Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости
Обтурационная кишечная непроходимость – расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.
Общие сведения
Обтурационная кишечная непроходимость – одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.
Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии – рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.
Обтурационная кишечная непроходимость
Причины
К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:
- Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.
- Каловые камни. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом – из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов – каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника – диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.
- Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.
- Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника.
К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость – при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.
Симптомы
В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.
Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки – кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.
Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости – если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.
Особенности течения отдельных форм
Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.
Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.
Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.
Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.
КТ ОБП C+. Резкое расширение петель подвздошной кишки (красная стрелка) вследствие резкого сужения просвета слепой кишки опухолью (синяя стрелка).
Диагностика
На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.
Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.
УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.
Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами – во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.
КТ ОБП (average). Раздутые петли тонкой кишки (у этого же пациента).
Лечение обтурационной кишечной непроходимости
Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.
Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.
Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Артюхов С.В.
1
1 СПБ ГБУЗ “Александровская больница”
На основании анализа 2200 случаев заболеваний пациентов раком левых отделов ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, показана возможность и целесообразность выполнения двухмоментных операций – первично формированием разгрузочной и последующей радикальной операцией в одну госпитализацию. Данная методика позволяет улучшить результаты лечения и качество жизни больных. Работа выполнена в городском многопрофильном стационаре с использованием проспективного и ретроспективного анализа. Установлено преимущество двухэтапных операций в том числе с использованием эндовидеохирургической ассистенции. Это подтверждается снижением осложнений, летальности. Выполнение эндовидеохирургически ассистированной двуствольной колостомы в качестве первого этапа при обтурационной толстокишечной непроходимости при раке левой половины толстой кишки позволяет эффективно устранять симптомы кишечной непроходимости и сократить сроки подготовки к радикальной операции. Данная тактика позволяет оптимизировать стадирование заболевания, выполнять радикальные хирургические вмешательства в более комфортных и безопасных условиях, улучшить качество жизни пациентов.
лапароскопия
хирургическая тактика
обтурационная кишечная непроходимость
колоректальный рак
1. Александров В.Б. Каковы перспективы лапароскопических технологий в лечении рака толстой кишки (опыт 531 операции), Тез. докл. III Всерос. съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 24–25 февраля 2000 г.). – С. З.
2. Алиев М.Я. Тактика хирургической детоксикации при лечении больных с острой непроходимостью кишечника опухолевого генеза. «Актуальные проблемы современной хирургии»: материалы международного хирургического конгресса. – М., 2003. – С. 130.
3. Васильев С.В. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишки : автореф. дис. д–ра мед. наук. – СПб., 1993. – 34 с.
4. Мазунин В. Д. Опыт хирургического лечения толстокишечной непроходимости. «Актуальные проблемы колопроктологии»: материалы научной конференции с международным участием, посвященной 40–летию ГНЦ колопроктологии. – М., 2005. – С. 251–252.
5. Миронов В.И., Килин А.Г. Хирургическое лечение обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза. Международный хирургический конгресс “Актуальные проблемы современной хирургии” : Тез. докл. – М., 2003. – С. 136.
6. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Хирургическая реабилитация пациентов с двуствольными кишечными стомами // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т. 18, №4. – С. 69–73.
7. Современные методы диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Кокая А.А. и др. // Вестник хирургии. – 2001. – Т. 160, № 3. – С. 127.
8. Шелехов A.B., Белоногов A.B., Храмцов Е.В. Применение лапароскопической колостомии при паллиативном лечении рака прямой кишки. «Эндоскопическая хирургия в онкологии»: труды КОЦ МЗ РТ. – 1999. – Т.4. – С. 31–33.
9. Шепсковски М. Лапароскопическое восстановление непрерывности кишки после операции Хартманна // Рос. журн. гастроэнтерологии, гапатологии, колопроктологии. – 1998. – Т.8, №3. – С. 66–68.
Обтурационная толстокишечная непроходимость является частым (до 90%) и тяжелым осложнением рака левых отделов толстой кишки. В последние 2 десятилетия в эпидемиологии рака ободочной кишки наблюдаются две неблагополучные тенденции. Во-первых, растет заболеваемость данной патологией, во-вторых – увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста, лечение которых сопряжено с определенными организационными и лечебно-тактическими особенностями. Так, среди больных раком ободочной кишки 65% – 75% старше 60 лет [3,5,6].
В России в 2011 году показатель заболеваемости по разным регионам составил 17,3 – 20,1 а показатель распространенности – 58,6 – 60,2 на 100 тысяч населения. Как следует из Государственного доклада, анализирующего здоровье населения РФ, в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57% [8,9].
