тела, полостями организма (в том числе полыми органами брюшной полости). Таким образом, основной морфологический субстрат любого кишечного свища — сквозная рана кишечной стенки и свободное выхождение кишечного химуса за пределы кишечной трубки. В значительной степени от морфологических характеристик кишечного свища и его сформированности зависят клинические проявления заболевания, прогноз, тактика консервативной терапии и хирургического лечения.
Сформированные кишечные свищиК сформированным кишечным свищам относятся губовидные и трубчатые свищи. В трубчатом свище различают наружное и внутреннее отверстие, внутреннее соответствует отверстию в кишечной стенке. Слизистая оболочка кишки чаще не видна или видна глубоко в тканях и не подходит к кожному отверстию свища. Трубчатые свищи неполные, потери кишечного химуса через них, как правило, бывают необильными. При узком и длинном канале выделения из свища имеет примесь гноя или чередование выделения гноя и кишечного содержимого. Губовидный свищ морфологически имеет наружное отверстие, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Губовидные свищи могут быть одноустными и двуустными. У двуустных свищей приводящий и отводящий участки кишки отделены друг от друга выпяченной задней стенкой кишки, получившей название шпоры. Шпора может быть мягкой, подвижной, легко вправимой в просвет свища. Такую шпору принято называть «ложной». Ригидную, или «истинную», шпору невозможно вправить в просвет свища из-за выраженного рубцового процесса в кишечной стенке, а сама кишечная петля, несущая свищ, сложена в виде «двухстволки». Вершина шпоры всегда выстоит в свищевое отверстие. Как правило, формирование шпоры препятствует пассажу кишечного содержимого ниже свища, делая свищ практически полным. При больших диаметрах свищевого отверстия иногда наблюдается проляпс слизистой оболочки, при этом выпавшую слизистую можно легко вправить в просвет кишечного свища. Несформированный кишечный свищ — это сквозной дефект стенки кишки, включая несостоятельность кишечных швов, когда отсутствует сращение слизистой оболочки непосредственно с кожей и отсутствует сформированный свищевой ход. При этом в краях дефекта кишечной стенки, образующей кишечный свищ, всегда наблюдаются явления гнойно-деструктивного воспаления. – Также рекомендуем “Клиника наружного кишечного свища. Проявления” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
Клиника наружного кишечного свища. ПроявленияНаружный кишечный свищ проявляется выделением из раны брюшной стенки или по дренажной трубке из брюшной полости тонкокишечного химуса, кала и газов. Клиническая картина и тяжесть состояния больных с наружным кишечным свищем весьма вариабельна и зависит от уровня свища, объема потерь кишечного химуса, наличия сопутствующих и фоновых заболеваний, сочетания кишечного свища с первичной или вторичной гнойной патологией. При свищах желудка и тонкой кишки отделяемое из свищей бывает обильным, нередко достигает объема одного и более литров. Обьем отделяемого связан с приемом пищи и ее количеством. Вытекающий из ран тонкокишечный химус разъедает кожу, приводит к тяжелому дерматиту, а в ряде случаев — к полному лизису кожи вокруг свища. Такой дерматит сопровождается сильными болевыми ощущениями, делает перевязки весьма болезненными. Формирование кишечного свища усугубляет течение имевшихся гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений, приводит к образованию флегмон в подкожной и забрюшинной клетчатке, образованию абсцессов брюшной полости, гнойных затеков.
