Функциональные нарушения желудочно кишечного тракта у детей раннего возраста

Однако c учетом частоты жалоб и обращений со стороны родителей и различной тяжести клинических проявлений у ребенка, эта проблема по–прежнему вызывает интерес не только у педиатров и неонатологов, но и у гастроэнтерологов и невропатологов.
К функциональным относятся состояния желудочно–кишечного тракта, заключающиеся в несовершенстве моторной функции (физиологический гастро–эзофагальный рефлюкс, нарушение аккомодации желудка и антропилорической моторики, дискинезии тонкой и толстой кишки) и секреции (значительная вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности, лактазы), лежащие в основе синдромов срыгиваний, кишечных колик, метеоризма, диспепсии, не связанные с органическими причинами и не влияющие на состояние здоровья ребенка [2].
Дисфункции желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста наиболее часто клинически проявляются следующими синдромами: синдром срыгивания; синдром кишечной колики (метеоризм в сочетании со схваткообразными болями в животе и криком); синдром нерегулярного стула со склонностью к запорам и периодическими периодами послабления [3].
Характерной особенностью срыгиваний является то, что они появляются внезапно, без каких–либо предвестников и происходят без заметного участия мышц живота и диафрагмы. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на самочувствии, поведении, аппетите ребенка и прибавке массы тела. Последнее является наиболее важным для дифференциальной диагностики с хирургической патологией (пилоростеноз), требующей срочного вмешательства. Срыгивания редко являются проявлением неврологической патологии, хотя, к сожалению, многие педиатры ошибочно считают, что срыгивания характерны для внутричерепной гипертензии. Однако внутричерепная гипертензия провоцирует типичные рвоты с вегето–висцеральным компонентом, состоянием продромы, отказом от кормления, отсутствием прибавки массы, сопровождается длительным криком. Все это значительно отличается от клинической картины функциональных срыгиваний.
Функциональные срыгивания не нарушают состояния ребенка, в большей степени вызывая волнение родителей. Поэтому для коррекции функциональных срыгиваний необходимо прежде всего правильно проконсультировать родителей, объяснить механизм срыгиваний, снять психологическую тревогу в семье. Также важно оценить вскармливание, правильность прикладывания к груди. При грудном вскармливании не нужно сразу изменять положение ребенка и «ставить его столбиком» для отхождения воздуха. При правильном прикладывании к груди аэрофагии не должно быть, а изменение положения ребенка может быть провокацией срыгивания. При использовании бутылочки, напротив, необходимо, чтобы ребенок отрыгнул воздух, и не важно, что это может сопровождаться небольшим отхождением молока.
Кроме того, срыгивания могут быть одним из компонентов кишечных колик и реакцией на спазм кишки.
Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под этим понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают так же, как и у взрослых – боли в животе, носящие спастический характер, но у ребенка это состояние сопровождается длительным плачем, беспокойством, «сучением» ножек. Кишечные колики определяются совокупностью причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы, нарушения становления микробиоценоза кишечника. Болевой синдром во время колик связан с повышенным газонаполнением кишечника на фоне кормления или в процессе переваривания пищи, сопровождаемым спазмом участков кишечника, что вызвано незрелостью регуляции сокращений различных его участков. О патогенезе этого состояния в настоящее время нет единого мнения. Большинство авторов считают, что функциональные кишечные колики обусловлены незрелостью нервной регуляции деятельности кишечника [3,4]. Также рассматриваются различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в том числе и лактазная недостаточность, что, по нашему мнению, достаточно спорно, так как в данной ситуации кишечная колика является лишь симптомом.
Клиническая картина характерна. Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы нередко холодны на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления [5,6]. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой весьма удручающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено – в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.
Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Мы отвечаем «нет» и поэтому предлагаем не лечение малыша, а симптоматическую коррекцию этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания [3].
Таким образом, мы считаем целесообразным изменить сам принцип  подхода к ведению детей с кишечными коликами, сделав основной акцент на том, что это состояние функциональное.
В настоящее время многие врачи, не анализируя особенности состояния ребенка и ситуацию в семье, связанную с волнениями по поводу болевого синдрома у ребенка, предлагают сразу же 2 обследования – анализ кала на дисбактериоз и исследования уровня углеводов кала. И тот, и другой анализ практически всегда у детей первых месяцев жизни имеет отклонения от условной нормы, что позволяет в какой–то мере спекулятивно тут же ставить диагноз – дисбактериоз и лактазная недостаточность и предпринимать активные действия, вводя лекарственные препараты – от пре– или пробиотиков до фагов, антибиотиков и ферментов, а также изменения питания вплоть до снятия ребенка с грудного вскармливания. По нашему мнению, и то и другое является нецелесообразным, что доказывается абсолютным отсутствием эффекта от подобной терапии при проведении сопоставления групп детей, которые находились на этой терапии и без нее. Становление микробиоценоза у всех детей идет постепенно, и если у ребенка не было предшествующего антибактериального лечения или серьезного заболевания желудочно–кишечного тракта (что бывает крайне редко в первые месяцы жизни), у него вряд ли будет дисбактериоз, а формирование микробиоценоза в этом возрасте в большей степени обусловлено правильным питанием, в частности, грудным молоком, которое насыщено веществами, обладающими пребиотическими свойствами. В связи с этим начинать коррекцию кишечных колик с обследования на дисбактериоз вряд ли целесообразно. Кроме того, полученные анализы с имеющими отклонениями от условной нормы внесут еще большую тревогу в семью.
Первичная лактазная недостаточность является достаточно редкой патологией и характеризуется резким вздутием живота, жидким частым и обильным стулом, срыгиваниями, рвотами и отсутствием прибавки в весе [5].