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики рака ободочной кишки, увеличение доступности высокотехнологических инструментальных методов исследования, у большинства пациентов рак ободочной кишки выявляется в запущенных стадиях или при развитии острых хирургических осложнений. Если в развитых странах соотношение плановых и экстренных хирургических вмешательств при раке левой половины толстой кишки составляет 3,5 к 1, то в России 79% больных этой патологией оперируются при развитии острой кишечной непроходимости или других осложнений [1,2,5,4].
Неоднозначными остаются подходы к хирургическому лечению обтурационной кишечной непроходимости при раке левой половины ободочной кишки. До сих пор выполняются трехэтапные оперативные вмешательства типа Цейдлера-Шлоффера. Часто рекомендуют различные варианты обструктивных вмешательств с удалением опухоли [9]. Из-за высокого риска развития несостоятельности отношение к первичным анастомозам так же остается весьма сдержанным. По причине тяжести состояния и декомпенсации сопутствующих заболеваний выполнить операцию типа Гартмана удается не всегда, либо оно сопровождается высокой летальностью. Кроме того, формирование колостомы на длительные сроки, а иногда и на всю жизнь, существенно снижает качество жизни пациентов, особенно в стесненных жилищных условиях или при отсутствии коммунальных удобств. До сих пор недостаточно четко определены возможности эндовидеохирургических и эндоскопических технологий при лечении осложненного рака левой половины толстой кишки.
Таким образом, существует необходимость выработки хирургической тактики, которая, посредством применения миниинвазивных технологий, позволила бы снизить тяжесть хирургической агрессии на первом этапе. Вторым этапом – выполнение в ближайшие сроки радикального вмешательства, при котором удаляется опухоль и восстанавливается непрерывность кишечника.
Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных обтурационной толстокишечной непроходимостью при раке левых отделов толстой кишки посредством внедрения двухэтапных операций в течение одной госпитализации.
Материал и методы. В основу исследования положен анализ лечения больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированным в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003 – 2012 годы. За 2003 – 2012 гг. в больницу госпитализировано 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, в возрасте от 26 до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин – 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% – от 12 до 24 часов. Объём обследования и лечения согласовывался с медико – экономическими стандартами в соответствие с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу с использованием программ Statistika for Windows v. 5.11 и Excel 2007.
Результаты и их обсуждение. Из проанализированных 2200 случаев, у 1154 (52,5%) пациентов диагностирована только острая обтурационная кишечная непроходимость, у 1046 (47,5%) больных, наряду с кишечной непроходимостью, имелись другие осложнения рака. Их частота и характер представлены в таблице 1.
Таблица 1
Сочетанные осложнения у больных с обтурационной кишечной непроходимостью (n=1046)
Встречаемые осложнения | Абс. (%) |
Диастатические разрывы приводящих отделов ободочной кишки | 59 (5,6) |
Некроз приводящих отделов ободочной кишки | 37 (3,5) |
Некроз и перфорация приводящих отделов | 21 (2,0) |
Перфорация опухоли с перитонитом | 188 (18,0) |
Перитонит без перфорации | 68 (6,5) |
Околоопухолевый абсцесс | 123 (11,8) |
Абдоминальный тяжелый сепсис | 47 (4,5) |
Септический шок | 8 (0,8) |
Анемия (гемоглобин <100 г/л) | 452 (43,2) |
Кровотечение из опухоли | 20 (1,9) |
Обструкция мочеточника, гидронефроз | 17 (1,6) |
Прорастание опухолью других органов | 315 (30,1) |
Отдаленные метастазы | 810 (77,4) |
Чаще всего опухоль располагалась в сигмовидной кишке, ректосигмоидном отделе и нисходящей ободочной кишке (табл. 2)
Таблица 2
Распределение больных по локализации опухоли
Локализация опухоли | Всего |
Левая треть поперечной ободочной кишки | 101 (4,6%) |
Селезеночный изгиб | 216 (9,8%) |
Нисходящая | 383 (17,4%) |
Сигмовидная | 869 (39,5%) |
Ректосигмоидный отдел | 500 (22,7%) |
Прямая | 131 (6%) |
Всего | 2200 |
Из дальнейшего анализа исключены (всего 1181 (53,7%) больной) – 810 больных с отдаленными метастазами, 223 пациента с местнораспространенными неудалимыми опухолями и 148 больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить радикальную операцию,
Объектом исследования стали 1019 (46,3%) больных, у которых при операции не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнены 1-й и 2-й этапы операции. После предоперационной подготовки все пациенты были оперированы в течение 3 – 6 часов после госпитализации. Согласно классификации TNM (2009) рак Т3 стадии выявлен у 9,2% больных, Т4 a, b стадии – у 90,8%. Синхронный рак ободочной кишки обнаружен у 47 (2,1%) больных.
Вид операций представлен в таблице 3.
Таблица 3
Оперативные вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости, выполненные при поступлении.