При тонкокишечных свищах всегда наблюдаются явления изотонической дегидратации различной степени выраженности. Клинически это проявляется тахикардией, тенденцией к гипотонии, сухостью во рту, жаждой, снижением тургора кожи (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов). В анализах крови наблюдаются характерное для дегидратации увеличение количества эритроцитов, гематокрита, уровня гемоглобина и белков плазмы, т.к. у этих больных анемия и гипопротеинемия нередко предшествовали образованию кишечного свища. При высоких тонкокишечных свищах объем потерь кишечного химуса более 500 мл приводит к тяжелым водно-электролитным и белковым нарушениям гомеостаза, быстрой потере веса и истощению больного. Особенно значительные патофизиологические нарушения отмечены при полных высоких тонкокишечных свищах. Для больных с такой патологией уже через 1—2 недели характерны серый землистый цвет кожных покровов, сухость слизистых, резко сниженный тургор кожи, слабость, головокружение, потеря массы тела, гипотония, гипопротеинемия, лейкоцитоз. Через 2—3 недели от начала потерь тонкокишечного химуса у больных отмечается потеря 20—30% массы тела, атрофия мышц нижних конечностей, тяжелые, а подчас и необратимые нарушения белкового и водно-электролитного баланса, анемия, полиорганная недостаточность, сепсис.
– Также рекомендуем “Диагностика наружного кишечного свища. Методы исследования” Оглавление темы “Хирургические болезни желудочно-кишечного тракта”:
|
Источник
Наружные кишечные свищи — тяжелое осложнение травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Они причиняют больному большие физические и психические страдания. Лечением этой патологии занимаются давно, по, несмотря на значительные успехи, летальность данной группы вольных остается высокой: от 21,5 до 38,2%.
За последние 20-30 лет число больных с наружными кишечными свищами в хирургических стационарах заметно увеличилось, что объясняется различными причинами: поздняя обращаемость больных за хирургической помощью при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.), грубое обращение с тканями по ходу операции, снижение эффективности антибиотиков, рост числа операций и широкий доступ к хирургическим действиям молодых врачей, не имеющих практического опыта.
Врожденные свищи
Данная патология относится к порокам развития плода и встречается редко. Различают два вида. Первый — когда конечный отдел кишечника недоразвит и открывается прямо на поверхность тола. Это обычно связано с недоразвитием и других частей, особенно нижнем половины тела и жизнь таких новорожденных весьма кратковременна. Второй — когда кишечный тракт сформирован па всем протяжении, и одна из петель топкой кишки сообщается с наружной: поверхностью тела через дивертикул. Такого рода свищи открываются в области пупка и являются результатом незаращения желточного протока (ductus omphaloentericus). Диаметр их может быть от точечного до диаметра просвета кишки.
Травматические свищи
Эти свищи наиболее распространены. Они образуются после проникающих ранений брюшной полости, забрюшинного пространства и закрытой травмы живота. Такая патология встречается в основном в период войн. По данным Л. В. Мельникова, во время Великой Отечественной войны каждое четвертое ранение живота осложнялось кишечными свищами.
Процессы формирования свищей огнестрельного происхождения чрезвычайно разнообразны. При ранении забрюшинного отдела кишечной петли с нарушением целостности ее стенки кишечное содержание сразу начинает истекать в рану. В тех случаях, когда забрюшинная часть стенки кишечной петли ушиблена, свищ формируется постепенно. В участке ушиба ткани образуется гематома, развиваются сосудистые расстройства, наступает некроз, распад ткани и открывается свищ. Самопроизвольное образование кишечных свищей происходит на стенках кишечных петель, расположенных забрюшинно, и значительно реже на подвижных отделах кишечных петель, имеющих брыжейку. Подобным образом кишечный свищ может формироваться при неполном повреждении стенки кишечной петли. Такая петля отграничивается фибринными наслоениями и прилегающими органами от свободной брюшной полости и развивается межкишечный абсцесс, который либо вскрывается самостоятельно через брюшную стенку, либо его вскрывает хирург, а в дальнейшем образуется кишечный свищ.
При ножевых, огнестрельных осколочных и дробовых ранениях, выполняя ревизию органов брюшной полости, хирург не всегда обнаруживает четное число отверстий на кишечной петле, и повреждение противоположной стенки кишки (особенно расположенной забрюшинно) может остаться незамеченным, что в дальнейшем будет причиной возникновении кишечного свища.
