Хологенная диарея и панкреатит
Харитонов Андрей Геннадьевич
Врач гастроэнтеролог, к.м.н.
Хологенная диарея – одна из самых распространенных причин нарушений стула в практике врача-гастроэнтеролога и, как это ни парадоксально, одно из наименее известных заболеваний в гастроэнтерологии.
Согласно современным данным, до 30-50% всех случаев функциональной диареи (т.е. не связанной с воспалительным процессом, инфекцией и опухолями) – это хологенная диарея. Она достаточно часто является причиной нарушений стула, например, у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (до 35%). Считается, что до 1% жителей Европы имеют эту болезнь.
Что же это за заболевание?
Начнем по порядку, с описания нормальных процессов обмена желчных кислот в организме. Желчные кислоты синтезируются печенью из холестерина, поступают в тонкую кишку в составе желчи и участвуют в процессе всасывания жиров пищи. Далее происходит их абсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки, откуда они венозной кровью транспортируются обратно в печень. Этот процесс называется «энтерогепатическая циркуляция желчных кислот». Лишь 3-5% желчных кислот (0,3-0,5 г/сутки) не всасываются, они попадают в толстую кишку и выводятся с калом.
В некоторых случаях гораздо большее количество желчных кислот поступает в толстую кишку, где они оказывают «раздражающее» действие – стимулируют секрецию воды, электролитов, слизи и способствуют появлению частого жидкого стула. Это и есть хологенная диарея.
Причины хологенной диареи
Выделяют три типа хологенной диареи, исходя из причины ее развития.
- Первый тип: всасывание желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки нарушено из-за резекции (удаления) этой зоны или сохраняющегося активного воспаления (например, при болезни Крона).
- Второй тип (идиопатическая хологенная диарея): причина в настоящее время не ясна. Исследования показали, что у пациентов с этим типом диареи нарушена регуляция в цепочке «продукция желчных кислотàвсасывание желчных кислот». В норме всасывание желчных кислот в подвздошной кишке подавляет их синтез печенью. У пациентов с идиопатической хологенной диареей, вероятно, этот механизм нарушен, и секретируется избыточное количество желчных кислот.
- Третий тип: следствие таких состояний, как холецистэктомия (удаление желчного пузыря), хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и т.д.
Некоторые авторы выделяют также четвертый тип хологенной диареи, при котором повышенная продукция желчных кислот является следствием приема ряда препаратов (например, метформин).
Клиническая картина хологенной диареи
Основные симптомы хологенной диареи включают:
- жидкий, нередко водянистый, обильный частый стул, нередко ярко-желтого или зеленоватого оттенка. Стул чаще в первой половине дня, часто – после приема пищи.
- императивность (неотложность) позыва на дефекацию;
- недержание стула (редко);
- вздутие живота/повышенное газообразование.
При сочетании с другими заболеваниями (например, синдромом раздраженного кишечника), часто наблюдаются боли в животе, однако для изолированной хологенной диареи этот симптом не всегда характерен.
Неотложность позывов на дефекацию нередко заставляет пациентов ограничивать свою повседневную активность, выход из дома на длительное время и поездки в незнакомые места.
Диагностика хологенной диареи
Существует три основных метода диагностики этого заболевания:
1) SeHCAT-тест: заключается в приеме внутрь желчной кислоты, меченной изотопом селена Se75, которая также как и обычная желчная кислота всасывается в подвздошной кишке и проходит описанную выше энтерогепатическую циркуляцию. Потери меченой желчной кислоты фиксируют через 7 дней после приема внутрь данного вещества с помощью гамма-камеры. Оставшееся в организме через неделю количество меченых желчных кислот соответствует степени нарушения всасывания: значение <15% характерно для легкой степени, <10% для средней и <5% для тяжелой степени.
К сожалению, тест дорогостоящий и не одобрен к использованию в некоторых странах. В Российской Федерации SeHCAT-тест не проводится.
2) Измерение уровня 7α-гидрокси-4-холестен-3-1 (С4) в сыворотке крови. Это вещество является предшественником желчных кислот, повышение которого также указывает на усиленный синтез ЖК, характерный для хологенной диареи. Уровень C4 значительно возрастает у пациентов с хологенной диареей, а содержание C4 в крови хорошо коррелирует с показателем SeHCAT.