Операции | Количество | Умерло |
Лапаротомия, двуствольная колостомия | 353 | 21 (6%) |
Лапароскопически ассистированная двуствольная колостомия | 128 | 6 (4,7%) |
Левосторонняя обструктивная гемиколэктомия | 154 | 16 (10,4%) |
Цекостомия, операция Гартмана | 21 | 9 (42,9%) |
Цекостомия, трансверзостомия | 19 | 7 (36,8%) |
Резекция сигмовидной кишки по типу Гартмана | 271 | 22 (8,1%) |
Субтотальная колэктомия | 22 | 7 (31,8%) |
Передняя резекция прямой кишки | 51 | 6 (11,8%) |
Всего | 1019 | 97 (9,5%) |
При выборе вида оперативного вмешательства учитывали тяжесть состояния и соматический статус пациента, наличие и характер дополнительных осложнений. При тяжести состояния менее 15 баллов по шкале APACH-II оперативное вмешательство принципиально начинали с диагностической лапароскопии доступом по Хассену.
Наличие в структуре больницы отделения неотложной эндовидеохирургии способствует решению многих организационных проблем, связанных с использованием этой методики.
Диагностическая лапароскопия была выполнена 295 (28,9%) больным, из них у 128 (43,4%) удалось визуализировать опухоль и выбрать петлю ободочной кишки для формирования двуствольной колостомы. Участок кишки для формирования стомы выбирали ближе к опухоли. После этого посредством минилапаротомии, при помощи лапароскопической ассистенции, петлю ободочной кишки выводили в виде двуствольной колостомы. Далее пациенты в течение нескольких дней находились в отделении реанимации, где им выполнялась катетеризация эпидурального пространства, интенсивная терапия, направленная на восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Второй этап, без выписки из стационара, в сроки от 6 до 18 суток, выполнен 500 (49,0%) больным (табл. 4), в том числе 353 (70,6%) больным после двуствольной колостомии, 128 (25,6%) – после лапароскопически ассистированной двуствольной колостомии и 19 (3,8%) – после цекостомии (при наличии участков некроза в куполе кишки) и трансверзостомии (левая треть поперечной ободочной кишки).
Таблица 4
Второй этап оперативного вмешательства с восстановлением непрерывности толстой кишки
Операции | Количество | Умерло |
Левосторонняя гемиколэктомия | 236 | 7 (1,4%) |
Резекция сигмовидной кишки | 200 | 3 (0,6%) |
Передняя резекция прямой кишки | 58 | 2 (0,4%) |
Субтотальная колэктомия | 6 | 1 (0,2%) |
Всего | 500 | 13 (2,6%) |
Сроки полного восстановления функции желудочно-кишечного тракта после лапароскопически ассистированной и традиционной двуствольной колостомии существенно отличались. После лапароскопических вмешательств колостома начинает нормально функционировать сразу после операции, апосле традиционных операций перистальтика восстанавливается на 2 – 5 сутки.
После эндовидеохирургических вмешательств, второй этап с радикальным удалением опухоли и восстановлением непрерывности кишки удалось выполнить на 6 – 10 сутки, причем большинство вмешательств были выполнены на 7 – 8 сутки. После традиционной колостомии повторные вмешательства были выполнены на 8 – 18 сутки, около 80% больных были оперированы на 10 – 13 сутки.
Причинами поздних операций после традиционных дренирующих операций явились различные осложнения раннего послеоперационного периода.
Выполнение второго этапа после лапароскопически ассистированных колостомий практически не представляло технических неудобств для операционной бригады, так как спаечный процесс в брюшной полости практически отсутствовал. После лапаротомий, напротив, всегда возникал более или менее выраженный спаечный процесс, усложняющий выполнение следующего оперативного вмешательства.
Немаловажным является и то, что при такой тактике пациент перед вторым этапом подвергался дополнительному обследованию, которое позволяло более четко стадировать заболевание и выполнить радикальное вмешательство более квалифицированной хирургической бригадой. Умерло после повторных вмешательств пять пациентов, все из группы больных с традиционно выполненной колостомой.
Выводы
1. Выполнение эндовидеохирургически ассистированной двуствольной колостомы в качестве первого этапа при обтурационной толстокишечной непроходимости при раке левой половины толстой кишки позволяет эффективно устранять симптомы кишечной непроходимости и сократить сроки подготовки к радикальной операции.
2. Данная тактика позволяет оптимизировать стадирование заболевания, выполнять радикальные хирургические вмешательства в более комфортных и безопасных условиях, улучшить качество жизни пациентов.
Рецензент:
Кубачев Г.Г., д.м.н., профессор кафедры хирургии им Н.Д. Монастырского СЗГУМУ им И.И. Мечникова, заведующий хирургическим отделением, г. Санкт-Петербург;
Абдулаев М.А., д.м.н., профессор. Заведующий 1 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург.
Библиографическая ссылка
Артюхов С.В. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ РАКОМ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19721 (дата обращения: 02.11.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник