Химиотерапия при кишечном раке

Колоректальный рак — так обозначается совокупность рака прямой и ободочной кишки, последнее десятилетие «штурмует высоту», прочно заняв третье место среди всех злокачественных опухолей, и прибавив более 20% к росту заболеваемости. За год его выявляют у 65 тысяч россиян, преимущественно перешагнувших 65-летие, тем не менее, не жалеет он и 40-летних. Опухоль прямой кишки течёт агрессивнее и лечится труднее. У мужчин почти одинаково часто поражается опухолью ободочная и прямая кишки, у женщин рак прямой кишки формируется в полтора раза реже.

Варианты выбора химиотерапевтического лечения

Выбор лечения диктуется размерами опухоли в кишке и наличием вторичных отсевов — метастазов. Сегодня хирургия настолько шагнула вперёд, что даже при метастатическом поражении печени можно надеяться на благоприятный исход.

По сравнению с началом нынешнего века химиотерапия колоректального рака (КРР) сегодня стала применяться значимо шире. Проводится не только профилактическое лечение после операции, но и до операции вместе с лучевой терапией и в одиночку, вместо операции.

Достижения фармакологии века текущего практически обновили противоопухолевое лечение большинства злокачественных опухолей. Но химиотерапия рака толстой кишки, как и в прошлом веке, зиждется на таких отнюдь не «китах», как фторурацил и его «усилитель» лейковорин. К этому уже вечному дуэту группы фторпиримидинов присоединяют новые препараты, потому что новые самостоятельно и без дуэта не способны увеличить продолжительность жизни. В этой лекарственной компании оказались и оксалиплатин, и иринотекан, и бевацизумаб, и цетуксимаб.

vibor-himioterapii-raka-kishki

Выбирать можно и то, и это, но даже клинические рекомендации не отвечают на вопрос «что лучше?». Предлагается ориентироваться на переносимость лечения и финансовые возможности. При явной недостаточности результативности комбинации имеют звучные иностранные FOLFOX, XELOX, FOLFIRI, FLOX и так далее, главное в имени всегда есть «F» и «L», фторурацил и лейковорин. Разница только в третьем компоненте и способе введения фторурацила: недолго полежать под капельницей, в течение пары суток ходить с дозатором или просто проглотить.

В химиотерапии рака толстой кишки есть странности, к примеру, после операции для профилактического лечения не используют иринотекан, бевацизумаб и цетуксимаб, а при раке прямой кишки ещё и оксалиплатин, потому что они не улучшают показатели выживаемости пациентов.

При распространённой опухоли и метастазах перечисленные препараты неэффективны и поодиночке, без традиционных фторурацила и лейковорина. Но клинические исследования этих препаратов при метастазах или не удалённой опухоли, естественно, вместе с фторпиримидиновым дуэтом, продемонстрировали некоторое увеличение продолжительности жизни. Как так получается? Но от результатов исследования не отмахнуться, а они показывают прирост на несколько месяцев.

Паллиативная химиотерапия

Лечение, которое не может навсегда или очень надолго избавить от рака, но способно уменьшить проявления болезни, называется паллиативным. Вся химиотерапия, проводимая по поводу не удалённой опухоли толстой кишки и метастазов тоже паллиативная. Но она ещё и обязательно должна дать дополнительные месяцы жизни, это её наиглавнейшая задача.

Проводится химиотерапия разнообразно. Можно лечиться непрерывно, пока опухоль не перестанет реагировать на лекарства или до развития осложнений, сводящих на нет весь результат, когда осложнения портят всю жизнь. Можно отлечиться за полгода и дальше ждать, что будет. Можно отдать лечению месяца 3–4, а потом раз в месяц ходить на «половинную» химиотерапию — продолжение всё тех же фторурацила и лейковорина без других компонентов.

Никто не знает, как правильнее, а значит, как лучше. Но в обязательном порядке пациент должен за оставшиеся ему месяцы жизни получить оксалиплатин и иринотекан вместе с фторурацилом и лейковорином, но опять-таки, в каком порядке их давать тоже не ясно. Оксалиплатин после иринотекана или иринотекан после оксалиплатина, но всегда вместе с историческим лекарственным фторпиримидиновым дуэтом. Вот то, что будет выбрано первым и будет называться «химиотерапия первой линии», и она обещает некоторое увеличение жизни.

palliativnaya-himioterapiya-kapelnica

Вторая линия жизни

Вторая линия химиотерапии рака кишки заменяет первую, когда лекарства уже не контролируют рост опухоли. Никто не скажет, какой режим лечения будет оптимальным, но чётко известно, что без фторурацила и лейковорина проку не будет, что не используй в качестве дополнения. Печально, но на вопрос «что же лучше?» не могут ответить учёные и онкологи, пролечившие за два десятилетия сотни тысяч больных. Онкологи не могут ответить, а у пациентов нет времени ждать. Что делать?