С учетом простоты и экономичности исследование уровня C4 является хорошим методом для диагностики хологенной диареи, однако его применение требует специального оснащения. В Российской Федерации данный тест пока не проводится.
3) Определение желчных кислот в кале: представляет собой количественную оценку содержания желчных кислот в образце кала. Метод не требует дорогостоящего оборудования. Тест доступен в некоторых специализированных лабораториях, в том числе в Российской Федерации.
Наконец, в клинических рекомендациях некоторых зарубежных сообществ гастроэнтерологов предлагается эмпирическая оценка эффективности секвестрантов желчных кислот. Положительный клинический эффект может свидетельствовать о наличии у пациента хологенной диареи. Такой подход вполне оправдан в ситуации, когда недоступны описанные выше методы диагностики.
Лечение хологенной диареи
Терапия хологенной диареи имеет несколько направлений:
- диетотерапия: большое количество пищевого жира способствует усилению симптомов хологенной диареи;
- абсорбция (связывание) желчных кислот в кишечнике – секвестранты желчных кислот, антациды;
- замедление кишечной моторики;
- лечение основного заболевания (1 и 3 типы хологенной диареи);
- уменьшение синтеза желчных кислот (препараты на этапе изучения).
Источник
Секреторная диарея возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства, биологические активные вещества (свободные желчные кислоты, длинноцепочечные жирные кислоты), некоторые желудочно-кишечные гормоны (секретин, ВИП), простагландины, серотонин и кальцитонин.
Секреторная диарея отличается обильным водянистым стулом (обычно более 1 л).
Гиперосмолярная диарея развивается при повышении осмотического давления химуса, препятствующем всасыванию воды из просвета кишечника. Осмотическое давление в полости кишки повышается при нарушении всасывания вследствие накапливания продуктов гидролитического расщепления пищевых веществ в полости кишки. Для гиперосмолярной диареи характерен обильный жидкий стул с большим количеством остатков пищи.
Экссудативная диарея характерна для воспалительных заболеваний кишечника и отличается экссудацией воды и электролитов в кишку через поврежденную слизистую оболочку. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.
Гипер- и гипокинетическая диарея. Причиной гипер- и гипокинетической диареи является нарушение моторной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.
Этот тип диареи характерен для синдрома раздраженного кишечника. При гипер- и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200- 300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.
Указанные выше механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждой нозологической формы патологии характерен тот или иной преобладающий тип диареи. Этим объясняются особенности клинических проявлений нарушения функции кишечника.
Одним из примеров могут служить заболевания, при которых диарею вызывают желчные кислоты. Диарея, вызываемая желчными кислотами – хологенная диарея (ХД) – имеет свои патогенетические и клинические особенности, а также подходы к лечению [3,4].
Этиология и патогенез ХД
Причиной хологенной диареи служит избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку. Желчные кислоты (ЖК) повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ, который вызывают секрецию ионов Na+ и воды в просвет кишки. Поступление большого количества желчи в ободочную кишку происходит при мальабсорбции ЖК и повышении моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки. Нарушения всасывания ЖК редко могут быть первичными (врожденными), довольно часто они вторичны (вследствие болезни Крона и других воспалительных заболеваний тонкой кишки). Повышение скорости транзита по тонкой кишке вызывают интестинальные гормоны, а также сами ЖК, если поступают в пустую тонкую кишку, т.е. в межпищеварительный период. Асинхронное с пищей поступление ЖК наблюдается при дискинезиях желчевыводящих путей, воспалительных заболеваниях желчного пузыря или его отсутствии (холецистэктомия). Наличие большого количества желчи в слепой и других отделах толстой кишки является решающим в патогенезе диареи и болей в правой подвздошной области, часто сопутствующих ХД.
Особенности клинической картины ХГ
Хологенная диарея, как правило, не является самостоятельной нозологической формой. Она возникает, как уже указывалось, или при поступлении большого количества ЖК в ободочную кишку вследствие нарушения всасывания их в тонкой кишке, или быстрого транзита. Поэтому ХД развивается у больных, перенесших резекцию тонкой кишки, при болезни Крона, нарушениях желчеотделения (заболевания желчного пузыря, холецистэктомия и др.).
Характерным признаком ХД является присутствие ЖК в стуле: он обычно имеет ярко-желтую или зеленоватую окраску. Другим характерным признаком этого типа диареи может служить боль в правой подвздошной области, часто появляющаяся при пальпации слепой и восходящей кишки. ХД отличается довольно упорным хроническим, но не прогрессирующим течением.
Диагноз
На ХД указывает наличие желчи в кале, что можно видеть по характерной ярко-желтой или зеленоватой окраске фекалий. При колоноскопии иногда можно наблюдать присутствие желчи в кишке: она густо покрывает стенки слепой и восходящего отдела ободочной кишки. Наиболее точно диагноз ХД может быть подтвержден высокой концентрацией ЖК в кале. По нашим данным, пока еще не опубликованным, в норме количество ЖК в суточном количестве кала не превышает 100 мг/г. При ХД концентрация ЖК возрастает в несколько раз. Косвенным подтверждением возможной связи диареи с избыточным поступлением ЖК в ободочную кишку служат клинико-инструментальные признаки патологии желчного пузыря (гипокинезия, изменение толщины стенок, камни и др.), холецистэктомия.
Примерные формулировки диагноза
• Желчно-каменная болезнь. Холецистэктомия (2008). Хологенная диарея.
• Синдром короткой тонкой кишки. Резекция подвздошной кишки по поводу тонкокишечной непроходимости (2007). Хологенная диарея.
• Дискинезия желчевыводящих путей. Хологенная диарея.
Лечение
Целью патогенетической терапии ХД является восстановление нормальной функции желчевыводящих путей и устранение детергентного влияния ЖК на слизистую оболочку кишечника в межпищеварительный период.
Для улучшения функции желчевыводящих путей рекомендуется назначать желчегонные препараты, например, Гепабене. Содержащийся в составе Гепабене алкалоид фумарин устраняет спазмы желчного пузыря и желчных протоков, облегчая тем самым поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Присутствие в препарате гепатопротектора силимарина способствует улучшению функции гепатоцитов и, следовательно, повышению качества желчи. Силимарин связывает свободные радикалы и токсичные вещества в ткани печени; обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим и цитопротекторным действием, стимулирует синтез белка, способствует регенерации гепатоцитов. Таким образом, Гепабене сочетает в себе гепатопротективные и спазмолитические свойства. У больных хроническим холециститом при применении Гепабене увеличивается холерез и улучшается сократительная функция желчного пузыря. Гепабене следует назначать по 1 капсуле во время еды, не разжевывая, запивая водой.
С целью улавливания ЖК в межпищеварительный период рекомендуется назначать адсорбенты. Основными свойствами энтеросорбентов является способность к связыванию токсических продуктов, нормализация моторики, укрепление защитной функции кишечного слизистого барьера. Энтеросорбенты назначают между приемами пищи, т.е. спустя 3-4 часа после еды.
Больным ХД могут быть показаны и лекарственные средства, применяемые при других типах диареи (табл. 2). Так, при появлении симптомов избыточного бактериального роста в тонкой кишке (метеоризм, повышение водорода в выдыхаемом воздухе и т.д.) назначают антибактериальные средства на протяжении 5-7 дней, затем – пробиотики (линекс, бифиформ, пробифор и др.) в течение 3-4 недель. Больным с обширно резекцированной тонкой кишкой показан октреотид. Являясь синтетическим аналогом соматостатина, этот препарат тормозит секрецию воды и электролитов в просвет кишки и уменьшает водную диарею. Октреотид назначают п/к по 100 мкг 3 раза в сутки до стихания диареи.
Применение такой комплексной терапии способствует прекращению хологенной диареи в течение 1-2 недель.
Выводы
1. Патогенетическим механизмом развития хологенной диареи является повышенное поступление желчи в толстую кишку, где она усиливает секрецию воды и электролитов.
2. Хологенная диарея развивается после обширной резекции тонкой кишки, включая подвздошную, у больных с воспалительными заболеваниями подвздошной кишки, дискинезиях желчевыводящих путей и после холецистэктомии.
3. Хологенную диарею, развивающуюся после холецистэктомии, можно рассматривать, как отдельный вариант постхолецистэктомического синдрома.
4. Основными клиническими симптомами хологенной диареи являются частый водянистый стул с ярко-желтой или зеленоватой окраской фекалий и боли в правой подвздошной области при поступлении большого количества желчи в слепую кишку.