Транзиторная лактазная недостаточность – довольно частое состояние. Однако в грудном молоке всегда имеется и лактоза и лактаза, что позволяет хорошо усваивать грудное молоко именно в период созревания ферментной системы у ребенка. Известно, что снижение уровня лактазы характерно для многих людей, которые плохо переносят молоко, испытывая дискомфорт и вздутие живота после потребления животного молока. Есть целые когорты людей, у которых в норме имеется недостаточность лактазы, например, люди желтой расы, северные народы, которые не переносят коровье молоко и никогда не употребляют его в пищу. Однако их дети прекрасно вскармливаются грудным молоком. Таким образом, даже если на грудном молоке отмечается недостаточное переваривание углеводов, что определяется повышенным его уровнем в кале это еще не означает, что целесообразно переводить ребенка на специализированную низко– или безлактозную смесь, ограничивая грудное молоко. Напротив, необходимо лишь ограничить мать в потреблении коровьего молока, но сохранить грудное вскармливание в полном объеме.
Таким образом, значимость и роль общепринятых диагнозов у детей раннего возраста – дисбактериоз и лактазная недостаточность – являются крайне преувеличенными, и их лечение может даже нанести ребенку вред.
Нами разработана определенная этапность действий при купировании кишечных колик, апробированная более чем на 1000 детей. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.
Первым этапом и, на наш взгляд, очень важным (чему не всегда придают большое значение) – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение, как они протекают и когда должны закончиться эти муки. Снятие психологического напряжения, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и правильно выполнить все назначения педиатра. Кроме того, в последнее время появилось много работ, доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка [7]. В немалой степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка.
Необходимо выяснить, как питается мать, и при сохранении разнообразия и полноценности питания  предложить ограничение жирных продуктов и тех, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас не пить молока, а заменить его кисломолочными продуктами.
Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную. Однако надо убедиться, что грудное вскармливание происходит правильно – ребенок правильно прикладывается к груди, кормится по желанию и мать достаточно долго держит его у груди, так, чтобы младенец высасывал не только переднее, но и заднее молоко, которое особенно обогащено лактазой. Нет никаких строгих ограничений в длительности прикладывания к груди – одни малыши сосут быстро и активно, другие более медленно, с перерывами. Во всех случаях длительность должна определяться ребенком, когда он сам перестает сосать и затем спокойно выдерживает перерыв между кормлениями более двух часов. В ряде случаев только этих мер может оказаться достаточно, чтобы значительно уменьшить частоту, длительность и силу проявлений кишечных колик.
Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питание, например, исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакции ребенка на кисломолочные бактерии или частично гидролизированный белок для облегчения переваривания.
Вторым этапом являются физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножками, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.
Необходимо разграничить коррекцию острого приступа кишечных колик, включающих в себя такие мероприятия, как тепло на живот, массаж в области живота, назначение препаратов симетикона, и фоновую коррекцию, способствующую снижению частоты и тяжести кишечных колик.
Фоновая коррекция включает в себя правильное вскармливание ребенка и проведение фоновой терапии. К препаратам фонового действия относятся растительные средства ветрогонного и мягкого спазмолитического действия. Наилучшие результаты дает применение такой лекарственной формы, как фито чай Плантекс. Плоды фенхеля и эфирное масло, входящее в Плантекс, стимулируют пищеварение, увеличивая секрецию желудочного сока и перистальтику кишечника, поэтому пища быстрее расщепляется и всасывается. Активные вещества препарата предупреждают скопление газов и способствуют их отхождению, смягчают спазмы кишечника. Плантекс можно давать от 1 до 2 пакетиков в день в виде заменителя питья, особенно при искусственном вскармливании. Поить ребенка чаем Плантекс можно не только перед кормлением или после кормления, но и использовать его в качестве замены всех жидкостей после месячного возраста.
Для коррекции острого приступа кишечных колик возможно использование препаратов симетикона. Эти препараты обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике. Исходя из механизма действия эти препараты вряд ли могут служить средством профилактики колик. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет наименьшим. Препараты симетикона лучше использовать не в профилактическом режиме (добавление в питание, как указано в инструкции), а в момент колики, при возникновении болей – тогда при наличии метеоризма эффект наступит через несколько минут. В профилактическом режиме лучше использовать препараты фоновой терапии.
Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.
При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты.
Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных.
В настоящее время обсуждается эффективность более широкого использования физиотерапии, в частности магнитотерапии у детей с незрелостью регуляции перистальтики кишечника, при отсутствии эффекта от вышеизложенных шагов поэтапной терапии
Мы провели анализ эффективности предложенной схемы коррекционных мероприятий: Использование только 1 этапа дает – 15% эффективности, 1 и 2 этапа – 62% эффективности, и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома. В нашем исследовании не установлено снижения частоты колик и силы болевого синдрома при включении в предложенную схему ферментов и биопрепаратов.
Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящее обследование и лечение.

Литература
1. Хавкин А.И. «Функциональные нарушения желудочно–кишечного тракта у детей раннего возраста» Пособие для врачей, Москва, 2001г. стр.16–17.
2. Leung AK, Lemau JF. Infantile colik : a review J R Soc Health. 2004 Jul; 124 (4): 162.
3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L., Maturation of antroduodenalmotor activiti in preterm and term infants. Digestive dis Sci 1992; 37(1): 14–19.
4. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. «Лактазная недостаточность у детей». Вопросы современной педиатрии 2002;1(4):57–61.
5. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. «Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему» Вопросы детской диетологии, т.2 №3 2004г., стр.77.
6. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. «Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста» Вопросы детской диетологии, т.2 №1 2003г. стр.50
7. Бердникова Е.К. Хавкин А.И. Кешишян Е.С. Влияние психоэмоционльного состояния родителей на выраженность синдрома «беспокойного ребенка». Тез. Докл на 2 Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» стр 234.