Губовидный кишечный свищ это

Кишечный свищ – сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки.
III. По функции: полные, неполные.
IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые.
V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.
VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.
VII. По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незара-щении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки).

Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим – внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это – трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой – к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных – через прямую кшику (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30-40 % больных при его продолжительности 1-1,5 мес.

Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри-брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.

При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой целью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз.

Источник

Тяжелое осложнение различных заболеваний
и повреждений органов брюшной полости.
Наиболее часто встречается наружные
кишечные свищи, при которых кишечное
содержимое выделяется наружу или в
полость абсцесса с полным или частичным
нарушением пассажа по кишечнику. Чем
выше по кишечнику расположен свищ, где
более жидкое и активное содержимое, тем
потери кишечного содержимого, а вместе
с ним и воды, белков, электролитов и
ферментов более существенны, а влияние
на окружающие ткани более разрушительно.

Этиологическая классификация кишечных свищей.

1.
Врожденные:

аномалии
пупочной области,
аномалии
ректальной области.

2.
Приобретенные:

А)
Самопроизвольные:

повреждения,
заболевания
(деструктивные, воспалительные,
злокачественные);

Б)
Огнестрельные,

В)
Послеоперационные:

деструктивно
– воспалительные,
хирургические
ошибки (тактические, технические),
лечебные.

Во всех случаях наружные кишечные свищи
самопризвольно образуются лишь при
условии, если пораженная петля кишки
до прободения оказалась уже отграниченной
от свободной брюшной полости и при
дальнейшем развитии процесса содержимое
кишки находит себе выход наружу через
брюшную стенку.

Кишечным свищом называется патологическое
сообщение просвета кишки с поверхностью
кожи или внутренним органом.

При внутреннем свище кишечное содержимое
поступает в полость другого органа –
в кишку, желчный пузырь и внепеченочные
желчные ходы, мочевыводящие пути
(мочеточник, мочевой пузырь) или во
влагалище. При наружном свище кишечное
содержимое поступает во внешнюю среду.

Наружные кишечные свищи могут быть
сформированными и несформированными.
Несформированные кишечные свищи
встречаются в ранние сроки своего
образования, когда еще не ликвидирован
гнойно – воспалительный процесс и
имеется разлитой или ограниченный
перитонит с признаками гнойной
интоксикации.

Среди несформированных наружных кишечных
свищей выделяют 2 разновидности: свищ
через полость и зияющий свищ. Свищ через
полость в ране не виден. Просвет его
сообщается с внешней средой через
полость, отграниченную от свободной
брюшной полости спайками, либо открывается
в глубокие карманы гнойной или
гранулирующей раны. При зияющем свище
слизистая оболочка или просвет кишки
видны непосредственно в ране. В отличие
от губовидного свища слизистая оболочка
зияющего не фиксирована окружающими
тканями и может быть вправлена в просвет
кишки.

Сформированные кишечные свищи в свою
очередь делят на губовидные, трубчатые
и переходные.

Губовидный свищ характеризуется
тем, что слизистая оболочка кишки
срастается с кожей и иногда выступает
над ней, образуя как бы губу. В тех
случаях, когда наружу выделяется не все
кишечное содержимое, свищи называют
неполными. В развитии и функционировании
губовидных свищей большое значение
имеет так называемая шпора – пролабирование
задней стенки кишки через отверстие
свища. Шпора препятствует попаданию
кишечного содержимого в отводящую часть
кишки и способствует выделению всего
кишечного содержимого наружу. Свищ
становится полным. В связи с тем, что
все кишечное содержимое выделяется
наружу и не попадает в отводящую часть
кишки, в последней наступают вторичные
атрофические процессы и рубцовые
изменения; в приводящем участке отмечаются
явления гипертрофии. Губовидные свищи,
как правило, самостоятельно не заживают.
Их приходится ликвидировать только
хирургическим путем. Шпора может быть
подвижной, нефиксированной, иначе
ложной, либо фиксированной – истинной.