При закрытой травме живота не всегда квалифицированно исследуется брюшная полость: упускается ревизия гематом в области кишечных петель и, в частности, задней стенки двенадцатиперстной кишки. При повреждении стенки двенадцатиперстной кишки гематома нагнаивается, развивается флегмона забрюшинного пространства с деструкцией стенки кишки. Дренирующие операции, выполненные при таком тяжелом состоянии больного, как правило, не имеют успеха. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной, кишки нельзя ушивать дефект в стенке двенадцатиперстной кишки без дренирования забрюшинного пространства, поскольку при этом, наступает несостоятельность швов с последующей флегмоной забрюшинного пространства, перитонитом и высоким процентом летальных исходов.
Заметно меньше упущений в хирургической тактике при обработкe забрюшинных ранений толстой кишки, так как обычно операция заканчивается наложением на проксимальный отдел толстой кишки противоестественного заднего прохода или стомы на червеобразный отросток, слепую или сигмовидную кишку. Но не все врачи считают целесообразным наложение стомы, так как при этом часть кишечного содержимого выливается наружу, а часть — в дистальный отдел поврежденной кишечной петли, что не предотвращает инфицирования швов и затекания кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Наложение противоестественного заднего прохода с выраженной шпорой пли одноствольного (по типу Маделунга) более целесообразно, чем наложение стомы не только при внебрюшинных повреждениях толстой кишки, но и при внутрибрюшинных.
Послеоперационные свищи
Эти свищи возникают вследствие операционной травмы. Недооценка кровоснабжения тканей кишечной петли, грубая оперативная техника и случайно просмотренное ранение кишечной стенки во время операции могут стать причиной появления наружного кишечного свища.
Кишечные свищи могут образоваться после резекции желудка. Частота такого осложнения колеблется в диапазоне 0,2-3,1% .
Основными причинами, вызывающими образование свищей вследствие расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, могут быть: травма стенки кишки во время операции, неправильная техника наложения шва, перегибы желудочно-кишечного анастомоза, недостаточная остановка кровотечения, пролежни от дренажных трубок и тампонов, прилегающих к шву анастомоза, технические погрешности при хирургических вмешательствах на желудке, наружных желчных путях и правой почке.
Кишечные свищи воспалительного происхождения
Часто возникают вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Примерно у 40% кишечные свищи образовываются как осложнение воспалительного процесса в брюшной полости. Наибольший процент таких осложнений приходится, на острое заболевание червеобразного отростка.
Различают дна вида кишечных свищей аппендикулярного происхождения: дооперационные и послеоперационные. Дооперационными называются свищи, сформировавшиеся после самопроизвольного вскрытия наружу парааппендикулярного абсцесса.
По мнению большинства специалистов, причинами возникновения кишечных свищей при аппендиците могут быть тампоны, твердые резиновые трубки, а также грубая оперативная техника.
Наблюдения показывают, что кишечные свищи при остром аппендиците образуются при позднем оперативном вмешательстве, когда под влиянием длительного и бурно протекающего воспалительного процесса в сосудах брыжейки и стенках кишки наступает тромбоз с дальнейшими неизбежными трофическими расстройствами без какого-либо воздействия тампонов. Основная причина возникновения кишечных свищей при аппендиците — сосудистые расстройства, развивающиеся под влиянием инфекции.
Кишечные свищи формируются и при воспалительных заболеваниях женской половой сферы. При воспалительном процессе в матке, яичниках и трубах, нередко образуются интимные сращения с прилегающими петлями кишечника (тонкой, сигмовидной, червеобразным отростком, прямой). В спайках между кишечными петлями, маткой, яичниками и трубами разрастаются лимфатические сосуды, по которым распространяется инфекция. Инфекция может внедряться в кишечник и непосредственно из гнойного очага, к которому прилегают стенки кишечной петли. Наружные кишечные свищи, формирующиеся подобным образом, называют кишечными свищами гинекологического происхождения.
