Хирургическая история болезни кишечная непроходимость

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф., и., о. больного

2. Пол муж.

3. Возраст 44 года

4. Семейное положение холост.

5. Место работы, занимаемая должность

6. Постоянное место жительства

7. Дата поступления в стационар 19.11.2002.

II. ЖАЛОБЫ

На момент курации:

Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesismorbi)

Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа, возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.

19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesisvitae.)

Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 .

Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное

Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.

Наследственный анамнез: мать болеет астмой.

Отмечает аллергические реакции на димедрол.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное.

Температура тела 36,6oС. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.

Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:

ЛИНИИ	СПРАВА	СЛЕВА
-окологрудинная	5 м/р	–
-среднеключичная	6 р	–
-переднеподмыш.	7 р	7 р
-среднеподмыш.	8 р	8 р
-заднеподмыш.	9 р	9 р
-лопаточная	10 р	10 р
-паравертебральная	Остистый отросток 11 гр. Позвонка	Остистый отросток 11 гр. позвонка

Сердечно-сосудистая система:

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения

Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:

левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,

верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;

абсолютной сердечной тупости:

левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.

правая: по правому краю грудины.

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Нервная система:

По психоэмоциональному состоянию сангвиник.

Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.

Дермографизм: розовый, не разлитой.

Эндокринная система:

При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

(St. localis.)

Пищеварительная система:

Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.

1 1 1 1 1 1 1 1

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по онкологии:
«Опухоль нижней треть сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость»

Паспортная часть:

1. ФИО: Ххххх Ххххх Хххххх
2. Возраст: 1940 г. р.
3. Профессия:
4. Место работы и должность: Гидрометаллург
5. Домашний адрес: г. Ххххх, ул. Ххххх, ХХ кв. ХХ
6. Дата поступления: 30.04.01
7. Кем направлен: врачом скорой помощи
8. Диагноз при поступлении: Острый живот. Копростаз? Частичная кишечная непроходимость

Жалобы при поступлении

На периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота, на плохое отхождение стула и газов , чувство распирания, повышение температуры тела до 39 С.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно возрасту. Детских болезней не помнит.
В 1966 г. аппендэктомия. В 1975 г. операция по поводу искривления носовой перегородки. В марте 2001 г. по поводу миозита задне- шеечных мышц получал диклофенак, местно финалгон.
Б-нь Боткина, tbс, кож-вен, онко – заболевания у себя и близких отрицает.
Вредных привычек не имеет.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.

Status praesens objectivus
(на момент осмотра)

Общий осмотр

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Нормостенической конституции.
Кожные покровы смуглые, кожа на ощупь чистая, прохладная, гладкая, слегка суховата, эластичность сохранена. Высыпаний, геморрагических явлений, наружных опухолей нет. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые бледные. Отеков нет. Подкожные вены малозаметные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система умеренно развита. Тонус нормальный, мышцы безболезненны. Костно-суставной аппарат без деформаций, болезненность отсутствует. Припухлости, гиперемии кожи над суставами нет. Объем движений не проверялся в следствие тяжести больного.

Органы дыхания

Осмотр
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над– и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены. Ход ребер обычный. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. ЧДД 22 в мин.

Пальпация
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Целостность ребер не нарушена, поверхность ребер гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков отсутствует. Голосовое дрожание не усилено и проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры отсутствует.
Сравнительная перкуссия
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Не проводилась в следствие тяжести состояния больного.
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры отсутствует.

Органы кровообращения

Осмотр
Набухания и пульсации сосудов шеи не наблюдаются. Сердечный горб не обнаружен. Верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация и ретростернальная пульсации не отмечаются.
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пальпаторные симптомы стеноза митрального и аортального отверстия отсутствуют.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
— правая — у правого края грудины в IV межреберье
— левая — на 2 см кнутри от сред.–ключич. линии в V межреберье
— верхняя — на III ребре по окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
Ширина сосудистого пучка 5 см
Конфигурация сердца нормальная
Границы абсолютной тупости сердца
— правая — у левого края грудины в IV межреберье
— левая — на 3 см кнутри от срединно–ключичной линии в V
межреберье
— верхняя — на IV ребре по окологрудинной линии
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд в мин.
Исследование артерий и вен
Пульсации вен нет. Припухлостей вен не наблюдается. Шумов на сонной и подключичной артериях нет.
Исследование пульса
Пульс на правой и левой руке 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление
на правой руке 150/90 мм рт. ст.
на левой руке 150/90 мм рт. ст.