Трубчатые свищи возникают в тех
случаях, когда между дефектом в стенке
кишки и кожей имеется различной длины
и формы канал. В трубчатых свищах
выделяют свищевой канал, наружное и
внутреннее отверстие.

Переходные свищи – это свищи, у
которых свищевое отверстие кишки в
одной части выстлано слизистой оболочкой,
сросшейся с кожей, а в другой – представляет
грануляционную ткань.

Свищи кишечника могут быть простыми
(неосложненными), когда стенки кишки и
окружающие ткани не изменены, и
осложненными, когда в стенке кишки,
окружающих тканях и соседних органах
имеются значительные изменения –
каловая флегмона, гнойники брюшной
полости и брюшной стенки, последствия
повреждений мочевого пузыря, костей
таза и др.

Кишечные свищи могут быть единичными
и множественными. Свищи, расположенные
близко друг от друга по ходу кишечной
петли, называют соседними множественными,
а свищи, расположенные в разных отделах
желудочно – кишечного тракта, – отдаленно
расположенными множественными свищами.
Если свищи локализуются в тонкой и
толстой кишке одновременно, их принято
называть смешанными.

Губовидные свищи в зависимости от
строения свищевого отверстия различают
одноустные (одноствольные), либо двуустные
(двуствольные).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Свищ между кишечником и другими структурами тела – это нарушение целостности пищеварительного тракта, путем формирования неестественного отверстия, которое не предусмотрено анатомическим строением кишки. Свищ может выходить наружу организма, открываться в полость соседнего органа, а также в брюшную полость или в таз.

Наружу свищ выходит в виде устья кишки, открывающейся на поверхность кожи, через которое выделяются каловые массы, газы. Это приводит к повреждениям кожи, её раздражению, что делает наружный свищ более заметным, чем внутренний, который может и не проявляться в течение длительного времени. В данном случае диагноз ставится по другим признакам.

Патология относится к хирургическим болезням, сопровождается неуклонным прогрессированием. Болезнь встречается всё чаще и её рост в популяции пропорционален росту заболеваемости другими видами кишечной патологии, так как на фоне хронических заболеваний происходит формирование свищей. Свищ может быть врожденным или приобретенным, но иногда его формируют в ходе операции, если этого требует состояние пациента.

Почему развивается патология?

Чаще всего, свищ – это не самостоятельная болезнь, а осложнение течения основного заболевания. Непосредственный механизм образования фистулы (так еще называют это образование) – нарушение микроциркуляции в стенке кишечника. Рассмотрим, на фоне каких состояний может развиться свищ:

воспалительная патология пищеварительного тракта. Образованием свища может осложниться аппендицит, онкологическое поражение кишечника, дивертикул или туберкулез;
грыжа брюшной стенки, которая привела к ущемлению стенки кишечника;
заболевание сосудов, которые находятся в толще брыжейки и кровоснабжают кишечник;
последствия проникающей травмы живота;
абсцессы брюшной полости;
нарушение проходимости кишечника;
нарушение техники операции;
врожденные особенности кишечника, которые сопровождаются незаращением стенки органа.

Как видим, причин формирования свища довольно много и они имеют разное происхождение. Когда целостность кишечника нарушена, развивается потеря пищевой массы, а вследствие этого не всасываются питательные вещества. Воспаление, которое сопровождает свищ приводит к синтезу токсических веществ, которые действуют на весь организм.

Вместе с пищей происходит потеря жидкости, ферментов, снижается объем циркулирующей крови, наступает обезвоживание и дисбаланс внутренней среды. Соответственно, не могут компенсироваться расходы энергии и различных веществ, используются ресурсы организма. Но, после их расходования наступает стадия декомпенсации и начинает формироваться недостаточность органов и систем.

Как классифицируют патологию?

Классифицируется заболевание по разным критериям. Прежде всего, классифицируют врожденную и приобретенную форму болезни. Те патологии, которые обусловлены особенностями организма, встречаются крайне редко и составляют около 2% во всей структуре частоты свищей. Это может быть нарушение эмбриональной закладки органа, связанное с наследственными патологиями или нарушением вынашивания плода, воздействием негативных факторов.