5. Для лечения хологенной диареи необходимо применять: а) в межпищеварительный период – адсорбенты, связывающие избыток неабсорбированных желчных кислот в толстой кишке; б) во время еды – желчегонные средства, способствующие оптимальному участию желчи в кишечном пищеварении.
Литература
1. Farthing M. J. Diarrhoea: a ificant world wide problem. Int. J. Antimicrob. Agents 2000; 14: 65-9.
2. Binder H. J. Causes of Chronic Diarrhea. NEJM 2006; 355: 236-9.
3. Парфенов А.И. Болезни илеоцекальной области. М.: Анахарсис 2005; 280 с.
4. Парфенов А.И., Крумс Л.М., Лычкова А.Э., Полева Н.И. Хологенная диарея. Тер. Арх.2008;80 (2):33-38
Источник
1.1.2. Хологенная диарея
Хологенная диарея – синдром, связанный с избыточным поступлением желчных кислот в ободочную кишку.
Эпидемиология. Наиболее частой причиной хологенной диареи выступает холецистэктомия. Хологенная диарея развивается, не менее чем у 20 % пациентов, перенесших холецистэктомию.
Этиология и патогенез. Желчные кислоты увеличивают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ, вызывающим секрецию ионов Na + и воды в просвет кишки, что определяет развитие синдрома секреторной диареи. Поступление значительного количества желчи в ободочную кишку происходит при мальабсорбции желчных кислот и повышении моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки. Наибольшее значение имеет механизм развития диареи, связанный с избытком поступления желчных кислот в толстую кишку при билиарной дисфункции, обусловленной воспалительными заболеваниями желчного пузыря или холецистэктомией, или быстрым транзитом желчных кислот при резекциях кишечника.
Клиника. У пациентов с хологенной диареей нередко определяется боль в правой подвздошной области. При пальпации живота диагностируется болезненность в проекции слепой и восходящей кишки. Для хологенной диареи характерно длительное, хроническое течение. Кал при хологенной диареи жидкой или кашицеобразной консистенции, ярко-желтой или зеленоватой окраски.
Диагностика. Верификация данного патологического состояния строится на установлении факта билиарной дисфункции или резекции тонкого кишечника. Макроскопически у пациентов с хологенной диареей кал приобретает ярко-желтую или зеленоватую окраску. При колоноскопии можно наблюдать присутствие желчи в кишке. Наиболее информативным является определение желчных кислот. В норме количество желчных кислот в суточном количестве кала не превышает 100 мг/г, тогда как при хологенной диарее концентрация желчных кислот возрастает в несколько раз.
Лечение. Целью лечения служит нормализация функции желчевыводящих путей и устранение детергентного влияния желчных кислот на слизистую оболочку кишечника в межпищеварительный период. Лечение должно быть как немедикаментозным (диетотерапия), так и медикаментозным. Диетические рекомендации включают ограничение жирной, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока. Показано частое дробное питание. При гиперкинетической дисфункции желчевыводящих путей – резкое снижение в рационе питания животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. У пациентов с отсутствием желчного пузыря целесообразно назначение урсодеоксихолевой кислоты в дозе по 250 мг на ночь. При болевом синдроме назначаются спазмолитики. Предпочтение отдается селективным спазмолитикам (мебеверин). Возможно также назначение гепатопротекров, улучшающих состав желчи (силимарин). Для связывания желчных кислот в межпищеварительный период рекомендуется назначать адсорбенты. Как правило, при хологенной диарее развивается синдром избыточного бактериального роста, требующий лечения пребиотиками и пробиотиками. Больным с обширно резецированной тонкой кишкой показан препарат соматостатина (октреотид), тормозящий секрецию воды и электролитов в просвет кишки и уменьшающий водную диарею. Октреотид назначают подкожно (п/к) по 100 мкг 3 раза в сутки до стихания диареи. Применение такой комплексной терапии способствует прекращению хологенной диареи в течение 1-2 недель.
Профилактика. Не разработана, так как синдром носит вторичный характер.
Прогноз. Для выздоровления неблагоприятный. Для жизни – удовлетворительный.