Пробовать новое, ранее не применяемое, тем более уже проверенное и показавшее увеличение продолжительности жизни при сравнении с традиционным лекарственным фторпиримидиновым дуэтом. К примеру, совсем новый для колоректального рака белковый препарат, предотвращающий образование новых сосудов в опухоли. Опухоль растёт быстро, ей всегда необходимо обильное и бесперебойное питание, поэтому сосуды в ней растут также очень быстро, чему помогает усиленная выработка факторов роста эндотелия сосудов, где эндотелий — внутренняя оболочка сосуда.

Аналогичный человеческому белок способен блокировать несколько факторов роста эндотелия сосудов, чтобы не дать им присоединиться к раковой клетке и позволить образование новой сосудистой сети. Блокировка роста новых сосудов называется «антиангиогенным процессом», буквально «против образования сосуда», и механизм действия совсем не похож на работу химиопрепарата. Это и не химиопрепарат даже, это таргетное лекарство, не проникающее в клетку, но меняющее жизнь этой клетки.

Антиангиогенный белок отлавливает ростовые факторы и намертво к ним прикрепляется, не позволяя пробраться к раковой клетке. Этот белковый препарат называется афлиберцепт (ЗАЛТРАП®) и применяется вместе с химиотерапией. Это не цитостатик, не химиопрепарат, но осложнения тоже имеет, потому как ростовые факторы нужны не только раковым клеткам, они нужны всем клеткам, а афлиберцепт (ЗАЛТРАП®) их заключает в «ловушку» не разбирая, куда конкретно направлялся фактор роста. В конце концов, нормальные клетки восстанавливаются, главное, чтобы раковые погибли, и они погибают, потому что умеют безумно размножаться, но не восстанавливаться.

Сможет ли афлиберцепт изменить лечение распространённого рака толстой кишки? Можно думать обо всём человечестве, если ничего этому не мешает, но когда опухоль угрожает жизни, решение глобальных проблем надо оставить другим. Может помочь афлиберцепт или не может? На этот вопрос помогут ответить онкологи-химиотерапевты Европейской онкологической клиники, имеющие большой опыт лечения колоректального рака.

Источник

Химиотерапия при кишечном раке

Хотя ведущим методом лечения при раке прямой кишки является хирургическая операция, химиотерапия применяется в рамках комбинированного лечения при местнораспространенных и метастатических формах заболевания. Она преследует следующие цели:

Системное воздействие на опухоль с целью уничтожения/уменьшения метастазов, в том числе микрометастазов, которые могут пока никак не обнаруживаться.
Приостановить рост опухоли на максимальный период.
Перевести неоперабельные опухоли в резектабельное состояние для последующей попытки радикального удаления.

Долгое время для химиотерапевтического лечения рака прямой кишки применялся 5-фторурацил. Он и сегодня не утратил своей актуальности, но применяют его совместно с препаратами других групп:

Препараты платины третьего поколения — оксалиплатин.
Антагонисты пиримидинов — капецитабин.
Капмтотецины — иринотекан.

Необходимый объем исследований

Перед началом лечения необходимо установить стадию заболевания и тип злокачественного новообразования, поскольку от этого будет зависеть тактика ведения пациента. Необходимо проведение комплексного обследования, включающего в себя следующие процедуры:

Тотальная колоноскопия, а при ее невозможности ректо- и сигмоскопия. Позволяют визуализировать опухоль, оценить риск развития осложнений (перфорация, кровотечение) и взять материал для гистологии. Без данных этого анализа не рекомендуется начинать планирование лечения.
МРТ органов малого таза позволяет определить глубину инвазии опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов. Данное исследование необходимо для планирования хирургического и химиолучевого лечения.
КТ органов брюшной и грудной полости — поиск отдаленных метастазов.
УЗИ брюшной полости, проводится с аналогичной целью.
Определение уровня онкомаркеров СА 19-9 и РЭА. Необходимо для оценки эффективности лечения, контроля рецидива и прогрессирования заболевания.