Следующая группа свищей – сформированные оперативно. Они составляют около 50% всех случаев болезни. Через сформированный свищ можно проводить декомпрессию кишечника, осуществлять питание. Применяется искусственный свищ при непроходимости, злокачественных новообразованиях и перитоните.

Свищ, который формируется на фоне болезни – это оставшаяся категория заболеваний. Происходит острая деструкция на фоне воспалительной патологии – разрыв стенки, её прободение язвой, деструкция полости абсцесса или некроз ущемленного грыжей кишечника.

Следующий вид классификации подразумевает разделение патологии на внутренние, внешние и комбинированные свищи.

внутренний свищ открывается в другие органы или соседние отделы кишечника;
выход внешнего свища находится на коже;
смешанный свищ может соединять поверхность тела с внутренней средой.

По наличию отверстия свища определяют сформированную и несформированную патологию. Первые сопровождаются отверстием, которое четко сформировано, а вторые завершаются слепо, приращением стенки органа, кожи или кишки.

Свищи бывают одиночными и множественными.

Может происходить полный выход пищевой массы через свищ – он называется полным. Неполный свищ – это когда часть химуса выходит через него, а часть проходит дальше по желудочно-кишечному тракту.

Через свищ может выходить не только химус. В зависимости от этого выделяют гнойный, слизистые, каловые и смешанные. Свищ может быть осложненным и неосложненным, что также учитывается при классификации.

Эти категории созданы для того, чтобы детализировать диагноз. Классификация соответствует степени тяжести болезни, на её основе можно подобрать лечение и сформировать прогноз для пациента.

Какими симптомами сопровождается болезнь?

Признаки болезни могут много сказать о расположении свища, его особенностях, условиях и обстоятельствах формирования. Рассмотрим признаки свища и о чем это может говорить.

Практически бессимптомное течение имеют сформированные, толстокишечные свищи. Всасывание необходимых нутриентов происходит на высоком уровне, поэтому болезнь может маскироваться под другие состояния. Несформированный свищ – наоборот, имеет яркую клиническую картину и сопровождается тяжелым состоянием пациента.

Если есть соустье между другими органами – появляются специфические симптомы. Кишечно-маточный свищ сопровождается выделением каловых масс из внешних половых органов, кал может поступать наружу вместе с мочой, при сообщении его с мочевым пузырем. Воспаление переходит на другие органы моче-половой системы, внешние и внутренние.

Если свищ находится в верхних отделах, пациент будет жаловаться на длительное течение диареи, утратой массы тела.

Внешний свищ имеет очевидный симптом – выход кишечника наружу. Через повреждение кожи поступает содержимое пищеварительного тракта. Это могут быть каловые массы, желчь, ферменты или химус, в зависимости от локализации проблемы. Агрессивные вещества негативно воздействуют на кожу, и она раздражается, от постоянной влаги происходит мацерация.

Если проблема локализована высоко – пациенту резко становится хуже, нарастает недостаточность органов, нарушается общее состояние организма.

Обратите внимание на цифры: потеря веса при кишечном свище может достигать 50% от общей массы, а за день через свищ может выливаться до 10 л содержимого.

Низкий свищ имеет менее выраженные симптомы – не происходит значительных потерь воды и веществ, так как кал уже сформирован.

Длительное течение болезни может приводить к образованию сепсиса – заражения крови, дерматитам, потере крови, водно-солевому дисбалансу.

Диагностика кишечного свища

Пациента осматривают и опрашивают врачи: хирург и гастроэнтеролог. Проводится опрос с уточнением жалоб, времени их возникновения и особенностей течения болезни. Далее следует осмотр пациента общий и детальное обследование самого свища. На фоне этих, общих этапов, формируется план диагностики, так как врачу необходимо уточнить данные опроса и осмотра.

