Гипер и гипокинетическая диарея

Этот вид диареи возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого, обусловленных повышением или понижением моторики кишки. Её часто наблюдают у больных с синдромом раздражённого кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Фекалии у больных

жидкие или кашицеобразные, необильные.

Обезвоживание (дегидратация) — важнейший синдром, развивающийся вследствие поражения ЖКТ при острых диарейных инфекциях, обусловленный потерей организмом жидкости и солей при рвоте и диарее. Обезвоживание различной степени возникает при большинстве острых кишечных инфекций. У взрослых развивается изотонический тип обезвоживания. Возникает транссудация бедной белком

изотонической жидкости, которая не может реабсорбироваться в толстой кишке. Нарастает гемоконцентрация. Происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, К+, Cl–. Синдром обезвоживания при острых диарейных инфекциях часто приводит к метаболическому ацидозу, в тяжёлых случаях — декомпенсированному.

Различают четыре степени обезвоживания:

при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II степени—4–6%, при III степени— 7–9%, при IV степени — 10% и более. При выраженном обезвоживании развивается гиповолемический шок. Характеристика II степени обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III степени — II фазе шока (субкомпенсированный), IV степени — III фазе шока (декомпенсированный).

6. Гепатолиенальный синдром-сочетанное увеличение селезёнки и печени, обусловленное как защитной реакций на микробную агрессию, так и специфическим совместным поражением этих

органов.

Классифицируют следующим образом.

По степени выраженности увеличения органов:

G лёгкая (слабая);

G умеренная;

G резкая (сильная).

По консистенции органов:

G мягкая;

G плотноватая;

G плотная;

G «каменисто»-плотная.

По чувствительности:

G безболезненная;

G чувствительная,

G болезненная;

G резко болезненная.

По продолжительности:

G кратковременная — до 1 нед;

G острая — до 1 мес;

G подострая — до 3 мес;

G хроническая — более 3 мес.

Оценивают также поверхность органов (гладкая, бугристая).

При лёгкой степени выраженности гепатолиенального синдрома печень выступает из-под края рёберной дуги на 1–2 см, селезёнка пальпируется в подреберье или её увеличение определяют перку-

торно. При умеренной степени гепатолиенального синдрома печень выступает из-под края рёберной дуги на 2–4 см, селезёнка пальпируется у рёберного края или выступает из-под него на 1–2 см. Резко выраженный гепатолиенальный синдром характеризуется увеличением печени более чем на 4 см, селезёнки — более 2 см ниже рёберного края. Мягкая консистенция органов характерна для острых инфекций, плотноватая — для острых и подострых инфекций, обычно протекающих с выраженной лихорадкой или органными поражениями (вирусные гепатиты, малярия). Плотная консистенция печени

и селезёнки свойственна хроническим инфекциям (гепатитам, рецидивирующей или нелеченной малярии, бруцеллёзу). Каменистая плотность органов, особенно печени, характерна для паразитарных (эхинококкоз) или опухолевых поражений (гепатоцеллюлярная карцинома). Чаще печень и селезёнка безболезненны или чувствительны при пальпации, более выраженная болезненность наблюдается

при значительном и быстром увеличении органов, например при гемолизе. Резкая болезненность может указывать на местный нагноительный процесс (абсцесс печени при амёбиазе, абсцесс селезёнки при сепсисе). При инфекционных болезнях, сопровождающихся значительной спленомегалией (инфекционный мононуклеоз), следует соблюдать осторожность при осмотре и транспортировке больного

в связи с опасностью разрыва селезёнки. При острых и хронических инфекционных болезнях в основе увеличения размеров органов лежат такие факторы, как отёк, гиперемия, инфильтрация лимфоидными элементами или гранулоцитами, пролиферация и гиперплазия макрофагально-гистиоцитарных элементов, разрастание соединительной ткани. Гепатолиенальный синдром сопровождается нарушением функций печени и селезёнки (патология пигментного обмена, изменение белкового состава плазмы,

гиперферментемия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.). Гепатолиенальный синдром при многих распространённых инфекционных болезнях имеет важное диагностическое значение (малярия, инфекционный мононуклеоз, бруцеллёз, брюшной тиф и паратифыА и В, сыпной тиф и другие риккетсиозы, сепсис). Гепатолиенальный синдром позволяет полностью исключить грипп и другие ОРВИ, кроме аденовирусной инфекции, холеру, дизентерию и ряд других заболеваний.

7. Менингеальный синдром-симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Менингеальный синдром классифицируют по нескольким критериям.

По степени выраженности:

G сомнительный;

G слабо выраженный;

G умеренно выраженный;

G резко выраженный.