Также полученный опухолевый материал подвергается иммуногистохимическому и молекулярно-генетическому исследованию для решения вопроса о необходимости назначения дополнительных таргетных препаратов.

Противопоказания к химиотерапии

Гиперчувствительность к химиопрепаратам.
Уровень лейкоцитов ниже 5*109 для 5ФУ и ниже 2 для оксалиплатина, количество тромбоцитов меньше 10*1010.
Печеночная и почечная недостаточность.
Сепсис и другие тяжелые системные инфекции.
Беременность. И кормление грудью.
Наличие периферической сенсорной нейропатии до начала химиотерапевтического лечения с помощью оксалиплатина.

Химиотерапия при кишечном раке

Показания к химиотерапии

Химиотерапия проводится, когда необходимо решить следующие задачи:

Уменьшение объема опухоли на предоперационном этапе.
Уничтожение оставшихся злокачественных клеток после оперативного лечения, в том числе микрометастазов.
Приостановление роста злокачественного новообразования.
Снижение риска рецидива и прогрессирования рака прямой кишки.

Лечение рака прямой кишки по стадиям

При первой стадии рака прямой кишки проводятся органосохраняющие щадящие операции. Химиотерапия не показана.

При 2 стадии проводят хирургическое лечение в объеме резекции или экстирпации прямой кишки совместно с удалением параректальной клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Если при последующем гистологическом исследовании обнаруживаются опухолевые клетки в краях отсечения и удаленных лимфатических узлах, лечение дополняют химиолучевой терапией с фторпиримидинами. Адъювантная (предоперационная) химиотерапия не показана.

Лечение рака прямой кишки 3 стадии начинается с адъювантной химиолучевой или лучевой терапии и только через 6-8 недель после окончания первого этапа решается вопрос о хирургической операции. При локализованных опухолях проводят радикальные операции. При изначально неоперабельных опухолях делается попытка радикального лечения, или проводят паллиативные операции, паллиативную химиотерапию или продолжают лучевую терапию.

Лечение 4 стадии рака прямой кишки будет зависеть от количества, размеров и места локализации отдаленных метастазов. При единичных резектабельных метастазах возможно проведение радикальной операции. В остальных случаях назначается химиотерапия и после нескольких курсов оценивается состояние опухоли и делается попытка ее удаления. Если это невозможно, проводят поддерживающее и симптоматическое лечение.

Виды химиотерапии

Адъювантная химиотерапия при раке прямой кишки

Адъювантная или профилактическая химиотерапия применяется после радикальной операции при местнораспространенных опухолях, а также при наличии регионарных метастазов. Продолжительность такого лечения должна составлять не менее 6 месяцев.

Минимальным вариантом адъювантной химиотерапии при раке прямой кишки являются схемы, включающие в себя фторпиримидины. В основном применяется схема клиники Мейо, которая предполагает применение лейковарина с фторурацилом. Препараты вводятся в течение 5 дней, после чего делают перерыв. Следующий курс начинают на 29 день. Также используются другие схемы лечения с увеличенным содержанием лейковарина и 5-фторурацина (Roswell Park, AIO, модификации LV5FU или De Gramont).

Оптимальным вариантом адъювантной химиотерапии является назначение оксалиплатина с фторпинимидинами по режимам FOLFOX (оксалиплатин, лейковарин, 5-фторурацил) или XELOX (оксалиплатин и капецитабин). Если на фоне данного лечения развиваются симптомы нейротоксичности, препараты платины отменяют и лечение продолжают монотерапией фторпиримидинами.

На этапе адъювантной химиотерапии таргетное лечение моноклональными антителами не проводится.

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия рака прямой кишки показана при лечении метастатических и диссеминированных форм заболевания. Хирургическое удаление метастазов существенно улучшает прогноз больных и увеличивает пятилетнюю выживаемость до 30-40%, а при радикальном удалении этот показатель увеличивается до 60%.

К сожалению, радикальные операции на 4 стадии можно провести лишь 10-20% больных, в остальных случаях процесс неоперабельный. Чтобы помочь таким пациентам, назначают неоадъювантную химиотерапию. Ее целью является повышение резектабельности опухоли и/или продление жизни больному. В рамках неоадъювантной химиотерапии используются комбинации FOLFOX, XELOX, FOLFIRI.