Ущемленные грыжи в запущенном состоянии также являются причиной образования кишечных свищей. Чаще это осложнение возникает при ущемлении паховых и бедренных грыж, но может наступить и при ущемлении пупочной грыжи.
Инородные тела, находящиеся в брюшной полости — металлические осколки, оставленные во время операции салфетки и полотенца — могут быть причиной образования кишечных свищей.
Злокачественные опухоли брюшной полости могут провоцировать развитие наружных кишечных свищей. Чаще это наблюдается при раке.
Саркома кишечника редко осложняется образованием кишечного свища, так как процесс развивается быстро, сращения не успевают сформироваться, и перфорация происходит в свободную брюшную полость.
Другие статьи по теме:
Воспаление брюшины
Грыжи
Источник
Свищ между кишечником и другими структурами тела – это нарушение целостности пищеварительного тракта, путем формирования неестественного отверстия, которое не предусмотрено анатомическим строением кишки. Свищ может выходить наружу организма, открываться в полость соседнего органа, а также в брюшную полость или в таз.
Наружу свищ выходит в виде устья кишки, открывающейся на поверхность кожи, через которое выделяются каловые массы, газы. Это приводит к повреждениям кожи, её раздражению, что делает наружный свищ более заметным, чем внутренний, который может и не проявляться в течение длительного времени. В данном случае диагноз ставится по другим признакам.
Патология относится к хирургическим болезням, сопровождается неуклонным прогрессированием. Болезнь встречается всё чаще и её рост в популяции пропорционален росту заболеваемости другими видами кишечной патологии, так как на фоне хронических заболеваний происходит формирование свищей. Свищ может быть врожденным или приобретенным, но иногда его формируют в ходе операции, если этого требует состояние пациента.
Почему развивается патология?
Чаще всего, свищ – это не самостоятельная болезнь, а осложнение течения основного заболевания. Непосредственный механизм образования фистулы (так еще называют это образование) – нарушение микроциркуляции в стенке кишечника. Рассмотрим, на фоне каких состояний может развиться свищ:
- воспалительная патология пищеварительного тракта. Образованием свища может осложниться аппендицит, онкологическое поражение кишечника, дивертикул или туберкулез;
- грыжа брюшной стенки, которая привела к ущемлению стенки кишечника;
- заболевание сосудов, которые находятся в толще брыжейки и кровоснабжают кишечник;
- последствия проникающей травмы живота;
- абсцессы брюшной полости;
- нарушение проходимости кишечника;
- нарушение техники операции;
- врожденные особенности кишечника, которые сопровождаются незаращением стенки органа.
Как видим, причин формирования свища довольно много и они имеют разное происхождение. Когда целостность кишечника нарушена, развивается потеря пищевой массы, а вследствие этого не всасываются питательные вещества. Воспаление, которое сопровождает свищ приводит к синтезу токсических веществ, которые действуют на весь организм.
Вместе с пищей происходит потеря жидкости, ферментов, снижается объем циркулирующей крови, наступает обезвоживание и дисбаланс внутренней среды. Соответственно, не могут компенсироваться расходы энергии и различных веществ, используются ресурсы организма. Но, после их расходования наступает стадия декомпенсации и начинает формироваться недостаточность органов и систем.
Как классифицируют патологию?
Классифицируется заболевание по разным критериям. Прежде всего, классифицируют врожденную и приобретенную форму болезни. Те патологии, которые обусловлены особенностями организма, встречаются крайне редко и составляют около 2% во всей структуре частоты свищей. Это может быть нарушение эмбриональной закладки органа, связанное с наследственными патологиями или нарушением вынашивания плода, воздействием негативных факторов.
Следующая группа свищей – сформированные оперативно. Они составляют около 50% всех случаев болезни. Через сформированный свищ можно проводить декомпрессию кишечника, осуществлять питание. Применяется искусственный свищ при непроходимости, злокачественных новообразованиях и перитоните.