По наличию всех характерных симптомов:

G полный;

G неполный.

В понятие «менингеальный синдром» включают субъективные нарушения и объективные симптомы, определяемые при осмотре больного.

Кардиальный менингеальный симптом — головная боль, характеризующаяся значительной интенсивностью (больные стонут, хватаются за голову, дети кричат), диффузностью (болит вся голова) и

ощущением распирания. Больные испытывают давление на глаза,уши, затылок. Головная боль может сопровождаться болями в области шеи и по ходу позвоночника, усиливается при перемене положения тела, громких звуках, ярком свете. При преимущественном поражении оболочек спинного мозга головная боль может быть умеренной. Она уменьшается после приёма петлевых диуретиков, после эвакуации СМЖ во время выполнения спинномозговой пункции.

Головная боль, как правило, сопровождается тошнотой и часто рвотой. Рвота не связана с приёмом пищи, возникает внезапно,фонтаном. Помимо повышенной чувствительности к акустическим и фотораздражителям, отмечают выраженную гиперестезию кожи. Болевые ощущения возникают при пальпации, поглаживании кожи наружной поверхности бёдер, плеч и особенно живота, что в сочетании с тошнотой и рвотой имитирует картину острого живота.

Из объективных симптомов менингиального синдрома наиболее демонстративны ригидность мышц затылка, верхний и нижний симптомы Брудзинского, симптом Кернига. У детей — симптом посадки («треножника» ), симптом Лесажа (подвешивания), у детей до года — выбухание, напряжение и прекращение пульсации большого родничка.

Ригидность мышц затылка проверяют в положении лёжа на спине путём сгибания головы при сомкнутых челюстях. При положительном симптоме больной не достаёт подбородком до грудины, что обусловлено повышением мышечного тонуса в мышцах-разгибателях головы. Ригидность мышц затылка следует отличать от корешкового симптома Нери, при котором сгибание головы затруднено или невозможно из-за болевой реакции. Ригидность мышц затылка может сочетаться с симптомом Нери. Затруднения при сгибании головы могут быть связаны с поражением шейного отдела позвоночника (остеохондроз) у лиц старших возрастных групп. Верхний симптом Брудзинского — рефлекторное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах при сгибании головы (при проверке ригидности мышц затылка). Симптом Кернига проверяют в положении лёжа на спине на ровной поверхности. Ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают в коленном суставе. При положительном симптоме полное разгибание невозможно из-за повышения тонуса мышц-сгибателей. Симптом проверяют с обеих сторон. Симптом Кернига, как правило, выражен с обеих сторон одинаково, но при различиях мышечного тонуса в конечностях, наличии пареза ноги возможна асимметрия. При сочетании менингеального и корешкового синдромов при разгибании ноги вероятна болевая реакция. В этих случаях нужно проверить наличие симптома Ласега. Симптом Кернига может имитировать поражения коленных суставов, которые сопровождаются их тугоподвижностью. При проверке симптома Кернига возможно рефлекторное сгибание второй ноги в тазобедренном и коленном суставах — нижний симптом Брудзинского.

Читайте также:  Как лечить диарею после гриппа

У детей показателен симптом посадки («треножника»): ребёнка сажают на ровную горизонтальную поверхность с вытянутыми вперед ногами. При положительном симптоме он откидывается назад и опирается на руки или сгибает ноги. В сомнительных случаях можно согнуть голову вперед. При этом происходит сгибание ног. У детей до года наиболее демонстративен симптом Лесажа (подвешивания): ребёнка поднимают, держа за подмышки, при этом он поджимает ноги к животу и их не удаётся выпрямить. При открытом большом родничке характерно его выбухание, напряжение и прекращение пульсации. В поздние сроки болезни при отсутствии адекватного лечения больные принимают характерную менингеальную позу: на боку с запрокинутой головой и прижатыми к животу ногами («поза легавой собаки»). У больного могут определяться все менингеальные симптомы — полный менингеальный синдром, или часть симптомов отсутствует — неполный менингеальный синдром, что часто наблюдается при серозных вирусных менингитах.

При преимущественном поражении оболочек головного мозга более выражена ригидность мышц затылка, при вовлечении в процесс оболочек спинного мозга —симптом Кернига.

Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менингоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы

(грибковые менингиты) простейшие (токсоплазмы, амёбы). Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года — сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга.

Источник

Диарея может возникнуть у любого человека, независимо от пола или возраста. Каждый из нас хоть раз в жизни испытал на себе неприятные симптомы расстройства пищеварения — поноса. Жидкий водянистый стул, спазмы в животе и частая потребность освобождения кишечника являются основными признаками диареи.