Гепатобилиарный тракт

Осмотр
Видимое увеличение печени, пульсация, фиксация правого подреберья при дыхании отсутствует.
Перкуссия
Печеночная тупость сохранена. Границы печени по Курлову соответсвуют норме.
Пальпация
Пальпация печени не проводилась в следствии тяжести состояния больного.
Органы мочевыделения
Осмотр
Поясничная область не изменена. Над областью мочевого пузыря выпячивания нет.
Пальпация
Не проводилась в следствии тяжести состояния больного.
Аускультация почечных артерий
Шумы не выявлены

Status localis

Органы пищеварения
Запах выделяемого воздуха обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности неба, нижней поверхности языка бледные. Пигментаций, изъязвлений нет. Десны бледные. Язык суховат, обложен белесоватым налетом у корня. Живот незначительно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность в левой мезогастрально- подвздошной области. В проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки пальпируется опухолевидное образование 8-8 болезненное. Перитонеальных симптомов нет. Аускультативно перистальтические шумы.

Предварительный диагноз

План дополнительного обследования:

1. ОАК
2. ОАМ
3. Группа крови и резус фактор.
4. Сахар крови.
5. Кровь на RW и ВИЧ-инфекцию.
6. Флюорография органов грудной клетки.
7. ЭКГ
8. Электролиты крови.
9. Билирубин и его фракции.
10. АЛТ, АСТ, ЛДГ крови
11. Креатинин крови.
12. Коагулограмма.
13. Диастаза мочи
14. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария.
15. Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования:

Общий анализ крови. Дата проведения: 30.04.01
Эритроциты
4.3*1012
Hb 128 г/л
ЦП 0.89
Лейкоциты 10.0*109
эозинофилы 3
палочкоядерные 11
сегментоядерные 64
моноциты 6
лимфоциты 16
СОЭ 17 ммч

Общий анализ мочи. Дата проведения: 30.04.2001
уд. вес м/м
Цвет с/ж
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Белок нет
Сахар нет
Полиморфные клетки 5-6 в поле зрения
Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Биллирубин общий от 01.05.2001: 21,15 мкмоль/л
Креатинин от 01.05.2001: 73,7 ммоль/л
Кальций крови от 01.05.2001: 2,5 ммоль/л
Хлориды крови от 01.05..2001: 109 ммоль/л
Коагулограмма от 03.05..2001:
Рекальцификация – 125’’
Толерантность плазмы к гепарину – 6’
Протромбиновый индекс – 90
Фибриноген – 399
-фибриноген ++++
Анализ крови на RW от 30.04.2001 – отрицательный.

ЭКГ от 05.05.2001:
Ритм синусовый – 60 – 25 в’ Нагрузка на правое предсердие.

Рентгенологическое исследование толстой кишки от 08.05.01 г.
Методом пер ректум бариевой взвеси равномерно и последовательно заполнились все отделы толстой кишки. Положение петель обычная гаустация в нисходящем отделе сглажена, стенки ригидны. Слепая кишка нормальной конфигурации, размеров, тонус сохранен. В проекции н/т сигмовидной кишки определяется суженный участок, на протяжении 7-8 см. с неровными контурами, наличие депо бария. Ампула прямой кишки без особенностей.
Заключение: Neo- процесс в н/т сигмовидной кишки.

Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец на трубке. Дренирование брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия трансректально слева от подреберья до подвздошной области. Выпота нет. Ожирение внутренних органов. При ревизии органов брюшной полости в ректосигмоидном отделе определяется опухоль с частичным прорастанием в параметральную брюшину. Опухоль на протяжении 8-10 см . при ревизии других органов желудка петли тонкого кишечника, корня брыжейки патологии нет. На операцию пригласили профессора Б.А. Мизаушев. Операционная находка обсуждена и оценена как опухоль ректосигмоидного отдела ободочной кишки с явлениями частичной кишечной непроходимости. Рекомендовано гемиколэктомия левосторонняя с анастомозом конец в конец. Опухоль отсечена от париетальной брюшины, после чего стала подвижной не спаянная с окружающими органами. Левый фланг ободочной кишки мобилизирован выше селезеночного угла начиная от ректосигмоидного отдела. Ниже опухоли на 8-10см пересечен. Ободочная кишка мобилизирована с резекцией большого сальника. Без натяжения наложен анастомоз конец в конец на толстой трубке трехрядными узловыми швами. Контроль на гемостаз. Сухо. Брюшина париетальная по левому флангу восстановлена. Левый боковой канал дренирован через подвздолшную область. Операционная рана послойна ушита наглухо. Гемостаз. Наклейка асептическая.