Свищ, который формируется на фоне болезни – это оставшаяся категория заболеваний. Происходит острая деструкция на фоне воспалительной патологии – разрыв стенки, её прободение язвой, деструкция полости абсцесса или некроз ущемленного грыжей кишечника.
Следующий вид классификации подразумевает разделение патологии на внутренние, внешние и комбинированные свищи.
- внутренний свищ открывается в другие органы или соседние отделы кишечника;
- выход внешнего свища находится на коже;
- смешанный свищ может соединять поверхность тела с внутренней средой.
По наличию отверстия свища определяют сформированную и несформированную патологию. Первые сопровождаются отверстием, которое четко сформировано, а вторые завершаются слепо, приращением стенки органа, кожи или кишки.
Свищи бывают одиночными и множественными.
Может происходить полный выход пищевой массы через свищ – он называется полным. Неполный свищ – это когда часть химуса выходит через него, а часть проходит дальше по желудочно-кишечному тракту.
Через свищ может выходить не только химус. В зависимости от этого выделяют гнойный, слизистые, каловые и смешанные. Свищ может быть осложненным и неосложненным, что также учитывается при классификации.
Эти категории созданы для того, чтобы детализировать диагноз. Классификация соответствует степени тяжести болезни, на её основе можно подобрать лечение и сформировать прогноз для пациента.
Какими симптомами сопровождается болезнь?
Признаки болезни могут много сказать о расположении свища, его особенностях, условиях и обстоятельствах формирования. Рассмотрим признаки свища и о чем это может говорить.
Практически бессимптомное течение имеют сформированные, толстокишечные свищи. Всасывание необходимых нутриентов происходит на высоком уровне, поэтому болезнь может маскироваться под другие состояния. Несформированный свищ – наоборот, имеет яркую клиническую картину и сопровождается тяжелым состоянием пациента.
Если есть соустье между другими органами – появляются специфические симптомы. Кишечно-маточный свищ сопровождается выделением каловых масс из внешних половых органов, кал может поступать наружу вместе с мочой, при сообщении его с мочевым пузырем. Воспаление переходит на другие органы моче-половой системы, внешние и внутренние.
Если свищ находится в верхних отделах, пациент будет жаловаться на длительное течение диареи, утратой массы тела.
Внешний свищ имеет очевидный симптом – выход кишечника наружу. Через повреждение кожи поступает содержимое пищеварительного тракта. Это могут быть каловые массы, желчь, ферменты или химус, в зависимости от локализации проблемы. Агрессивные вещества негативно воздействуют на кожу, и она раздражается, от постоянной влаги происходит мацерация.
Если проблема локализована высоко – пациенту резко становится хуже, нарастает недостаточность органов, нарушается общее состояние организма.
Обратите внимание на цифры: потеря веса при кишечном свище может достигать 50% от общей массы, а за день через свищ может выливаться до 10 л содержимого.
Низкий свищ имеет менее выраженные симптомы – не происходит значительных потерь воды и веществ, так как кал уже сформирован.
Длительное течение болезни может приводить к образованию сепсиса – заражения крови, дерматитам, потере крови, водно-солевому дисбалансу.
Диагностика кишечного свища
Пациента осматривают и опрашивают врачи: хирург и гастроэнтеролог. Проводится опрос с уточнением жалоб, времени их возникновения и особенностей течения болезни. Далее следует осмотр пациента общий и детальное обследование самого свища. На фоне этих, общих этапов, формируется план диагностики, так как врачу необходимо уточнить данные опроса и осмотра.
Лабораторному анализу подвергается отделяемое из свища – выполняются замеры билирубина, ферментов, кислот. Проводятся пробы с индикаторами, которые подтверждают факт наличия соустья с тем или иным отделом кишечника. Чтобы обследовать общее состояние пациента, проводится ряд общих и биохимических анализов крови, мочи, каловых масс.