Люди всех возрастов могут испытывать это состояние, которое считается особенно опасным для детей и пожилых людей, так как может приводить к обезвоживанию организма.

У здорового взрослого населения чаще всего встречается краткосрочная диарея, которая длится в течение нескольких дней и исчезает сама с собой, без какого-либо специального лечения, но только при соблюдении диеты при диарее.

Когда же диарея длится более недели и сопровождается обезвоживанием, чрезмерной жаждой, сухостью кожи и во рту, сильной слабостью и головокружением, следует срочно проконсультироваться с врачом.

Медицинская помощь также необходима, когда беспокоят боли в животе или присутствуют ректальные болевые ощущения, стул с примесью крови, а также когда повышена температура тела (более 38,5°С).

Признаки диареи

На наличие диареи могут указывать следующие признаки:

  • частый стул жидкой консистенции;
  • вздутие живота;
  • тошнота;
  • спазмы и боли в области живота;
  • рвота;
  • лихорадка;
  • стул со слизью или кровью.

Причины диареи

От диареи часто страдают туристы, посещающие жаркие отдаленные страны. Причиной ее возникновения в этом случае могут быть экзотические продукты или вода из неизвестного колодца или водоема, а также несоблюдение санитарных норм.

Самые распространенные причины хронической диареи:

  • эмоциональное расстройство или стресс;
  • аллергическая реакция на некоторые лекарства;
  • употребление загрязненной пищи или воды;
  • непереносимость некоторых продуктов;
  • гормональный дисбаланс;
  • кишечные инфекции (вирусного, паразитарного или бактериального характера);
  • онкологические заболевания прямой кишки.

При синдроме нарушения всасывания, при язвенном колите или синдроме раздраженного кишечника также может возникнуть диарея.

При мальабсорбции углеводов пищеварительная система не способна переваривать и усваивать сахар. Если это состояние сопровождается непереносимостью лактозы, то в случае употребления молочных продуктов с содержанием сахара, развивается диарея.

Мальабсорбция жира может произойти из-за уменьшения секреции поджелудочной железы, необходимой для нормального пищеварения, или из-за изменений слизистой тонкой кишки, которая препятствует перевариванию и поглощению жиров. Неусвоенные жиры поступают в тонкий и толстый кишечник, где при помощи бактерий превращаются в химические вещества, которые стимулируют образование воды в толстой кишке. В этом случае прохождение стула происходит намного быстрее.

Частый прием слабительных препаратов (например, чтобы похудеть) также является причиной хронической диареи. 

Читайте также:  Можно есть картофель при диарее

Некоторые другие лекарства (антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики) также могут быть причиной жидкого стула.

Хроническая диарея

Хроническая диарея — это состояние, когда симптомы проявляются в течение длительного времени или появляются вновь через какой-то промежуток времени. Ее наличие указывает на серьезное заболевание.

Хроническая диарея может быть вызвана некоторыми инфекционными заболеваниями (дизентерия, холера, брюшной тиф и др.). Больные СПИДом часто страдают от хронической кишечной инфекции, которая вызывает диарею.

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит способствуют развитию воспалительного процесса в тонком или толстом кишечнике, проявляющемуся хронической диареей.

Диета при диарее

Диета при диарее является важным элементом в борьбе с неприятным симптомом. Блюда с высоким содержанием жиров увеличивают перистальтику кишечника, поэтому рекомендуется исключить тяжелую, жирную и жареную пищу. Также желательно избегать употребления продуктов, раздражающих слизистую желудка и кишечника.

Рекомендуется в течение дня есть небольшими порциями, чтобы пищеварительная система работала в более медленном темпе. Это способствует лучшему перевариванию и усвоению питательных веществ, а также уменьшению аппетита. Диета при диарее должна состоять из овсяной каши, вареных или печеных овощей, риса, нежирного мяса, сухарей и бананов.

Пока состояние кишечника не нормализуется, необходимо исключить молоко, соки из фруктов, сами свежие фрукты и овощи, кофе и алкогольные напитки.

При спазмах в желудке, потере аппетита и ощущении несварения желательно на время отказаться от еды.

Лечение диареи

Лечение диареи направлено на устранение основной причины болезненного состояния, чтобы нормализовать стул и избежать возможных осложнений.

Диарея может пройти в течение 1-2 дней без какого-либо лечения. Если же проблему невозможно устранить жидкой диетой при диарее, врач может назначить лекарственные средства, которые замедляют деятельность кишечника. Лечение назначается после проведения некоторых анализов для определения причины диареи. Эти средства противопоказаны детям.