Химиотерапия колоректального рака с отдаленными метастазами

При изначально резектабельных опухолях используются следующие тактики:

Хирургическое удаление метастазов с последующей химиотерапией по режиму FOLFOX или XELOX.
Периоперационная химиотерапия. Сначала идет три месяца химиотерапии, затем удаление метастазов, а потом еще 3 месяца химии.

Если метастазы нерезектабельны, или потенциально резектабельны, проводится химиотерапия по режимам FOLFOX, XELOX, FOLFIRI (иринотекан, лейковарин, 5-ФУ) до перевода метастазов в резектабельное состояние. Если не выявлены мутации в гене RAS, к первым двум схемам возможно добавление таргетных анти-EGFR препаратов.

Также для улучшения качества лечения могут применяться следующие варианты:

Добавление к двухкомпонентных химиотерапевтическим схемам бевацизумаба (без учета мутации RAS).
Применение тройной комбинации FOLFOXIRI, в ряде случаев ее усиливают моноклональными антителами. Однако такой режим довольно токсичен и требует тщательного контроля.

Химиолучевая терапия рака прямой кишки

Интенсивные курсы химиолучевой терапии (ХЛТ) могут стать альтернативой хирургической операции у пациентов с локализованной и местнораспространенной опухолью прямой кишки. Пока такое лечение не утверждено в протоколах, но ведутся клинические испытания (IWWD) направленные на изучение данного вопроса и расширение показаний для безоперационной терапии.

Химиотерапия при кишечном раке

В настоящее время ХЛТ применяться в рамках комбинированного лечения, на дооперационном или послеоперационном этапе. Проводится дистанционная лучевая терапия в разовой дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы на зону регионарных метастазов 44 Гр, на опухоль 50-60 Гр, в зависимости от локализации и степени распространения опухоли. Облучение проводится курсами по 5 дней с перерывом в 2 дня. Параллельно с этим проводится химиотерапия фторпиримидинами (монотерапия), или совместно с оксалиплатином.

Таргетная терапия при раке прямой кишки

Таргетная терапия — это лечение, основанное на воздействии на молекулярные мишени, которые играют ключевую роль в патогенезе злокачественного новообразования. Таких мишеней известно очень много. В рамках лечения рака прямой кишки наибольший интерес представляют ингибиторы эпидермального фактора роста EGFR и сосудистого фактора роста.

Рецепторы EGFR располагаются на клеточных мембранах и при контакте с эпидермальным фактором роста запускают каскад химических реакций, которые регулируют процессы клеточного роста и размножения. Если блокировать этот рецептор с помощью антител, передача сигнала станет невозможной, и процесс пролиферации остановится.

Такими блокаторами при лечении рака прямой кишки выступают два препарата: цетуксимаб и панитумумаб. Их назначение улучшает ответ опухоли на химиотерапию и увеличивает время до прогрессирования рака.

Однако такое лечение показано не всем. Например, при мутации в гене KRAS, в большом количестве начинают синтезироваться сигнальные молекулы, которые занимают промежуточное положение при передаче сигнала от рецептора EGFR до ядра, поэтом его блокирование не приведет к улучшению ситуации. Поэтому при наличии данной мутации, лечение антителами к EGFR не показано.

Второй мишенью является сосудистый фактор роста. Опухоль стимулирует рост кровеносных сосудов за счет выделения большого количества эндотелиального фактора роста. Бевацизумаб блокирует его и нарушает рост новых кровеносных сосудов, тем самым лишает опухоль полноценного питания и способности к гематогенному метастазированию.

Осложнения и методы их предотвращения

Тошнота и рвота. Для предотвращения и купирования этих проявления назначаются различные антиэметики, например, дексаметазон, блокаторы серотонина и др.
Диарея. Для восполнения жидкости назначается регидратационная терапия, для купирования диареи применяются препараты, действующие на моторную функцию кишечника (лоперамид, аттапульгит), для уменьшения болевого синдрома используются спазмолитики и анальгетики.
Мукозит — специфическое воспаление полости рта. Для его устранения используются дезинфицирующие растворы местного действия, обволакивающие и ранозаживляющие средства, а также анальгетики.
Миелотоксичность. При существенном угнетении кроветворения необходима коррекция доз цитостатиков.
Дерматотоксичность, которая проявляется в виде очагов сыпи, гиперпигментации или зуда. Также может быть ладонно-подошвенный синдром, с покраснением, отеком и зудом кожи рук и стопы. При развитии такого осложнения требуется снижение дозы химиотерапевтических препаратов или их отмена.