Лабораторному анализу подвергается отделяемое из свища – выполняются замеры билирубина, ферментов, кислот. Проводятся пробы с индикаторами, которые подтверждают факт наличия соустья с тем или иным отделом кишечника. Чтобы обследовать общее состояние пациента, проводится ряд общих и биохимических анализов крови, мочи, каловых масс.

Инструментальные методы включают в себя эндоскопический осмотр пищеварительного тракта, ультразвуковую диагностику, томографию, рентгенологические методы. Это позволяет визуализировать органы, дает полную морфологическую картину. Применяются методы с использованием контрастного вещества – это помогает определить уровень нарушения целостности кишечника. Контраст можно вводить перорально или непосредственно в свищ, после чего происходит рентгенологический контроль.

Современные методы лечения кишечного свища

Наличие свища – показание для лечения в хирургическом стационаре, а в некоторых случаях – в палате интенсивной терапии. Если свищ расположен в толстой кишке и не сопровождается значительной клинической картиной, его можно лечить в условиях гастроэнтерологического отделения или даже амбулаторно.

Первый этап лечения – консервативная терапия. Необходимо пополнить дефицит веществ, который наблюдается при болезни. Пациенту вводят растворы минералов, пополняют запас жидкости. При наличии воспаления, гнойных образований или раздражения необходима дезинтоксикация и ликвидация воспалительного процесса.

Есть методы для местного применения – повязки, мази и пасты. Они состоят из гипертонических, антисептических веществ. Необходимо защитить кожу от раздражения и для этого между ней и выделяющимся веществом создают барьер. Применяются механические устройства, которые не допускают выхода каловых масс на кожу. Чтобы ферменты имели более низкую активность и не раздражали поверхность тела, применяются ферменты, блокаторы гистаминовых рецепторов.

Еще одна цель консервативного лечения – восполнить питание. Также, медикаментозные средства могут быть использованы для предоперационной подготовки.

Подготовка к операции

Если показано хирургическое лечение, пациента необходимо подготовить. Для этого применяют консервативное лечение – стабилизируют состояние больного, восполняют кровоток и необходимые вещества.

Перед операцией происходит ряд диагностических процедур – выполняется коагулограмма, определяется группа крови и резус-фактор. Хирургу необходимо знать точную локализацию свища, его глубину и длину, особенности строения.

Обрабатывается поверхность соустья на коже, удаляются гнойно-некротические массы, обрабатывается участок свища.

Пациенту будет проводится наркоз, поэтому подготовка включает в себя опрос и осмотр анестезиолога, который определяет вид обезболивания и подбирает препараты. Применяется антибиотикотерапия, которая снижает риск послеоперационных осложнений.

Ход операции

Оперативное лечение может быть отсроченным и экстренным. Первый вид операции предполагает длительную подготовку и консервативные методы. Экстренная операция проводится при крайних состояниях, которые угрожают жизни пациента. Как правило, это свищи тонкого кишечника, при которых нарастает недостаточность органов. В таком случае пациента подают на операционный стол через несколько часов после поступления.

Операция при свищах требует соответствующей укладки пациента на столе, его положения и обработки операционного поля.

Оперативная тактика подразумевает установление локализации свища. Далее врач иссекает его вместе с пораженными тканями, некротическими массами. Для восстановления проходимости кишечника формируется анастомоз – это искусственное соединение двух участков кишки.

В некоторых случаях наложение анастомоза не является возможным – при поражении значительного участка тканей. В таком случае свищ преобразуется в стому – соединение кишечника с внешней средой и выводится на переднюю брюшную стенку.

Операция завершается наложением швов и антисептической повязкой. Далее следует период послеоперационного лечения, наблюдения и реабилитационных действий.

Как получить лечение в клинике?

В нашей клинике возможно проведение оперативного вмешательства по поводу лечения кишечного свища, в рамках обязательного медицинского страхования для жителей России с полисом ОМС, а также возможно проведение вмешательства за наличный расчет. Другие детали о возможностях госпитализации можно уточнить у врача при обращении в клинику по электронной почте 6762525@gosmed.ru(с пометкой «хирургическое отделение№2») или по телефону 8-800-250-30-32.

Источник