При лихорадке, тошноте или рвоте, постоянных спазмах или болях в области живота, а также при явных симптомах обезвоживания, обнаружении слизи или кровянистых примесей в стуле, обязательно нужно показаться специалисту. Необходима госпитализация при длительной диарее (более 2-3 дней) особенно у маленьких детей или людей преклонного возраста.

Чтобы предотвратить обезвоживание, рекомендуется употребление большого количества жидкости маленькими порциями (например, теплого бульона или воды комнатной температуры).

Для облегчения состояния можно употребить лекарственные средства от диареи, которые отпускаются в аптеке без рецепта врача (хилак форте, регидрон, смекта и др.). Однако, при длительной диарее (более 5 дней) с потерей веса нужно срочно обратиться за специализированной помощью.

При инфекции необходима терапия антибиотиками. В некоторых случаях лечение может быть простым и состоять в устранении одного лекарственного средства или пищи. Для людей с непереносимостью лактозы, углеводов или жира, лечение острой или хронической диареи состоит из исключения из рациона продуктов питания или напитков, содержащих лактозу, а также заменителей сахара (сорбита) или жира. 

  1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – 2015
  2. Хроническая диарея у детей / Булатов В. П., Камалова А. А. // Практическая медицина. = 2012. – 7(62)

Источник

Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества (свободные желчные кислоты, длинноцепочечные жирные кислоты), некоторые желудочно–кишечные гормоны (секретин, ВИП), простагландины, серотонин и кальцитонин.
Секреторная диарея отличается обильным водянистым стулом (обычно более 1 л).
Гиперосмолярная диарея развивается при повышении осмотического давления химуса, препятствующем всасыванию воды из просвета кишечника. Осмотическое давление в полости кишки повышается при нарушении всасывания вследствие накапливания продуктов гидролитического расщепления пищевых веществ в полости кишки. Для гиперосмолярной диареи характерен обильный жидкий стул с большим количеством остатков пищи.
Экссудативная диарея характерна для воспалительных заболеваний кишечника и отличается экссудацией воды и электролитов в кишку через поврежденную слизистую оболочку. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Гипер– и гипокинетическая диарея. Причиной гипер– и гипокинетической диареи является нарушение моторной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.
Этот тип диареи характерен для синдрома раздраженного кишечника. При гипер– и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200– 300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.
Указанные выше механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждой нозологической формы патологии характерен тот или иной преобладающий тип диареи. Этим объясняются особенности клинических проявлений нарушения функции кишечника.
Одним из примеров могут служить заболевания, при которых диарею вызывают желчные кислоты. Диарея, вызываемая желчными кислотами – хологенная диарея (ХД) – имеет свои патогенетические и клинические особенности, а также подходы к лечению [3,4].

Этиология и патогенез ХД
Причиной хологенной диареи служит избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку. Желчные кислоты (ЖК) повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ, который вызывают секрецию ионов Na+ и воды в просвет кишки. Поступление большого количества желчи в ободочную кишку происходит при мальабсорбции ЖК и повышении моторно–эвакуаторной функции тонкой кишки. Нарушения всасывания ЖК редко могут быть первичными (врожденными), довольно часто они вторичны (вследствие болезни Крона и других воспалительных заболеваний тонкой кишки). Повышение скорости транзита по тонкой кишке вызывают интестинальные гормоны, а также сами ЖК, если поступают в пустую тонкую кишку, т.е. в межпищеварительный период. Асинхрон­ное с пищей поступление ЖК наблюдается при дискинезиях желчевыводящих путей, воспалительных заболеваниях желчного пузыря или его отсутствии (холецистэктомия). Наличие большого количества желчи в слепой и других отделах толстой кишки является решающим в патогенезе диареи и болей в правой подвздошной области, часто сопутствующих ХД.

Читайте также:  Рвота диарея и температура у взрослого симптомы

Особенности клинической картины ХГ
Хологенная диарея, как правило, не является самостоятельной нозологической формой. Она возникает, как уже указывалось, или при поступлении большого количества ЖК в ободочную кишку вследствие нарушения всасывания их в тонкой кишке, или быстрого транзита. Поэтому ХД развивается у больных, перенесших резекцию тонкой кишки, при болезни Крона, нарушениях желчеотделения (заболевания желчного пузыря, холецистэктомия и др.).
Характерным признаком ХД является присутствие ЖК в стуле: он обычно имеет ярко–желтую или зеленоватую окраску. Другим характерным признаком этого типа диареи может служить боль в правой подвздошной области, часто появляющаяся при пальпации слепой и восходящей кишки. ХД отличается довольно упорным хроническим, но не прогрессирующим течением.