Клинический диагноз

На основании жалоб:
на периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота, на плохое отхождение стула и газов , чувство распирания, повышение температуры
тела до 39 С.
на основании anamnesis morbi:
Больным себя считает в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.
На основании status localis:
Живот незначительно вздут, при пальпации умеренное напряжение мышц и болезненность в левой мезогастрально- подвздошной области. В проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки пальпируется опухолевидное образование 8-8 болезненное.
На основании инструментального метода обследования:
Рентгенологическое исследование толстой кишки от 08.05.01 г.
Методом пер ректум бариевой взвеси равномерно и последовательно заполнились все отделы толстой кишки. Положение петель обычная гаустация в нисходящем отделе сглажена, стенки ригидны. Слепая кишка нормальной конфигурации, размеров, тонус сохранен. В проекции н/т сигмовидной кишки определяется суженный участок, на протяжении 7-8 см. с неровными контурами, наличие депо бария. Ампула прямой кишки без особенностей.
Заключение: Neo- процесс в н/т сигмовидной кишки
Можно выставить клинический диагноз: Опухоль нижней треть сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость.

Лечение:

Постельный режим
Холод на живот
Физ. р-р 400 мл + Папаверин 2 мл + Анальгин 2 мл в/в капельно
Р-р Рингера 400 мл в/в капельно
Глюкоза 5%-400 мл в/в капельно
Аминокапроновая кислота 5%-200 мл в/в капельно
Баралгин 5 мл в/в
Кеторол 1 т х 3 р

Премедикация.

Тазепам 2т
Димедрол 1т
за 30 мин до операции:
Sol. Promedoli 2% – 1ml. в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1ml. в/м

Дневники курации:

10.05..2001 г.
Первый день после операции. Больной находится в реанимационном отделении. Сознание постнаркозное дыхание через э/т трубку. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 140/90 мм рт. ст., PS 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 22 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитониальные симптомы отрицательны.
По дренажу отошло 30 мл серозной жидкости.

11.05..2001 г.
Общее состояние средней тяжести. Жалобы на неприятные ощущения в области нозогастрального зонда. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 150/90 мм рт. ст., PS 94 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 20 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитониальные симптомы отрицательны.
По дренажу отошло 20 мл серозной жидкости.

13.05..2001
состояние больного соответствует времени и тяжести после перенесенной операции. В сознании жалобы на изжогу боли в эпигастрии. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Со стороны органов бронхо-легочной, сердечно–сосудистой систем патологий нет. АД 140/90 мм рт. ст., PS 96 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧДД 20 в мин. Диурез в норме.
Пальпаторно живот мягкий, болезненный в постоперационной области, не вздут, перитонеальные симптомы отрицательны.
Дренаж функционирует.

Этапный эпикриз:

Больной Ххххх Хххх Хххххх. находится на стационарном лечении в ХО ГКБ с DS: Опухоль н/т сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость.
Больного доставили в приемное отделение ГКБ с жалобами на распирающие боли в области живота, общую слабость. Больным себя считал в течение двух месяцев, когда появились выше указанные жалобы. Неоднократно выполнял очистительные клизмы с умеренным эффектом. Принимал касторовое масло. Последние дни боли в животе несколько усилились по поводу чего вызвали скорую помощь и был доставлен в ХО ГБ для обследования и лечения.
В отделении больной был обследован клинически, рентгенологически и лабораторно..
Операция: Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец на трубке.
Больной получает обезболивающее, трансфузионное, инфузионное, симптоматическое лечение.
Больной продолжает стационарное лечение в ХО ГКБ.

Источник