Критериями эффективности химиотерапии является уменьшение размеров опухоли по данным объективного обследования: КТ, МРТ, УЗИ.

Источник

Химиотерапия при раке толстой кишки

Химиотерапия при раке толстой кишки применяется для уничтожения раковых клеток и метастазов. Для проведения химиотерапии используют различные лекарственные схемы. Каждая схема составляется индивидуально для пациента и зависит от стадии рака и его вида (первичный, вторичный), степени поражения толстой кишки, наличия метастазов, возраста пациента и других особенностей организма.

Химиотерапия при раке толстой кишки может состоять из таких схем лечения:

Послеоперационная химиотерапия системного характера. Пациенту назначают 5-FU 450 мг/м2, внутривенно 5 дней, раз в неделю в течение года + Levamisol 150 мг / день, три дня, через каждые две недели в течение года.
Комбинация противоопухолевых препаратов с биологическими модуляторами: 5-FU, Leucovorin, Interferon-alfa2b.

Кроме вышеописанных стандартных схем химиотерапии при раке толстой кишки, пациентам назначают комплекс витаминов и препаратов антиканцерогенного действия для предотвращения рецидивов злокачественного новообразования.

[6], [7], [8], [9], [10]

Химиотерапия при раке сигмовидной кишки

Химиотерапия при раке сигмовидной кишки схожа со схемами лечения, которые применяются при раковых поражениях толстой кишки и других отделов кишечника. При раке сигмовидной кишки, обязательным является показание к резекции, то есть иссечению пораженного органа. Химиотерапия используется до оперативного вмешательства и после. Противоопухолевые препараты помогают уменьшить объемы ракового новообразования и предупреждают метастазирование.

Химиотерапия может применяться для лечения неоперабельных и запущенных случаев рака сигмовидной кишки. Но химиотерапия не уничтожает раковую опухоль полностью, а только замедляет ее рост. Главный недостаток химиотерапии в том, что она очень часто дает весьма непредсказуемые результаты и обладает патологическими побочными эффектами. Именно эти факторы ставят под вопрос целесообразность применения химиотерапии при раке сигмовидной кишки.

Но химиотерапия позволяет бороться с метастазами, которые поражают печень и другие внутренние органы. Выживаемость пациентов при раке сигмовидной кишки составляет 50%, а длительность жизни после данного диагноза и неэффективного лечения 6-9 месяцев.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Химиотерапия при раке слепой кишки

Химиотерапия при раке слепой кишки представляет собой длительный и сложный процесс лечения, который проходит под присмотром врача-онколога. Схема химиотерапии составляется индивидуально для каждого пациента, с тщательным подбором дозировок для достижения положительного эффекта лечения. В качестве противоопухолевых препаратов используются лекарственные средства с минимальными побочными эффектами и токсическим действием.

Эффективность химиотерапии зависит от стадии ракового процесса, вида рака, наличия метастазов в жизненно-важных органах, проводимого ранее лечения и индивидуальных особенностей организма больного. Химиотерапия при раке слепой кишки, как и при других онкологических поражениях кишечника, может проводиться как после операции, так и до хирургического вмешательства.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Химиотерапия при раке ободочной кишки

Химиотерапия при раке ободочной кишки носит паллиативный характер. То есть, курс химиотерапии не уничтожает раковую опухоль, но уменьшает ее размеры и метастазы, что существенно улучшает жизнь пациентов. Для проведения химиотерапии используют специальные схемы, которые составляются в зависимости от возраста пациента, стадии и формы рака и других особенностей организма. Чаще всего, для лечения используют препараты 5-фторурацил и Фторафур. При этом порог пятилетней выживаемости пациентов составляет 50-60%.

Химиотерапия при раке кишечника может использоваться до проведения хирургического лечения или после операционного вмешательства. Противоопухолевые препараты эффективно уничтожают отдаленные метастазы и предотвращают рецидивы заболевания (при условии хирургического удаления опухоли).

[24], [25], [26], [27]

Источник