Диагноз
На ХД указывает наличие желчи в кале, что можно видеть по характерной ярко–желтой или зеленоватой окраске фекалий. При колоноскопии иногда можно наблюдать присутствие желчи в кишке: она густо покрывает стенки слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Наиболее точно диагноз ХД может быть подтвержден высокой концентрацией ЖК в кале. По нашим данным, пока еще не опубликованным, в норме количество ЖК в суточном количестве кала не превышает 100 мг/г. При ХД концентрация ЖК возрастает в несколько раз. Косвенным подтверждением возможной связи диареи с избыточным поступлением ЖК в ободочную кишку служат клинико–инструментальные признаки патологии желчного пузыря (гипокинезия, изменение толщины стенок, камни и др.), холецистэктомия.
Примерные формулировки диагноза
• Желчно–каменная болезнь. Холецистэктомия (2008). Хологенная диарея.
• Синдром короткой тонкой кишки. Резекция подвздошной кишки по поводу тонкокишечной непроходимости (2007). Хологенная диарея.
• Дискинезия желчевыводящих путей. Хологенная диарея.

Лечение
Целью патогенетической терапии ХД является восстановление нормальной функции желчевыводящих путей и устранение детергентного влияния ЖК на слизистую оболочку кишечника в межпищеварительный период.
Для улучшения функции желчевыводящих путей рекомендуется назначать желчегонные препараты, например, Гепабене. Содержащийся в составе Гепабе­не алкалоид фумарин устраняет спазмы желчного пузыря и желчных протоков, облегчая тем самым поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Присутствие в препарате гепатопротектора силимарина способствует улучшению функции гепатоцитов и, следовательно, повышению качества желчи. Сили­марин связывает свободные радикалы и токсичные вещества в ткани печени; обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим и цитопротекторным действием, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов. Таким образом, Гепабене сочетает в себе гепатопротективные и спазмолитические свойства. У больных хроническим холециститом при применении Гепабене увеличивается холерез и улучшается сократительная функция желчного пузыря. Гепабене следует назначать по 1 капсуле во время еды, не разжевывая, запивая водой.
С целью улавливания ЖК в межпищеварительный период рекомендуется назначать адсорбенты. Основ­ными свойствами энтеросорбентов является способность к связыванию токсических продуктов, нормализация моторики, укрепление защитной функции кишечного слизистого барьера. Энтеросорбенты назначают между приемами пищи, т.е. спустя 3–4 часа после еды.
Больным ХД могут быть показаны и лекарственные средства, применяемые при других типах диареи (табл. 2). Так, при появлении симптомов избыточного бактериального роста в тонкой кишке (метеоризм, повышение водорода в выдыхаемом воздухе и т.д.) назначают антибактериальные средства на протяжении 5–7 дней, затем – пробиотики (линекс, бифиформ, пробифор и др.) в течение 3–4 недель. Больным с обширно резекцированной тонкой кишкой показан октреотид. Являясь синтетическим аналогом соматостатина, этот препарат тормозит секрецию воды и электролитов в просвет кишки и уменьшает водную диарею. Октреотид назначают п/к по 100 мкг 3 раза в сутки до стихания диареи.
Применение такой комплексной терапии способствует прекращению хологенной диареи в течение 1–2 недель.

Выводы
1. Патогенетическим механизмом развития хологенной диареи является повышенное поступление желчи в толстую кишку, где она усиливает секрецию воды и электролитов.
2. Хологенная диарея развивается после обширной резекции тонкой кишки, включая подвздошную, у больных с воспалительными заболеваниями подвздошной кишки, дискинезиях желчевыводящих путей и после холецистэктомии.
3. Хологенную диарею, развивающуюся после холецистэктомии, можно рассматривать, как отдельный вариант постхолецистэктомического синдрома.
4. Основными клиническими симптомами хологенной диареи являются частый водянистый стул с ярко–желтой или зеленоватой окраской фекалий и боли в правой подвздошной области при поступлении большого количества желчи в слепую кишку.
5. Для лечения хологенной диареи необходимо применять: а) в межпищеварительный период – адсорбенты, связывающие избыток неабсорбированных желчных кислот в толстой кишке; б) во время еды – желчегонные средства, способствующие оптимальному участию желчи в кишечном пищеварении.

Литература
1. Farthing M. J. Diarrhoea: a significant world wide problem. Int. J. Antimicrob. Agents 2000; 14: 65–9.
2. Binder H. J. Causes of Chronic Diarrhea. NEJM 2006; 355: 236–9.
3. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис 2005; 280 с.
4. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Лычкова А.Э., Полева Н.И. Хологенная диарея. Тер. Арх.2008;80 (2):33–38

Источник