Инструментальные методы включают в себя эндоскопический осмотр пищеварительного тракта, ультразвуковую диагностику, томографию, рентгенологические методы. Это позволяет визуализировать органы, дает полную морфологическую картину. Применяются методы с использованием контрастного вещества – это помогает определить уровень нарушения целостности кишечника. Контраст можно вводить перорально или непосредственно в свищ, после чего происходит рентгенологический контроль.
Современные методы лечения кишечного свища
Наличие свища – показание для лечения в хирургическом стационаре, а в некоторых случаях – в палате интенсивной терапии. Если свищ расположен в толстой кишке и не сопровождается значительной клинической картиной, его можно лечить в условиях гастроэнтерологического отделения или даже амбулаторно.
Первый этап лечения – консервативная терапия. Необходимо пополнить дефицит веществ, который наблюдается при болезни. Пациенту вводят растворы минералов, пополняют запас жидкости. При наличии воспаления, гнойных образований или раздражения необходима дезинтоксикация и ликвидация воспалительного процесса.
Есть методы для местного применения – повязки, мази и пасты. Они состоят из гипертонических, антисептических веществ. Необходимо защитить кожу от раздражения и для этого между ней и выделяющимся веществом создают барьер. Применяются механические устройства, которые не допускают выхода каловых масс на кожу. Чтобы ферменты имели более низкую активность и не раздражали поверхность тела, применяются ферменты, блокаторы гистаминовых рецепторов.
Еще одна цель консервативного лечения – восполнить питание. Также, медикаментозные средства могут быть использованы для предоперационной подготовки.
Подготовка к операции
Если показано хирургическое лечение, пациента необходимо подготовить. Для этого применяют консервативное лечение – стабилизируют состояние больного, восполняют кровоток и необходимые вещества.
Перед операцией происходит ряд диагностических процедур – выполняется коагулограмма, определяется группа крови и резус-фактор. Хирургу необходимо знать точную локализацию свища, его глубину и длину, особенности строения.
Обрабатывается поверхность соустья на коже, удаляются гнойно-некротические массы, обрабатывается участок свища.
Пациенту будет проводится наркоз, поэтому подготовка включает в себя опрос и осмотр анестезиолога, который определяет вид обезболивания и подбирает препараты. Применяется антибиотикотерапия, которая снижает риск послеоперационных осложнений.
Ход операции
Оперативное лечение может быть отсроченным и экстренным. Первый вид операции предполагает длительную подготовку и консервативные методы. Экстренная операция проводится при крайних состояниях, которые угрожают жизни пациента. Как правило, это свищи тонкого кишечника, при которых нарастает недостаточность органов. В таком случае пациента подают на операционный стол через несколько часов после поступления.
Операция при свищах требует соответствующей укладки пациента на столе, его положения и обработки операционного поля.
Оперативная тактика подразумевает установление локализации свища. Далее врач иссекает его вместе с пораженными тканями, некротическими массами. Для восстановления проходимости кишечника формируется анастомоз – это искусственное соединение двух участков кишки.
В некоторых случаях наложение анастомоза не является возможным – при поражении значительного участка тканей. В таком случае свищ преобразуется в стому – соединение кишечника с внешней средой и выводится на переднюю брюшную стенку.
Операция завершается наложением швов и антисептической повязкой. Далее следует период послеоперационного лечения, наблюдения и реабилитационных действий.
Как получить лечение в клинике?
В нашей клинике возможно проведение оперативного вмешательства по поводу лечения кишечного свища, в рамках обязательного медицинского страхования для жителей России с полисом ОМС, а также возможно проведение вмешательства за наличный расчет. Другие детали о возможностях госпитализации можно уточнить у врача при обращении в клинику по электронной почте 6762525@gosmed.ru(с пометкой «хирургическое отделение№2») или по телефону 8-800-250-30-32.
Источник