Источник
- Понос при панкреатите
Понос при панкреатите развивается по разным причинам: недостаточная выработка секреторной жидкости, продолжительный прием лекарственных средств, оказывающих повышенную нагрузку на органы пищеварения, развитие холецистита на фоне панкреатита, дисбактериоз, нарушение диеты. Для лечения диареи, возникшей на фоне воспаления поджелудочной железы, назначаются лекарственные средства, специальная диета. Для профилактики поноса при панкреатите необходимо соблюдать правила здорового образа жизни, контролировать питание, свести к минимуму употребление вредной пищи, следить за массой тела, проявлять физическую активность.
Симптомы диареи при панкреатите
Диарея при прогрессирующем панкреатите беспокоит больного практически постоянно. Независимо от того, что человек съел, его стул всегда жидкий, приобретает более светлые оттенки. В каловых массах видны пастообразные включения, запах приобретает неприятный, резкий аромат.
Постепенно развивается полифекалия, при которой объем каловых масс становится намного больше за один поход в уборную. Частота позывов к дефекации существенно увеличивается, что доставляет больного массу дискомфорта. В испражнениях часто можно заметить частички не до конца переваренной пищи, нередко понос начинается сразу после приема пищи.
Понос при панкреатите, лечение которого отсутствует, вызывает ряд дополнительных осложнений, таких как:
- обезвоживание на фоне постоянной диареи;
- приступообразные боли в животе;
- отсутствие аппетита и стремительное снижение массы тела;
- бледность и истончение кожных покровов;
- слабость, апатия, бессонница;
- высокая температура, озноб.
При своевременном обращении к врачу и правильно назначенной терапии удастся избежать ряда негативных признаков и предупредить развитие серьезных осложнений. При панкреатите игнорировать первые признаки диареи чревато резким ухудшением самочувствия и развитием тяжелых последствий, бороться с которыми намного сложнее и дольше.
Лечение панкреатического поноса
Если диарея при панкреатите не затяжная и осложнения отсутствуют, для нормализации стула и работы поджелудочной железы назначается лечебная диета. Больной, страдающий диареей, должен питаться часто и понемногу. Объем одной порции не должен превышать 200 – 250 г, среднее количество приемов пищи – 5 – 6 раз в день.
Для снятия нагрузки с больного органа и нормализации стула в первые дни рекомендуется употреблять такие блюда:
- легкий куриный или рыбный бульон;
- нежирное мясо, рыба, приготовленные на пару;
- кисломолочные продукты;
- вареные яйца, паровой омлет;
- компоты из сухофруктов, чаи на основе лечебных трав.
При тяжелом обострении панкреатита и непроходящей диарее назначаются медикаментозные средства:
- ферменты;
- энтеросорбенты;
- препараты, улучшающие тонус кишечника и способствующие накоплению кала;
- спазмолитики и обезболивающие;
- пробиотики для нормализации кишечной микрофлоры;
- витамины и минеральные комплексы для восполнения дефицита жизненно важных веществ.
| Первичный прием гастроэнтеролога | 1900 |
| Повторный прием гастроэнтеролога | 1700 |
| Первичный прием гастроэнтеролога к.м.н | 2400 |
| Повторный прием гастроэнтеролога к.м.н | 2000 |
Медлайн-Сервис на Молодежной
ул, Рублевское дом 34 корпус 1
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на Речном Вокзале
ул. Фестивальная, дом 47
Записаться на прием
Медлайн-Сервис в Аннино
Варшавское шоссе 158 корпус 1
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на ВДНХ
Ярославское шоссе дом 144
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на Пятницком шоссе
Пятницкое шоссе д.41
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на Полежаевской
Хорошевское шоссе д. 62
Записаться на прием
Медлайн-Сервис в Текстильщиках
ул. Грайвороновская, д.16, к.1
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на Октябрьском поле
ул. Берзарина, д.17, корп. 2
Записаться на прием
Медлайн-Сервис на Сходненской
ул Героев Панфиловцев, дом 8 корпус 1
Записаться на прием
Доброго времени суток. Недавно делала УЗИ в филиале вашей клиники в Текстильщиках. Записалась к Есиной Светлане Вячеславовне, это очень грамотный врач, все рассказала, показала, проконсультировала и успокоила (я очень мнительный человек, начинаю быстро паниковать чуть что-то заболело). Спасибо ей огромное! В Медлайн обратилась впервые по совету подруги, осталась очень довольна. В клинике приятная атмосфера, доброжелательный персонал. Также хочу поблагодарить управляющую Ирину Николаевну за помощь и внимательное отношение.
Источник